Informe psicológico

Presentado por:
Norbelis Caña Guerra
Grupo: 49

Presentado a:
Laura Yamile Henao

Curso:
Diagnostico psicológico

Universidad nacional abierta y a distancia UNAD

Junio de 2016
Cartagena
 Informe psicológico

Nombre y apellidos: Rebecca Hasbrouck

Fecha de nacimiento: no registra

Edad: 45 años

Estado civil: viuda

Escolaridad: universitarios

Ocupación: abogada

Lugar de residencia:

Teléfono:

Email:

Numero de sesiones:
Remite:

La paciente es remitida por una vieja amiga de la universidad.

Motivo de consulta.

Necesita regresar al mundo del cual huyó por 3 años, debido a la tristeza, depresión y
desesperación por la pérdida de sus seres queridos (esposo e hijos), asociado a un
abandono por parte de las redes de apoyo familiar. La paciente se muestra en un estado
de aparente incoherencia y fantasía. Actualmente vive en un mundo de vagabundeo,
tristeza y desesperación, por lo cual decide buscar ayuda.

La paciente muestra evidentes signos de depresión e inestabilidad emocional que no

le permite tener control sobre su vida.

Descripción física:

Mujer de 45 años de edad, se muestra como una indigente y evidente Falta de aseo
personal, Apariencia física desaliñada, el cabello sucio y enmarañado, la ropa raída y
manchada,

Comportamiento en consulta:

 físicamente la paciente muestra la falta de aseo y limpieza personal, en la ropa,

el cabello y su cuerpo.
 Emocionalmente se encuentra en un estado de aparente incoherencia y
fantasía, llora al hablar, pero se muestra con deseo de colaborar y expresar sus
sentimientos, como también relatar lo sucedido.

Historia y descripción del problema:

Hacía un poco más de tres años atrás, Rebecca gozaba de una vida jubilosa al lado
de su esposo e hijos y de una carrera exitosa. Un día decide ir de vacaciones a las
montañas con su familia y al regresar, un camión grande chocó violentamente contra
su automóvil, causando que el auto, conducido por ella (Rebecca) se saliera del camino
y rodara varias veces. Ella recuerda yacer junto a los escombros. Mientras las llamas
consumían a las 3 personas más importantes en su vida.

Al salir de la clínica regresa a su casa, donde se siente atormentada por las voces de
su esposo e hijos fallecidos, por lo cual decide salir en busca de apoyo de sus
familiares, su madre le dice que no cuente con ella y sus suegros la culpan por lo
sucedido. Al darse cuenta de que no cuenta con nadie, decide salir en busca de sus
seres queridos a los lugares familiares, donde ellos frecuentaban, llega a la estación de
policía gritando que dejaran libre a su esposo e hijos, por ello los de la policía la llevan
a un centro psiquiátrico y de allí esta escapa, porque según ella sus familiares la
estaban “llamando”, durante los tres años siguientes Rebecca cae en una vida de
vagabundeo perdiendo el contacto con el mundo anterior.

La falta de atención al duelo patológico generado por la pérdida de esposo e hijos de

Rebecca, puede traer como consecuencia vivir una vida de vagabundeo y la pérdida
total del sentido de la vida, como también una profunda depresión de la cual no volverá
a salir sin ayuda de profesionales y redes de apoyo, tal y como son las instituciones o
los familiares que son una de las cosas fundamentales en la recuperación del paciente.

Áreas de ajuste.

Área familiar: en esta área la paciente no cuenta con ninguna red de apoyo, ya que al
momento de la situación traumática que vivió a raíz de la perdida de sus seres queridos,
su madre y suegros la rechazan e incluso es culpada de lo sucedido por los padres de
su esposo.

Área personal: la paciente no tiene control sobre su vida, vive en un mundo de tristeza
y desesperación, lo cual no le permite vivir tranquila y regresar al mundo que abandonó.
Su autoestima está totalmente perdida.

Área social: la paciente no se relaciona, no cuenta con amigos que la apoyen y no

cuenta con ninguna red de apoyo.
Área afectiva: actualmente solo tiene un vínculo emocional con sus seres queridos
fallecidos, lo cual le ha resultado difícil de superar.

Área sexual: la paciente no tiene ningún vínculo sexual.

Área biológica: en sus tiempos de júbilo se mostró como una paciente sana, a raíz de
accidente sufre traumatismo craneoencefálico. Como antecedentes se toma en cuenta
la depresión padecida por su madre.

Área laboral: no tiene ningún tipo de empleo, debido a la inestabilidad emocional,

perdió el control sobre todo, inclusive del empleo.

Área académica: se graduó como profesional, aunque no ejerce la profesión.

Hallazgos pertinentes:

Mediante la observación y entrevista de la paciente, se observa la desesperación,

depresión, estrés y la falta de control de la vida. El problema planteado se clasifica en
el DSM‐IV‐TR como una entidad susceptible de recibir atención clínica, prioriza como
criterio el diagnóstico fenomenológico del duelo. El duelo es diagnosticado en vez de
trastorno adaptativo cuando se da una reacción esperable en respuesta a la muerte de
un ser querido. El DSM-V excluye como trastorno al duelo, por lo que lo cataloga como
una depresión, lo cual se debe manejar desde esos puntos de vista.

Finalmente podemos decir que la paciente Rebecca Hasbrouck padece un duelo

patológico, a causa de la perdida de personas importantes en su vida como esposo,
especialmente los hijos. Si bien sabemos la ley de la vida es morir primeros los padres
y luego los hijos.
Estrategias de intervención:

Para la consecución de los citados objetivos se propone la intervención con fármacos

para el manejo de la depresión y de técnicas cognitivo‐conductuales como: La
exposición, reestructuración cognitiva y estrategias provenientes de la terapia
interpersonal para la depresión, que consisten en:

 Restablecer metas personales relacionadas con proyectos o vínculos que se

interrumpieron con el fallecimiento de sus seres queridos.
 Relatar la historia del momento en que pierde al familiar, invitándole a
Dialogar sobre el ser querido, permitiendo con esto disminuir los recuerdos
negativos y sentimientos de culpa.
 Realizar Actividades a medida que avanza el tratamiento, ya sea escuchar
una canción ver fotos del fallecido o visitar amigos que le recuerden con
cariño.

Observaciones

La paciente se muestra en una profunda depresión, lo cual la conlleva a buscar ayuda.

Es tan difícil su situación que decide confrontarla.

Sugerencias.

Se requiere intervenir lo más pronto posible el psiquiatra, ya que la paciente muestra

episodios graves de depresión lo cual requiere de fármacos.

Como también se requiere de la intervención de médicos especialistas para determinar

consecuencias y daño producido por causa del traumatismo craneoencefálico.
 .

El proceso de evaluación consistió en una entrevista con la consultante Rebecca

Hasbrouck, para conocer información detallada acerca de los síntomas
presentados, para determinar un diagnóstico y valorar el tratamiento a seguir.
También se hizo uso de otros instrumentos de evaluación como: la observación
directa, genograma, autorregistros, historia de vida, cuestionarios entre otros.

Como resultado de la evaluación se concluye que la paciente Rebecca Hasbrouck,

muestra resultados positivos ante la resolución de duelo patológico, el cual tuvo una
duración de más de tres años.

El problema planteado se clasifica en el DSM‐IV‐TR como una entidad susceptible

de recibir atención clínica, prioriza como criterio el diagnóstico fenomenológico del
duelo. El duelo es diagnosticado en vez de trastorno adaptativo cuando
se da una reacción esperable en respuesta a la muerte de un ser querido.

Los objetivos de tratamiento acordados con la consultante son:

 Entrenar a la paciente en el uso de estrategias psicologicas que favorezcan
una mejor adaptación a su entorno.
 Superar la realidad de la perdida
 Trabajar las emociones y el dolor de la perdida
 Adaptarse al medio en donde el fallecido esta ausente
 Restituir al fallecido emocionalmente y continuar viviendo

Para la consecución de los citados objetivos se propone la intervención con

técnicas cognitivo‐conductuales como:
La exposición, reestructuración cognitiva y estrategias provenientes de la terapia
interpersonal para la depresión, que consisten en:
 Restablecer metas personales relacionadas con proyectos o vínculos que se
interrumpieron con el fallecimiento de sus seres queridos.
  Relatar la historia del momento en que pierde al familiar, invitándole a
Dialogar sobre el ser querido, permitiendo con esto disminuir los recuerdos
negativos y sentimientos de culpa.
 Realizar Actividades a medida que avanza el tratamiento, ya sea escuchar
una canción ver fotos del fallecido o visitar amigos que le recuerden con
cariño.

En el momento presente la consultante ha leído el documento y ha expresado su

consentimiento en cuanto a la definición de las dificultades, la evaluación y el
tratamiento, mostrando plena comprensión de lo expresado.

El presente documento se extiende a la usuaria/al usuario del departamento clínico

del Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid como
informe psicológico de evaluación, de acuerdo con el protocolo de actuación del
centro y siguiendo las recomendaciones del
Colegio Oficial de Psicólogos en la actuación clínica.

Colombia, 17 de junio de 2016

Fdo. Norbelis caña guerra, número de colegiado 1057665761

Se entrega a la consultante/al consultante, Rebecca Hasbrouck, una copia sellada

del informe psicológico.

Recibí: Rebecca Hasbrouck

 Referencias

Valencia A, Dávila Y (2010). Revista de psicología, facultad de psicología

UNAM Y servicios psicológicos integrales de México. Recuperado de: 1-11.
Intervención cognitivo-conductual para la elaboración del duelo...

www.revistauaricha.umich.mx/Articulos/Uaricha_14_001-011.pdf.

Brunete. M, Esteban, V., Fernández, T., Mohamed. A., Ortega. M., Santacruz. D.,
Cómo Escribir un Informe Psicológico. {En Línea}. Disponible en:
http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rinc
on/como_escribir_informe_psicologico.pdf.

Gil B, Bellver A, Ballester R (2008) .Departamento de Psicología Básica, Clínica y

Psicobiología de la Universitat Jaume I de Castellón, Junta Asociada Provincial de
Valencia de la A.E.C.C. Hospital Universitario La Fe de Valencia Departamento de
Psicología Básica, Clínica y Psicobiología de la Universitat Jaume I de Castellón.
Recuperado de: CAMBIOS DEL DSM- V RESPECTO AL DSM – IV- TR
www.cetecova.com/index.php/.../330-cambios-del-dsm-v-respecto-al-dsm-iv-tr.

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Recuperado de:
http://paliativossinfronteras.com/upload/publica/libros/Necesidades%20psicosocial
es%20en%20el%20terminalidad/EL-DUELO-NORMAL-Y-DUELO-PATOLOGICO-
14%20Echeburua.pdf.