Psiquiatria clinica JOSE LUIS PATINO \ a : migige S * yy7 wsiquisrata eutsica / En la actualidad, dado el incremento del ntimero de estudiantes y del predominio importante de la tecnologia, estas ideas pareceran una autén- tica utopfa. No seré yo quien pueda encontrar una solucién satisfactoria; pero vendrn otros jévenes inquietos y con entusiasmo que algiin dia pue- dan contribuir al hallazgo de una solucién mediadora. ‘Todas las ideas expuestas hasta ahora son el producto mas honesto y sincero de mi larga trayectoria profesional y estn dirigidas, fundamental- mente, a los estudiantes de psiquiatria, especialmente a los de postgrado. Dejados a su suerte, estimo que la lectura de estas Ifneas presente para ellos ciertas dificultades. El esclarecimiento de estos temas estaré a cargo de aquellos profesores jévenes que comulguen con las mismas. CAPITULO 16 LA PSIQUIATRIA EXISTENCIAL CONCEPTOS BASICOS El existencialismo, con sus miltiples facetas, tal como se ha dado en los iltimos tiempos, no puede, sin forzar los hechos, considerarse como una filosofia a secas, ni tampoco como un modo de filosofar. En rigor, se trata més bien de un movimiento hist6rico-social que ha influenciado a muchas de las manifestaciones culturales, y muy especialmente ha adquirido el significado de una reacci6n polimorfa contra un racionalismo a ultranza que pretend{a explicarlo todo. O sea que el movimiento existencialista no ve en la raz6n ni una dltima realidad, ni un poder explicativo ilimitado. Quizé uno de sus mayores méritos sea el hecho de aceptar sin reservas que la creencia total en la razén como un tinico y absoluto camino para la comprensién de cualquier dato 0 fenédmeno, es justamente una postura que no puede sostenerse. Ello se debe, fundamentalmente a que toda la experiencia patentiza y la reflexién apoya, que lo racional forma parte de Ja naturaleza humana, es influenciado por esta tiltima y en ningtin caso funciona en su pureza y en cuanto tal. En el mejor de los casos, sus alcances son limitados y por cierto deben ser establecidos y precisados, para poder esclarecer cual es el campo de la realidad que le es propio. Por otra parte y sin que haya paradoja de por medio, lo no racional es también patrimonio de la naturaleza del hombre, viviendo esto, en suma, con dos fuentes de ac- cién primordiales: la razén y lo afectivo, que constituyen el peculiar mundo humano. Es necesario aclarar, sin demora, que en ningtin momento se trata de atacar, sustituir o negar la validez y la legitimidad suprema de la raz6n. Por el contrario, se intenta tan sélo advertir que tiene un campo propio/ wsiguiarata cuisten / de accién, pero que, por su esencia misma, deja otro terreno distinto, el existir mismo del hombre, que no puede afrontar con méximo provecho y penetracién. Este mundo del existir y todas las complejidades que implica, es el mundo del que se ocupa el movimiento existencial, Es evidente, por otra parte, que la conciencia —eomo darse cuenta y como un conocimiento de— es la base de toda posibilidad, tanto de la ra- 76n como del razonar mismo, Sin ella, no serfa posible proceso Igico y psicologico de ninguna especie, Por tanto, si admitimos en alguna forma ia realidad de los fenémenos no conscientes, admitimos con ello que la raz6n, al igual que la conciencia, tienen limitaciones. sta limitacién de la razén, de dificil captacién y aceptacién, es la que ha permitido una identificacién ingenua entre el hombre y s propia conciencia, y esto da lugar a concep- clones mutiladas y distorsionadas. Si los fendmenos no conscientes tienen auténtico sentido, cosa que parece hoy ya indudable, la razén, al menos en forma directa, es insuficiente para su abordaje. Mas importante todavia es probablemente el hecho de que la ciencia de nada nos sirve cuando se trata de nuestra experiencia personal. Es decir, el mundo de la intimidad del hombre, la acumulacién particular y tinica de Sus experiencias internas, el modo en que las aprovecha y Ia actitud que guarda frente a ellas, no permiten ser reguladas por el pensamiento racio- nal ni tampoco comprendidas por la raz6n, al menos en forma inmediata y en su sentido mas conocido y tradicional. Esta necesidad de aproximarse a la intimidad del otro, antes que explicacién alguna, requiere de explo- racién. Son precisamente este sentido y esta necesidad exploratoria del mundo en que vive y se mueve el enfermo mental, los que fimdamentan y hacen posible el enfoque de una psiquiatria existencial, En modo alguno, Por supuesto, pretenden sustituir a la psiquiatria médica tradicional; por el contrario, aspiran a ser su necesario complemento, De hecho, bien enten- didos y aprovechados, permiten una aproximacién de resultados fecundos, tanto para la formacién del psiquiatra como para el manejo del paciente. El pensar con pura objetividad —racionalidad— no puede servimos en materia de afectos, emociones y sentimientos; estos fendémenos, descri- tos impersonalmente, son incomprensibles, aunque quizé sean inteligibles dentro de la abstraccién, De poco nos serviré, por ejemplo, leer minuciosos estudios sobre el sufrimiento o la culpa, si no los hemos experimentado en nosotros mismos. El sentirse responsable es una de nuestras experiencias basicas, y esta experiencia jamés podrd ser obtenida a partir de un pensa- ‘iento racional. Esto nos conduce por sf mismo a la siguiente y sencilla postulacién: hay cosas que tienen que ser pensadas y otras que tiene que 356 \ eavirrois, La psiguiatriaexstencial \ ser sentidas, vividas y vivenciadas. Incluso el que opte por aceptar que el saber cientifico es el tinico saber, requiere de una decisién personal; y esta decision cae, cabalmente, fuera por completo del campo de la objetividad, y se encuentra de leno en el terreno opuesto, en aquel que exige la subjeti- vidad y la persona como centro. ¥ es precisamente en lo tiltimo subjetivo y personal donde se fraguan las preguntas més importantes, aunque queden sin respuesta para siempre: gpor qué existe la materia?; :por qué existe el hombre?; epor qué hemos de morir? Acaso nunca logremos responder a ellas; pero necesitamos al menos una opinién, una creencia que dé sentido a esta ansia de saber. y justamente el hombre se mueve, sobre todo, en este mundo de interrogantes, de significados y de simbolos. Pues bien, pre- cisamente dentro de este mundo personal es donde el hombre enferma, siente que enferma y vive enfermo. El enfermo mental no es una excep- cidn, por cierto; al contrario, enferma como el que mas en este mundo de contradicciones. El budismo zen —dice Tirya Kian— tiene afinidad con el pensamiento existencial. Su busqueda del momento de “iluminacién” es en esencia la biisqueda de un “yo” integral, una existencia auténtica. La inquietud del pensamiento existencial esté dada por lo que sus expositores consideran un estado critico del individuo existente, determinado por el descuido del hombre integral en que incurrieron tanto la filosofia tradicional como el mundo en general. EI individuo existente no se mueve en el vacfo; cabe al existencialismo prestar cierta atencién al ambiente del hombre, cuyo aspecto mas importante es la sociedad. RACIONALISMO Y PSIQUIATRIA La hipertrofia del pensamiento racional —el racionalismo—, como se ha dicho, desprecia todo aquello que limite el poder de la raz6n; la aspiracién suprema es entonces el conocimiento cientifico de lo de fuera, y dispensa menor atencién al conocedor, al ser que conoce y que, en fin de cuentas, hace posible el conocimiento. Por eso Pascal, el solitario rebelde, exclama: El Ultimo avance de la razén es el de reconocer que hay una infinidad de cosas que la superan.” A su vez, Kierkegaard, el pensador danés que acufié el término existencialismo, para defender su fe y su creencia en un yo individual y ético, no halla otro recurso que el de proponer que hay que descartar por completo a la raz6n, si queremos experimentar la esfera de los valores, de la moral y de la religion. Hace, en cambio, hincapié en que Ia filosofia debe conectar con Ia vida y la experiencia de cada individuo, con la situacién histérica en que se encuentre y que ha de ser, no espe- 357/ psiguinenin cufsicn / culacién abstracta mas o menos interesante, sino una forma de vida, que tiene que ser una. Todo esto se resuelve en la palabra existencia. Para el existencialista, lo real es lo personal. La propia experiencia y la del “otro” es la que cada quien ha de admitir como criterio de evidencia. Por otra parte, seria absurdo que la psiquiatria intentara borrar los logros con que se ha enriquecido merced al pensamiento racional, La cuestién es comprender que hay que buscar una solucién mediadora que permita abordar todos los campos de la psiquiatria, que por su esencia misma implica. A nuestro juicio, es indispensable que la psiquiatrfa, como rama médica —tinica que existe—, tiene que usar de la razén como ins- trumento fundamental de la ciencia y del pensamiento objetivo; pero no €s menos cierto que a menudo, por estrechez de miras, se escapa el mundo personal, aquél en que vive el enfermo en forma (nica e intransferible y que es indispensable que sea conocida —en plan aproximativo— por él médico. Este mundo de cada enfermo en particular, es precisamente el que explora la modalidad existencial de la psiquiatria, cuya misién, mas que explicativa, es exploratoria de aquel mundo pei es mal que a menudo ha capado a numerosos psiquiatras, para los que no tiene la importancia que aqui se sostiene. En suma, la Hamada psiquiatria existencial no es sino un complemen- to metédico de la psiquiatria clasica, y cualquier intento de confundir las cosas o de sustituir la una por la otra, una insensatez. Nos atreverfamos a afirmar que, en un futuro préximo, las aportaciones de la psiquiatrfa existencial formardn un cuerpo unitario con la psiquiatria anterior, ya que esta disciplina tiene que ser tinica y no miltiple, aunque, claro est4, puede albergar en su seno distintas corrientes de pensamiento. Al principio de este apartado se habl6 de una actitud mediadora; pues bien, esta actitud no es otra sino el poder entender y aceptar un nuevo mé- todo exploratorio, al que se ha calificado de existencial. Como todo méto- do, esta regido, en ultima instancia, por el pensamiento racional. Con este enfoque quedan autométicamente fuera del campo de lo psiquitrico todos aquellos procedimientos que tienen por base iluminaciones intuitivas 0 de lucubracién, EL HOMBRE Y SU CIRCUNSTANCIA La enfermedad en el ser humano y, por tanto la enfermedad mental, a di- ferencia de la enfermedad en el animal, deja de ser un fenémeno a secas y adquiere una significacién trascendente. La angustia y la conciencia de la angustia, que siempre hacen profundizar al ser humano, son un ejemplo \ cantrv016. La paiguitrisexistencial \ claro de ello. El hombre en cuanto ser y en cuanto que est en el mundo —en su mundo—, siempre enferma en y dentro de su circunstancia, ¢ inclu- so debido a esta circunstancia misma. Es decir, el enfermo y la enfermedad s y motivaciones poderosas que transformen la han de convertirse en caus existencia personal. Pues bien, todo el existencialismo como actividad y como movimien- to sociocultural, es una lucha abierta contra todos los sistemas cerrados y rigidos. Fue su ejemplar mas convincente Kierkegaard, aquel genial jorobado que luché admirable y sutilmente contra el sistema de Hegel Cualquiera que lea sus obras, vera con meridiana claridad cémo la angus hizo que la enfermedad trascendiera y el hombre profundizara tanto en el concepto de la angustia como en el de su propia existencia. El hombre en general —como humanidad— supone lo histérico y, a su vez, es supuesto por la historia. En cambio, el hombre particular supone en su individuali- dad la biografia, la suya por supuesto, que no es otra cosa que su historia personal. Por eso lo biografico y lo personal se condicionan e identifican reciprocamente. La historia en la filogenia es un constante devenir evo- lutivo 0 repetitivo, que explica la ubicacién ontogénica en el momento de su aparicién; pero ésta, a diferencia de la filogenia, es posible conocerse solamente como Io personal y lo biografico y asimismo con lo anterior histérico. Siendo como es el hombre un animal simbdlico, con su vida plena de sentidos y significados, a menudo se confunde todo esto torpemente y se trata de hacer de todo ello una confusa e ininteligible problematica, buscando causas donde sélo puede haber motivaciones y viceversa. Lo an- terior se debe a una auténtica falta de metodologia y precisamente por esto se superponen y confunden la psicodinamia, que implica un método comprensivo, con la etiologia, que implica un método explicativo. Se olvida que el mundo de lo psicodindmico alude a lo motivacional; en cambio, el mundo de lo etiolégico alude siempre a lo causal. Ahora es la psiquiatria existencial la que exhibe su derecho y se sittia en el lugar que le corresponde en el estudio del enfermo mental, justamente como una modalidad de la que ya se ha hablado antes y que pretende la des- cripcién comprensiva del mundo peculiar donde vive y se mueve el enfermo. Para el pensamiento existencial, la adaptacién a lo familiar, a lo social y a lo cultural es, en alguna forma, una negacién del hombre mismo, del si mismo del hombre en cuanto personalidad genuina, en cuanto genui- na existencia, aunque esto pueda considerarse en un sentido meramente heurfstico y utépico. Al menos, no hay duda alguna de que el fenémeno J de la adaptacién implica un ceder y acceder y un limitarse en cuan- gener: 359/ psigurarnia euisiea / to a apetencias, tendencias y necesidades de todo orden. Aunque parezca paradoja, en este saber cémo y cuando limitarse y ante quién hay que ac- ceder, estriba el concepto de salud mental. El enfermo mental precisamen- te pierde estos mecanismos de relacién de comportamiento, a la vez que distorsiona apetencias y motivaciones, por falta de juicio critico, cegueras emocionales, compulsiones y mil mecanismos més que constituyen el am- plio campo de la psicopatologia. El conocimiento del paciente no es otra cosa que el comprender aproximado de cémo ese hombre vive el mundo de su enfermedad y cémo afronta el mundo objetivo con su enfermedad misma. No es lo mismo clarificar la enfermedad 0 el padecimiento en sen- tido abstracto, actitud legitima para otras indagaciones, que tipificarlo y comprenderlo como persona enferma dentro de su circunstancia existen- cial. La psiquiatria clasica es el enfoque desde fuera del enfermo mental; la psiquiatria existencial es el enfoque desde dentro del mismo paciente; por eso la psiquiatria existencial complementa, pero de ninguna manera susti- tuye, a la psiquiatria clinica. Es tan sélo una modalidad de este sistema. Tomando en cuenta el tiltimo punto de vista, es necesario volver a insistir sobre lo ya dicho en otros lugares, es decir, negar la validez de psiquiatras organicistas, psicodinamistas, existencialistas, etc. Aunque no hay duda de que individuos o grupos trabajen de preferencia en un sentido © en otro, de que haya diversas corrientes de pensamientos y de trabajo, lo que debe unificar a todos es la base y la meta: la psiquiatria como disciplina que trata de estudiar, prevenir 0 curar los distintos tipos de enfermedad mental. Incluso cuando se trate de abordar los aspectos sociales, debe sub- sistir este criterio. OPERATIVIDAD DEL ENFOQUE EXISTENCIAL Como consecuencia de lo anterior, se podra ver ahora con claridad que el estudio clinico del enfermo mental, desde el neurético hasta el psicético, puede hacerse con un Angulo de enfoque existencial. Ello conduce a la exploracién y ala descripcién del mundo en que vive el paciente, de cémo lo ha ido fraguando y estructurando, Es el modo mas seguro de acercarse a la intimidad del enfermo y de comprenderlo. En fin de cuentas, se esta manejando y ampliando el concepto de “mundo circundante”, del que se hablé al principio de este libro. Existen tantos mundos como enfermos particulares, y no es posible que se repitan idénticos; sin embargo, puede haber semejanzas. En este senti- do, es bueno recordar los trabajos de Eugéne Minkowski, de Viktor von Gebsattel y de Rudolf Allers, quienes hicieron brillantes esfiuerzos por des- 360 \canfrovot6, La psiguiatria existenial\ cribir los mundos patol6gicos de sus enfermos, en las paginas anteriores se intent6 mostrar, en forma clara, c6mo es posible aproximarse al mundo en que vive el débil mental superior, el epiléptico, el alcohélico, ete, Siempre se ha partido de la exploracién de un paciente concreto y, en grado mucho menor, de otros enfermos similares, El objetivo fundamental que se persi- gue, es hacer ver al psiquiatra joven y al estudiante, el alto grado formativo que se adquiere después de haber realizado estos intentos.