PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE TANQUES

NOMBRE DE LA EDS:
NIT:
REPRESENTANTE LEGAL:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:

LIMPIEZA DE TANQUES
INFORMACIÓN GENERAL
ACTIVIDAD
Nº Tanques Frecuencia de Mantenimiento Tanque Superficial
Tipo de OBSERVACIÓN
Combustible Tanque Enterrado
Limpieza de Tanques
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Tanque Nº 1

Tanque Nº 2

Tanque Nº 3

Tanque Nº 4

Tanque Nº 5

Tanque Nº 6

OBSERVACIONES: Indicar con una X en las casillas correspondientes a los meses en los cuales se realizó el mantenimiento de tanques
de almacenamiento de combustible.
FIRMA RESPONSABLE
CC:
 MEDICIÓN DE AGUA EN LOS TANQUES

Observaciones La medición de agua se realizará antes de cada descarga de combust

necesario. Para éste procedimiento se utiliza una vara milimétrica a la cu
ACTIVIDAD Indicar en cada casilla los centímetros de la vara que indican la precencia de agua, (KOLOR-KUT o KOLOR-KUT Reformada) que mostrará el nivel del agu
de acuerdo al cambio de color de la pomada. extraer el agua detectada. El agua contamina el comb

Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Enero
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Febrero
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
Tanque Nº 5
(Cm de agua)
 MEDICIÓN DE AGUA EN LOS TANQUES

Observaciones La medición de agua se realizará antes de cada descarga de combust

necesario. Para éste procedimiento se utiliza una vara milimétrica a la cu
ACTIVIDAD Indicar en cada casilla los centímetros de la vara que indican la precencia de agua, (KOLOR-KUT o KOLOR-KUT Reformada) que mostrará el nivel del agu
de acuerdo al cambio de color de la pomada. extraer el agua detectada. El agua contamina el comb

Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Marzo
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Abril
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
 MEDICIÓN DE AGUA EN LOS TANQUES

Observaciones La medición de agua se realizará antes de cada descarga de combust

necesario. Para éste procedimiento se utiliza una vara milimétrica a la cu
ACTIVIDAD Indicar en cada casilla los centímetros de la vara que indican la precencia de agua, (KOLOR-KUT o KOLOR-KUT Reformada) que mostrará el nivel del agu
de acuerdo al cambio de color de la pomada. extraer el agua detectada. El agua contamina el comb

Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Mayo
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Junio
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
 MEDICIÓN DE AGUA EN LOS TANQUES

Observaciones La medición de agua se realizará antes de cada descarga de combust

necesario. Para éste procedimiento se utiliza una vara milimétrica a la cu
ACTIVIDAD Indicar en cada casilla los centímetros de la vara que indican la precencia de agua, (KOLOR-KUT o KOLOR-KUT Reformada) que mostrará el nivel del agu
de acuerdo al cambio de color de la pomada. extraer el agua detectada. El agua contamina el comb

Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Julio
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Agosto
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
 MEDICIÓN DE AGUA EN LOS TANQUES

Observaciones La medición de agua se realizará antes de cada descarga de combust

necesario. Para éste procedimiento se utiliza una vara milimétrica a la cu
ACTIVIDAD Indicar en cada casilla los centímetros de la vara que indican la precencia de agua, (KOLOR-KUT o KOLOR-KUT Reformada) que mostrará el nivel del agu
de acuerdo al cambio de color de la pomada. extraer el agua detectada. El agua contamina el comb

Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Septiembre
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Octubre
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
 MEDICIÓN DE AGUA EN LOS TANQUES

Observaciones La medición de agua se realizará antes de cada descarga de combust

necesario. Para éste procedimiento se utiliza una vara milimétrica a la cu
ACTIVIDAD Indicar en cada casilla los centímetros de la vara que indican la precencia de agua, (KOLOR-KUT o KOLOR-KUT Reformada) que mostrará el nivel del agu
de acuerdo al cambio de color de la pomada. extraer el agua detectada. El agua contamina el comb

Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha
Tanque
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Noviembre
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
Fecha

Tanque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MES: Diciembre
Tanque Nº 1
(Cm de agua)
Tanque Nº 2
(Cm de agua)
Tanque Nº 3
(Cm de agua)
Tanque Nº 4
(Cm de agua)
 MEDICIÓN DE AGUA EN LOS TANQUES

Observaciones La medición de agua se realizará antes de cada descarga de combust

necesario. Para éste procedimiento se utiliza una vara milimétrica a la cu
ACTIVIDAD Indicar en cada casilla los centímetros de la vara que indican la precencia de agua, (KOLOR-KUT o KOLOR-KUT Reformada) que mostrará el nivel del agu
de acuerdo al cambio de color de la pomada. extraer el agua detectada. El agua contamina el comb

Tanque Nº 5
(Cm de agua)
Tanque Nº 6
(Cm de agua)
 rga de combustible y cada vez que sea
limétrica a la cual se le aplica una pomada
á el nivel del agua. Luego se procederá a
ntamina el combustible.

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31
 rga de combustible y cada vez que sea
limétrica a la cual se le aplica una pomada
á el nivel del agua. Luego se procederá a
ntamina el combustible.

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31
 rga de combustible y cada vez que sea
limétrica a la cual se le aplica una pomada
á el nivel del agua. Luego se procederá a
ntamina el combustible.

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31
 rga de combustible y cada vez que sea
limétrica a la cual se le aplica una pomada
á el nivel del agua. Luego se procederá a
ntamina el combustible.

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31
 rga de combustible y cada vez que sea
limétrica a la cual se le aplica una pomada
á el nivel del agua. Luego se procederá a
ntamina el combustible.

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31
 rga de combustible y cada vez que sea
limétrica a la cual se le aplica una pomada
á el nivel del agua. Luego se procederá a
ntamina el combustible.

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31
 rga de combustible y cada vez que sea
limétrica a la cual se le aplica una pomada
á el nivel del agua. Luego se procederá a
ntamina el combustible.
 CAJAS CONTENEDORAS
INFORMACIÓN GENERAL
Frecuencia de Revisión Número de Cajas Contenedoras
ACTIVIDAD
Cada mes tiene cuatro (4) casillas correspondientes al número de semanas, indicar
con una X la realización de la revisión semanal sugerida.

Inspección de Cajas de
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
Contención Secundaria

Surtidor Nº 1
Surtidor Nº 2
Surtidor Nº 3
Surtidor Nº 4
Surtidor Nº 5
Surtidor Nº 6
Surtidor Nº 7
Surtidor Nº 8
Surtidor Nº 9
Surtidor Nº 10

Inspección de Cajas de
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Contención Secundaria

Surtidor Nº 1
Surtidor Nº 2
Surtidor Nº 3
Surtidor Nº 4
Surtidor Nº 5
Surtidor Nº 6
Surtidor Nº 7
Surtidor Nº 8
Surtidor Nº 9
Surtidor Nº 10

OBSERVACIÓN: Se inspeccionará las cajas contenedoras ubicadas debajo de cada surtidor y se revisará la presencia de derrames de
combustible, agua o residuos sólidos. Se procederá a limpiar.

BOMBAS SUMERGIBLES
INFORMACIÓN GENERAL
Frecuencia de Revisión Número de Bombas Sumergibles
ACTIVIDAD
Cada mes tiene cuatro (4) casillas correspondientes al número de semanas, indicar
con una X la realización de la revisión semanal sugerida.

Inspección de Bombas
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
Sumergibles

Bomba Sumergible Nº 1
Bomba Sumergible Nº 2
Bomba Sumergible Nº 3
Bomba Sumergible Nº 4
Bomba Sumergible Nº 5
Bomba Sumergible Nº 6
Bomba Sumergible Nº 7
Bomba Sumergible Nº 8
Bomba Sumergible Nº 9
Bomba Sumergible Nº 10

Inspección de Bombas
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Sumergibles

Bomba Sumergible Nº 1
Bomba Sumergible Nº 2
Bomba Sumergible Nº 3
Bomba Sumergible Nº 4
Bomba Sumergible Nº 5
Bomba Sumergible Nº 6
Bomba Sumergible Nº 7
Bomba Sumergible Nº 8
Bomba Sumergible Nº 9
Bomba Sumergible Nº 10

OBSERVACIÓN: Se inspeccionará las bombas sumergibles y se revisará la presencia de derrames de combustible, agua o residuos
sólidos. Se procederá a limpiar.
doras

UNIO

EMBRE
mes de

gibles

UNIO

EMBRE
uos
 INSPECCIÓN DE POZOS DE MONITOREO Y OBSERVACIÓN
INFORMACIÓN GENERAL
ACTIVIDAD Número de Pozos de Monitoreo Número de Pozos de Observación Frecuencia de Medición
Se sugiere quincenal

Inspección de Pozos
de Monitoreo y de ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Observación

Nº 1

Nº 2

Nº 3

Nº 4

Nº 5

OBSERVACIONES: Los pozos de monitoreo se utilizan para monitorear combustible libre flotando sobre el agua subterránea, o presente en el aire en caso que estos no
tengan agua.
FIRMA RESPONSABLE
CC:
 OBSERVACIONES

nte en el aire en caso que estos no

 MONITOREO GENERAL TANQUES SUBTERRÁNEOS
ACTIVIDAD Frecuencia ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO

Tanques de Combustible

Medición de salmuera en
tanques de doble pared
Chequear conexión
manqueras / válvulas
Chequear válvulas corte
automático pistola

Chequear Flexos Metálicos

Orden y Aseo (Retiro de

materiales externos al área
de distribución de
combustibles)
Limpieza De Pisos del
Dique de Contención (sólo
tanques elevados)

ACTIVIDAD Frecuencia JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Tanques de Combustible

Medición de salmuera en
tanques de doble pared
Chequear conexión
manqueras / válvulas
Chequear válvulas corte
automático pistola
Chequear Flexos Metálicos
Orden y Aseo (Retiro de
materiales externos al área
de distribución de
combustibles)
Limpieza De Pisos del
Dique de Contención (sólo
tanques elevados)

FIRMA RESPONSABLE
CC:
OBSERVACIÓN

OBSERVACIÓN
 Verificación Abreviada de Combustible

ESTACION DE SERVICIO
COMPAÑÍA MAYORISTA
PLANTA DE ABASTECIMIENTO
NOMBRE DEL CONDUCTOR
AUTOTANQUE PROPIO SI NO

Volumen a Descargar (galones): Corriente Extra Diesel

Verificación de Calidad: Escribir SI/NO en cada casilla

Opacidad Presencia de Sólidos Separación de Fases Olor

Corriente

Extra

Diesel

Procedimiento: Antes de descargar en los tanques de la estación, vierta una muestra de combustible del autotanque en un re
transparente, limpio y seco.

Opacidad: Falta de transparencia para dejar pasar la luz, falta de brillo o luminusidad que tiene el combustible.
Presencia de Sólidos: Material sólido presente en el combustible.
Separación de Fases: Existencia de dos fases claramente diferenciadas, agua y combustible.
Olor: El combustible presenta un olor a huevo podrido, olor a materia orgánica en descomposición.

Fecha:

Firma Responsable Descargue EDS:

Firma Conductor del Autotanque:

Combustible

tible del autotanque en un recipiente

combustible.
 FRECUENCIAS RECOMENDADAS DE REVISIÓN

EQUIPO O AREA FRECUENCIA DE REALIZACIÓN OBSERVACIONES

1 Zona De Despacho De Combustible

Cárcamo perimetral Zona Islas
Diaria
Remoción de residuos sólidos. Se debe realizar ésta actividad para evitar que los
residuos se dirijan al sistema de tratamiento y lo
Rejilla perimetral (exterior) de EDS colmaten
Diaria
Remoción de residuos sólidos.
Caja de Contención de equipos
Esta inspección se ejecuta en bocas de llenado del
Revisión existencia de combustible. Semanal tanque, bombas sumergibles y surtidores. Realizar la
revisión de éste equipo permite detectar una fuga a
Remoción de sólidos y limpieza. Semanal tiempo, antes de que ocurra una contaminación del
suelo
Detección de fugas. Semanal
Break Away
Diaria
Detección de fugas.
Pistolas
Ésta revisión la debe realizar el asesor de servicios
Detección de fugas. Diaria con el fin de verificar el estado de su puesto de
Funcionalidad – Disparo automático Diaria trabajo, de tal forma que cumpla con las condiciones
de seguridad
Codo giratorio
Detección de fugas. Diaria
Funcionalidad. Diaria

Limpieza de la trampa de grasas zona islas
Remoción de residuos como: Hojas de los árboles,
Mensual
tapas, tarros, bolsas, pitillos y similares.
Al retirar los residuos como hojas, plásticos y
similares, facilita que la limpieza general que se le
debe hacer a la trampa de grasas sea menos
constante, evitando que se vierta agua contaminada al
alcantarillado o fuente receptora

EQUIPO O AREA
Remoción de residuos sólidos gruesos, natas y
lodos.
Desnatación
2 Zona de Almacenamiento
Revisión de caja contenedora de bomba
sumergible
Detección de fugas en flexos de bombas
sumergibles
Detección de fugas en tubería hidráulica.
Detección de agua.
Detección de combustible.
Remoción de residuos y limpieza.
Tanques de almacenamiento
Nivel de agua.
Revisión del nivel de la salmuera en el tanque de
doble pared (su ausencia, cambio de nivel y cambio
de color indica falla).
Limpieza del tanque de combustible, retiro de
borras.
Tanques de almacenamiento superficial
Limpieza De Pisos del Dique de Contención
Inspección Visual de Tanques (Para detectar fugas)
Inspección Visual de Tuberías
Al retirar los residuos como hojas, plásticos y
similares, facilita que la limpieza general que se le
FRECUENCIA DE REALIZACIÓN debe hacer aOBSERVACIONES
la trampa de grasas sea menos
constante, evitando que se vierta agua contaminada al
alcantarillado o fuente receptora
Semestral
Abrir y cerrar la válvula del primer compartimiento,
Semanal para poder permitir que las natas pasen a otro
compartimiento donde quedarán almacenadas
Semanal
Se debe inspeccionar las cajas contenedoras y se
Semanal revisará la presencia de derrames de combustible,
Semanal agua o residuos sólidos. Se debe proceder a limpiar.
Semanal
Semanal
La medición de agua se realizará antes de cada descarga de
combustible y cada vez que sea necesario. Para éste procedimiento
se utiliza una vara milimétrica a la cual se le aplica una pomada
Diaria (KOLOR-KUT o KOLOR-KUT Reformada) que mostrará el nivel del
agua. Luego se procederá a extraer el agua detectada.
Evitar pérdidas de combustible y potenciales
Semanal
contaminaciones a los recursos suelo y agua
Las borras deben ser dispuestas con una empresa
Semestral
que cuente con licencia de disposición final
Mensual Se debe identificar si los tanques y tuberías presentan
Semanal manchas de combustible
Semanal
 EQUIPO O AREA
Spill container
Funcionalidad válvula de purga.
Remoción de sólidos y limpieza.
Hermeticidad de la tapa y boquerel.
Pozos de monitoreo
Revisar la presencia de combustible en el agua
Tubos de Desfogue
Revisión de bocas de desfogue (Ductos de venteo o
válvulas de alivio)
Veeder Root
Revisar y limpiar el sensor
3 Zona de lavado
Rejilla perimetral de lavado.
Remoción de sólidos y limpieza
Trampas de grasa zona lavado
Remoción de sólidos y nata en suspensión
Revisión del nivel de lodos.
Desnatación
Caja de lodos y/o desarenador
Remoción de sólidos en suspensión
FRECUENCIA DE REALIZACIÓN OBSERVACIONES
Diaria Mantener limpio y seco para evitar el ingreso de agua
Diaria al interior del tanque
Diaria
Se debe utilizar una vara impregnada de pomada reveladora
Quincenal de combustible para determinar la presencia de éste, ó
tmabién utilizando un bailer.
Se debe realizar la revisión de éstas válvulas con el fin
Cada dos meses
de verificar su correcto funcionamiento
Quincenal Verificar agua en el sensor
Diaria
Abrir y cerrar la válvula del primer compartimiento,
para poder permitir que las natas pasen a otro
Trimestral compartimiento donde quedarán almacenadas. La
Mensual válvula que está conectada al compartimiento de
salida al alcantarillado o fuente receptora NO DEBE
Semanal ABRIRSE
Se debe remover los sólidos para permitir que éstos
se aireen y permitir su secado.
Mensual El tiempo de retención de un lodo depositado NO debe
superar los 8 días, a no ser que existan condiciones
climáticas adversas que retrasen el secado de los
mismos. La altura máxima recomendada de
almacenamiento de lodo es de 30 cts. Volúmenes
mayores hacen que el proceso de secado sea muy
lento.
- Nunca se debe depositar lodo saturado o mojado
sobre un lodo ya seco, pues éste impedirá que el agua
circule bien debido a su estado de compactación
 Se debe remover los sólidos para permitir que éstos
se aireen y permitir su secado.
EQUIPO O AREA FRECUENCIA DE REALIZACIÓN El tiempo de retención
OBSERVACIONES
de un lodo depositado NO debe
superar los 8 días, a no ser que existan condiciones
climáticas adversas que retrasen el secado de los
Revisión del nivel de lodos. Mensual mismos. La altura máxima recomendada de
almacenamiento de lodo es de 30 cts. Volúmenes
Caseta de lodos mayores hacen que el proceso de secado sea muy
lento.
- Nunca se debe depositar lodo saturado o mojado
Remoción de sólidos Mensual
sobre un lodo ya seco, pues éste impedirá que el agua
circule bien debido a su estado de compactación
Remoción de lodos a nivel superior de 30 cm y con
Mensual
apariencia seca.
4 Residuos Sólidos

Rotulación de área de almacenamiento de residuos Permanente

Rotulación de recipientes de residuos peligrosos Permanente

Dique para almacenamiento aceites usados Permanente
Documento que debe tener todo generador de
Plan de Manejo Integral de Residuos Permanente
residuos peligorosos en sus instalaciones
Deben ser expedidos por empresas que cuenten con
Certificados de disposición final de residuos
Permanente las licencias y/o permisos -vigentes- ortorgados por las
peligrosos
autoridades ambientales
Antes del 31 de marzo de cada año se debe
Registro de generadores de residuos o desechos
Anual diligenciar la declaratoria de respel correspondiente al
peligrosos
año inmediatamente anterior
5 Permisos Ambientales
Es obligatorio y aplica para todas las EDS. Una vez
obtenido se debe revisar su vencimiento para solicitar
Permiso de Vertimientos Permanente renovación ante la autoridad ambienral competente
con nueve (9) meses de anticipación al vencimiento
del mismo
 EQUIPO O AREA FRECUENCIA DE REALIZACIÓN OBSERVACIONES

Es importante que revise la resolución mediante la

Catacterización de aguas residuales
Concesión de Aguas
cual le otorgaron el permiso de vertimientos para
Anual
verificar la peridiocidad de la caracaterización de
aguas residuales
Es necesario en caso de hacer uso de aguas
subterráneas (pozos/aljibes) o superficiales, se debe
Permanente
verificar el vencimiento del permiso para solicitar la
renovacion
 ACTA DE CALIBRACIÓN

ESTACION DE SERVICIO
DIRECCION
REPRESENTANTE LEGAL
TELEFONO
ADMINISTRADOR

N° MANGUERA TIPO DE COMBUSTIBLE MEDICION

N° SURTIDOR

GAS. EXTRA
OXIGENADA

OXIGENADA
CORRIENTE

PRUEBA N°
BIODIESEL
N° ISLA

DIESEL-
OBSERVACION
GAS.

HORA RESULTADOS
+ 0 - (Firma de Asistentes, Serie del
(0)
serafín)

FIRMA DEL RESPONSABLE FECHA Y HORA