Apendicitis Guia Corre Gid A

República de Cirugía
Colombia Guías de Manejo

Departamento del Diagnóstico y Terapéutico
Cauca
APENDICITIS AGUDA
GUIA DE MANEJO
Elaborada por: Dr. Arturo Adrada Cirujano General.
DEFINICION
Es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología específica no se puede
establecer en la mayoría de los casos.
La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en
pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada, lo que
muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tomar una conducta
inadecuada. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a
apendicectomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice
perforado.
EPIDEMIOLOGIA
Un poco más del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad
es de 19 años y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen entre
10 y 20 años. La enfermedad es rara por debajo de los 3 años.
Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden
a apendicitis aguda.
FISIOPATOLOGIA
Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de
un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides
en su espesor.
La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo
vicioso. Es fundamental la obstrucción de la luz apendicular: Hiperplasia, folículos
linfoides de la mucosa apendicular, coprolitos, parásitos, la Entamoeba histolityca,
cuerpo extraño, estos invaden la mucosa produciendo edema y obstrucción. Hay
casos en los cuales es difícil determinar el factor etiológico.
La obstrucción de la luz apendicular, estimula la contracción de la pared muscular
del apéndice elevando la presión endoluminal, que dificulta en un principio el
drenaje venoso, desencadenando salida del liquido plasmático al espacio
intersticial (edema) y marginación de los leucocitos que se activan produciendo
radicales libres de oxígeno e interleuquinas (macrófagos).
Comité de Calidad
Revisada por Aprobado por
Dr. Diego Fernando Zambrano V. Mg. Oscar Ospina Quintero
Subdirector Científico. Gerente
Fecha de Aprobación: Diciembre 11 de 2009.
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Todas estas citoquinas lesionan la pared de los capilares con micro trombosis
llevando a la necrosis de la pared del apéndice, perforación, peritonitis o absceso
apendicular. Este es un proceso inmunológico que está de acuerdo a la liberación
de las citoquinas; si la cantidad e intensidad de éstas es alta, rápidamente se
produce necrosis tisular; esto explica porque hay pacientes con apéndices
necróticas y pocas horas de evolución en comparación con otros que llevan varios
días con el proceso inflamatorio y el apéndice en la cirugía se encuentra
solamente con edema y congestión capilar, inclusive hay casos en los cuales el
proceso inflamatorio revierte espontáneamente. Algo similar sucede con las
pancreatitis: el 80% son pancreatitis leves y el 20% son severas. Cabe anotar
además que la obstrucción estimula la proliferación bacteriana, convirtiendo las
bacterias colonizantes en bacterias que invaden los tejidos (infección). Se
produce la translocación bacteriana y formación de liquido purulento en la luz
apendicular rico en bacterias Gram negativas y anaerobios entre ellos el
Bacteróides frágiles.
La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos,
descendente y pélvica en el 30% y retro peritoneal en el 5%. La irrigación
proviene de la arteria apendicular, rama de la arteria íleo cólica.
La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir
en tres etapas.
Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera
isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las
bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se
caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta como
una “indigestión”, y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como
manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda.
A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El
proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay
una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa
ilíaca derecha.
Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis
de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda
gangrenosa. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, razón
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por lo cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una

perforación visible. El paciente presenta signos de irritación peritoneal localizada e
incluso generalizada.
Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A
través de la perforación escapa el contenido purulento, que da origen a una
peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste
como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular.
Cuando el apéndice es retro peritoneal, el proceso tiende a mantenerse más
localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación
no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En este
caso los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa de todo el
perito neo.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los principales síntomas de la apendicitis son: dolor, náuseas, vómito, anorexia y
rara vez diarrea. El cuadro clínico se presenta por primera vez y pocas veces el
paciente dice que antes lo había experimentado (apendicitis recidivante).
Este dato es muy importante para el diagnóstico diferencial que se hace con
afecciones que presentan dolor epigástrico: ulcera péptica, colelitiasis.
DOLOR: El principal elemento clínico de esta patología. El dolor se ubica de
preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a éste hay
elementos que hacen de este dolor, un síntoma a favor de este diagnóstico.
Puede ser típico o atípico.
Dolor típico: Caracterizado por que el dolor se inicia en el epigastrio o región
peri umbilical, de carácter sordo o difuso y que luego se localiza en la fosa ilíaca
derecha. Si además se acompaña de nauseas, vómito y anorexia casi siempre se
trata de una apendicitis aguda.
Dolor atípico: se inicia en el cuadrante inferior del abdomen y en ocasiones en
la región lumbar o en el hipogastrio. Son muchas las enfermedades que pueden
presentar este dolor: anexitis derecha, embarazo ectópico, infección urinaria,
quiste torcido de ovario, folículo de Graff, torsión testicular, enteritis, etc.
En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago, pero menos intenso. Al
comienzo el dolor es de tipo cólico, pero se hace constante en la mayoría de los
casos.
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Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya

que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.
Existen otros síntomas: casi siempre hay anorexia, la cual es importante al
principio de la enfermedad, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el
diagnóstico de apendicitis debe ser puesto en duda.
Nauseas o vómito se encuentran presentes en más del 80% de los casos sin
embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas también se observan en
otros cuadros abdominales (pancreatitis, cólico biliar, etc.). El vómito cuando está
presente es posterior al dolor. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se
debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda.
El cambio del hábito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento
clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. La diarrea está
presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis de
tipo pélvico. Cuando se presenta es episódica y posterior a la iniciación del dolor.
Puede haber fiebre la cual es de 38° a 38.5°C. Sin embargo, en los pacientes de
edades extremas -neonatos y ancianos la fiebre puede estar ausente o incluso
puede haber hipotermia, hecho que es aplicable a cualquier enfermedad para
pacientes de estas edades.
EXAMEN FISICO
El paciente con apendicitis aguda generalmente se encuentra en buen estado
nutricional. Esto debido a que es una enfermedad frecuente en pacientes
jóvenes: segunda, tercera y cuarta décadas de la vida.
SIGNOS CLINICOS
Aquí el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:
Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante
inferior derecho del abdomen a la presión y con intensificación del dolor a la
decomprensión (irritación peritoneal), es casi inequívoco de una apendicitis aguda
simple o perforada.
Dolor y defensa muscular: Se puede encontrar defensa muscular, pero este
signo es más frecuente en la ulcera péptica perforada. (Diagnóstico diferencial).
Signo de Rovsing: Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpación
del abdomen se pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto más
doloroso. Si el punto más doloroso está en la fosa ilíaca derecha, entonces se
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debe buscar el signo de Rovsing que consiste en la aparición de dolor en fosa

iliaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda. Este signo indica por sí solo la
presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es
específico de apendicitis.
La palpación del abdomen siempre se practica comenzando sobre los cuadrantes
menos dolorosos y avanzando a los más dolorosos y de la superficie a la
profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpación profunda
en fosa ilíaca derecha. Más tarde puede aparecer contractura de la pared
abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es más intensa cuando más
cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.
DIAGNOSTICO:
El diagnóstico de apendicitis aguda se hace principalmente con la historia clínica.
En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe
recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar a
aclararlo. Los más utilizados son:
EXAMENES DE LABORATORIO.
Hemograma: A todos los pacientes a quienes se les sospeche cuadro de
apendicitis. Generalmente hay leucocitosis con gran neutrofilia. En cifras
superiores a un recuento mayor de 15.000 por mm3, la probabilidad de una
apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente
significa que el paciente tenga una apendicitis aguda. Se encuentran leucogramas
normales y esto no descarta el diagnóstico. Algunos médicos ordenan
leucogramas seriados con el ánimo de encontrar leucocitosis pero los estudios al
respecto demuestran que esta conducta no tiene ninguna utilidad.
Parcial de orina: A todos los pacientes y debe considerarse como una extensión
del examen físico. Muchas veces este exámen puede sugerir una nefrolitiasis
(eritrocitos en la orina) o una infección urinaria por la presencia de leucocitos y
nitritos positivos. Estas dos entidades pueden simular una apendicitis aguda
desde el punto de vista del exámen físico, por eso para interpretar los hallazgos
del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico.
Test de Embarazo: En todas las adolescentes y mujeres con vida sexual activa.
IMAGENOLOGIA.
Están en boga la ecografía abdominal y la tomografía computarizada con medio
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de contraste.
Ecografía abdominal: Sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda
diagnóstica. Es una ayuda más que el cirujano puede tener. Pero no hay que
olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica.
Tiene una sensibilidad del 60%. Por este motivo si clínicamente el paciente tiene
una apendicitis aguda, debe ser llevado a cirugía aunque la ecografía no respalde
el diagnostico ya que al revisar las series se encontró que la gran mayoría de los
pacientes con ecos normales tenían apendicitis perforada y flegmonosa.
En la ecografía el apéndice inflamado se observa como un asa tubular que
termina en dedo de guante, inmóvil, sin peristaltismo, con edema de la pared y
un diámetro superior a 7mm. Si el diámetro es superior a 15mm el diagnostico
más probable es un mucocele.
Existen signos indirectos de apendicitis: Ecogenicidad aumentada de la grasa
mesentérica, liquido libre en la fosa iliaca derecha e íleo focal (estos signos
también se pueden encontrar en otras patologías inflamatorias por eso es tan
importante la historia clínica y el examen físico).
La ecografía también ayuda con el diagnostico diferencial: Embarazo ectópico,
enfermedad pélvica inflamatoria, quistes de ovario, nefrolitiasis, colecistitis aguda,
etc. Entidades que en ocasiones simulan una apendicitis.
En las embarazadas con sospecha de apendicitis aguda se utiliza solamente la
ecografía como estudio imagenológico ya que la tomografía en estas pacientes
está contraindicada por la irradiación que produce.
Tomografía Computarizada. (NIVEL III)
Este estudio imagenológico es muy importante en el diagnostico de apendicitis y
está disminuyendo el número de apendicectomías negativas. Tiene una
sensibilidad de más del 90%. La mayoría de los hospitales de nivel II no
disponen de estos aparatos. Son estudios que se hacen en centros hospitalarios
de III y IV nivel donde hay radiólogos y residentes de radiología en forma
permanente lo que permite no solo realizar el estudio oportunamente sino
informarlos en forma rápida (inmediatamente).
En conclusión con una buena historia clínica, un adecuado y excelente examen
físico, un hemograma y un parcial de orina el médico puede realizar fácilmente el
diagnostico clínico de Apendicitis no complicada sin necesidad de solicitarle al
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paciente la ecografía.
Si el cuadro clínico no es clásico, esto es, el dolor es atípico, posiblemente se
necesiten otros métodos diagnósticos: ecografía, tomografía, laparoscopia etc.
Si la apendicitis es complicada, como sucede con la peritonitis generalizada
seguramente se necesitaran otros estudios para el diagnostico definitivo y manejo
del paciente:
Rx de Tórax: Me permitirá descartar un neumoperitoneo (ulcera péptica
perforada) o una neumonía basal, entidades que clínicamente se comportan
como un abdomen agudo inflamatorio.
Amilasas séricas y urinarias. Para descartar una pancreatitis.
Se han encontrado casos con el cuadro clínico de una obstrucción intestinal
mecánica e indudablemente en estos casos están más que justificados los
estudios imagenológicos (Rx simples de abdomen de pie y acostado, ecografía,
tomografía) especialmente si existe la sospecha diagnostica de un absceso
apendicular o si se hace el diagnóstico de plastrón apendicular, y se demuestra la
presencia de liquido libre, entonces el manejo es quirúrgico, de lo contrario el
tratamiento es médico con antibióticos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
Manejo preoperatorio.
A todos los pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en cantidad
suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de
consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o “tercer espacio”, se recomienda
Hartman o solución salina normal.
Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes Gram negativos
(E. coli 80%) y anaerobios (B. fragilis), por lo menos media hora antes de la
cirugía. Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso
de una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía. Se
recomienda clindamicina, metronidazol y siempre recordar que el Bacteróides
fragilis no es sensible a las penicilinas. Otros antibióticos recomendados son
imipenen, piperacilina sulbactan, tigeciclina.
En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe
administrar un analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace
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indispensable conservar el dolor.

Manejo operatorio.
Si el diagnóstico clínico es sospechoso de apendicitis se debe llevar el paciente a
cirugía, aunque la cirugía sea negativa para apendicitis, es mejor extirpar un
apéndice normal que dejar complicar al paciente con una peritonitis. En Norte
América el porcentaje de apéndices normales extirpados con el diagnóstico de
apendicitis es del 15% y en las embarazadas supera el 30%. Si el médico se
equivoca racionalmente, esto es, con reporte fisiopatológico, no se ha equivocado.
La Incisión debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si
se sospecha peritonitis generalizada o el diagnóstico no es seguro.
En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisión
pequeña y de buen aspecto estético, sin que ello signifique sacrificar la
amplitud de la exposición.
La incisión longitudinal, como se anotó, está indicada en procesos difusos que
incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. También está
indicada cuando el diagnóstico no es claro y puede ser necesario extender la
incisión para practicar el debido procedimiento.
Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez
realizada la apendicectomía se procede a lavar la cavidad peritoneal con solución
salina normal hasta que el líquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja
drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial
precaución en que el muñón apendicular quede bien asegurado. La única
indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular.
En cuanto a la herida quirúrgica, ésta se cierra si el apéndice no estaba perforado,
pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforación,
peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular
y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución
salina que no se debe retirar hasta el cuarto día postoperatorio.
Al cuarto día postoperatorio se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar
con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre
infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.
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Manejo postoperatorio.
Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se espera
el peristaltismo para iniciar vía oral. En estos casos el peristaltismo aparece
normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio, además se debe iniciar
deambulación precoz. La analgesia puede ser vía oral.
Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:
Permanecer en posición semi sentado, para permitir que escurra el contenido
líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se
forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un
absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico.
Mantener un control horario de diuresis.
Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan.
Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles
permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna
cualquier complicación.
Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
Analgésicos según las necesidades.
La herida se maneja como ya fue descrito.
LAPAROSCOPIA.
En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstica debe ser realizada en
grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jóvenes en las
cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa
evaluación clínica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en
blanco.
El método ha probado ser eficaz, con las ventajas de los procedimientos
mínimamente invasivos y además, la laparoscopia permite establecer el
diagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino.
Debido a que la apendicectomía usualmente es un procedimiento sencillo que se
puede practicar fácilmente a través de una incisión pequeña, el método
laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no ha suplantado
a la operación convencional en la mayoría de los centros.
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PLASTRÓN APENDICULAR
Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con
síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 - 7 días). Al
examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la
fosa ilíaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un
plastrón apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un
plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de
fiebre, la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y
antibiótico), nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro.
Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo físico,
digestivo y antibióticos; si existe buena respuesta como en la mayoría de los
casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del
episodio. Al realizar cirugía con el plastrón apendicular, hemos observado una
mayor morbilidad, ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía.
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FLUJOGRAMA DE MANEJO.
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RECOMENDACIONES
Algunas consideraciones para tomar en cuenta:
Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero, es el cirujano quien debe
tomar la decisión de la intervención quirúrgica.
Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros
en ciertos tipos de abdomen, como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por
el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica
más bien en el flanco o hipocondrio derecho.
En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal
presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales
dolorosos sean menos relevantes, esto también se observa con cierta frecuencia
en los diabéticos y en pacientes inmuno deprimidos.
En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared
abdominal.
En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retro
peritoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas
veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de allí que el juicio clínico y
experiencia del cirujano sean muy importantes.
Como existe una gran diferencia en la morbi mortalidad entre un apéndice
perforado más peritonitis y un apéndice no perforado, frente a la duda del
diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: “Es
preferible abrir el abdomen para ver, que esperar a ver”.
REQUISITOS PARA EL ALTA:

Tolerancia oral adecuada (alimentación y medicamentos orales).
Ausencia de dolor o bien dolor manejable con analgésicos orales.
Ausencia de fiebre o cualquier signo de respuesta inflamatoria sistémica.
Herida quirúrgica en buenas condiciones.
Adecuada tolerancia a la deambulación.
Diuresis espontánea.
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BIBLIOGRAFIA
1. Caballero F, Duarte T, Morales L. Guías de manejo clínico. Apendicitis
aguda.
2. Tribuna Médica 83:143, 1991
3. Del Real L. Guías de manejo clínico. Apendicitis aguda: Complicaciones.
Trib Médica 83:147, 1991.
4. González A, Iglesias R, Galarza A, et al. Diagnóstico y tratamiento de la
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Universitario del Valle, Cali. Colombia Médica 18:123, 1987
5. McNamara MJ, Pasquale MD, Evans S. Acute appendicitis and the use of
intraperitoneal cultures. Surg Gynecol Obstet 177:393, 1993
6. Manzano AC. Estudio piloto de la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico
de la apendicitis aguda.
7. Pieper R., Kager L., Nasman P.: Acute appendicitis: A Clinical study of 1108
cases of emergency appendicectomy. Acta Chir . Scand. 1982; 148:51-62.
8. S. Guzmán, R. Espinoza: Abdomen Agudo.1º Edición, Sociedad de
Cirujanos de Chile 1998. Pág.: 235-242.
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