Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIE
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE

JDGFHGFHGFHGFGG

TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M O CONTRATO (Antes d
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCID
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
NTES DE TRABAJO

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

OS:

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

EAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

AJO

EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

CCIDENTE Nº DÍAS DE Nº DE
CASO) DESCANSO TRABAJADORES
MÉDICO AFECTADOS

TOTAL
PERMANENTE

AJO
H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar
la misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.-
2.-
3.-

H3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:
DENTE DE TRABAJO

e a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de

Completar en la fecha de ejecución

ECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada,
AÑO pendiente, en ejecución)

dfgdfgdf

ESTIGACIÓN
Firma:
Nombre: Cargo: Fecha:
Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACI
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESG
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESG
AÑO DE INICIO
DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES

QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADO
(VER TABLA AÑO: OCUPACIONAL AFECTADO
REFERENCIAL 1 )
E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

ADES OCUPACIONALES

Nº
TIPO DE ACTIVIDAD
cia) TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
ONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS

ASEGURADORA

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE
ONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

ASEGURADORA

CUPACIONAL

N° DE CAMBIOS
PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
GENERADOS DE
AFECTADO
SER EL CASO

ENTES
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
ación inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico P1

de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

s inadecuadas D3 Turno rotativo P3

s repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

ndicar D5 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE A

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labore
enfermedad.

Hoja2B2

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S.

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES

Hoja2B3

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE

1.-
2.-

Hoja2B4

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
UPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

na breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la

AS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

NITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

VESTIGACIÓN

Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDE
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

TIPO DE
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL
ECONÓMICA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE

N° HORAS TR
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE EN LA JORNADA
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO (Antes del s
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE
OCURRIÓ FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HEC
EL INCIDENTE PELIGROSO O INVESTIGACIÓN
INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS
ROSOS E INCIDENTES

TIPO DE
Nº TRABAJADORES
ACTIVIDAD
EN EL CENTRO LABORAL
ECONÓMICA

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

E
TE

ACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

OSO O INCIDENTE

sus características.
 FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

Hoja3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

 Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)

CIÓN
Firma:

Firma:
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCI
Nº REGISTRO:
DE RIESGO DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC (Dirección, distrito, departamento,
ECONÓMICA
SOCIAL provincia)

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESG

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSI
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTO
DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORE

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EL CENTRO L

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1

RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5
OLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
COS

Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

NDICAR TIPO DE RIESGO

READO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
SICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN
EL CENTRO LABORAL

(De ser el caso)

SENTADAS

S DEL MONITOREO
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
etos de la muestra, limite permisible del agente
otros.
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO

ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC (Dirección, distrito, departamento,
ECONÓMICA
SOCIAL provincia)

FECHA DE RESPONSABLE DEL RESPON

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSP

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO,

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja5B1

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
URIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

RESPONSABLE DE
LA INSPECCIÓN

RCAR CON X)

OTRO, DETALLAR

DE LA INSPECCIÓN
Cargo:
Fecha:

Firma
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍS

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA :

ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES

N°
ÁREA/ DE ÁREA/ Total
MES ACCIDENTE N°
SEDE TRABAJO SEDE ÁREA/ Horas Índice de N° dÍas Índice de
MORTAL Accid. Trab.
LEVE SEDE hombres frecuencia perdidos gravedad
Incap.
trabajadas

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

TES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N°
N° N° Trabaj. ÁREA/ N° ÁREA/
Índice de INCIDENTES
N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con SEDE INCIDENTES SEDE
accidenta- PELIGROSOS
Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
bilidad
agente Profesional

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA
SOCIAL

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRAB

Hoja7B1

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 SEGURIDAD Y SALUD

CTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
ONÓMICA EL CENTRO LABORAL

OS
D Y SALUD EN EL TRABAJO)

ACIONES
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEG
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,

RUC ACT
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia)

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA EN

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGE

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA

10

11

12
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

Nº TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

ARCAR (X)

RIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE EMERGENCIA

E SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

FECHA DE FECHA DE
FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
Ho
ja8
B2
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:

Fecha:
Firma:
ABLE DEL REGISTRO
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS D
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO

ACTIVIDAD Nº TRAB
DENOMINACIÓN RUC (Dirección, distrito, departamento,
ECONÓMICA EN EL CENT
SOCIAL provincia)

MARCAR (X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO D

TEMA:

FECHA:

NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

Nº HORAS

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS

Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVA
CAPACITADOS

Hoja9B1

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
ENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

SIMULACRO DE EMERGENCIA

OBSERVACIONES
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADO
DENOMINACIÓN RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA L
SOCIAL

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSAB

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITA

Hoja10B2

NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades

otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas
no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción
de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDA

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORM

ITORÍAS

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

N° REGISTRO

E DE LOS RESPONSABLES
S PROCESOS AUDITADOS

TAR

omo no conformidades, observaciones, entre

uditoría). Este plan de acción contiene la

puesta de las medidas correctivas para cada
n, estado de la acción correctiva (Ver modelo

E DE NO CONFORMIDADES

S DE LA NO CONFORMIDAD
Hoja10B3

FECHA DE
EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

Hoja10B4

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 Completar en la fecha de
ejecución propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)