DELEGACIÓN MONTERREY ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS

R.F.C CRM 670210 9K6

Certificado Médico N° 94019

NOMBRE: ____Castelan____________Chávez____________________Eduardo __________________ Sexo: Masculino

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
EDAD:_____41__________
(años)

DOMICILIO: __AV. Gustavo Sada paz_______720____________San Nicolas de los Garza____________________664490___

Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
FECHA DE NACIMIENTO: ___13_____ / _Octubre_________ / __1978_______ GRUPO/RH:__O Negativo
Día Mes Año
DERECHOHABIENTE AL: IMSS__X_ ISSSTE ________ ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)
NOMBRE: ________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
SIGNOS VITALES: FC__84______ FR__17________ T/A___110/70__________ PESO _95__kg____ Estatura _1.78__cm_

ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI___________ NO __x_______ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________ NO __X_________

SARAMPIÓN __x____ RUBÉOLA___x___VARICELA___x___ HEPATITIS __x______ ESCARLATINA_x______OTRAS_______________

CIRUGIAS: SI _______ NO ____Ninguna____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ALERGIAS: SI________ NO___Negadas_____________________________________________________________________

TRANSFUCIONES: SI_____ NO____Ninguna______________________________________________________________________

ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: _____Ninguna_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

MEDICACIÓN ACTUAL: __Ninguna______________________________________________________________________

6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES (X ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS (
)
ESPECIFIQUE:___________Clínicamente Sano ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
EL QUE SUSCRIBE C: _______Dr Juan Homar Paez MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA
PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSE PRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO, CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO__X_____ NO APTO _______ PARA ____Castelan Chavez Eduardo______________________

OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES
MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES: _Sin
anomalias________________________________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO___________SANO__________________________________________________________
SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN

Monterrey ____15_____ DE ____Noviembre__________________ DE ____2019_____

FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO _____ Dr Juan Homar Paez____________________

Ave. Alfonso Reyes 2503 Nte. Col. Del Prado TEL: 81 1477 1477