OFICINA DE PROTECCIÓN DE DERECHOS

REQUÍNOA

FICHA DE ACOGIDA

RESPONSABLE DE ACOGIDA: ___________________________________FECHA:______________

RIT: _________________ ANONIMO: SI______ NO_____

Datos de Identificación del Niño (a)

Nombre Completo:----------------------------------------------------------------------------------------

Fecha de Nacimiento: ----------------------------------------------- Edad: ----------------------

Rut: --------------------------------------- Asiste al colegio: 1. Si ------- 2. No -------

1. Curso: ------------------ Establecimiento: ---------------------------------------------------------

Domicilio: ---------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------- Teléfono:-------------------------------------------
Correo Electrónico --------------------------------------------------------------------------------------

¿Con quien vive?: ----------------------------------------------------------------------------------------

Datos de identificación Tutor/ cuidador/ adulto a cargo

Nombre Completo:---------------------------------------------------------------------------------------

Rut: ------------------------------ F. Nacimiento:------------------------------- Edad: ----------------

Actividad:--------------------------------------------- Instrucción: --------------------------------------

Dirección: -------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------- Teléfono:-------------------------

Relación con el niño:------------------------------------------------------------------------------------

Motivo de consulta

Según

usuario:-------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROXIMA ACCION:
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
 Datos de identificación del adulto consultante

Nombre Completo:---------------------------------------------------------------------------------------

Rut: -------------------------- F. de Nacimiento: ------------------------------- Edad:-------------

Relación con niñ@:-------------------------------- Actividad ----------------------------------------

Dirección:---------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- Teléfono:--------------------------------

Sólo ingreso por derivación

I Institución u Organismo que deriva: ---------------------------------------------------------------

Profesional o persona que deriva : -----------------------------------------------------------------

DERIVACIÓN DE TRIBUNAL: Causa / expediente: ------------------------------------------

F Fecha Oficio: --------------------- Informe solicitado: --------------------------------------------

Responsable: --------------------------------------------- Fecha de Entrega: ---------------------

NO ACCEDE A CALIFICACIÓN:

Orientación: ------------ Derivación: ---------------

ORIENTACIÓN

Información
Entregada:---------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
Cargo y Nombre: ------------------------------------------------------------------------------------------

DERIVACIÓN

Institución donde se deriva: ---------------------------------------------------------------------------

Con quien se deriva: ------------------------------------------------------------------------------------

Modalidad de Derivación:

( ) Telefónica ( ) Ficha de derivación ( ) Otra

Cargo y Nombre: ------------------------------------------------------------------------------------------

 FICHA DE CALIFICACIÒN

FECHA DE INGRESO:
RESPONSABLE INGRESO:
( ) INGRESO NUEVO ( ) REINGRESO

I. IDENTIFICACIÒN DEL GRUPO FAMILIAR

Datos de identificación de la Madre

Nombre Completo:----------------------------------------------------------------------------------------

Rut: -------------------------------------- F. Nacimiento:-----------------------------Edad:-----------

Actividad:--------------------------------------------- Instrucción: --------------------------------------

Dirección: - ------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------ Teléfono: ---------------------------------------

Datos de identificación del Padre

Nombre Completo:----------------------------------------------------------------------------------------

Rut: ------------------------------------F. Nacimiento:------------------------------Edad: -------------

Actividad:--------------------------------------------- Instrucción: --------------------------------------

Dirección: - ------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------ Teléfono: ---------------------------------------

Datos de Identificación de los hermanos

Nombre Rut F. Nacimiento Edad Ocupación
II.- DIAGNOSTICO SOCIAL

SITUACION ESPECIAL:
( ) Adolescente casado o con convivencia ( ) Niño con madre o padre adolescente
( ) Adolescente embarazada ( ) Niño susceptible de ser adoptado
( ) Adolescente es madre o padre ( ) No corresponde a situación especial

SITUACION SOCIOECONOMICA (Según Casen)

( ) Indigente ( ) No pobre ( ) Pobre no indigente ( ) Sin Información

SITUACIÒN DE CALLE
( ) De la calle ( ) En la calle ( ) No corresponde ( ) Sin información

NUMERO DE PERSONAS EN EL HOGAR ( )

NUMERO DE PERSONAS EN EL SITIO ( )
NUMERO DE HERMANOS QUE VIVEN CON EL ( )
NUMERO DE HERMANOS ( )

PUNTAJE DE FICHA DE PROTECCIÒN SOCIAL ( )

ESTADO DE ABANDONO
( ) Se encuentra en estado de abandono
( ) No se encuentra en estado de abandono

SITUACIÒN DE TUICION
( ) Cuidado de hecho ejercido por terceros, familiares, u otros sin resolución del Tribunal
( ) Medida de protección dictada por Tribunal entrega el cuidado del niño a un tercero
( ) Medida de protección dictada por Tribunal entrega el cuidado del niño a uno de los padres u otro
familiar
( ) Tuición ejercida por terceros, familiares u otros (con o sin resolución)
( ) Tuición ejercida por uno o ambos padres

ETNIA
( ) Alacalufe ( ) Diaguitas ( ) Yamana o yagan ( ) Rapanui
( ) Atacameño ( ) Mapuche ( ) Aymara ( ) Quechua
( ) Colla ( ) Otra ( ) No indígena

EL NIÑO(A) SE ENCUENTRA INSCRITO EN:

( ) Fonasa ( ) Chile Solidario ( ) Chile Crece Contigo

VIVIENDA:
( ) Propietario ( ) Arrendatario ( ) Allegado ( ) Cedida

TIPO DE VIVIENDA
( ) Pieza ( ) Mediagua ( ) Básica ( ) Superior a 400 UF ( ) Otra

III.- DIAGNOSTICO ESCOLAR:

ESCOLARIDAD :
AÑO ESCOLARIDAD INDICADA :
TIPO DE ASISTENCIA ESCOLAR :
( ) Asiste en forma interrumpida ( ) Asiste regularmente
( ) Desertor por iniciativa de los padres ( ) Desertor por iniciativa propia
( ) No asiste ( ) No Asiste por expulsión del sistema escolar
( ) No asiste por falta de oferta escolar

FECHA :
TECNICO:
IV.- GENOGRAMA

V.- VULNERACIÒN

MOTIVO DE CONSULTA :
COD. DERECHO VULNERADO :
QUIEN VULNERA :
CONSTITUTIVO DE DELITO :

VI.- OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES: (Es o ha sido atendido por otra

institución, posee problemas de salud, etc)
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 REGISTRO DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL – PLAN DE INTERVENCIÓN

RESPONSABLE DE LA INTERVENCIÓN:
NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE : EDAD: CODIGO DEL NIÑO:
FECHA DE ELABORACIÓN PI: CODIGO PI: PERSONA RELACIONADA:

DIAGNOSTICO DE LA OBJETIVOS DEL PLAN DE AREA DE INTERVENCIÓN ACTIVIDADES O EVENTOS RESULTADOS ESPERADOS TIEMPO ESTIMADO
SITUACIÓN INICIAL INTERVENCIÓN PROGRAMADOS Y DE INTERVENCIÓN
RESPONSABLE
Con el niño/a adolescente:

Con la familia y/o adulto

significativo:

Con las Redes

Con Otros

Para los distintos sujetos de intervención (el niño/a familia, persona encargada egreso y comunidad) se puede enumerar mas de un objetivSi el plan tiene modificaciones, se deben registrar y justificar técnicamente.
 REGISTRO CRONOLOGICO

FECHA ACCION REALIZADA RESPONSABLE PROXIMA ACCIÒN