INTRODUCCIÓN

La Acalasia esofágica es un raro trastorno primario de la motilidad caracterizado por

aperistalsis del cuerpo esofágico e insuficiencia del esfínter esofágico inferior (LOS) para
relajarse en respuesta a la deglución. Esto da lugar a disfagia, regurgitación, pérdida de peso y
dolor en el pecho. El objetivo del tratamiento para la acalasia es el alivio de los síntomas
mediante la eliminación de la resistencia de salida causado por la hipertensión y no relajación
del EEI. Los resultados de los tratamientos farmacológicos para la acalasia incluyendo la
inyección de la toxina botulínica han sido en general decepcionantes y sólo se recomiendan en
pacientes no aptos para las intervenciones con anestesia general [1E3]. De acuerdo con la
evidencia disponible, la dilatación neumática del EEI o la cardiomiotomía de Heller constituye
la atención estándar para la mayoría de los pacientes con acalasia.

La principal desventaja de la cardiomiotomía es el considerable reflujo gastroesofágico que

sigue a una división completa de la totalidad del EEI, incluyendo las fibras oblicuas del
estómago. Por lo tanto, se requiere una fundoplicatura para prevenir el reflujo debilitante.

Los datos disponibles sugieren que se debe evitar la fundoplicatura total, y que en general se
recomienda en lugar de ello una envoltura parcial del esófago, ya sea dorsal (Toupet) o
anterior (Dor). Una desventaja potencial del abordaje posterior es la angulación de la unión
gastroesofágica y la eventual obstrucción del paso del bolo. Los defensores del procedimiento
de Dor argumentan que la disrupción del ligamento periesofágico y los anexos durante el
procedimiento posterior también podría inducir reflujo . Sin embargo, mediante la
extrapolación de los resultados en pacientes con la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE), la fundoplicatura parcial posterior funcionaria mejor como medida antirreflujo.

La baja incidencia de la acalasia hace que seguir ensayos clínicos aleatorios en estos pacientes
sea exigente y difícil. En consecuencia, la evidencia con respecto a las diferencias entre la
fundoplicatura anterior y posterior después de cardiomiotomía se basa principalmente en
series prospectivas o retrospectivas de una sola institución. Curiosamente, los datos de un
reciente ensayo aleatorio no mostraron diferencias significativas entre las alternativas de la
fundoplicatura [8]. Por otra parte, en un análisis de meta-regresión publicado en fecha
posterior, incorporando también los ensayos no aleatorios, se registraron más
reintervenciones después de una funduplicatura anterior. Realizar una cardiomiotomía
completa en pacientes con acalasia obliga al cirujano a seguir un delicado equilibrio entre la
prevención del reflujo y el mantenimiento de la función y la anatomía de la región hiatal
diafragmática. El objetivo del presente estudio fue, por tanto, recoger información
complementaria sobre los resultados sintomáticos y objetivos después de una funduplicatura
de Toupet o Dor dentro de un ensayo clínico aleatorizado.

PACIENTES Y METODOS

El estudio se realizó como un estudio prospectivo, aleatorizado de pacientes con acalasia

recién diagnosticada. Los pacientes fueron manejados y operados en el Hospital Ersta de
Estocolmo y el Hospital de la Universidad Karolinska, de Huddinge. El Comité de Ética local
aprobó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado firmado de todos los pacientes.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION

Los criterios de inclusión fueron los síntomas clasificados como> 3 en el Eckardt score [11],
una manometría esofágica de diagnóstico que demostrara la ausencia parcial o total de
relajación del EEI como respuesta a tragos reiterados de agua, y la ausencia de peristaltismo
del cuerpo esofágico.

Los criterios de exclusión fueron otras enfermedades graves susceptibles de evitar la anestesia
y / o cirugía, seudo-acalasia debido a trastornos de la motilidad del esófago asociados a
malignidad con extensión en el esófago inferior, u otros factores esperados para inhibir la
recuperación de datos.

REGISTRO Y ASIGNACIÓN AL AZAR DE PACIENTES Y CEGAMIENTO

Los pacientes incluidos fueron asignados al azar a grupos de tratamiento usando bloques
permutables generados por computadora de tamaños aleatorios. A la inclusión cada paciente
recibió un código numérico, y a partir de entonces desconocía el procedimiento reconstructivo
dado, al igual que los proveedores de atención y los evaluadores. Sólo el investigador principal
(BH) podría tener acceso a los pacientes a través de los códigos. Los datos del paciente se
recogieron por separado de los registros médicos regulares en los formularios predefinidos
para registro de casos.

MONITORIZACIÓN DEL PH DE 24 HORAS

Los registros de pH se realizaron mediante un electrodo de medición de antimonio con un

electrodo de referencia incorporado. El electrodo de medición se colocó 5 cm por encima de
del EEI, identificado por el examen manométrica anterior. Los pacientes fueron instruidos para
evitar los alimentos y bebidas ácidas y abstenerse de consumir alcohol durante el período de
registro. Registros Técnicamente insatisfactorios, o en menos de 18 h, no se incluyeron en el
análisis.

Los resultados del monitoreo del pH esofágico se informaron como porcentaje de tiempo de
pH <4,0 durante todo el registro, y por el tiempo de permanencia en posición de pie y en
posición supina, respectivamente. También se tomó nota del número total de episodios de
reflujo.

ESOFAGOGRAMA DE BARIO PROGRAMADO (TBE)

La altura y ancho de la columna de bario durante TBE se midieron a 1, 2, y 5 min después de

la ingestión de una suspensión de 250 ml de sulfato de bario de baja densidad de acuerdo con
protocolos estandarizados [12]. En consecuencia, un solo radiólogo (SG) calculó el área de la
columna de bario de esófago mediante la Sectra IDS7/DX (Sectra Imtec AB, Link € llo, Suecia).
Los cambios en el área y la altura de la película de 1 min a 5 min sirvieron de base para
analizar el grado de vaciamiento esofágico ("Porcentaje de vaciamiento esofágico"). La tasa de
reducción de la altura o el área del bario desde el estudio preoperatorio hasta el
postoperatorio se calculó para evaluar el efecto del tratamiento ("Tasa de reducción").
EVALUACIÓN DE SINTOMAS

Los síntomas se midieron utilizando el cuestionario de CVRS [13] y el Eckardt score [11]. Los
pacientes con síntomas clasificados como> 3 en el Eckardt score a los 12 meses después de la
operación fueron considerados como recurrencias o fracasos del tratamiento. En los casos en
que el paciente había experimentado síntomas recurrentes o la recaída y se había dado un
tratamiento apropiado, se analizaron los síntomas procedentes del tratamiento adicional. La
calidad de vida Pre y postoperatoria se midió por el formulario EORTC QLQ-OES18 validado,
un módulo específico del cáncer esofágico. Este instrumento consiste en "escalas funcionales"
que evalúan el grado de disfagia y "escalas de síntomas" que evalúan los síntomas asociados
con la alimentación, reflujo, dolor al tragar, boca seca al saborear toser o hablar.

TECNICA QUIRURGICA

En la cirugía abierta, se realiza una incisión en la línea media superior. Por laparoscopia, los
pacientes fueron colocados en la posición francesa y cinco trócares se insertan en la región
abdominal superior. En todos los pacientes, el ligamento frenoesofágico se abre y se movilizó
el esófago distal en los lados anterior y lateral.

La Miotomía se realizó anteriormente con una longitud de al menos 6 cm extendiéndose no

menos de 1 cm por debajo de la unión gastroesofágica

En el grupo de Dor, los vasos gástricos cortos proximales se dividieron sólo si el fondo gastrico
fue insuficientemente móvil y luego se suturó el fundus a cada extremo de la miotomia y a el
pilar derecho del hiato usando suturas no absorbibles. En el grupo Toupet, el fundus
movilizado fue retirado posteriormente del esófago creando una envoltura que fue suturada a
la derecha e izquierda de los bordes de la miotomía usando suturas no absorbibles. Por último,
la cara posterior de la envoltura se suturó a los pilares del diafragma.

CALCULO DEL PODER

El criterio de valoración principal del estudio fue la exposición postoperatorio del esófago al
ácido un año después de la operación. Sobre la base de estudios previos de posterior y
anterior funduplicaturas parciales en pacientes con ERGE, calculamos que una funduplicatura
posterior parcial daría lugar a un pH esofágico tiempo total <4 de 2% [9,16]. Para detectar un
aumento en el tiempo de exposición al ácido de 5% después de fundoplicatura parcial anterior,
se calculó que 20 pacientes tendrían que ser asignados al azar en cada brazo, (P <0,050) con
una potencia de 0,80.

2.8. El análisis estadístico

Se utilizó la prueba ManneWhitney U para probar la igualdad de medianas entre los grupos
para cada variable. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para comprobar la independencia
entre los grupos. Un modelo lineal general (de dos vías de medidas repetidas ANOVA) se utilizó
para analizar medidas repetidas. Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente
significativo. Todos los análisis se realizaron en el set perprotocol, utilizando el programa SPSS
versión 11.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).

3. Resultados
Entre septiembre de 2005 a junio de 2011, un total de 42 pacientes dio su consentimiento para
participar en el estudio y en consecuencia fueron aleatorizados (20 en el brazo de Dor y 22
para tener una Toupet). La inscripción finalizó en junio de 2011, cuando un número suficiente
de pacientes habían sido incluidos .El estudio terminó en junio de 2012 cuando se completó el
seguimiento del último paciente. Uno de los pacientes asignados a una fundoplicatura de Dor,
en última instancia, se decidió por la dilatación neumática después de la aleatorización,
rechazando por tanto la cirugía y fue excluido del juicio. Por lo tanto, el estudio de los análisis
se basó en 41 pacientes asignados al azar (DOR, n ¼ 19; Toupet, n ¼ 22). Para más detalles
sobre el procedimiento de inscripción, ver fig. 1.

3.1. Datos pre y perioperatoria

Todas menos una de las miotomías Heller se realizó por laparoscopia. Como se ve en las Tablas
1 y 3, no hubo diferencias en las características de los pacientes o gravedad de los síntomas
entre los grupos de estudio antes de la cirugía, ni hubo diferencias observadas en el tiempo de
operación o pérdida de sangre estimada (Tabla 2). El curso postoperatorio basicamente no
tuvo complicaciones después de ambos procedimientos, aunque un paciente en el grupo
Toupet desarrolló una fuga por una perforación en la miotomía que fue sellado por un stent
metálico autoexpandible cubierto.

3.2. puntuación Eckardt

Como respuesta a la terapia, se observaron mejoras significativas en las medidas repetidas de

la puntuación Eckardt en el grupo de Dor (P <0,001), así como en el grupo Toupet (P <0,001,.
Fig. 2). No se pudo revelar una diferencia en la puntuación Eckardt en cualquier punto del
tiempo ni entre los grupos (Tabla 3), ni en la magnitud de la mejoría (Fig. 2). De acuerdo con la
puntuación Eckardt, 1 de los 11 pacientes (9,1%) en el grupo de Dor y 2 de los 14 pacientes
(14,3%) en el grupo Toupet tuvieron recurrencias o fracasos del tratamiento 12 meses después
de la operación (p = 1,000).

3.3. EORTC QLQ-OES18

Las mejoras significativas también se observaron en medidas repetidas de las escalas

funcionales de la QLQ-OES18 tanto en los grupos Dor (p = 0,022) como Toupet (P <0,001,. Fig.
3). No hubo diferencias significativas entre los grupos, en cualquier punto de tiempo después
de la cirugía, en ninguna de estas escalas. Sin embargo, la mejoría después de la cirugía fue
significativamente mayor en el grupo Toupet que en el grupo Dor cuando se compararon las
escalas funcionales (p ¼ 0,044), aunque no se pudieron notar diferencias en las medidas
repetidas de la correspondiente escala de síntomas(P ¼ 0,252). Al comparar los dos elementos
de reflujo dentro del QLQ-OES18 ("ardor de estómago" y "ácidos biliares o acercándose a la
boca"), no se pudo demostrar diferencias significativas entre los dos grupos en cualquier punto
de tiempo (datos no mostrados).

3.4. CVRS

Las puntuaciones de CVRS en 4 semanas, 6 meses y 12 meses después de las operaciones

fueron similares entre los grupos. No hubo diferencia significativa entre los grupos en
cualquier punto del tiempo (Fig. 4). Se observaron mejoras significativas en las medidas
repetidas en el grupo de Dor (p = 0,001) y en el grupo Toupet (P <0,001), respectivamente,
mientras que no se observó ninguna diferencia significativa en la magnitud de las mejoras
entre los dos grupos (p = 0,359).

3.5. Endoscopia

La Endoscopia postoperatoria se realizó 12 meses después de la cirugía en 17 pacientes (7 en

el grupo de Dor y 10 en el grupo Toupet). Además de un paciente en el grupo Toupet que tenía
esofagitis grado A, no se pudo encontrar signos de reflujo gastro-esofágico en ninguno de los
pacientes.

3.6. esofagograma de bario Programado (TBO)

Se observaron mejoras estadísticamente significativas después de la operación en un

porcentaje del vaciamiento esofágico, tanto en altura (p = 0,011) y diametro (p = 0,018) de la
columna de bario en los que tuvieron una funduplicatura tipo Toupet (Fig. 5). Sin embargo, no
se encontró mejoras significativas en la altura (p = 0,147) o diámetro (p = 0,420) en los
pacientes asignados a una fundoplicatura de Dor (Fig. 5). Sin embargo, cuando se compararon
la magnitud de las mejoras no se registraron diferencias en la altura (p ¼ 0,072) o area (p =
0,175) entre los grupos (Fig. 5). Tampoco hubo diferencias significativa en la tasa de reducción
en cualquier punto de tiempo (Fig. 6).

3.7. 24 h monitorización del pH

Se obtuvieron datos ambulatorios de pH postoperatorias de 24 pacientes. La mediana del

intervalo entre la cirugía y el monitoreo del pH postoperatoria fue 189 días (rango; 159e371).
No se encontraron diferencias significativas en ninguno de tiempo total promedio% con pH <4
entre los grupos ni cuando el reflujo ácido fue relacionado con la posición del cuerpo (en
posición vertical o en posición supina) (Tabla 4). Del mismo modo, no se observaron
diferencias entre los grupos en el número de episodios de reflujo representados por las
posiciones, vertical y supina (Tabla 4). Se consideró un reflujo ácido patológico un valor
total del tiempo de pH intraesofágico de 4 o menos, sobre 4% del tiempo total de
24 h.se observó en 2 pacientes en el grupo de Dor y 5 pacientes en el grupo Toupet (Tabla 4)

4. Discusión

El presente estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia de una envoltura parcial con el
fundus para prevenir el reflujo gastroesofágico significativo después cardiomiotomía en
pacientes con acalasia. Comparando las mediciones ambulatorias de ph en 24 horas,
registrados al rededor de 6 meses después de una envoltura tipo Toupet (posterior) o una Dor
(anterior), no se reveló diferencias entre los grupos. Estos datos sugieren que la envoltura
anterior parcial controla igualmente bien el reflujo después de miotomía en comparación con
la fundoplicatura posterior parcial. Al parecer, estos hallazgos en los pacientes con acalasia se
deducen en cierto punto de las experiencias publicadas en pacientes con ERGE [9].

Otro hallazgo importante del presente estudio fue la pronta mejoría en las variables TBO
después de una funduplicatura Toupet, mientras que el efecto correspondiente en aquellos
pacientes que tuvieron una reconstrucción Dor no era igualmente evidentes. Los estudios
previos de TBO como un marcador sustituto de los resultados de la evolución clínica funcional
después de cardiomiotomía indican que estas operaciones inducen cambios en estos
marcadores que se relacionan bien con el curso clínico [17,18]. Por otra parte, Vaezi et al. [19]
informó de que los pacientes con mal vaciamiento esofágico en el TBO después de la dilatación
neumática, pronto regresaron con alivio incompleto de los síntomas y requieren tratamiento
complementario dentro de un año. Estudios anteriores también han utilizado el criterio de
"50% o más de reducción en altura después del tratamiento en comparación con la altura de
pretratamiento en películas 5-min" para definir la respuesta TBO. Esto es posiblemente debido
a la mejor reproducibilidad informado de las variables TBO estáticas tales como la altura y la
anchura en comparación con el porcentaje de vaciado calculado utilizando el área o la altura
de la columna de bario [19,20]. Por lo tanto, tanto el porcentaje de vaciamiento esofágico y la
tasa de reducción se evaluó y se comparó entre los grupos en el presente estudio.

La pregunta que surge entonces es cuan relevantes son estas observaciones radiológicas para
los resultados clínicos. Cuando los síntomas se evaluaron longitudinalmente dentro de cada
grupo de estudio, se observó que la mejora relativa de las escalas funcionales, en el
instrumento OES18, separó a los dos procedimientos en ventaja de la alternativa Toupet. En
un principio, se planteó la hipótesis de que la angulación anterior de la unión gastroesofágica
inducida por la envoltura fúndica posterior si acaso podría provocar un obstáculo en relación
con el tránsito de alimentos a través de la zona. De hecho, esto puede ser especialmente
importante para los pacientes con acalasia con inexistente función motriz de propulsión del
cuerpo esofágico. Sin embargo, nuestros datos actuales no apoyan este argumento. Por el
contrario, se propone que la cobertura de toda la longitud de la cardiomiotomía
proporcionada por la envoltura anterior puede de hecho contrarrestar parcialmente el
resultado funcional de la división completa de la musculatura del esfínter. Por tanto, parece
relevante reiterar el argumento en favor de la reconstrucción de Toupet, la construcción que
básicamente apoya la separación de los componentes musculares divididos el uno del otro. Si
esto es un efecto que se hará aún más evidente con el tiempo aún no se ha estudiado

Es difícil realizar ensayos de una sola institución en pacientes con acalasia y el estudio actual se
ve afectado por el reclutamiento lento de los pacientes y un pequeño tamaño de la muestra.
Este fondo presenta, necesariamente, el riesgo para el tipo I, así como errores del tipo II. Sin
embargo, se debe reconocer que hasta ahora TBO no se ha utilizado en un ensayo clínico
controlado dentro de este campo, por lo que los resultados se correlacionan muy bien y
plausiblemente con los resultados clínicos.

Hasta la fecha, sólo ha habido un ensayo controlado aleatorio que compare el Dor y Toupet
después Heller cardiomiotomía, en el que los autores no encontraron ninguna diferencia
estadísticamente significativa en el grado de disfagia postoperatoria o síntomas de reflujo
entre los grupos, aunque hubo una tendencia hacia una mayor reflujo en el grupo Dor [8].

En conclusión, los resultados de este estudio implican que una funduplicatura posterior parcial
después cardiomiotomía logra mejoría en el vaciamiento esofágico y puntuaciones de la escala
funcional oTc QLQ-OES18 en comparación con un procedimiento antirreflujo anterior.

Visto de otra manera no hay diferencias entre las reparaciones antirreflujo