Toca Fa Liberty Solicitud Individual : Seguros de Vida S.A. Seguro de Vida Grupo mee Me jose) Favor dlligenciar este formato en letra imprenta os ce [Celotar c Dies r — Gudad Tat [Teléfono | t Nesnines Aptis % [Cia de Gada vero [rainde Sinica) : ed THT | Cans ST ad a Cis pr pe | | = | Dineerifin Residencia oe Giada ‘Deparamento, Teléfono ‘Cellar Texaco lopaon ia ‘Woe Rega Sibi l Is | Compati Rano =No-Polin | Vale Aang o Socio ‘to Eapedil Si aeRO VALOR ASEGURADO PARORISICODEVIDA aye NCAPAGIDAD TOTAL ¥ PERMANENTE 3 oe | NDENNIZACION ADICION A, POR SUERTE ACCIDENTAL V BENERICIOS POR DESMENIRACION a : wef dtm teens caer easy 6 ee Hl peed opaeredealgura enfema, fcln, o iyo Vapi inal co espns Taworwn anovasaeya estrone 9 adn lsat de CGinitc am smanc: aiaanliges spaiccmsmrcoeaBke mmo oedcaa Sissi venus, eae Wastin ef cdo digas: Bs a ‘Sig Spire cee dhe de igi ary ofl oss ln plien.0 Sin Ga emesis 9 5 amidase fe a S ie = Noa x “Tee pu nom fsa 0 de ~ vo aa i noo Sain pars Majrex Se omens cscs de anvo dedi some pclae wimnatvo, ine de cmans depen ao =a ee = yoo 5 Ass Compe de Sqquor bbs deni, opm @ eaapiuade wich Ge Sew Vik o Aces Peounde? Un ow ‘SIC aon eee —_ noo Tir A R TDI w omL MIN 5 ce cle econ oo dee ws ec Jo EM soo ‘raat ga ein Ks fl Gila eo ba ot = HELNOG, Tess were de mer cn con des ia rad? SENOS TENEICIATION DUT Apelidesy Nombre Con Reena a ay | a = | { a “LIBERTY SEGUROS DEVIDA S.A. NIT, BG0,008.645-7 vovaaCertficaciones: 1. Como consecuencia de haber ledo, entendido y eeptado lo incluido en este documento, deelaro que la informacién que he suministrado es exact en todas sus partes y fimo en corstanca de ello, el presente documento, 2. Declaro que conozco yacepto que a firma y entrega del presente solctud de seguro ia aseguradora no implica aprobuciin del contato de seguros que se solicit, par ello es indispensable Ia aceptacin que la asegurador haga del mismo de maneen express. 3) Declaro que tue a disposicin las Condiciones Generales del producto Poliza de Segueo de Vida Grupo, forma: 20/12/2013-1418-P-34-VGV-08 que ademis se encuentran publicados en Ia pipina web de la aseyradors ‘Antoriaciones: Historia Cliniea: De acuerdo con lo dispuesto en el atfealo 34 de la Ley 23 de 1981, Autorizo expresamente a LIBERTY SEGUROS S.A. a LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A. Para vedfcar, consular y/o. pedir ante eulquier profesional dela sal, institcién hospitalaca y/o cualquier persona natural ojuidiea que me haya brindado ateneidn mélea u odontoloyieaen Colombia o en el Extetior,informacin médica w ‘vdontolgiea que sea necesaria inchavendo la Historia linia completa respeetiva, aia después de mi fllecimient. Consulta y reporte a centrale de informacién: Autoriza de manera expresa a LIBERTY SEGUROS S.A. , a LIBERTY SEGUROS DE VIDA SA. YA LA LIBERTAD COMPANIA DE INVERSIONES Y SERVICIOS S.A 0 a quien tepresente sus derechos, pata que con fines cstudisdeos, de contol, supervsién y de informaciin comercial a oxas entdades proces, report, conserve, consult, suminisite © actualice cualquier informacion de earicter fancieo, comercial, crete y personal desde el momento de la solicitad de seguro o vinculacibn, a las centrales de informnacién o bases de datos debidamente constituidas que estimen convenient, en los términos o a iempo en que los sistemas de buses de datos, ls nomnas y las auroridades lo establezcan, La conseeuencia de esta autoriaciin sev la inclusin de mi informacién en las rmencionadas bases de datos y por tanto ls entidades del Sector Financiceo, aegurador o de cualquier otto sector aflladss a cchas eentrles, conocetin mi compastamiento presente y pasado telacionado con mis obligaciones financieras, comerciales, ereitcias y personales, o cualquier corto dato personal 0 ceansimico que estime pentinente. ‘Tratamiento de Datos: Autorizo a LIBERTY SEGUROS S.A Nit. $60.039.988-0y LIBERTY SEGUROS DEE VIDA S.A, Nit 860.008.6457 «on domieio principal en I Calle 72 # 10-07 Piso 7 de Bogota, como responsable del tratamiento de mis datos, pata que cualquier informacion include en este documento, o en los documentos emanados del proceso de suseripeién, o derivada del contrato de segutos que se exlebre, sea compiada, laacenads, consultada usada, procesads, compara, para efectos de 1) mi vincalacién como Tomador y/o Asegurado 0 Beneficiary a de las personas que a waves de esta solieitud pretendo sean incluidas en el contrato de seguro; 2) par la ejecudn del presente contraco de seguro; 3) Paralaatencvn, andi, lquidacion y pago de siniestros y en general toda la yestiin ecesaia para el cumplimiento del contrato de seguro celebrado; 4) el cavio de informacién relacionada con el (los) contrato(s) de seyuro(s)eelebrado(s), a través de medios tclefinicos,elettnicos (SMS, chat, correo eleettnico y dems medios considerados electrdnicos) fscos y/o personales Autotizo adicionalmente LIBERTY SEGUROS S.A. y « LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A. a transfer mis datos personales 1) a. mi inteemediaro(s) de sequeos, 2) al tomador de mi seguro 3) A los eoaseguradores o reasegurdores en Colombia o en el exterior, 4) A FASECOLDA E INVERFAS. Declsso que he sido informado de 1) la existencia de las Politicas de Tratamiento, las cuales se encuentran publicadas en ‘owrliberryolombizecom.co y también pueden ser solicitadas a atencionallente@liberyeolombia.com 0 al teléfono 3077050 de Bogor’ 2) Que sme asisten los derechos cstablecidos en ia ley 1581 de 2012 y sus Deerews reglamentarins 0 demas normas que la modifiquen, adicionen 0 complementen, en especial los derechos a a) Conocer, atualza y retfiear mis datos b) Soliciar prucba de la auorizacién oxomzada; e) Ser informado del wso que e ha dado a sus datos personales; d) Presenar ante la Superinrendenca de Industsia y Comercio quejas por intiacciones a las disposiciones legals vigentes e) Revocar la autorizacién y/o soliiar la supresin del dao cuando en el ‘Tratamiento no se respeten los principio, desechos y gartntias consitucionales y lyales. ) Acceder en forma gratuita a mis datos personales que hayan sido objem de Tratamiento, 3) Que lt informacin que suministo sobre nifos, nas y adolescentes responde y’ respeta su interés supetir y sus derechos fandamentales 4) Que son facultativas ls respuestas a as preguntas que me han hecho o me hatin sobre datos pessonales sensibles. Declaro que se me informs que cualyuier patologl, afeeciSn o condicién médica preesistente dagnosticada o manifiesta con anterioridad a la entrada en ‘vgenciadeesa plz ol fecha de ingreso de cada aseyurado, sean estas agudas 0 erSnicas, quedatan exchuidas dels coberura otorgadas bajo contrat de seyum que se eslebre, salvo manifesticin expresa en eoatrario dela aseguradora. Cuando la patologi principal sea preexistente, ‘quedaran ademas exeluidas tas aguclls patologis relacionadas con ella, Solin, dese ya, cn caso de scr cclebnido el contrato de seguros a que se reficre le presente solictud la revocacion del presente seguro, al ‘encimiento dea vigencia qu este eursado, en cago de ser ineuide en ls lists resteictvas de a OFAC y/o de la ONU, cunndo esta crcunstancia se presente solicit se informe de ello al Oficial de Cumplimiento de la aeguradon. COMO CONSECUENCIA DE HABER LEiDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO INCLUIDO EN ESTE DOCUMENTO, DECLARO QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES, PUES DE LO CONTRARIO. EL. SEGURO DE VIDA PARA LA CUAL SE DILIGENCIA NO TENDRA VALIDEZ LEGAL, FIRMO EN CONSTANCIA DE BELLO, BL. PRESENTE DOCUMENTO. POR FAVOR ANTES Di: FIRMAR REVISE NUEVAMENTE QUE TODAS LAS DECLARACIONES ¥ / © MANIFESTACIONES EFECTUADAS CORRESPONDEN A LA REALIDAD. Para constancia se firma en alos dias del mes de de ow FIRMA DEL SOLICHEANTE