Unidad didáctica 4

VIDEOCIRUGIA EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

PATOLOGIA GINECOLOGICA EN PEDIATRIA.
MASAS ANEXIALES
Dra. M. Marcela Bailez

Coordinadora del Centro Quirúrgico y Médica de planta del Servicio de Cirugía General
Pediátrica.
Hospital. J. P. Garrahan. Buenos Aires

Objetivos
La lectura de esta unidad didáctica le facilitará:

⇒ Enumerar las ventajas e indicaciones de videocirugía en patología ginecológica pediátrica.

⇒ Reconocer su papel en el tratamiento de las masas anexiales.
⇒ Utilizar detalles de técnica y tecnología de acuerdo a la edad o diferente patología anexial.

Introducción
La videocirugía en pediatría tiene una historia propia. No representó para el cirujano infantil, el
cambio radical generado en otras especialidades, ya que éste utiliza en general técnicas menos invasivas,
con incisiones más pequeñas, y los pacientes pediátricos tienen naturalmente una recuperación más rápida
que los adultos.

En un principio, los cirujanos debieron cambiar muchos hábitos y técnicas operatorias. El menor
número de pacientes que se beneficiarían con esta técnica, dificultó las prácticas y la adquisición de
experiencia. Otro aspecto que generó dificultades es que los primeros instrumentos fueron desarrollados
para pacientes adultos.

El desarrollo de la videocirugía en la cirugía pediátrica tuvo características propias y diferentes a

la cirugía del adulto.

Además, en un comienzo muchos cirujanos priorizaron el beneficio cosmético, subestimando la El desarrollo de la

disminución del dolor y morbilidad. Esto explica que su incorporación a toda la cirugía infantil fuera gradual, videocirugía en la
cirugía pediátrica tuvo
ganando finalmente aceptación y respetabilidad. La actitud crítica adoptada por muchos cirujanos infantiles
características propias y
en los 90 ha sido reemplazada por el deseo de incorporar técnicas mínimamente invasivas en su práctica diferentes a la cirugía del
diaria. adulto.

Con el entrenamiento de mayor cantidad de cirujanos, la aparición de material de menor calibre y

adecuado a la pediatría y la demanda de los pacientes sus indicaciones se extendieron.

Las ventajas de esta técnica que son:

⇒ Máxima visualización.
⇒ Mínima invasión.
⇒ Pronta recuperación.

137 .
 Un beneficio adicional de la videocirugía es en el tratamiento de la patología ginecológica ya que
la incidencia de adherencias postoperatorias y su influencia en el compromiso reproductivo, especialmente
en pacientes que ya presentan patología en sus genitales internos, es menor.

Sus desventajas son:

⇒ Necesidad de reentrenamiento.
⇒ Equipamiento relativamente costoso.

En el tratamiento de la patología ginecológica la videocirugía tiene un beneficio adicional.

El objetivo de esta presentación es definir el rol y los alcances de la videocirugía en el tratamiento En el tratamiento de la
de la patología ginecológica en pediatría mediante el análisis de la experiencia en el uso de la misma en un patología ginecológica
la videocirugía tiene un
hospital pediátrico de referencia.
beneficio adicional.

Por razones didácticas sus indicaciones fueron divididas en tres grandes grupos:

⇒ Masas anexiales (quistes, neoplasias y torsiones de anexo normal),

⇒ Malformaciones uterovaginales y
⇒ Desórdenes del desarrollo sexual (DSD).

Desde el punto de vista técnico específico, en esta unidad nos referiremos a las masas anexiales
y dejaremos para futuras unidades temáticas el manejo de las Malformaciones uterovaginales y de los
desórdenes del desarrollo sexual.

Masas anexiales
Las masas anexiales que se presentan con mayor frecuencia en pediatría son:

⇒ quistes ováricos neonatales

⇒ quistes ováricos y paraovaricos peripuberales
⇒ teratomas quísticos
⇒ torsiones de anexo normal

Los quistes ováricos aparecen más frecuentemente en las etapas de estimulación estrogénica
(neonatal y peripuberal).

Los primeros se presentan como hallazgo en ecografías prenatales o por presencia de

complicaciones secundarias a una torsión, autoamputación, obstrucción intestinal y distress respiratorio. Los Las masas anexiales que
se presentan con mayor
de la etapa peripuberal son frecuentemente lesiones funcionales y se pueden presentar como:
frecuencia en pediatría
son:
⇒ quistes foliculares - Quistes
⇒ cuerpo lúteo - Neoplasias
⇒ quistes luteinicos - Torsiones

Son todos benignos y habitualmente autolimitados. Las masas quísticas de gran tamaño pueden
sufrir ruptura o torsión determinando un cuadro de dolor abdominal agudo.
La laparoscopía es de utilidad en el manejo diagnostico y terapéutico de este tipo de masas en
la edad pediátrica.

138 .
 Generalidades

Las masas anexiales incluyen quistes, neoplasias o torsiones de anexo normal localizadas en
los ovarios o trompas. Su incidencia real en la pediatría es variable por la diversidad de comunicaciones, no
incluyéndose en algunos quistes funcionales de resolución clínica.

Si bien su forma de presentación más frecuente es el dolor abdominal y la ecografía ginecológica

es el método diagnóstico más específico, al incluir en esta categoría desde quistes fetales con diagnóstico
prenatal hasta cistadenomas en adolescentes existen diferencias de acuerdo a la edad y patología de base.

Características clínicas
Agrupamos las pacientes analizadas en tres grupos:

⇒ quistes de ovario neonatales

⇒ quistes anexiales peripuberales
⇒ teratomas maduros del ovario

Quistes de ovario neonatales

El ovario de la recién nacida es funcional y anatómicamente similar al puberal o adulto, como
resultante de la estimulación de las hormonas placentarias. La presencia de quistes foliculares pequeños
(1-7 mm) ha sido documentada en autopsias, con una incidencia del 34 % (1). La mayoría de ellos presenta
resolución espontánea, sin implicancias clínicas. En ocasiones aparecen quistes de mayor tamaño (5-10 cm)
(2) (3).

Las causas por las cuales un folículo crece en forma exagerada, no están claras, pero la desaparición
del estímulo placentario en el momento del nacimiento, plantea la posibilidad de desaparición espontánea
y detención de crecimiento en algunos de ellos (4) (5).

La forma de presentación varía desde el hallazgo ecográfico prenatal hasta la manifestación de

sus complicaciones; torsión, autoamputación, obstrucción intestinal y distress respiratorio.

En las recién nacidas los

quistes pueden presentarse
Los diagnósticos diferenciales incluyen: fuera de la pelvis, aún en
ambos hipocondrios.

⇒ quistes de mesenterio
⇒ colédoco y uraco mesonéfricos (6)
⇒ hematometra
⇒ duplicaciones intestinales

El diagnóstico se hace generalmente en el tercer trimestre de gestación con un rango entre

27 y 41 semanas (promedio: 34 semanas) (7). Con la incorporación del examen ecográfico prenatal de
rutina y el mejoramiento de la ultrasonográfica, los quistes de ovarios fetales son diagnosticados con mayor
frecuencia.

139 .
 Previamente al desarrollo de la ecografía prenatal, muchos de estos quistes, aún ovarios torcidos
pudieron haber quedado sin tratar, evolucionando a la atrofia, sin implicancias clínicas. Por otro lado, existen
en la bibliografía comunicaciones de muerte atribuibles a complicaciones de estos quistes.

Existe controversia en el manejo postnatal de los mismos, dependiendo de sus características

ecográficas y tamaño. Las conductas terapéuticas varían desde el seguimiento ecográfico en el caso de
quistes simples menores de 5 cm hasta la ooforectomia en los complicados con torsión (4).

Algunos autores justifican la cirugía en todos los casos, teniendo en cuenta que las complicaciones Existe controversia en el
son impredecibles (5,6). Sin embargo, el hallazgo del tejido ovárico viable en muchas de las piezas quirúrgicas manejo postnatal de los
indica que la ooforectomía es excesiva, aunque el tejido ovárico impresione estar reemplazado por el quistes.
quiste.

La menor incidencia de adherencias postoperatorias atribuibles al abordaje laparoscópico es

especialmente importante en la preservación de la fertilidad futura, tratándose de pacientes que ya han
perdido una gonada.

El diagnóstico prenatal se basa en cuatro criterios:

⇒ Sexo femenino.
⇒ Masa quística abdominal.
⇒ Identificación de riñones y vía urinaria normal.
⇒ Tracto gastrointestinal normal.

Desde el punto de vista ecográfico definimos como quiste simple a aquellos anecogénicos, de
paredes finas y complejos a los que presentan tabiques, y/o sobrenadantes o aspecto sólido (Figura 1).

140 .
 Fig. 1. Los 4 patrones ecográficos observados en teratomas maduros de ovario

En la búsqueda de una conducta terapéutica alternativa a la cirugía convencional, utilizamos el

algoritmo propuesto por Widdowson en 1988, que tiende a disminuir el número de cirugías con la utilización
de la punción ecográfica en los quistes simples (8), al que incorporamos el uso del abordaje laparoscópico
de los quistes complejos y de los simples con dificultad para la punción (Figura 2). Nuestra experiencia
con las primeras 19 recién nacidas fue previamente publicada (9).

Conducta terapéutica
alternativa a la cirugía
convencional: algoritmo
propuesto por Widdowson
(punción ecográfica en
los quistes simples) +
abordaje laparoscópico de
los quistes complejos y de
los simples con dificultad
para la punción.

Fig. 2. Algoritmo que incluye aspiración ecográfica o laparoscópica para el tratamiento de los quistes simples y ooforectomía
laparoscópica en los complicados.

141 .
 Conducta terapéutica alternativa a la cirugía convencional: algoritmo propuesto por Widdowson
(punción ecográfica en los quistes simples) + abordaje laparoscópico de los quistes complejos y de los
simples con dificultad para la punción.

La punción ecográfica es realizada bajo anestesia general y con estricta técnica de asepsia.

La palpación y fijación manual del quiste, aproximándolo a la pared abdominal permite realizar su
punción y evacuación, mientras no existan otras estructuras interpuestas.

La desaparición inmediata de la imagen que se transforma en una semiluna característica y las

características macroscópicas y bioquímicas (determinación de estradiol) del líquido aspirado confirman el
diagnóstico.

La exploración laparoscópica se indica para el tratamiento de quistes complejos, frente a una

duda en los diagnósticos o imposibilidad de punción en los quistes simples.

Técnica laparoscópica

La presión de CO2 utilizada para la creación del neumoperitoneo oscila entre 5 y 7 mm Hg. El primer
trocar se inserta a nivel umbilical utilizando una técnica abierta a la que llamamos “umbilicoplastia símil” (Figura 3).

Cuando el quiste se extiende hasta el abdomen superior se requiere el ingreso por hipocondrio para
permitir trabajar en forma ergonómica. Utilizamos una óptica de 4 mm 30 grados corta (óptica de artroscopia).

Fig. 3. Técnica Abierta: “Umbilicoplastia símil”. Un punto de tracción. La flecha muestra el proceso umbilical permeable presente en
la mayoría de los recién nacidos. No es necesario desinsertar el ombligo completamente.

El segundo trocar de 3mm se coloca en uno de los flancos (Figura 4). La introducción de una
pinza atraumática a través del mismo permite la exploración de la cavidad y confirmación del diagnóstico. En
procesos de larga data el ovario se presenta como una masa errante, de contenido necrótico, sin fijaciones,
lo que hace el diagnóstico de autoamputación (Figura 5).

142 .
 Fig. 4. A Un grasper es utilizado para llevar el ovario necrótico hacia el ombligo bajo visión laparoscópica mientras la óptica
retrocede dentro del port. Ambos ports deben alinearse para facilitar la maniobra

Fig. 5. Ovario amputado.

El hallazgo de una trompa ciega o desaparecida confirma este hecho y no es necesario colocar
un tercer trocar para completar el procedimiento.

Para realizar una ooforectomía de un ovario torcido y no viable, es necesario colocar un tercer trócar
de trabajo (Figura 6). El pedículo ovárico puede ser fulgurado utilizando corriente bipolar o endoligaduras. En
ocasiones observamos adherencias intestinales o vesicales, que fueron liberadas sin dificultad (Figura 7).

Fig. 6. Colocación de trócares para el tratamiento de una masa anexial izquierda y derecha. Utilización de un trócar supra púbico y
uno contralateral al lado sospechado, evitando el uso de uno de los brazos cruzando el abdomen.

143 .
 Pedículo
Torcido

Fig. 7. Las flechas muestran adherencias intestinales al pedículo de torsión.

La extracción de la pieza, previa punción evacuadora (Figura 8), se realiza a través del ombligo,
muy extensible en el período neonatal (Figura 9).

En las ultimas 4 pacientes incorporamos el concepto de SPA (single port access) colocando el o los
trocares operadores por el ombligo. En ocasiones se utilizaron los instrumentos sin trocares, especialmente
en la presencia de una autoamputación del ovario.

Frente al hallazgo de ambos ovarios normales y la presencia de una duplicación intestinal, el

tratamiento de la misma puede continuarse por vía laparoscópica o exteriorizar la anomalía a través del
ombligo para completar su tratamiento.

Fig. 8: Aspiración laparoscópica de un quiste de ovario simple.

Fig. 9. El ovario necrótico se exterioriza por el ombligo una vez resecado y previamente aspirado su contenido.

144 .
 Experiencia clínica

Cuarenta y dos pacientes fueron tratados utilizando el algoritmo descrito anteriormente. Diez
neonatos con quistes simples, fueron tratados con punción y solo 1 requirió una laparoscopía 2 años después,
por reaparición de una imagen quística que resultó ser una duplicación intestinal.

De los 32 restantes (todos con imágenes complejas) 29 tenían una torsión con necrosis del ovario
que fue extraído por el ombligo sin complicaciones y 3 un quiste no complicado tratado con quistectomía
(Figura 10). Diez (30%) presentaban el ovario autoamputado. Observamos adherencias intestinales que
fueron liberadas sin dificultad en 10 pacientes. Ninguna de ellas requirió una reintervención hasta la fecha.

Fig. 10. Aspecto laparoscópico de una quistectomía en un quiste simple muy grande neonatal.

Quistes anexiales peripuberales

Los quistes funcionales son los que se presentan con mayor frecuencia en el ovario humano.
Pueden corresponder a quistes funcionales foliculares, cuerpo luteo y quistes luteinicos tecales. Todas son
lesiones benignas y frecuentemente autolimitadas y que pueden alcanzar diámetros de hasta 8 centímetros.

La mayoría de estas lesiones son hallazgos incidentales durante una ecografía. Los quistes de
mayor tamaño, sin embargo, pueden ser sintomáticos secundario a la ruptura o torsión con pérdida del
ovario.
Los quistes paraováricos en cambio, pueden alcanzar diámetros de hasta 10 o más centímetros
y manifestarse también como dolor, ruptura y torsión del anexo. La dismenorrea es un síntoma asociado
a este tipo de lesiones.

Los quistes anexiales peripuberales son benignos. La mayoría son hallazgos incidentales aunque
hay algunos de mayor tamaño que son sistemáticos.

145 .
 El tratamiento quirúrgico se realiza en quistes simples mayores de 5 cm de diámetro persistentes Los quistes anexiales
en varios ciclos, asociados a dolor pelviano o en los quistes complejos. El abordaje de elección es la vía peripuberales son
laparoscópica y el procedimiento que se utiliza para estas lesiones es la quistectomía. benignos. La mayoría son
hallazgos incidentales
aunque hay algunos de
Experiencia clínica mayor tamaño que son
sistemáticos.
Cuarenta y un pacientes con masas anexiales han sido tratadas entre los años 1997 y 2008. Diez
y ocho fueron quistes del mesosalpinx (Figura 11) y 23 del ovario (7 del cuerpo lúteo y 16 foliculares). Tres
pacientes (7%) con quistes foliculares requirieron un segundo procedimiento por recurrencia de la lesión.

Fig. 11: Mesosalpinx abierto y pared del quiste indemne durante su enucleación
Nótese ovario homolateral normal.

Teratomas maduros
Los teratomas maduros son las neoplasias ováricas más frecuentes en pediatría (10) (11) (12).

La enucleación del tumor preservando el ovario por vía laparoscópica es una conducta terapéutica
aceptada en adultos (13) pero sólo casos aislados fueron publicados en niñas. (14).

El teratoma maduro de ovario es un tumor benigno que se desarrolla a partir de células totipotenciales,
compuesto por tejido ecto, meso y endodérmico. Teniendo en cuenta que se trata de tumores benignos y de
presentación bilateral entre un 7 y 10%, la ooforectomía constituye un tratamiento muy agresivo (15) (16). La
recurrencia luego del tratamiento conservador es menor del 1% (17).

A pesar de que la ruptura espontánea de los teratomas de ovario podrían generar granulomas o
adherencias peritoneales, estas complicaciones no están publicadas en relación con las rupturas intraoperatorias.

Los teratomas maduros son tumores benignos y una de las neoplasias ováricas más frecuentes
en pediatría.
Los teratomas maduros
En nuestra experiencia, 27 pacientes portadoras de teratomas maduros fueron intervenidas por son tumores benignos
vía laparoscópica, realizándose enucleación del tumor con preservación de la gónada en 25 y ooforectomía y una de las neoplasias
ováricas más frecuentes
en 2.
en pediatría.
La edad promedio fue 10 años (4 a 16 años). Se realizó ecografía abdomino-pelviana y determinación

146 .
de alfafetoproteína y hormona gonadotrofina coriónica séricas en el preoperatorio en todas las pacientes con
masa anexiales asistidas. Sólo se indicó el abordaje laparoscópico en aquellas que tenían valores normales
de marcadores e imágenes ecográficas compatibles con benignidad.

Técnica laparoscópica

La técnica consiste en la incisión de la cápsula con corriente monopolar y la enucleación del tumor
evitando su efracción (Figura 12 y 13).

Fig. 12: Quistectomía ovárica: apertura de la cápsula ovárica y disección del plano entre el quiste y el ovario.

147 .
 Fig. 13. Resección laparoscópica del teratoma maduro: Aspecto del ovario (A), Incisión de la
cápsula ovárica con corte monopolar (B/C), Tracción y contratracción (D).

La evacuación parcial mediante aspiración es útil en los teratomas grandes, predominantemente

quísticos. La hemostasia del ovario residual se realiza con corriente bipolar seguida de abundante irrigación
de la pelvis. El tumor se extrae una bolsa a través del ombligo ó a través de uno de los sitios de trabajo,
dependiendo del tamaño del mismo y de las características de la pelvis (Figura 14).

148 .
 Fig. 14: Teratoma maduro dentro de una bolsa (endobag) durante su extracción a través de la
incisión del puerto suprapúbico.

El ovario contralateral se inspecciona sin abrir su cápsula. En una ocasión se realizó exéresis bilateral.

La evidencia documentada en esta serie sugiere que la laparoscopia puede ser efectiva y segura
en pacientes seleccionados para el manejo conservador del teratoma maduro de ovario en pediatría (18).

Conclusiones
Es posible la conservación del ovario neonatal aún en la presencia de grandes quistes si no
están complicados. Tanto la punción bajo guía ecográfica como translaparoscópica para el tratamiento
de quistes simples neonatales, son procedimientos seguros y mínimamente invasivos para su tratamiento
definitivo.

El abordaje laparoscópico inicial es el procedimiento de elección para el tratamiento de los

quistes neonatales complicados (complejos). Esta modalidad es bien tolerada en recién nacidos e infantes.
La laparoscopia puede ser efectiva y segura en pacientes seleccionados para el manejo conservador del
teratoma maduro de ovario en pediatría.

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Actividades

1. Paciente recién nacida de término con diagnóstico prenatal de masa pélvica quística de 6 cm. Nace por
parto vaginal y se confirma por ecografía la presencia de un quiste simple de aparente origen ovárico de 6 x
6 cm. La paciente se encuentra asintomática, su conducta sería:

a. Seguimiento ecográfico porque se trata de un quiste simple

b. Ooforectomía programada ya que es un quiste de gran tamaño
c. Punción bajo control ecográfico
d. Ooforectomía de urgencia ya que el diagnóstico más probable es torsión de ovario prenatal

2. Le consultan una paciente de 14 años de edad sin antecedentes de relevancia, a la cual en una ecografía
de control se le descubre un quiste ovárico simple de 4 x 3 cm. La paciente se encuentra asintomática. Ud
recomendaría:

a. Quistectomía laparoscópica.
b. Control clínico y ecográfico ya que el quiste es menor de 5 cm.
c. Laparotomía y cirugía oncológica ya que existen altas probabilidades de que se trate de un
tumor ovárico maligno.
d. Punción y evacuación.

3. Ud. realiza una laparoscopía a una paciente de 13 años por una torsión de ovario. Realiza la detorsión del
anexo y el ovario no recupera vitalidad. Completaría el procedimiento con:
a. Anexohisterectomia radical ya que la mayoría de los ovarios torsionados contienen un tumor
maligno de base.
b. Ooforectomía ya que el ovario no recuperó vitalidad.
c. Finaliza el procedimiento ya que el aspecto macroscópico de la gónada no necesariamente
implica pérdida funcional
d. Conversión a laparotomía y ooforectomía convencional por el riesgo de sangrado.

152 .
 Respuetas correctas

1. c
2. b
3. c

153 .