INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA o AKI)

Definición: Deterioro brusco de la función renal, que altera la homeostasis del organismo, se asocia
con frecuencia a un descenso de la diuresis y tiene como expresión común un aumento de la
concentración de los productos nitrogenados en la sangre.

– Síndrome clínico caracterizado por una abrupta declinación en la TFG, suficiente para disminuir
la eliminación de productos nitrogenados.
– Disminución de la función renal en 48 horas (la forma de medir la fx renal es mediante la
creatinina sérica o plasmática, q permite calcular la velocidad de filtración glomerular):
- Aumento en la creatininemia sérica > de 0,3 mg/dl ó
- Aumento en la creatininemia sérica > al 50% del basal.
- Desarrollo de oliguria (disminución de la producción de orina).

• Para la IRA muchas veces se utiliza solamente el valor de la creatinina sérica.

• Creatinina normal:
- Mujer: 0,9 mg/dl.
- Hombre: hasta 1,2 mg/dl (pq la creatinina viene del músculo y los hombres tienen más
músculo).

Ejemplos:
• Aumento en la creatininemia sérica > de 0,3 mg/dl " Si yo tengo una paciente mujer que llegó a
urgencias con una creatinina de 0,9 y en 48 horas la creatinina aumenta a 1,4 esa pcte tiene una
IRA.
• Aumento en la creatininemia sérica > al 50% del basal " Si yo tengo una paciente mujer que
llegó a urgencias con una creatinina de 0,6 y luego aumenta a 1 estamos frente a una IRA.
• Desarrollo de oliguria " pcte con pancreatitis que vomitó mucho 3 días antes, llega deshidratada
y vemos que la pcte no orina o orina escasamente. Lo más probable es que lo próximo q veamos
sea un aumento de los parámetros nitrogenados. La oliguria es un como una señal de que el pcte
está haciendo una falla renal aguda aunque los exámenes de laboratorio todavía no estén
alterados.

Definición operativa

• Disminuye la diuresis (no siempre)

• Aumento de los productos nitrogenados
(nitrógeno uréico o uremia)
• Disminuye el clearance de creatinina
• Aumenta la creatinina sérica
• Marcadores de falla renal aguda:
cistatina – N – GAL
• Muchas veces se requiere terapia de
reemplazo renal: se debe de alguna
forma suplir la fx que no están haciendo
los riñones (diálisis)

@macastudygram 1
Epidemiología

– 5% de los ingresos hospitalarios.

– 30% de los ingresos a UCI.
– 50% oligúricas.
– Incidencia y prevalencia difíciles de estimar.
– Factor de riesgo independiente de mortalidad: Ej. Si un pcte llega politraumatizado hace una falla
renal aguda, va a tener más mortalidad que si hubiese llegado politraumarizado sin IRA.

Pronóstico

– Mortalidad
- Adquirida en la comunidad 10 – 30%.
- Intrahospitalaria en pacientes UCI 40 – 88%.
- Prácticamente 100% en pacientes con IRA y falla de 3 o más sistemas (hepática,
hemodinámica) " lleva a FOM (falla orgánica múltiple).
– 5% requieren terapia de sustitución renal permanente: dependientes de diálisis. Este 5% no
recuperan la función renal como para poder sobrevivir sin diálisis.

Causas IRA

Causas en orden de frecuencia:

1. Necrosis tubular aguda (NTA): la más frecuente

2. Insuficiencia renal pre-renal.
3. Insuficiencia renal crónica reagudizada (IRCreag): pcte q ya tiene un deterioro crónico de la
función renal y sufre, por ejemplo, una deshidratación o consume un medicamento nefrotóxico
y su falla renal se reagudiza.
4. Obstructiva: litiasis, adenoma de próstata, infiltración tumoral.
5. Nefritis intersticial
6. Obstrucción vascular
7. Atrotrombóticas
8. Glomerulopatías primarias, secundarias y vasculitis

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Principales categorías de falla renal aguda

Falla renal aguda

Causas Causas intrínsecas Causas

prerenales postrenales

Necrosis Nefritis Glomerulonefritis

tubular aguda intersticial aguda
(10% de los casos) (5% de los casos)

Isquemia Toxinas
(50% de los casos) (35% de los casos)

„ Causas prerrenales: (antes del riñón) una IR prerrenal es una disminución de la filtración
glomerular (FG) debida a una disminución de la perfusión renal. No olvidar que la FG depende
del flujo plasmático renal.
- Ej. Si hay hipotensión (por deshidratación, trauma, pérdidas digestivas) disminuye la
perfusión renal y al disminuir la perfusión renal e inmediatamente cae la FG.
- En algunos pctes esto se refleja en la retención de productos nitrogenados.
- Ej. Pcte deshidratado por una cetoacidosis diabética descompensada puede tener una
creatinina basal de 0,6 y puede llegar con 1,2. Esta pcte tiene una IRA probablemente
prerrenal (pq está deshidratado y llegó hipotenso).
- Ej. Pctes politraumatizados (hemorragias).
- Lo que define si una IRA es por causa prerenal es que, recuperando la volemia, ese pcte
recupera rápidamente su fx renal (la creatinina se normaliza).
- Hay situaciones en las cuales disminuye el flujo plasmático renal, pero el pcte no está
hipovolémico, sino q son situaciones de vasodilatación importante. Ej. Daño hepático
crónico, cirrosis hepática, q provocan hipertensión portal. En estos casos hay una fibrosis del
espacio porta, se produce un aumento de la presión venosa por todo el territorio esplácnico
y se produce una gran dilatación de la circulación esplácnica. Entonces, gran parte de la
volemia q tiene el pcte está en la circulación esplácnica y el resto del volumen intravascular
está disminuido. Son pctes edematosos, con ascitis, con PA y perfusión renal bajas. Muchos
de ellos hacen IRA (síndrome hepatorenal).
- En pctes con insuficiencia cardíaca cuyo ventrículo izquierdo está débil y el débito cardíaco
está disminuido, por lo tanto la perfusión renal está reducida. En estos casos, el pcte no está
hipovolémico, sino q el líquido se transforma en edema.
- En pctes con síndrome nefrótico se excretan proteínas por la orina, baja el nivel de proteínas
en la sangre y todo el líquido intravascular se transforma en edema. Volumen intravascular
está disminuido en forma relativa.
- Causas prerenales sin hipovolemia : síndrome hepatorenal, IC, síndrome nefrótico.

@macastudygram 3
„ Causas postrrenales: (después del riñón) cuando hay obstrucción a la salida de la orina una vez
que ya ha sido procesada por el riñón.
- Si se obstruye el flujo de salida, aumenta la presión hidrostática hacia arriba, aumenta la
presión hidrostática en el espacio de Bowman y esto se opone a la filtración (disminuye TFG).
- Cálculo renal (debe ser en ambos uréteres): mientras 1 de los 2 riñones funcione bien, no
vamos a notar retención de productos nitrogenados. Para tener una AKI por obstucción por
cálculos, debo tener un cálculo en cada uréter.
- Monorrenos: pacientes q sólo tienen 1 riñón (congénito, quirúrgico por una pielonefritis
enfisematosa que fue sometida a nefrectomía). Se puede producir IRA por cálculos.
- Enfermedades tumorales: comprimen ambos uréteres. Ej. Tumor de pelvis, de
retroperitoneo, fibrosis retroperitoneal (se fibrosan ambos uréteres), pctes sometidas a
radioterapia por cáncer cervicouterino (se fibrosan uréteres). Estas causas pueden dar una
IRCrónica.
- Cáncer de vejiga: infiltración en la salida de los uréteres.
- Próstata: inflamación, hiperplasia, tu (próstata rodea la uretra). Vejiga se distiende (globo
vesical).

„ Causas intrínsecas o renales: (en el riñón mismo) están relacionadas con alteración de las
estructuras q están dentro del riñón.
- Necrosis tubular aguda: la más frecuente.
- Nefritis intersticial: inflamación del intersticio renal.
- Glomerulonefritis: inflamaciones q afectan al glomérulo (Ej. Glomérulo).

Imagen:

1. Azotemia prerrenal:
- Hipovolemia
- IC (sin hipovolemia)
- Híndrome hepatorenal (sin hipovolemia)
- Síndrome nefrótico (sin hipovolemia)

@macastudygram 4
2. Arteria renal: - Nefrotoxicidad
- Obstrucción - Rabdomiolisis
- Vasculitis - Agentes de radiocontraste

3. Enfermedad de los vasos pequeños: 6. Nefritis aguda intersticial: inflamación del

- Microangiopatía trombótica (se intersticio.
forman trombos en pequeños vasos y - Drogas
se altera la perfusión renal) - Infección
- Ateroembolismo renal. - Enfermedad sistémica
- Vasculitis de pequeños vasos
(inflamación). 7. Obstrucción intratubular
- Nefropatía Cast
4. Enfermedad glomerular (glomerulopatías - Drogas
primarias): pueden provocar inflamación - Cristaluria
del capilar u ocupación del lumen capilar - Rabdomiolisis: ruptura de células
por células inflamatorias, se puede alterar musculares, se libera mioglobina y la
la mb basal o los podocitos. Con esto mioglobina se filtra desde el
disminuye la superficie de filtración glomérulo renal y puede obstruir los
($TFG). túbulos renales.
- Enfermedad anti-GBM
- Nefriris lupus 8. Obstrucción postrenal
- Glomerulonefritis post infecciosa - Obstrucción de uréteres, vejuga.
- Endocarditis infecciosa - Tumores
- Glomerulonefritis - Cálculos renales
membranoproliferatica - Necrosis papilar
- Cryoglobulinemia - Fibrosis retroperitoneal

5. Necrosis tubular aguda 9. Vena renal

- Isquemia - Trombosis de la vena renal

@macastudygram 5
Pre-renal
– Alteración de la perfusión renal que disminuye la filtración del capilar glomerular.
– Función tubular normal.
– Reabsorción de Na y agua aumentada, pq los mecanismos q permiten mantener la FG se echan
a andar. Esto ocurre porque a nivel renal se percibe como que hay déficit de sodio y agua.
– Puede ser precipitada por agentes que alteran la autoregulación renal
- Uso de AINES, ya que las prostaglandinas son muy importantes para los mecanismos de
regulación renal y los AINES son inhibidores de las prostaglandinas y, por ende, pueden
favorecer la IRA prerrenal (ej. En un pcte deshidratado).
- Inhibidores de la ECA.

Obstructiva
– Intrarenales.
- Precipitación tubular de cristales insolubles: Fosfatos, metotrexato, aciclovir, sulfonamidas,
ácido úrico. El acicovir se utiliza para tratar los herpes
- Proteinas: Hemoglobina, mioglobina, paraproteínas.
– Extrarenales.

NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA)

Fisiopatología
– Se trata de pacientes graves
– Multifactorial: En UCI, 2/3 son por combinación de alterada perfusión renal, sepsis (liberación
de citoquinas proinflamatorias) y agentes nefrotóxicos.
– Recuperación de la función renal en 2-3 semanas.

Histología
– Vacuolización y pérdida del ribete en cepillo en las células tubulares proximales.
– Desprendimineto de las células tubulares al lumen, obstrucción por cilindros y dilatación tubular.
– Edema intersticial.
– Leve infiltración leucocitaria.
– Escasa necrosis: a pesar de que se llama necrosis tubular aguda, no hay mucha necrosis.
– 10-15% de los túbulos afectados: los túbulos afectados son pocos, pero suficientes para generar
una insuficiencia renal.

Túbulo normal Túbulo con NTA

Paredes adelgazadas.
Células tubulares
debieran ser cúbicas,
pero se ven
aplanadas y pierden
el ribete en cepillo.

@macastudygram 6
 Túbulo con NTA

Células se desprenden de la mb basal, van hacia el

lumen (ditritus celulares) y lo obstruyen. También se
pierden proteínas y se producen cilindros (acumulación
de prots q se agrupan y obstruyen totalmente un
túbulo).

Injuria tubular en NTA

– Lo primero q se produce es un daño isquémico que resulta en la depleción celular de ATP.

– Injuria directa a las células tubulares por nefrotoxinas.
– Lo que más se ve afectado por la disminución de la perfusión es el segmento S3 del túbulo
proximal y la rama gruesa ascendente del asa de Henle (particularmente vulnerables a la injuria
hipóxica):
- Suministro de sangre.
- Altos requerimientos de energía tubular.

La función de la rama gruesa ascendente del asa de Henle es la reabsorción de solutos (transportador
tri-iónico) por medio de transporte activo y esto es muy importante para mantener la médula
hiperosmótica, \ este segmento requiere mucha energía. Además, este segmento está ubicado en
una zona donde tenemos vasos rectos, donde la PO2 va disminuyendo conforme los vasos se
profundizan en la médula, \ el aporte de O2 a esta zona es poco.

@macastudygram 7
*Observar cómo la PO2 disminuye a medida que los vasos rectos se internalizan en la médula interna.

@macastudygram 8
Fisiopatología de la NTA

Factores hemodinámicos en el desarrollo de NTA:

– Alteración de la autoregulación:
- Edad
- ERCr
- Alteración del RAS: bloqueo de SRAA.
- Alteración de prostaglandinas (PG) vasodilatadoras: uso de AINES.

– Vasoconstricción intrarenal:
- Flujo sanguíneo renal disminuido en un 30-50%.
- Vasoconstrictores

– Feedback túbulo-glomerular.

Daño de células endoteliales del capilar peritubular y NTA:

– Edema celular.
– Desregulación de moléculas de adhesión: aumento de la interacción cel. endotelial – leucocito
(la célula inflamatoria se adhiere a la pared del vaso sanguíneo).
– Alteración de la vasodilatación: Disminución de la NO sintetasa y PG vasodilatadoras.
– Congestión en la médula interna aumentando el daño hipóxico.

@macastudygram 9
A. Situación normal
- Célula tubular cúbica, con ribete en cepillo. Sus proteínas de transporte activo se ubican en
la membana basolateral (puntos amarillos).
- Intersticio pequeño: hay una pequeña separación entre el lumen tubular y el capilar
peritubular, lo cual permite la correcta difusión de nutrientes desde el capilar hacia el túbulo.
- Células endoteliales delgadas.
- Glicocálix recubre las células endoteliales y las protege de las células infamatorias (monocito,
linfocitos, neutrófilos).

B. Necrosis tubular aguda

- Célula endotelial se edematiza.
- Se rompe el glicocálix. Ahora las moléculas de adhesión se pueden adherir a la célula
endotelial (se produce adherencia de células inflamatorias a la pared endotelial).
- Se produce trombosis (ver plaquetas).
- Se pierde la continuidad de la membrana basal del endotelio vascular y las células
inflamatorias comienzan a migrar hacia el intersticio.
- El intersticio se agranda. Aumenta el espacio entre el capilar y la célula tubular, por lo tanto,
el intercambio de nutrientes y energía a estas células disminuye.
- Células tubulares sufren edema, apoptosis o necrosis. Bombas de transporte activo migran
desde la zona basolateral hacia la membrana apical o luminal (cambio de polaridad).
- Se desprenden las células tubulares hacia el lumen y obstuyen los túbulos renales.

Factores tubulares en el desarrollo de NTA:

– Isquemia.
– Citotoxicidad directa.
– Reperfusión.
– Mediadores: ROS, influjo de Ca intracelular, $ NO, fosfolipasa A2, complemento y citotoxicidad
mediada por células.

@macastudygram 10
Factores que afectan la integridad y función de las células epiteliales tubulares:
– Muerte celular: apoptosis. (no todas las celulas se necrosan).
– Disrupción del citoesqueleto de actina (células pierden su forma).
– Obstrucción por cilindros.
– Backleak (el flujo del filtrado vuelve hacia el vasos sanguíneo).

Pérdida de polaridad de la célula tubular

Imagen:
- Se pierde el ribete en cepillo.
- Pérdida de polaridad celular: Integrinas, bomba Na-K ATPasa y otras proteínas de transporte
activo migran desde la mb basolateral hacia la mb apical o luminal.
- Las células necróticas, apoptoticas y células epireliales vivas caen al lumen tubular,
obstruyéndolo (obstrucción luminal).

• La isquemia renal (disminución de la perfusión renal y del aporte de nutrientes), es seguida de

reperfusión, proceso que permite la llegada de células inflamatorias.
• Si solo hubiese isquemia (Ej. Obstrucción de arteria SIN reperfusión), el riñón se necrosaría, pero
no llegarían las células inflamatorias.

Factores inflamatorios en el desarrollo de NTA:

– Citoquinas proinflamatorias: TNFa, IL-6, IL 1B
– Quemoquinas: MCP-1, IL-8, RANTES.
– Sistemas inmunes innatos.
– Neutrófilos y cels. mononucleares presentes en los capilares peritubulares.
– Linfocitos T.

@macastudygram 11
Imagen: la célula epitelial dañada favorece la liberación de citoquinas que terminan reclutando a más
células inflamatorias desde los capilares tubulares. Algunas de las células inflamatorias pueden
ingresar al lumen tubular (a tavés de zonas desprovistas de células tubulares). Hay marcadores
inflamatorios que se liberan hacia el lumen tubular (se pueden buscar en la orina), q se detectan
antes que los productos nitrogenados. Con estos marcadores se puede detectar una NTA antes de q
aumente la creatinina.

Fase de recuperación:
– Stem cell mesenquimáticas.
– Desdiferenciación y proliferación de células tubulares sobrevivientes: células tubulares que
sobreviven adquieren un fenotipo más indiferenciado, lo que hace posible la proliferación y
regeneración.
– Factores de crecimiento.

Proliferación celular y diferenciación

Las células sobrevivientes deben migrar a las áreas de membrana basal denudada, adherirse a la
membrana basal y diferenciarse en células epiteliales maduras, regenerando así los túbulos renales.

@macastudygram 12
La mayoría de las veces, el tejido renal se recupera por completo. Sin embargo, un 5% de los pctes
no recupera la fx renal y quedan dependientes de diálisis (este porcentaje de pctes quedan en esta
estado debido a la mantención de la noxa inicial). Esto sucede cdo:
• Hay una pérdida sostenida de la densidad de capilares, desciende el flujo sanguíneo renal (hipoxia
crónica), siminuye la excreción renal, o cual lleva a HTA.
• Activación permanente de macrófagos.
• Alteracion del ciclo celular q permite la proliferación celular.

En estos pctes el vaso sanguíneo recupera su organización y el glicocálix, pero el intersticio:

- Permanece agrandado, lo cual disminuye la llegada de nutrientes a las células tubulares
(disminuye el aporte de oxígeno y nutrientes a estas células de forma permanente).
- Queda lleno de fibroblastos. Todos los procesos inflamatorios q persisten en el tpo terminan
aumentando el tejido conectivo (colágeno), formanco una cicatrización (fibrosis).
- La fibrosis intersticial NO se recupera y termina en enfermedad renal crónica.

Lo que determina si un pcte se recupera o evoluciona a enfermedad renal crónica es:

• Gravedad de la noxa inicial.
• Mantención en el tiempo de la noxa.
• Factores individuales: diabetes, HTA, inmunosupresión, etc.

@macastudygram 13
Imagen:
1. Incremento del riesgo: paciente q toma AINES, inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor
de angiotensina, AB, examenes con medios de contraste. Este pcte tiene cierta susceptibilidad a
hacer un daño renal.
2. Agresión: daño directo.
3. Disminución de la TFG.
4. Falla renal: se ve en clínica.
5. Muerte del riñón: IRC con necesidad de reemplazo renal.

Imagen:
- Generalmente la NTA va precedida de
una IR prerrenal.
- Luego, viene la iniciación, extención y
mantención del daño. Después se
produce la recuperación (aprox 7 días).

¿Cómo prevenir?
- Si un pcte llega deshidratado hay que
hidratarlo para q no progrese a NTA.
- Podemos limitar la fase de extensión.
- Así, podemos hacer q el pcte recupere
antes su fx renal.

En la fase de mantención (C) se debe tratar

la falla renal ya establecida.

Imagen: el daño de la célula tubular ocurre antes de la necrosis y apoptosis.

1) En la fase de daño celular: se pueden identificar biomarcadores para el diagnóstico temprano de
la AKI. Estos marcadores son liberados a la orina.
2) En la fase de muerte celular: $ TFG " # Creatinina sérica, # BUN (nitrógeno uréico en la sangre).

@macastudygram 14
 (no)

*Recordar que no todas las AKI son prerrenales (por pérdida de volumen). Hay q preguntar si el pcte
ha vomitado o ha tenido diarrea. Es decir, no todas las AKI se mejoran con reposición del volumen.

Imagen: La diferencia entre la AKI prerenal y renal se hace con estudios de laboratorio.

Fracción excretada de sodio (FENa):

• IRA prerrenal: baja (< 1%), pq como hay poca perfusión renal, el riñón detecta que está siendo
poco perfundido y trata de reabsorber sodio y \ no e pierde nada de sodio por la orina.
• IRA renal: alta (>1%), pq se daña la función fubular y no hay forma de retener sodio.

Fracción BUN/Creatinina (BUN/SCr):

• IRA prerrenal: Hay más retención de protuctos nitrogenados, q lo q sube la creatinina (>20) (hay
más uremia que eliminación de creatinina).

@macastudygram 15
 (no)

Complicaciones de la IRA
1. Sobrecarga de volumen: pq si el pcte deja de orinar, va a tener retención de volumen, HTA,
edema.
2. Retención de productos nitrogenados (uremia): provienen del metabolismo proteico.
3. Acidosis metabólica
4. Hiperkalemia y otros trastornos electrolíticos
5. Anemia
6. Infecciones
7. Desnutrición
*Los 4 primeros son los más importantes.

Indicaciones de sustitución renal

– Sobrecarga de volumen.
– Uremia: produce toxicidad.
– Acidosis metabólica
– Hiperkalemia y otros trast. electrolíticos
– Desnutrición con falla renal

Terapias de sustitución renal

Hemodiálisis: Mecanismo mediante el cual se pone en contacto la sangre del pcte con un líquido de
diálisis, separados por una membrana capilar artificial, que permite la difusión de iones, productos
de desecho y nutrientes. Fenómenos de difusión y convección (arrastre de solutos junto con la
osmosis del agua). Con esto se reemplaza la función renal. Modalidades:

– Peritoneo diálisis
– Hemodiálisis intermitente Valor normal del K: 4.
– TSR continua AV o VV
- Hemofiltración continua: conectado a diálisis las 24 horas.
- Hemodiafiltración
– TSR intermedias
- Hemodiálisis lenta de baja eficacia
- Hemodiálisis extendida

@macastudygram 16