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1dmurgenciasmetabolicas PDF
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DIABETES MELLITUS. las cuales deberán ser colegiadas posteriormente con los
médicos de asistencia de los diabéticos.
URGENCIAS METABÓLICAS La evaluación que se propone, incluye contestar las
siguientes preguntas, que siempre son importantes, pero más
en estos casos:
Dr. Alfredo D. Espinosa Brito * 1. ¿Quién es el paciente?
Dr. Alfredo A. Espinosa Roca ** • Edad
• Factores socioambientales
Las principales complicaciones metabólicas agudas de • Tipo de Diabetes
los diabéticos son: • Años de Diabetes “conocida”
• La cetoacidosis diabética • Afectación previa o actual de órganos diana
• El coma hiperglicémico hiperosmolar no cetósico • Enfermedades asociadas
(CHHNC) • Estado general
• La acidosis láctica • Situación socioeconómica
• La hipoglicemia • Lugar de residencia
2. ¿Existen factores “descompensantes” evidentes?
Sin embargo, en la práctica médica cotidiana, dada la • Incumplimiento del tratamiento
alta prevalencia de la Diabetes mellitus en la población, • Transgresión dietética
generalmente acuden a los servicios de urgencias una buena • Estrés de cualquier tipo (Sepsis, traumas,
proporción de pacientes diabéticos que en el momento en intervenciones quirúrgicas, etc.)
que se asisten no están controlados metabólicamente (sobre • Medicamentos
todo con cifras variables de hiperglicemia), pero que no • Otros
podemos decir que “clasifican” para diagnosticar en ellos 3. ¿Se trata de un caso de hiperglicemia (y glucosuria)
una urgencia metabólica de las arriba mencionadas, sino que o hipoglicemia?
esa situación se debe a que su enfermedad de base no está • Historia clínica de calidad
controlada previamente o a su descontrol en el momento de • Sintomatología clínica
su atención por otra situación aguda concomitante que los • Hora y condiciones de las tomas de las muestras
descompensa, pero, insistimos, sin llegar a los cuadros (detalle que se pasa por alto con frecuencia)
descritos previamente. 4. ¿Es una urgencia o una situación más o menos
En estos casos, se requiere siempre una evaluación “crónica” por mal control previo?
cuidadosa del paciente diabético no controlado desde el 5. ¿Se debe considerar la conveniencia del uso de
punto de vista metabólico, para adoptar una conducta insulina?
adecuada y no adoptar medidas enérgicas que en algunos • Esquema de microdosis, es muy efectivo, aunque
casos pueden empeorar más la situación (Ejemplo: Uso en se utilicen “pequeñas” dosis
los servicios de urgencia de dosis de insulina simple en • En Diabetes tipo 2: ¿Solo administrar si glucosuria
pacientes diabéticos tipo 2 con hiperglicemia postprandial intensa (Benedict rojo ladrillo)?
en cifras moderadas, sin signos de deshidratación ni otros 6. Si se considera el ingreso: ¿Dónde ubicar?
de descompensación metabólica y envío del enfermo a la • Depende de la evaluación integral y multidisci-
casa de regreso con el consiguiente riesgo alto de plinaria del paciente
hipoglicemia, que puede ser comprometedora). • Es muy importante el juicio clínico
Otro asunto es la indicación de un cambio de • Se deben tratar adecuadamente los factores
tratamiento en la medicación de base, ya sea por incremento descompensantes
de las necesidades de insulina por diferentes causas, como • Se recomienda la observación (¿O el ingreso?) por
sepsis y otras situaciones agudas, o por el contrario, un período corto, pero prudencial
terapéuticas excesivas, o por la posibilidad de un variado • Generalmente, en estas condiciones, el diabético
espectro de modificaciones en el tratamiento antidiabético, ingresa más por la morbilidad asociada (dependiente
o no de su enfermedad) que por la “descompen-
* Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor sación” o “descontrol” metabólico de su diabetes
Titular. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”,
Cienfuegos • Es necesario “diabetizar” a todos los médicos de
** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Diplomado en las diferentes especialidades
Cuidados Intensivos. Dirección Municipal de Salud, Cienfuegos
7. ¿Cuándo y cómo atenderlos en la atención primaria
Correspondencia a: Dr. Alfredo Darío Espinosa Brito. Calle 37, No. 5404, e/ 54 y 56, o enviarlos a la atención secundaria?
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: espinosa@perla.inf.cu
• Referencia y contrarreferencia
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• Educación del paciente y sus familiares • Trastornos variables del sensorio (puede llegar
hasta el coma)
En el Cuadro 1 se resumen las principales características • Respiración de Kussmaul (hiperpnea)
y diferencias de estas cuatro complicaciones metabólicas • Aliento cetónico (“a manzanas podridas”)
agudas de la Diabetes mellitus. • Hiperglicemia (habitualmente > 16,6 mmol/L)
• Glucosuria intensa
Cuadro 1. Principales características de las complicaciones • Cetonemia
metabólicas agudas de la Diabetes mellitus • Cetonuria
• Acidosis metabólica:
pH < 7,25 y HCO3¯ < 15
mmol/L. Grave si: pH < 7,10
y HCO3¯ < 9 mmol/L
Conducta a seguir
Una vez diagnostica-
da esta complicación, el
paciente debe ser
conducido e ingresado en
una Unidad de Cuidados
Progresivos. El enfoque
dinámico e individualizado
de cada enfermo, sometido
a vigilancia y a terapéutica
intensivas, puede conside-
rarse uno de los principios
básicos en el manejo
terapéutico de estos
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) pacientes. El médico y el personal de enfermería se deben
Complicación metabólica grave de la Diabetes, “parquear” al lado de cada caso hasta su solución definitiva.
caracterizada por poliuria osmótica intensa (debido a una • Prevención de factores desencadenantes, muchos
glucosuria acentuada), casi siempre seguida de polidipsia de ellos iatrogénicos, o por falta de educación del
marcada, a las que acompañan signos de deshidratación paciente y sus familiares, y/o por indisciplinas en el
clínica intensa y manifestaciones de una acidosis metabólica cumplimiento del tratamiento
por cetoácidos, sin o con toma del sensorio, de manera más • Medidas generales:
o menos profunda. Evaluación inicial de:
- Glucosuria (Benedict o cinta) y glicemia
Factores predisponentes - Ionograma
• Padecer de Diabetes mellitus tipo I, insulino - Cuerpos cetónicos en orina y/o en sangre
dependiente, conocida o de debut - Hemogasometría
• Antecedentes familiares de Diabetes mellitus - Hemograma
- Radiografía de tórax
Factores desencadenantes - Urea
• Abandono del tratamiento con insulina - Electrocardiograma (ECG)
• Tratamiento insuficiente con insulina Control c/1 hora de:
• Transgresiones dietéticas Diuresis, cetonuria, signos vitales, líquidos adminis-
• Infecciones a cualquier nivel trados, glucosuria, insulina administrada
• Estrés de causa física o psíquica Además:
• Medicamentos: Esteroides, tiacídicos - Hemogasometría c/1 hora al inicio y luego según
• Pancreatopatías agudas criterio médico
- Glicemia e ionograma c/2-3 horas, hasta el control
Pilares para el diagnóstico metabólico y luego según criterios evolutivos
• Deshidratación clínica - Sonda vesical solo si es imprescindible
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- Si el paciente está inconsciente, presenta vómitos • Hidratación: Un paciente adulto promedio con CAD
o distensión abdominal: Colocar sonda nasogás- tiene un déficit de 5-7 L de H2O, 500-700 mmol de
trica, aspirar contenido gástrico y realizar lavado sodio, 200-350 mmol de potasio, 350-500 mmol de
con agua fría bicarbonatada fostato y 200-350 mmol de cloro. La reposición de
- Si hipoxemia: Oxígeno por catéter nasal, lavado en volumen por vía intravenosa debe lograr que se
agua a 3 L/min. corrijan los déficits de agua y electrolitos en 24-48
- Iniciar alimentación vía oral tan pronto como sea horas, con expansión de volumen intra y
posible, lo que es recomendable cuando la glicemia extravascular y restaurando una perfusión tisular
desciende por debajo de 14 mmol/L, a menos que adecuada. La velocidad de la hidratación dependerá
existan náuseas o vómitos. Comenzar con dieta del estado hemodinámico y cardiovascular del
líquida: Jugos de frutas, caldo y leche. De acuerdo
paciente, lo que se valorará mediante la evaluación
con la evolución, se llegará de manera gradual a la
clínica de la presión venosa yugular y los cambios
dieta recomendada para cada paciente
posturales en la presión arterial y en la frecuencia
• Insulinoterapia: Tener presente que es la medida cardíaca. Es bueno señalar que en los diabéticos,
terapéutica esencial en el tratamiento y que se estos cambios pueden ser difíciles de interpretar en
emplean los esquemas que utilizan dosis bajas de presencia de neuropatía autonómica sospechada o
insulina simple o regular cuando el enfermo está usando medicamentos
Si no hay shock, se prefiere la vía intramuscular (i.m.): cardio o vasoactivos, lo que es frecuente en estos
- Dosis de ataque: 0,3 U/kg de peso (alrededor de casos. Si el paciente tiene una cardiopatía evidente,
20 unidades), seguida de dosis de 0,1 unidades/ el monitoreo de la presión venosa central está
kg cada 1 hora, hasta que la glicemia descienda a indicado en la rehidratación de una CAD moderada
13,9 mmol/L (o que el Benedict cambie a amarillo o grave. Así, en los casos más graves, se recomienda
o verde). En cada inyección se añade 0,5 mL de reponer los líquidos a través de un catéter colocado
solución salina fisiológica a la insulina. La dosis en una vena profunda, lo que, además, permite
de ataque pudiera no emplearse en los casos monitorear la presión venosa central (PVC). En la
menos graves mayoría de los pacientes el déficit de líquidos es de
Si hay shock: Se utiliza una infusión por vía
5-10 litros. Inicialmente es la solución salina isotónica
endovenosa (i.v.) continua:
la de elección. Un esquema para iniciar la hidratación
- Dosis: 0,1 unidades/kg peso/hora (aproxima-
y modificarlo sobre la marcha, según la respuesta
damente 4-10 unidades). La forma de prepararla
que se vaya obteniendo, es el siguiente:
es la siguiente: a 500 mL de solución salina 0,9 %
- Calcular la hidratación para las 24 horas a razón de
se le añaden 50 unidades de Insulina simple,
200 mL/m²/hora o 3 mL/kg/hora
correspondiendo 1 unidad de Insulina por cada
- Aplicar en las primeras 6 horas el 50 % de la cantidad
10 mL de solución salina. Se puede adicionar a
total calculada. En casos muy graves, con
esta infusión 4 mL de albúmina humana o 5 mL de
deshidratación muy intensa, puede administrarse en
sangre del propio paciente, con el objetivo de
las primeras 3 horas: 600 mL/m²/hora o 9 mL/kg/hora
evitar que la insulina se adhiera a las paredes del
- Pasar en las segundas 6 horas del 30-35 % del
frasco de la venoclisis
total calculado y en las últimas del 15-20 %
Después de controlada la hiperglicemia (cifras
menores de 250 mg/dL o 13,9 mmol/L), se continúa - Se debe insistir que, como todo esquema
administrando Insulina simple o regular por las vías terapéutico, las condiciones particulares de cada
intramuscular o subcutánea, según los resultados de la paciente y su respuesta, nos obligarán a un ajuste
glucosuria, de las glicemias, o de ambas, realizadas c/ 2-4 horas. individual constante
Considerar siempre la administración precoz de - Una vez lograda la estabilidad hemodinámica y una
insulina lenta (o similar) a las 24 horas de la diuresis aceptable, lo que habitualmente ocurre
descompensación, en dosis similares a las que recibía el después de las primeras horas de tratamiento con
paciente en el caso de ser un diabético previamente conocido, solución salina fisiológica, se debe analizar el uso
o mediante el cálculo empírico y conservador en los casos de solución salina hipotónica (0,45 %) si el sodio
de debut (aproximadamente de la mitad a las 2/3 partes del está por encima de 160 mEq/L en el
total de unidades de insulina simple requerida para la ionograma, la osmolaridad está todavía por
compensación en 24 horas), lo que contribuye a controlar encima de 300 mosm/L, o si la glicemia está aún
más rápidamente el cuadro. por encima de 500 mg/dL (27,8 mmol/L)
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