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Inmunohematología básica y aplicada
Eduardo Muñiz-Díaz, MD
Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Bar-
celona, España.
III
Inmunohematología básica y
aplicada
Inmunohematología básica y aplicada / autor,
editor y compilador ...
Armando Cortés Buelvas … [et al.]. -- Cali :
Feriva, 2014.
512 p. : il. fotos ; 28 cm.
ISBN: 978-958-46-4106-9
1. Hematología 2. Inmunohematología 3.
Transfusión de sangre
4. Sangre - Análisis I. Cortés Buelvas, Armando.
616.15 cd 21ed.
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Cali, Colombia
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IV
Inmunohematología básica y
aplicada
VI
Inmunohematología básica
y aplicada
De la Vega Elena Carlos Daniel, PhD. León de González Graciela. Médico
Responsable del Laboratorio de Inmu- especialista en Hematología. Jefe
del
nohematología. Servicio de Hemato- Banco de Sangre del Instituto
Diag-
logía y Medicina Transfusional. Hos- nóstico, Caracas. Médico
Consultivo
pital Italiano Garibaldi (STEM SRL). del Banco Municipal de Sangre del
Co-Director de la Carrera de Especiali- DC, Caracas, Venezuela.
zación en Hematología. Instituto Uni- gracieleon@gmail.com
versitario Italiano de Rosario, Rosario.
Llanes Ribes Vicente. Diplomado
en
Argentina. daniel.delavega@yahoo.com
Enfermería. Servicio de
Tipificación
Dos Santos José Alisson. Psicólogo Celular Centro de Transfusión de
la
Clínico por la Universidad FUMEC- Comunidad Valenciana, España.
MG-Brasil. Inmuno-hematólogo por llanes_vicrib@gva.es
la Sociedad Brasileira de Hematolo-
Martín Vega Carmen. Médico espe-
gía y Hemoterapia. Especialización en
cialista en Hematología y Hemote-
el Instituto Nacional de Transfusión
rapia. Doctor en Medicina y
Cirugía.
Sanguínea (INTS) y Centro Nacional
Exjefe de Servicio del Banc de
Sang i
de Transfusión Sanguínea (CNTS-
Teixits. Barcelona, España.
Hospital Saint Antoine), París, Fran-
cmartinvega@telefonica.net
cia. Consultor de Inmunohematología.
Director de la empresa Scan Diagnós- Martínez Reig Francisco.
Diplomado
tica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br en Enfermería. Servicio de
Tipifica-
ción Celular. Centro de
Transfusión de
Fuenmayor Jaheli. Laboratorio de Pa-
la Comunidad Valenciana, España.
tología Celular y Molecular. Centro de
martinez_frarei@gva.es
Medicina Experimental. Instituto Ve-
nezolano de Investigaciones Científi- Más Castaño Luisa. Técnico
especia-
cas (IVIC), Caracas, Venezuela. lista de laboratorio. Laboratorio
de
jfuenmay@ivic.gob.ve
Inmunohematología. Centro de
Trans-
fusión de la Comunidad
Valenciana,
Leão Silvia Bonifacio. Bióloga. Es-
España.
luisamascastanyo@gmail.com
pecialista en Análisis Clínico e Inmu-
nohematología. Responsable por el Montaño Ramón F., MSc, PhSc en
In-
Departamento de Control de Calidad munología. Investigador asociado
en
del Laboratorio de Inmunohematolo- el Laboratorio de Patología
Celular y
gía Clínica de la Fundación Pró-San- Molecular. Centro de Medicina
Experi-
gue/Hemocentro en São Paulo, Brasil. mental. Instituto Venezolano de
Inves-
VIII
Coordinadora Técnica de la Agencia tigaciones Científicas (IVIC).
Caracas,
Transfusional del Instituto del Cáncer Venezuela. rmontano@ivic.gob.ve
del Estado de São Paulo. Brasil. Con- Montero Rosa. Diplomada en
Enferme-
sultora y asesora científica para Inmu- ría. Coordinadora del Laboratorio
de In-
nohematología, Brasil. munohematología. Banc de Sang i
Tei-
bonifaciosilvia@ig.com.br xits. Barcelona, España.
rmontero@bst.cat
Inmunohematología
básica y aplicada
Terrón Sáez Isabel. Técnico especia- Torres Oscar Walter. Jefe de
Unidad
lista de laboratorio. Laboratorio de de Hemoterapia. Hospital Materno-
In-
Inmunohematología. Centro de Trans- fantil Ramón Sardá. Esteban de
Luca
fusión de la Comunidad Valenciana, 2151. Ciudad Autónoma de Buenos
España. isabeleta.terron@hotmail.com Aires, Argentina.
owtorres@gmail.com
xv Prólogo
1 SECCIÓN I
Inmunohematología de glóbulos rojos
3 CAPÍTULO 1
Conceptos fundamentales del sistema inmune
José Alisson dos Santos
39 CAPÍTULO 2
La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)
Virginia Callao Molina, Luisa Más Castaño, Isabel Terrón Sáez
55 Capítulo 3
Principios de la genética aplicada a la Inmunohematología
Carlos Cotorruelo, Núria Nogués
85 Capítulo 4
Nomenclatura y clasificación de los grupos sanguíneos
eritrocitarios.
Grupos ABO, H, Lewis y antígenos relacionados
Eduardo Muñiz-Díaz, Núria Nogués, Rosa Montero, Carmen
Canals Surís
103 Capítulo 5
Sistema Rh
Eduardo Muñiz-Díaz, Carlos Cotorruelo, Núria Nogués
137 Capítulo 6
Otros sistemas de grupos sanguíneos
y otros antígenos no incluidos en sistemas
Eduardo Muñiz-Díaz, Núria Nogués, Rosa Montero, Carmen Canals
Surís
157 Capítulo 7
Anticuerpos eritrocitarios y su significado clínico
Marcela Contreras
173 CAPÍTULO 8
Pruebas pretransfusionales
Graciela León de González
XI
195 CAPÍTULO 9
Transfusión de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales
Eduardo Muñiz-Díaz, Asunción Pinacho Oyarzábal, Pilar Ortiz
Murillo
Inmunohematología básica
y aplicada
Pág.
211 SECCIÓN II
Inmunohematología de plaquetas
213 CAPÍTULO 10
Antígenos y anticuerpos de las plaquetas
Técnicas de estudio e importancia clínica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muñiz-Díaz
235 CAPÍTULO 11
El sistema de Antígenos Leucocitarios Humanos o Human
Leucocyte
Antigens (HLA)
Cristina Navarrete
251 CAPÍTULO 12
Antígenos y anticuerpos de los leucocitos. Técnicas de
estudio e
importancia clínica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muñiz-Díaz
271 SECCIÓN IV
Inmunohematología en la práctica y el
diagnóstico de los procesos
273 CAPÍTULO 13
Anemia hemolítica autoinmune
Eduardo Muñiz-Díaz, Carmen Canals Surís
293 CAPÍTULO 14
Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos
Carmen Martín Vega
305 CAPÍTULO 15
Reacciones hemolíticas transfusionales
Armando Cortés Buelvas
323 CAPÍTULO 16
Importancia clínica del sistema HLA en la transfusión y el
trasplante
Cristina Navarrete
XII
341 CAPÍTULO 17
Reacciones alérgicas asociadas a transfusión
Armando Cortés Buelvas
353 CAPÍTULO 18
Púrpura postransfusional (PPT)
Carmen Canals Surís, Eduardo Muñiz-Díaz
361 CAPÍTULO 19
Complicaciones inmunohematológicas del
trasplante de células madre hematopoyéticas
José Luis Arroyo Rodríguez, Luz Barbolla García
371 CAPÍTULO 20
Breve historia de la enfermedad hemolítica del recién nacido
Carmen Martín Vega
377 CAPÍTULO 21
Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh:
Profilaxis con gammaglobulina anti-D
Ramón F. Montaño, Jaheli Fuenmayor, Oscar Walter Torres
399 CAPÍTULO 22
Control inmunohematológico de la gestante
Eduardo Muñiz-Díaz
413CAPÍTULO 23
Conducta en el diagnóstico y seguimiento de gestantes
isoinmunizadas
Salvador Oyonarte
431 CAPÍTULO 24
Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
Pruebas inmunohematológicas en el posparto
Virginia Callao Molina, Isabel Plasencia Forner, Amparo
Bernardez,
Casi Riol Rodríguez
447 CAPÍTULO 25
Contribución de las técnicas moleculares a la EHFRN
Núria Nogués, Carlos Cotorruelo
453 CAPÍTULO 26
Trombocitopenia fetal neonatal aloinmune
Carmen Canals Surís, Eduardo Muñiz-Díaz
467 CAPÍTULO 27
Neutropenias neonatales aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz, Francisco Martínez Reig, Vicente Llanes
Ribes,
Dolores Planelles Silvestre, Manuel Álvarez Do Barrio, José
Montoro
Alberola, Roberto Roig Oltra
477 SECCIÓN V
XIII
Calidad en el laboratorio de inmunohematología
479 CAPÍTULO 28
Control de la calidad en el laboratorio de inmunohematología
Ana Claudia Perón, Daniel Alberto Téllez Paz, Regina Cardoso,
Silvia Bonifacio Leão
Inmunohematología básica y
aplicada
Prólogo
Jesús Linares
Miembro fundador, expresidente y miembro honorario
del Grupo Cooperativo Iberoamericano
de Medicina Transfusional - GCIAMT
XVII
Inmunohematología
de glóbulos rojos 1
CAPÍTULO 1
Conceptos fundamentales
del sistema inmune
Introducción
La primera línea de
defensa de nuestro
organismo es mecánica, y
está repre-
sentada por la piel y las
membranas
mucosas que revisten el
tracto diges-
tivo y respiratorio. La
mayoría de los
microorganismos son
destruidos antes
de que consigan invadir
los tejidos del
cuerpo. Estas superficies
de defensa,
aunque eficaces, son
eventualmente
lesionadas, lo que permite
la penetra-
ción de patógenos u otros
elementos 3
* Psicólogo Clínico por la Universidad FUMEC-MG- extraños en el
organismo. A partir de
Brasil. Inmunohematólogo por la Sociedad Brasileira
de Hematología y Hemoterapia. Especialización en el entonces, se desarrolla
una respuesta
Instituto Nacional de Transfusión Sanguínea (INTS) inmune en función del tipo
de agente
y Centro Nacional de Transfusión Sanguínea (CNTS- invasor.
Hospital Saint Antoine), París, Francia. Consultor
de Inmunohematología. Director de la empresa Scan Los diferentes tipos
de respuestas
Diagnóstica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br inmunitarias se pueden
clasificar en
Aplicaciones y prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Conceptos fundamentales del
sistema inmune
5
(receptor de células T). Se produce una dos por linfocitos B; cada uno
expresa
amplia variedad de linfocitos T, y cada una inmunoglobulina específica
para
tipo es capaz de reconocer un antígeno un único epítope antigénico.
Aleato-
específico. Por lo tanto, cualquier agen- riamente, un antígeno
encuentra un
te invasor será reconocido por algunos linfocito B específico y lo
activa pro-
clones de linfocitos T. moviendo su reproducción y
diferen-
can estos antígenos asociados con el tado por una APC, representa
el primer
MHC. paso de la respuesta inmune
celular. A
Hay dos clases de proteínas del continuación, moléculas
reguladoras
MHC. La clase MHC-I está presente de la respuesta inmune son
produ-
en todas las células nucleadas del or- cidas por la APC (célula
dendrítica o
ganismo, mientras que el MHC-II sólo macrófago), y se unen a los
receptores
está presente en macrófagos, células de membrana del linfocito
Th, actuan-
dendríticas, linfocitos B y linfocitos T do como co-estimuladores
celulares.
CD4+, lo que posibilita que estas célu- Así, la segunda señal es
dada por las
las se reconozcan. Los linfocitos Tc sólo moléculas co-estimuladoras
B7.1 y
interactúan con antígenos presentados B7.2, expresadas en la
membrana de la
en combinación con las glicoproteínas APC cuando es activada, al
combinar
del MHC-I (Figura 1), mientras que los con CD28, que es un receptor
presente
linfocitos Th interactúan sólo con an- en la membrana del linfocito
Th. Una
tígenos combinados con el MHC-II. El vez activada por el
reconocimiento del
correceptor CD8, asociado al TCR de antígeno y por la
coestimulación B7-
los linfocitos Tc, sólo interactúa con CD28, la APC libera
interleucina-1 que
el MHC-I de células infectadas, mien- estimula la proliferación de
linfocitos
tras que el correceptor CD4, asociado al Th específicos (Figura 2).
Los linfoci-
TCR de linfocitos Th, sólo con el MHC- tos Th, a su vez, liberan
interleucina-2
II de otros linfocitos. que estimula la
proliferación de linfo-
El reconocimiento de un antígeno citos Tc específicos para el
antígeno
por un linfocito Th, cuando es presen- presentado. Estos linfocitos
Tc atacan
7
Figura 1. Linfocito Tc reconoce antígenos presentados en combinación con MHC-
I
B7.1
B7.2
8 CTLA-4
CD28
Linfocito Th
Co-estimulación
Ig-superficie Interleucina-4
Interleucina-2
Antígeno
Exterior de la célula
Cadenas
Glicídicas
Fosfolípidos Colesterol
Proteínas de
Transporte
Proteína de
Transporte
Sistema de Proteínas
Estructurales y Transporte
Proteína de
Reconocimiento
Proteína
Receptora
11
(Canales)
Citoplasma
12
Atracción
Electrostática
13
Reversibilidad de la reacción La
reacción antígeno-anticuerpo es
γ
μ
Potencial Zeta =
D μ
16
Figura 8. El potencial Zeta varía directamente con la
electronegatividad del glóbulo
rojo e inversamente con la constante dieléctrica (D) y la fuerza
iónica (μ) del medio
positivos de Na+
Figura 9. Tensión interfacial y fuerza de repulsión interglobular
17
POTENCIAL ZETA
(mV)
disminuye. Para valores más bajos del trica (D) hasta un punto donde
el Po-
potencial Zeta, las suspensiones de gló- tencial Zeta Crítico (Zc) es
alcanzado, y
bulos se tornan más aglutinables. Esto el fenómeno de la aglutinación
ocurre
está de acuerdo con el modelo electros- espontáneamente en la ausencia
de an-
tático de Pollack, donde el potencial ticuerpos (panaglutinación).
La presen-
Zeta (Z) es directamente proporcional cia de autoanticuerpos puede
producir
a la electronegatividad del glóbulo rojo reacciones positivas en medios
macro-
(γ). Como ejemplo, glóbulos rojos RhD moleculares e inducir a
errores en tipi-
positivos tratados por las enzimas pro- ficaciones sanguíneas. Las
reacciones
teolíticas citadas, pueden ser aglutina- falso-positivas pueden ser
evidencia-
dos en medio salino, por anticuerpos das por la utilización de
sueros-control
anti-RhD de clase IgG (no aglutinantes). producidos por el propio
fabricante,
• Adición de substancias macromole- los cuales contienen el
mismo medio
culares macromolecular de los sueros
de cla-
sificación sanguínea. El uso
de estos
Macromoléculas como albúmina,
controles es obligatorio por
las normas
dextran, ficol y polietilenoglicol (PEG),
cuando son añadidas al medio de sus- técnicas vigentes.
pensión de los glóbulos rojos, aumen- • Cambio de la fuerza
iónica del me-
tan su constante dieléctrica (D), hecho dio
que disminuye el valor del potencial
Una concentración muy
elevada
Zeta de la suspensión. Estas macro-
de ciertos cationes (Cr3+,
Si3+) pue-
moléculas poseen una extremidad po-
de producir una
“panaglutinación” de
sitiva (amínica) y otra negativa (car-
una suspensión de glóbulos
rojos no
boxílica), las cuales se polarizan en el
sensibilizados. Los cationes
introduci-
campo eléctrico de los glóbulos rojos
dos en el medio cambian poco
la doble
en suspensión y son atraídas hacia los
capa iónica alrededor de los
glóbulos,
glóbulos, neutralizando cargas negati-
vas en sus membranas y promoviendo ya que la densidad de esta
nube de ca-
la dispersión de iones positivos (Na+) tiones depende de la carga
negativa de
cerca de ellos. La disminución de este los glóbulos. La diferencia de
potencial
escudo de cargas positivas baja el va- (potencial Zeta) disminuye
entre los
lor del potencial Zeta y disminuye la escudos de cargas positivas
alrededor
fuerza de repulsión interglobular facili- de los glóbulos rojos y el
medio de sus-
tando la hemaglutinación. La albúmina pensión que se queda más
iónico por
bovina (BSA) al 20%-30% y el polieti- el exceso de cationes, dando
como re-
lenoglicol (PEG) son los medios macro- sultado una disminución de la
fuerza 21
moleculares más utilizados en inmuno- de repulsión interglobular que
favorece
hematología. la aparición del fenómeno de
agluti-
Reacciones falso-positivas pueden nación. Sin embargo,
concentraciones
ser producidas por el propio medio iónicas elevadas compiten con
los anti-
macromolecular, cuando un exceso de cuerpos e inhiben su fijación
sobre los
polímeros aumenta la constante dieléc- antígenos. Por consiguiente,
los medios
23
Figura 12. (1) Suspensión de glóbulos rojos; (2) adición del suero e incubación;
(3) lavados para
remoción de anticuerpos libres; (4) adición de la AGH
Inmunohematología básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Conceptos fundamentales del
sistema inmune
des anti-I, -H, -A, -B, -AB, -Le, -M, -N y tigación e identificación
de anticuerpos
–P1. Se trata normalmente de anticuer- antieritrocitarios.
pos naturales regulares o irregulares. Las pruebas serológicas
“en tubo”
Los anticuerpos “inmunes” reaccionan representaron un avance
técnico en
mejor en 37 °C, y también son llamados relación con las pruebas en
láminas
“anticuerpos calientes”. Este es el caso, y placas de opalina.
Además, amplia-
por ejemplo, de los anticuerpos de los ron la gama de pruebas
realizadas en
sistemas Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS, el laboratorio de
inmunohematología
Diego, etc. y siguen utilizándose en la
mayoría de
Los cambios de pH entre 6,0 y 8,0 los laboratorios clínicos y
en bancos de
tienen poca o ninguna influencia sobre sangre (Figura 13).
la reactividad de los anticuerpos. Fuera La ejecución de esta
técnica todavía
de estos límites se puede observar he- presenta aspectos básicos
de no estan-
mólisis de los glóbulos rojos para valo- darización y subjetividad
que pueden
res extremos del pH, o una inhibición comprometer la calidad de
los resulta-
de la aglutinación debida a una dismi- dos:
nución importante de la constante de • Variación de los
volúmenes de reac-
afinidad de los anticuerpos. tivos pipeteados y de la
concentra-
ción de las suspensiones
celulares
llevan a una variación
de la relación
Pruebas serológicas
antígeno-anticuerpo de
una prueba
en inmunohematología a otra y de un servicio
a otro.
Las pruebas serológicas en tubo o mi- • Los lavados ejecutados
en las prue-
croplacas, la centrifugación en colum- bas de Coombs, si son
demasiados
nas con gel o microcuentas de vidrio producen elución de
anticuerpos,
y la técnica de captura en fase sólida lo cual disminuye la
sensibilidad
son las técnicas más utilizadas en los de la prueba. Si son
insuficientes
estudios inmunohematológicos. Me- producen resultados
falso-negati-
diante estas técnicas se pueden realizar vos, debido a la
neutralización de
todas las pruebas serológicas de con- la antiglobulina humana
(suero de
trol inmunohematológico de las trans- Coombs) por anticuerpos
libres no
fusiones sanguíneas y de la relación removidos.
feto-materna, o sea, determinación de • La centrifugación de
los tubos en
antígenos de grupos sanguíneos, inves- alta rotación antes de
la interpreta-
25
4+ 3+ 2+ 1+
0+
Figura 13. Interpretación de los resultados de la técnica en tubo
26
27
4+ 3+ 2+ 1+
0+
Figura 15. Interpretación de los resultados en la técnica de
captura en fase sólida
transfusional hemolítica.
La ejecución del MMA comprende
Una
variación de la técnica MMA es
cuatro etapas:
el Test
de Quimioluminiscencia (CL)11,
• La separación de los monocitos au-
en el que
los monocitos autólogos son
tólogos a partir del plasma rico en
mezclados
a los glóbulos rojos sensibi-
leucocitos con el uso de una solu-
lizados
con el anticuerpo a ser estudia-
ción ligeramente hiperosmótica.
do y un
compuesto orgánico llamado
Esta solución va a aumentar la os-
luminol
(C8H7O3N3) con propiedades
molalidad del medio promovien-
de
quimioluminiscencia. Sigue una
do la pérdida de agua por los leu-
3- Opsonización
29
(C1-Activado)
30
31
32
33
C3. Cada C3b generado potencialmente C3b cambiado es reconocido por
“en-
puede formar más C3-convertasa y por zimas trípticas” que sacan del
C3b un
lo tanto más C3b. fragmento mayor llamado C3c.
El frag-
Como el C3b reconoce lipopolisacá- mento más pequeño, C3d,
permanece
ridos (LPS) de la membrana, moléculas pegado a la membrana celular
(unión
de C3b y de C3-convertasa (C3bBb) se covalente), pero no es
reconocido por
34
N
35
Figura 24. Proteína CR1 (CD35) de reconocimiento de las fracciones C3b y C4b
del complemento
36
37
3. Zeta-Meter, Inc. Zeta Potential: A Complete N.J. Int Arch
Allergy 1970; 38:482-496
Course in 5 Minutes. USA: Staunton, VA
(DOI:10.1159/000230301).
24402. 7. Hoyer, L. W.,
Trabold, N. C. The Signifi-
4. Rouger, P.H., Salmon, Ch. La Pratique de cance of
Erythrocyte Antigen Site Density.
l’agglutination des érythrocytes et le test de I-Hemagglutination.
The Journal of Clinical
Coombs. Paris: Masson, 1981. Investigation.
1970; 49:87-95.
38
CAPÍTULO 2
La prueba de la antiglobulina
(test de Coombs)
Virginia Callao Molina*
Luisa Más Castaño**
Isabel Terrón Sáez***
La antiglobulina humana
La antiglobulina humana
(AHG) o sue-
ro de Coombs (Figura 1)
fue desarrolla-
do en el año 1945 por
Coombs, Mou-
rant y Race, con el fin
de detectar los
anticuerpos
eritrocitarios incapaces de
producir aglutinación
eritrocitaria por
sí solos (anticuerpos
incompletos).1
* Médico especialista en Hematología y Hemoterapia.
Doctora en Medicina y Cirugía. Jefe de sección Labo-
Incomplete
ratorio de Inmunohematología. Centro de Transfusión
de la Comunidad Valenciana, España.
Antibody
callao_vir@gva.es
** Técnico especialista de laboratorio. Laboratorio
39
de Inmunohematología. Centro de Transfusión de
la Comunidad Valenciana, España.
luisamascastanyo@gmail.com
Antihuman
*** Técnico especialista de laboratorio. Laboratorio
Globulin
de Inmunohematología. Centro de Transfusión de
la Comunidad Valenciana, España.
isabeleta.terron@hotmail.com Figura 1. Suero de
Coombs
a)
b)
Hematíes sensibilizados
Sensibilización
Aglutinación
Aglutinación
ANTI-IgG
Suero Sensibilización
Control
Humano
inmunohematológico
40
Sangría
Fabricación de
reactivos
+
Eritrocitos del paciente Reactivo de Coombs
(Antiglobulina)
anti - IgG
anti - C3
rbc rbc
rbc rbc
IgG
O
C3 41
rbc
rbc
anti - C3
anti - IgG
tador inocente”).
C3
1
2
C3b C3a
C5
Histamine
3
5
C5b C5a
Opsonization:
Enhancement of 4 C6
phagocytosis
by coating with C3b C7
Mast cell
C8
Inflamation:
Increase of blood
vessel permeability
C9
and chemotactic
attracion of
phagocytes
Microbial plasma
membrane
C5b C6 C7 C8 C9
Cytolysis:
Loss of cellular
contents through
transmembrane
channel formed
by membrane attack
complex C5-C9
C3b
C3b
completa, la presencia de componentes
C3b
C3b C3b
C3b
(sobre todo C3 y a veces C4) puede ser
detectada por los reactivos anticomple-
C3b
46
RBCs with IgG ( ) Incubation with
Agglutination
or C3 ( ) bound to antibodies to
(positive direct
membrane human Ig ( )
Coomb’s test)
and C3 ( )
Sample
Antibodies bound in vivo
Interpretation
Centrifugation
Interpretation
Interpretation
Centrifugation
47
Figura 10. Prueba directa de antiglobulina. Control de Coombs
48
Figura 11. Prueba directa de antiglobulina en tarjeta con
reactivos monoespecíficos
49
se recubren de autoanticuerpos que
activan el complemento. Cuando –– Algunos fármacos modifican
la
las células vuelven a la circulación membrana de los hematíes
indu-
central (37 °C), el autoanticuerpo se ciendo la adsorción de
muchas
disocia de las células, dejando frac- proteínas, incluyendo IgGs
(Ej: ce-
ciones del complemento unidas a falosporina). El mismo
mecanismo
positivos.
–– Poliaglutinabilidad de los hema-
tíes: exposición del antígeno T en Se
utiliza para:
la membrana, en relación con pro- –– El
estudio de anticuerpos irregula-
cesos infecciosos. res
tanto en pruebas de escrutinio
–– Contaminantes de los tubos (sucie- como
de identificación y titulación.
dad, sílice y iones metálicos). –– La
determinación del fenotipo eri-
sorción.
–– Inmunoglobulinas de clase IgA o
IgM, no detectables habitualmente –– El
estudio de fenotipos Rh(D) débi-
por los reactivos de rutina. les.
Fundamento
dad, que se eliminan durante la fase
de lavado. Se ponen
en contacto anticuerpos y an-
tígenos
y se realiza una incubación a
37 °C.
El tipo de muestra y de reactivo
Prueba indirecta de
variará
según sea la prueba a realizar:
antiglobulina (PIAG) –– En
una prueba cruzada: hematíes
del
donante y suero/plasma del pa-
Objetivo
ciente.
50 Estudiar la unión antígeno-anticuerpo –– En un
estudio de anticuerpos irre-
tras incubación in vitro.
gulares: hematíes comerciales y
RBCs
Incubation with
antibodies to
Agglutination
human Ig ( )
(positive indirect
Coombs’
test)
Figura 12. Prueba indirecta de Coombs
51
Figura 13. Prueba indirecta de antiglobulina como base de una prueba cruzada
(método de tubo)
de la prueba de la antiglobulina –– La
aglutinación eritrocitaria se pue-
de
debilitar.
Causas de resultados
falsos negativos
Conservación incorrecta de los reactivos
–– El
reactivo antiglobulina puede
Neutralización del reactivo antiglobulina
macenamiento.
activo).
–– Elevada concentración de parapro-
Procedimientos incorrectos
teínas IgG en el suero problema,
–– Una
agitación excesiva al deshacer
que puede permanecer a pesar de
el
botón en la lectura de la prueba.16
realizar múltiples lavados.
52
2009; 49:838-8.
7. Jaiprakash, M., Gupta, P. K., Kumar, H. Role
16.
Voak, D., Downie, D. M., Moore, B. P., Ford,
of gel based technique for Coomb´s test.
D.
S., Engelfriet, C. P., Case, J. Replicate tests
Indian J Pathol Microbiol. 2006 Jul; 49(3):
for
the detection and correction of errors in
370-2.
54
CAPÍTULO 3
Carlos Cotorruelo*
Núria Nogués**
Introducción
La Genética es la rama
de la biología
que se ocupa de la
herencia y de la va-
riación.1-4 Esta
disciplina abarca el es-
tudio de las células,
los individuos, sus
descendientes y las
poblaciones donde
viven los organismos.
Los genetistas in-
vestigan todas las
formas de variación
hereditaria, así como
las bases molecu-
lares subyacentes de
tales característi-
cas. Los grupos
sanguíneos, caracte-
Telómero
términos sencillos, el gen es la unidad
Brazo corto
funcional de la herencia. En términos
Centrómero
químicos es una cadena lineal de nucleó-
tidos –los componentes que constituyen
Brazo largo
el ADN–. Una definición más concep-
Telómero
tual es considerar al gen como una uni-
dad de almacenamiento de información
capaz de sufrir replicación, mutación y
Cromátides hermanas
expresión. En esa información se inclu-
yen las secuencias codificantes para los
Figura 1.
Diagrama de un cromosoma durante la
antígenos de los grupos sanguíneos, tan-
56 to eritrocitarios como leucoplaquetarios.
división
celular. La cromatina se ha condensado y
replicado
de tal modo que cada cromosoma está
El cromosoma está compuesto por formado
por dos cromátides hermanas conecta-
una molécula de ADN lineal asociada a das por
el centrómero. El telómero es la parte final
proteínas. Además de la abundancia de o
terminal de un cromosoma. Los brazos de los
genes, los cromosomas poseen muchas
cromosomas son de diferente longitud. El brazo
más corto
se denomina p y el brazo más largo se
regiones no génicas. No está claro el pa-
denomina
q.
57
Figura 2. Cariotipo. Los cromosomas se diferencian entre sí por su tamaño y la
posición del centrómero.
Esto proporciona la base para numerar los autosomas 1 hasta 22, de modo tal que el
cromosoma 1 es
el más grande y el cromosoma 22 el más pequeño. En la figura se muestra un
cariotipo masculino 46XY.
con mayor fuerza con anti-M que los más de permitir predecir
el fenotipo
glóbulos rojos M+N+. En ocasiones, los por estudios a nivel del
ADN, hacen
anticuerpos irregulares que reaccionan posible establecer el
genotipo sin nece-
débilmente no pueden ser detectados sidad de recurrir a
estudios familiares.
con células que expresan una dosis
única de un antígeno particular. Esta Código genético,
diferencia observable en la intensidad transcripción y
traducción
de reacción, basada en la homocigosi-
La secuencia de
nucleótidos de un frag-
dad o heterocigosidad para un alelo se
mento de ADN que
constituye un gen
denomina efecto de dosis. Es importan-
está presente en forma de
un código
te destacar que no se observa el efecto
genético. Este código
especifica la com-
de dosis con todos los antígenos de los
posición de aminoácidos
de las proteí-
grupos sanguíneos o con todos los anti-
nas, que son el producto
final de la ex-
cuerpos de una especificidad dada. Los
presión génica. En el ADN
hay cuatro
anticuerpos dirigidos contra antígenos
nucleótidos distintos,
diferenciándose
de los sistemas Rh, MNS, Kidd, Duffy
y Lutheran frecuentemente demuestran entre sí por uno de sus
componentes,
el efecto de dosis y es importante in- la base nitrogenada. Un
codón es un
cluir en los paneles eritrocitarios célu- triplete de nucleótidos y
es la unidad
las con doble dosis de estos antígenos. básica de información en
el proceso
Mientras que el genotipo de una de síntesis de proteínas.
Cada codón
persona es su constitución genética, el (o triplete) codifica un
aminoácido, y
fenotipo es la expresión observable de esta correspondencia es
la base del có-
los genes heredados y refleja la activi- digo genético que permite
traducir la
dad biológica de los genes. La presen- secuencia de los ácidos
nucleicos a la
cia o ausencia de antígenos sobre los secuencia de aminoácidos
que compo-
eritrocitos, conforme a lo que determi- ne la proteína.
nan las pruebas biológicas, representan La información
codificada en el
el fenotipo. A menudo puede prede- ADN se transfiere primero
en el pro-
cirse el genotipo a partir del fenotipo; ceso de transcripción a
la molécula
por ejemplo cuando los glóbulos rojos de ARN mensajero (ARNm).
Posterior-
de una persona reaccionan con anti-K mente, el ARNm se asocia
con un or-
y anti-k se puede inferir la presencia de gánulo celular, el
ribosoma, en donde
los alelos K (KEL1) y k (KEL2). Usual- se traduce en una
molécula proteica.
mente el fenotipo suministra una infor- Hay excepciones en donde
las proteí-
mación parcial respecto del genotipo; nas no son el producto
final de un gen.
por ejemplo los individuos de grupo Por ejemplo, los genes
que codifican el 59
sanguíneo A portan el alelo A, pero su ARN ribosómico (ARNr),
que forman
genotipo podría ser A/A o A/O. Ante- parte del ribosoma, y los
del ARN de
riormente, los estudios familiares eran transferencia (ARNt), que
actúan en el
la única posibilidad de determinar el proceso de traducción, se
transcriben
genotipo. Ahora, las herramientas brin- pero no se traducen. Por
consiguiente,
dadas por la biología molecular, ade- a veces el ARN es el
producto final de
A B
C
D E
A B C D E
G
H
por ejemplo RHD y RHCE, con una fre- Interacción entre genes:
efecto de
cuencia mayor a la esperada de mane- posición y genes
supresores. Alelos
ra aleatoria, forman un haplotipo. La silentes
distancia entre ambos loci es pequeña,
Los estudios de herencia
familiar, y
es decir, muestran un ligamiento total
más recientemente la
genética molecu-
y por lo general no se recombinan in-
lar, han permitido
analizar la interac-
dependientemente. Los genes que co-
ción entre genes que
codifican carac-
difican los antígenos MN (GYPA) y Ss
terísticas independientes.
En el campo
(GYPB) están contiguos (adyacentes) en
de la inmunohematología
existen va-
el cromosoma 4 y se encuentran ligados
rios ejemplos de estas
interacciones. La
formando un haplotipo. Por lo tanto, si
expresión de los antígenos
de los gló-
se sabe por estudios familiares que una
bulos rojos puede ser
modificada, por
persona porta M con S en un cromoso-
ejemplo, por alelos que
codifican para
ma y N con s en el otro cromosoma 4, se
proteínas diferentes. Los
alelos trans-
transmitirán juntos formando los haplo-
portados en el mismo
cromosoma se
tipos MS y Ns a su descendencia. Para
encuentran en posición
cis, mientras
estos loci tan estrechamente ligados, la
que aquellos que se ubican
en cada uno
recombinación se observa ocasional-
de los cromosomas
homólogos del par
mente.
se hallan en posición
trans. El efecto
Debido a que los genes que forman
de posición se refiere a
las modifica-
haplotipos no se recombinan indepen-
ciones en la expresión de
un determi-
dientemente, los antígenos codifica-
nado antígeno que puede
provocar la
dos por cada uno de dichos haplotipos
presencia de un alelo que
codifica para
muestran una frecuencia diferente a la
otro antígeno solo cuando
se encuentra
esperada si estos genes no se encontra-
en determinada posición
(cis o trans)
ran estrechamente ligados. Si M y S se
con respecto al primero.
Este efecto
segregaran de manera independiente,
se observa en la expresión
del antíge-
la prevalencia esperada correspondien-
no D.6-8. Cuando un
haplotipo dCe se
te a los antígenos M y S en la pobla-
encuentra en trans en
relación con un
ción sería de 17% (a partir de cálculos
haplotipo que codifica
para el antígeno
de frecuencia), mientras que la preva-
D (por ejemplo el genotipo
DcE/dCe ó
lencia observada del haplotipo MS es
Dce/dCe), la expresión de
D se reduce
24%.6 Esto constituye un desequilibrio
de manera notable dando
como resul-
de ligamiento, es decir, una tendencia
tado un fenotipo con
expresión débil
de combinaciones específicas de alelos
del antígeno D. Cuando se
hereda el
en dos o más loci ligados a ser hereda-
mismo haplotipo que
codifica D, ya sea
dos juntos con una frecuencia mayor
a la esperada de manera aleatoria. En
con dce o dcE (por ejemplo
los geno- 65
tipos DCe/dce, DCe/dcE,
Dce/dce, etc),
cambio se dice que los genes se en-
la expresión del antígeno
D es normal.
cuentran en equilibrio de ligamiento
Los genes inhibidores
o supresores
cuando los alelos en dos loci se asocian
son aquellos que afectan
la expresión
conforme a sus frecuencias individua-
de otro gen o genes. Por
ejemplo, un
les en la población.
70
71
Rh (D) 5´
3´
positivo
gen RHD
gen RHCE
Rh (D) 5´
3´
negativo
DNA problema
5´ 3´
3´ 5´
oligonucleótido sentido
75
5´-ATTGCGATCCATTGC
TACTGTCAAT TTCA-3´
5´-TAACGCTAGGTAACG
ATGACAGTTAAAGT-5´
oligonucleótido antisentido
Figura 10. Diseño y localización de los cebadores para iniciar una reacción de
amplificación
1st cycle
35th cycle
template DNA
76
2 2= 2 3=
4 copies 8 copies 16 copies
32 copies 236= 68 billion copies
3´ 5´
3´ 5´
Amplificación No
amplificación
Control interno
77
Producto específico
Polimerización
Desplazamiento de la sonda
Hidrólisis de la sonda
Emisión de la fluorescencia
79
Figura 14. Imagen de un chip (BloodChip®) obtenida por el escaner al final del
proceso. La interpreta-
ción de la imagen mediante un software específicamente desarrollado, permite
transformar los datos
adquiridos en genotipo eritrocitario y en fenotipo inferido.
Secuenciación de ADN
Además de estas limitaciones, exis-
A diferencia de lo que ocurre en la tipi- ten otros
inconvenientes técnicos aso-
ficación de los antígenos leucocitarios ciados a
la tipificación serológica que
de histocompatibilidad (HLA), la se- han sido
solventados mediante la tipi-
cuenciación de ADN no es una técnica ficación
molecular, como puede ser la
que se aplique rutinariamente a la tipi- escasez o
ausencia de reactivos seroló-
ficación molecular de grupos sanguí- gicos
para tipificar determinados gru-
neos. Sin embargo, y dado que permite pos
sanguíneos, especialmente antíge-
determinar la secuencia de nucleótidos nos de
baja frecuencia.
en una región o locus de interés, llega a La
tipificación molecular de grupos
ser de utilidad en aquellos casos en los
sanguíneos se ha ido implementando
que se sospecha de alguna alteración o en los
Bancos de Sangre y Centros de
polimorfismo muy poco frecuente o no
Transfusión de forma progresiva a lo
detectable mediante otras técnicas mo- largo de
los últimos diez años, con un
leculares más comunes. número
creciente de aplicaciones.23,24
Así mismo, la caracterización de En este
apartado se resumen las más re-
nuevas variantes alélicas requiere del levantes,
aunque una explicación más
análisis completo de la correspondien- detallada
se incluye en el Capítulo 25,
te secuencia nucleotídica mediante se-
Contribución de las técnicas molecu-
cuenciación del ADN. lares a
la EHFRN, o en el Capítulo 5,
Sistema
Rh.
Aplicaciones de las técnicas
moleculares en Inmunohematología
Identificación de variantes RhD en
muestras
con expresión anómala
El tipaje serológico de los grupos san- del
antígeno D
guíneos eritrocitarios se lleva a cabo
La
determinación del genotipo RHD
habitualmente mediante la técnica de
en
muestras de donantes, pacientes o
hemaglutinación, que sigue siendo hoy
gestantes
con un patrón anómalo de
en día la técnica de referencia para la
expresión
del antígeno D, es una de
determinación de los antígenos de gru-
las
aplicaciones prácticas de las técni-
po sanguíneo. Sin embargo, existen cir-
cas
moleculares más frecuentes en In-
cunstancias en las que la tipificación
Banda específica
81
Figura 16. Detección del gen RHD fetal y del marcador SRY mediante PCR a
tiempo real a
partir del ADN de plasma correspondiente a una gestante RhD negativo
83
Elsevier, 2005. the Rh50
glycoprotein gene. Am J Hematol
5. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The 1999; 62: 25-
32.
Blood Group Antigen Factsbook. 3 rd ed. 12. Redman, C.
M., Reid, M. E. The McLeod syn-
USA: Elsevier Academic Press, 2012.
drome: an
example of the value of integrating
6. Daniels, G. Human Blood Groups. 3rd ed. clinical and
molecular studies. Transfusion
Oxford, UK: Wiley Blackwell, 2013. 2002; 42: 284-
286.
84
CAPÍTULO 4
Nomenclatura y clasificación
de los grupos sanguíneos
eritrocitarios. Grupos ABO, H,
Lewis y antígenos relacionados
Eduardo Muñiz-Díaz*
Núria Nogués**
Rosa Montero***
Carmen Canals Surís****
Definición
Los grupos sanguíneos
son caracteres
heredados, localizados
en estructuras
polimórficas de la
membrana del eritro-
*
Jefe de la División de Inmunohematología. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, España. cito, y son reconocidos
por anticuerpos
emuniz@bst.cat específicos.
Hablamos de polimorfismo
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuando en una
determinada población
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
existen, como mínimo,
dos variantes
85
nnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermería. Coordinadora del La- alélicas de un mismo
gen. Los alelos,
boratorio de Inmunohematología. Banc de Sang i por tanto, no son más
que versiones al-
Teixits. Barcelona, España. rmontero@bst
ternativas de un gen
que difieren entre
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. sí en su secuencia
nucleotídica. Los
ccanals@bst.cat cambios en la secuencia
nucleotídica
Localización
Nº Nombre del sistema Símbolo
Nombre del gen
cromosómica
001 ABO ABO
ABO 9q34.2
002 MNS MNS
GYPA, GYPB, GYPE 4q31.21
003 P1PK P1PK
A4GALT 22q11.2-qter
004 Rh RH
RHD,RHCE 1p36.11
005 Lutheran LU
LU 19q13.32
006 Kell KEL
KEL 7q34
007 Lewis LE
FUT3 19p13.3
008 Duffy FY
DARC 1q23.2
009 Kidd JK
SLC14A1 18q12.3
010 Diego DI
SLC4A1 17q21.31
011 Yt YT
ACHE 7q22.1
012 Xg XG
XG, MIC2 Kp22.33
013 Scianna SC
ERMAP 1p34.2
014 Dombrock DO
ART4 12p12.3
015 Colton CO
AQP1 7p14.3
016 Landsteiner-Weiner LW
ICAM4 19p13.2
017 Chido/Rodgers CH/RG
C4A, C4B 6p21.3
018 H H
FUT1 19q13.33
019 XK XK
XK Xp21.1
020 Gerbich GE
GYPC 2q14.3
021 Cromer CROM
CD55 1q32.2
022 Knops KN
CR1 1q32.2
023 Indian IN
CD44 11p13
024 Ok OK
BSG 19p13.3
025 Raph RAPH
CD151 11p15.5
026 John Milton Hagen JMH
SEMA7A 15q24.1
027 I I
GCNT2 6p24.2
028 Globoside GLOB
B3GALT3 3q26.1
86 029 Gill GIL
AQP3 9p13.3
Rh-associated glyco-
030 RHAG
RHAG 6
protein
031 Forsman FORS
GBGT1 9q34.13
032 Junior JR
ABCG2 4q22
033 Langereis LAN
ABCB6 2q36
87
a
205001
Cs 95
205 Cost COST
205002
Csb 34
207 li l 207002
i *
208001
Era >99
208 Er ER 208002
Erb <1
208002
Er3 >99
209 GLOB 209003
LKE 98
210001
Lec 1
210
210002
Led 6
212001
Vel >99
212 Vel VEL
212002
ABTI >99
213001
Hu
88 213002
M1
MN 213003
Tm
213
CHO 213004
Can
213005
Sext
213006
Sj
* Con test serológicos estándar, suele ser de baja incidencia
Nº Nombre Símbolo Nº
Nombre Símbolo
700002 Batty By 901003
August Ata
700003 Christiansen Chra
901008
Emm
700005 Biles Bi
700006 Box Bxa 901009
Anton AnWj
700017 Torkildsen Toa 901011
Sid Sda
700018 Peters Pta 901014
PEL
700019 Reid Rea
901016
MAM
700021 Jensen Jea
700028 Livesay Lia
700039 Milne
700040 Rasmussen RASM
700044 JFV inmunoglobulina,
capacidad de fijar el
700045 Katagiri Kg complemento), y
de la frecuencia con
700047 Jones JONES que el
aloantígeno está presente en la
700049 HJK población. En
relación con el antígeno
700050 HOFM también van a
influir factores como la
700052 SARA densidad
antigénica y la presencia del
700054 REIT mismo en forma
soluble.
Sistema
ABO
Distribución de los antígenos
NH2 COOH
NH2
CHO GPI
Gal
Antígeno H
β1 ® 4 β1 ® 3
Gal GlcNac
Gal
α1 ® 2 Antígeno A
β1 ® 4
β1 ® 3
Gal
GlcNac
Fuc
GlcNac
α1 ® 3
α1 ® 2
Fuc
Gal
Antígeno B
β1 ® 4 β1 ® 3
Gal GlcNac
Gal: Galactosa
Gal
GlcNAc: N-acetilglucosamina
α1 ® 3
92 α1 ® 2
Fug: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina
Fuc
O1O2
Anti-A,B
A1A1
A1A2
A1 A+A1 Anti-B
A1
A1O1
A1O2
Anti-B
A2A2
A2 A Anti-A1
A2 A2O1
( a veces)
A2O2 93
BB
B B Anti-A
B BO1
BO2
A1B A+A1+B Ninguno
A1B A1B
A menudo
A2B A+B
A2B A2B
anti-A1
A1A1 8
1 2
AA 2
A1 56
1 1
AO 42
A1O2 4
2 2
AA 3
2 1
A2 15
AO 10
2 2
AO 2
BB 1
1
B 21
BO 19
BO 1
1
A1B 4
AB 4
2
A2B 2
AB 2
1 1
OO 111
2 2
O 117
OO 5
1 2
OO 1
A1 A2 796
B
O1 02 802
803
703
261
467
1060
526
526
Citoplasma
NH2 NH2 NH2
NH2 NH2
Tipaje en placa
Sustancias
en saliva
Prueba globular (Beth-Vincent) Prueba sérica
(Simonin) Frecuencia
Poco
B3 ++ – ++ +++ +++ ++
– + +
frecuente
Bm – – – +++ +++ ++
– +++ (+) Raro
Tabla 12. Glucosiltransferasas producidas por los genes que codifican para los
antígenos pertenecien-
tes a los sistemas ABO, H y Lewis, azúcares incorporados y especificidad serológica
Producto del gen Azúcar incorporado
Estructura Especificidad
Genes
por la enzima del oligosacárido
terminal serológica
Galb
(1-3)GlcNAc-R LNT
Galb
(1-3)GlcNAc-R H
a-L-fucosiltranferasa
H(Se) Fuc
1
(1)
a-Fuc
Galb
(1-3)GlcNAc-R Lea
a -L-fucosiltransfera-
1
Le Fuc
sa (2)
4
a-Fuc
Galb(1-3)GlcNAc-R Leb
a -L-fucosiltransfera-
1 1
H(Se) y Le Fuc
sa (1 y 2)
2 4
a-Fuc a-Fuc
aGalNAc(1-3)Galb
(1-3)GlcNAc-R
a -N-acetil- D-galac-
A GalNAc
1
tosaminil transferasa
2
a-Fuc
a-
Gal(1-3)Galb(1-3)
GlcNAc-R
a-D- galactosiltrans-
B Gal
1
ferasa
a-Fuc
Abreviaturas: LNT = lacto-N-tetraosa; Gal = D-galactosa; GlcNAc = N-acetil-D-
glucosomina; Fuc = fucosa;
GalNAc = N-acetil-D-galactosamina; R = cadena restante de
oligosacárido.
Fuente: Morgan y Watkins, 1969.
Tabla 13. Relación entre los genes ABO, FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresión de
los antígenos
del sistema ABO.
Ejemplo 1
Antígenos Expresados
Genes Heredados
Hematíes
Saliva
AB HH SeSe A,B,H
A,B,H
AB HH sese A,B,H
Ninguno
Ejemplo 2
Antígenos Expresados
Genes Heredados
Hematíes
Saliva
OO HH Sese H
H
OO HH sese H
Ninguno
Anticuerpos El
título de anticuerpos ABO decre-
ce en las
personas de edad avanzada y
Los anticuerpos ABO aparecen en los
pueden
producirse discordancias entre
primeros meses de vida tras el contacto
los
resultados de la prueba hemática y
con diversas sustancias presentes en la
la prueba
sérica que dificultan la co-
dieta o en el medio ambiente (bacterias,
rrecta
catalogación del grupo sanguí-
plantas, polen) que presentan una es-
neo ABO.
Una situación similar puede
tructura similar a los antígenos ABH.
maglobulinemia y agammaglobuline-
bitualmente son una combinación de
mia
congénita o adquirida, pacientes
moléculas IgM e IgG y, a menudo, fijan
en
tratamiento inmunosupresor o tras-
complemento.12
plantados
con progenitores hematopo-
Una nueva inmunización puede
yéticos.
producirse como resultado de una
El
anti-A producido por los indivi-
transfusión de hematíes incompati-
duos de
grupos O y B puede separar-
ble, de plasma que contiene antígenos
se con
técnicas de adsorción y elución
solubles A o B incompatibles, de un
en dos
componentes: anti-A y anti-A1.
98 embarazo de un feto ABO incompati-
Anti-A1
es específico para el antígeno
ble con la madre, o por inoculación
A1 y no
aglutina los hematíes A2. Su
de vacunas que contienen antígenos
Se/Se
Le(a-b+) Le/Le Le/le
72 55 62
Se/se
Sew/Sew
Le(a+b+) Le/Le Le/le
0 0 27
Sew/se
Le(a-b-) le/le Ninguno
6 25 11
β1. 3
Tipo 1 H precursor Gal GlcNac
R
β1.3
Lea Gal GlcNac
R
α1.4
Fuc
α1. 2 β1. 3
Tipo 1 H Fuc Gal GlcNac
R
α1.2 β1.3
Leb Fuc Gal GlcNac
R
α1.4
Gal: Galactosa
GlcNAc: N-acetilglucosamina
Fuc
Fuc: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina
www.isbtweb.org/working-parties/red-
fenotipo Le(a-b-), y no suelen ser clíni-
cell-
immunogenetics-and-blood-group-
camente significativos porque rara vez
terminology/
reaccionan a 37 °C.
102
CAPÍTULO 5
Sistema
Rh
Eduardo Muñiz-Díaz*
Carlos Cotorruelo**
Núria Nogués***
Introducción
El sistema Rh es el
sistema de grupo
sanguíneo más importante
en medici-
na transfusional después
del sistema
ABO. Se trata de un
sistema muy com-
plejo y
extraordinariamente polimórfi-
co que actualmente
incluye un total de
52 antígenos (Tabla 1).
La complejidad
de este sistema también
se evidencia en
*
Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de
Sang i Teixits. Barcelona, España. su estructura genómica,
en la que hasta
emuniz@bst.cat el momento se han
definido más de 200
** Profesor asociado. Área Inmunología. Facultad de alelos con
importancia clínica.1-4
Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas. Univer-
El descubrimiento
del sistema Rh o, 103
sidad Nacional de Rosario. Investigador adjunto.
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y más exactamente, la
autoría del mismo
Técnicas (CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf. resultó controvertida
durante algunos
unr.edu.ar
años a raíz de la
confusión generada en-
*** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. tre éste y el que hoy en
día conocemos
nnogues@bst.cat como sistema
Landsteiner-Wiener (LW).
Nota: Los antígenos Rh13, Rh16, Rh24, Rh25 y Rh38 están obsoletos.
*Presente en los hematíes que expresan C o D.
104 **Anticuerpo producido por los individuos con deleción de D y fenotipos D--,
Dc-, y DCW-.
***Anticuerpo producido por individuos con fenotipo e y/o D alterados
prevalentes en grupos étnicos de África.
****Ausente de los hematíes de fenotipo DcE/DcE (R2R2), o hematíes con
variante e detectada en grupos étnicos de África.
+Antígeno de baja incidencia asociada a la variante D parcial indicada.
++Anticuerpo producido por los individuos con fenotipo Rhnull
&Antígeno de baja frecuencia expresado por los hematíes RN o la variante DBT.
&&Anticuerpo producido por los individuos con fenotipos C, E y/o D alteradas
prevalente en grupos étnicos de África.
&&&Asociado con el 65% de los hematíes hrs-Hr- y 30% de hrB-HrB-
105
transmitirían en forma de tres pares de
eliminar la reactividad anti-especie, la alelos D/d, C/c y E/e ligados entre sí
en
única reacción que persistía era con los forma de haplotipo, y que las diversas
hematíes D positivo creando la falsa combinaciones posibles entre los mis-
impresión de que esta era la especifici- mos darían lugar a los diferentes feno-
dad del anticuerpo. tipos.
Inmunohematología
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Sistema Rh
Rh Positivo
DCe R1 42 17
70
DcE R2 14 11
21
Dce R0 4 44
3
DCE RZ <0,01 <0,01
1
107
Rh Negativo
Ce r 37 26
3
Ce r’ 2 2
2
cE r’’ 1 <0,01
<0,01
CE ry <0,01 <0,01
<0,01
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Caja Rhesus
Caja Rhesus
RHCE
3’
3’ 5’
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
RHD
108 Mutaciones puntuales
“ nonsense ”
Mutación puntual
5’ 3’
3’ 5’
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Duplicación 37 pb
Gen RHD
Gen RHCE
5’ 3’
3’ 5’
1 10
10 1
5’ 3’ 3’
5’
1 10 10 1
3’
5’
10 1
Gen RHCE
P N SMP1 3’
5’
RhCE 211
384
112 226
49 103 162
358
RhD 211
384
COOH
313 417
NH 2
267
408
Exones
RhD 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10
Figura 3. Proteínas RhD y RhCE. Cada uno de los exones codifica para un
fragmento de la proteína,
y los diez exones conforman una proteína completa.
R1R0
R1 r DCe/Dce
+ + 0 + + D,C,c,e
R 0 r´
DCe/ce
DCe/Dce
R1 R1 R 1 r´
+ + 0 0 + D,C,e
DCe/DCe DCe/Ce
R 1 r’’
R1 R2 DCe/Ce
R 2 r’
DcE/Ce
+ + + + + D,C,c,E,e
RZr
DCE/ce
DCe/DcE
R0RZ
Dce/DCE
R0 r R0 R0
+ 0 0 + + D,c,e
Dce/DCe Dce/Dce
R2 r R2R0
DcE/Dce
+ 0 + + + D,c,E,e
R 0 r ´´
DcE/ce
Dce/cE
R2 R2 R 2 r ´´
+ 0 + + 0 D,c,E
DcE/DcE DcE/cE
R1 RZ R Z r´
+ + + 0 + D,C,E,e
Dce/DCE DCE/Ce
R2 RZ R Z r ´´
+ + + + 0 D,C,c,E
DcE/DCE DCE/cE
RZ RZ RZ Ry
+ + + 0 0 D,C,E
DCE/DCE DCE/CE
Rh Negativo ✝
rr
0 0 0 + + c,e
ce/ce
r*+)*
´r
0 + 0 + + C,c,e
DCe/Dce
Ce/ce
r ´´r
0 0 + + + c,E,e
cE/ce
r*+)*++
´r ´´
0 + + + + C,c,E,e
Ce/cE
DCe/Dce
1
* No se muestran los genotipos raros (<0,01%) R 0 r y , R r y , R 2 r y
y
✝ No se muestran los genotipos raros (<0,01%) r r y , r´r y , r ´´r y ,
r r y
con haplotipos
ce o f Rhce
Dce (Ro) o ce (r)
113
Ce o rh1, Rh7 RhCe
Dce (R1) o Ce (r´)
cE o Rh27 RhcE
DcE (R2) o cE (r´´)
CE o Rh22 RhCE
DCE (Rz) o CE (ry)
individuos de raza negra. Está codifi- gica de estos fenotipos, se les agrupa
cado por un alelo RHCE (RHCE*ceCF) bajo la denominación “variantes D” o
que además codifica algunos AAs espe- fenotipo “D variante”, permitiendo así
cíficos de D. Estos AAs específicos de una visión unitaria de los mismos.
D pueden ser reconocidos por Ac Mo Se estima que entre el 1% y el 2%
potentes de especificidad anti-D, y los de los individuos caucásicos son porta-
individuos D negativo Crawford positi- dores de alelos RHD que codifican un
vo pueden tiparse erróneamente como fenotipo D variante. Esta incidencia es
D positivo. más alta en poblaciones africanas. La
caracterización molecular de los alelos
Sec (RH46) responsables de fenotipos D variante
permite clasificarlos en alelos D débil
El antígeno Sec (RH46) se encuentra en
y alelos D parcial. Sin embargo, esta
todos los hematíes con fenotipo Rh co-
asignación molecular no es suficiente,
mún y, por el contrario, está ausente en
en general, para establecer una con-
los fenotipos: RN, D--, D.., Dc-, y DCw-.
ducta transfusional u obstétrica. Más
bien, la conducta a seguir debe basarse
MAR (RH51)
en las evidencias clínicas disponibles
El antígeno MAR (RH51) es un antíge- para cada alelo en particular. 25 Se ha
no de alta incidencia. La prevalencia demostrado que los pacientes portado-
de individuos MAR negativo en finlan- res de ciertas variantes D no son sus-
deses es del 0,2%. Los hematíes MAR ceptibles de desarrollar una aloinmuni-
negativo pueden expresar Cw y Cx. Su zación frente al antígeno D, por lo que
localización está comprendida entre pueden ser considerados D positivo
los residuos 36-41 de la proteína RhCe. (ver más adelante).
Existe una asociación entre los antíge-
nos Cw, Cx y MAR. D débil
Los glóbulos rojos portadores de un
Fenotipo D variante: D débil, D fenotipo D débil poseen un menor nú-
parcial, DEL mero de sitios antigénicos que los eri-
En la tipificación de rutina no resulta trocitos D positivo. Históricamente se
extraño encontrar glóbulos rojos con clasificaba como D débil a aquellos
gló-
una expresión disminuida del antígeno bulos rojos en los que la expresión del
D. Estas variaciones fenotípicas pue- antígeno D era detectada por la prueba
den ser cuantitativas (fenotipo D débil) indirecta de la antiglobulina. Actual-
y/o cualitativas (fenotipo D parcial). mente, esta clasificación depende, en
La dicotomía D débil / D parcial tiene, cierto modo, de la avidez de los Ac Mo
115
en realidad, límites confusos y depen- que se utilizan para la asignación del
de principalmente de la sensibilidad y fenotipo D. En general, los glóbulos
ro-
avidez de los reactivos utilizados para jos con fenotipo D débil presentan una
intentar establecer diferencias entre reacción de aglutinación débil o
negati-
ambas variantes. Debido a la dificultad va con anticuerpos anti-D monoclona-
que presenta la discriminación seroló- les en medio salino que se potencia en
Inmunohematología
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Sistema Rh
Extracelular
116
Intracelular
117
tación en su secuencia nucleotídica. En D parcial
estos casos, la disminución de la expre- Los glóbulos rojos con fenotipo D
par-
sión del antígeno D es debida a un efec- cial se caracterizan por la
ausencia de
to de posición causado por el haplotipo uno o más epítopos del antígeno D.
Los
dCe (r’) en trans (ver Efecto de posición individuos con este fenotipo son
capa-
en el Capítulo 3). La observación más ces de producir aloanticuerpos
anti-D
E1 E2 E3 E4 E5 E6
E7 E8 E9 E10
DIIIa
186G>T 602C>G
889G>A
410C>T 455A>C 667T>G
E1 E2 E3 E4 E5 E6
E7 E8 E9 E10
DIVa
186G>T 455A>C
1048G>C
E1 E2 E3 E4 E5 E6
E7 E8 E9 E10
DIVb
E1 E2 E3 E4 E5 E6
E7 E8 E9 E10
DV
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 1
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 2
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 3
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 4
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DVII
329T>C
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DBT-1
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DBT-2
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DFR-1
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DFR-2
119
E1 E2 E3 E4 E5
E6 E7 E8 E9 E10
DHAR
DEL
Epítopos D en
RhCE
Los individuos portadores de un feno-
tipo DEL expresan una cantidad mí- Algunas
variantes de la proteína RhCE
nima de antígeno D en la membrana poseen AAs D
específicos (residuos
del hematíe que no es suficiente para específicos de
la proteína RhD en las
ser detectada mediante los métodos posiciones
homólogas de la proteína
serológicos convencionales utiliza- RhCE) que
generan epítopos D. Estas
dos en la tipificación de rutina. Solo proteínas
mutadas pueden compli-
una pequeña cantidad de anti-D pue- car la
tipificación del antígeno D, ya
de ser recuperada de hematíes DEL que reaccionan
con ciertos reactivos
utilizando pruebas especializadas de anti-D
monoclonales generando dis-
adsorción-elución. Debido a la difi- crepancias o
resultados falsos positi-
cultad para identificar estos fenotipos vos. Por
ejemplo, el fenotipo DHAR,
mediante las técnicas serológicas, la presente en
individuos de descenden-
mayoría de los donantes portadores cia alemana, y
el fenotipo Crawford,
de variantes DEL son tipificados erró- encontrado en
individuos africanos,
neamente como D negativo, con el presentan una
fuerte reactividad con
riesgo potencial de inducir una aloin- algunos anti-D
monoclonales, pero no
munización en receptores D negativo. son reactivos
con otros, incluso con
120 El fenotipo DEL está fuertemente anti-D
policlonales. También se han
asociado a la expresión concomitante descrito
proteínas RhCE mutadas que
del antígeno C o E, es decir, suele de- generan
epítopos D “like” en las cua-
tectarse, generalmente, en individuos les los AAs
modificados han sido re-
tipificados por los métodos de rutina emplazados por
otros que no son D es-
como r’r o r’’r. Es más frecuente en
pecíficos.28,29 Cabe destacar que estos
poblaciones del este asiático, donde fenotipos que
expresan epítopos D en
RhCE son detectados solo en ausencia las proteínas RhCE y RhD. En algunos
de una proteína RhD convencional, ya casos el gen RHAG es capaz de produ-
que la reactividad normal de un poli- cir una mínima cantidad de proteína
péptido RhD enmascararía la reacción RhAG, lo que explica la presencia de
con los epítopos D en RhCE. antígenos Rh con expresión muy débil,
como sucede con el fenotipo Rhmod.
Epítopos D con expresión Menos frecuente es que el fenotipo
aumentada Rh deficitario se deba a mutaciones del
Algunos fenotipos con deleción par- gen RHCE unidas a la deleción del gen
cial de los antígenos Rh, como ser D--, RHD, lo que produce el llamado fenoti-
Dc- y DCw- se caracterizan por presen- po Rhnull de tipo amorfo.
tar una expresión exacerbada del an- Las células Rhnull son anómalas, tan-
tígeno D (D elevado). Este fenómeno to morfológica como funcionalmente.
ocurre como resultado de la presencia La mayoría de individuos de fenotipo
de epítopos D específicos en la proteí- Rhnull y Rhmod presentan un cierto gra-
na RhCE, ya que estos fenotipos de- do de anemia hemolítica que, en algu-
lecionados son generados por alelos nos casos, puede ser subsidiaria de una
híbridos del tipo RHCE-D-CE. Las se- esplenectomía. Los estudios bioquími-
cuencias adicionales de RHD en RHCE cos efectuados en estos individuos de-
junto con un alelo RHD normal expli- muestran la ausencia de otras proteínas
ca la aparición del antígeno D elevado asociadas con las proteínas Rh, como
y la ausencia de los antígenos C/c y/o es el caso de Rh50, CD47, LW y la GPB.
E/e. Los individuos portadores de fe- La anemia resultante también indica
notipos con deleción parcial generan el papel desarrollado por las proteínas
anti-Rh17 si entran en contacto con Rh, junto a estas otras proteínas asocia-
eritrocitos D positivo.1 das, consistente en mantener íntegra la
estructura de la membrana del hematíe.
Fenotipos Rh-deficitarios.
Rhnull y Rhmod Anticuerpos
Los hematíes de los individuos de fe- Los anticuerpos Rh son habitualmente
notipo Rhnull son excepcionales y se de clase IgG (IgG1 y/o IgG3) y la ma-
caracterizan por la ausencia de antí- yoría no fijadores de complemento. El
genos Rh en su membrana. Estas per- anti-D suele acompañarse de anti-C,
sonas cuando se inmunizan producen en un 30% de casos, y de anti-e, en un
un anticuerpo anti-Rh29 que reacciona 2%.1,23 La inmunización primaria de
con todos los hematíes, excepto con los una persona D negativo, después de
121
del mismo fenotipo.1 El fenotipo Rhnull una transfusión D positivo, suele con-
es debido, en la mayoría de casos, a la llevar la aparición de un aloanticuer-
presencia de mutaciones llamadas “re- po de especificidad anti-D a las veinte
guladoras” del gen RHAG, que no sólo semanas de la transfusión, aproxima-
inciden en la proteína RhAG resultan- damente, hasta en un 20% de indivi-
te, sino también en la expresión de duos.30 En ocasiones, la exposición a
Inmunohematología
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Sistema Rh
Inmunohematología
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Sistema Rh
catalogados como D positivo. Sin em- portadores de variantes con una poten-
bargo, la frecuencia de estas variantes cial capacidad inmunizante. Por otra
es muy baja y el grado de evidencia so- parte, algunos centros de transfusión
bre el riesgo real de inmunización es están empleando técnicas molecula-
todavía muy escaso. res de tipificación en donantes al azar
o en donantes con un determinado fe-
Tipificación serológica en donantes notipo (donantes D negativo, pero con
fenotipo r’ y/o r’’) que han puesto de
La estrategia ideal en donantes con-
manifiesto una serie de discordancias
sistiría en disponer de un reactivo anti-
respecto a los resultados serológicos
D capaz de aglutinar directamente a la
que también exigen una revisión prag-
mayoría de las variantes del antígeno
mática de la actitud a adoptar para la
D, de tal forma que estos donantes que-
catalogación definitiva del grupo Rh
daran inequívocamente catalogados
(D) en los mismos.21,36
como D positivo. Sin embargo, en la
Las variantes de D y DEL que pare-
práctica no disponemos de un reacti-
cen resultar inmunizantes para los pa-
vo de estas características, lo que nos
cientes Rh(D) negativo corresponden,
obliga a utilizar más de un reactivo y,
entre otras, al D débil tipo 237, el
tipo
en última instancia, a emplear la téc-
138,39, el tipo 2634, y el DEL portador
nica indirecta de la antiglobulina para del alelo RHD(K409K).39 Aunque la ca-
confirmar el carácter D positivo de una pacidad inmunogénica de las mismas
muestra que inicialmente no es reacti- no es discutible, la probabilidad de
va o que reacciona de forma más débil que un paciente se inmunice cuando
de lo esperado. es transfundido con hematíes de este
En los últimos años se ha difundido fenotipo es muy baja40,41 y sin duda
in-
una serie de publicaciones que descri- ferior a la que poseen otros antígenos
ben pacientes que han resultado inmu- que habitualmente no contemplamos
nizados después de recibir hematíes de en la práctica transfusional, como es
donantes portadores de variantes del el caso de E o K. No obstante, en in-
antígeno D del tipo D débil y DEL. En el dividuos previamente inmunizados, la
International Forum publicado en 2005 limitada capacidad inmunizante puede
por la revista Vox Sanguinis, dedicado ser suficiente para desencadenar una
al tema del “D débil”, se incluyó un respuesta secundaria.38-42 El impacto
total de siete pacientes procedentes de y las posibles consecuencias de estas
un total de diecisiete países participan- variantes en los pacientes pueden ser
tes que resultaron inmunizados con muy diferentes dependiendo de la pre-
hematíes portadores de determinadas valencia de las mismas en la población
125
variantes.35 Observaciones como estas y, por tanto, según se trate de
población
han generado una cierta inquietud y europea, africana o del este asiático.
En
han suscitado dudas respecto a la es- las tres poblaciones se dan prevalen-
trategia de tipificación D en donantes, cias muy diferentes de individuos D
y a la actuación a seguir con los mis- negativo, de individuos considerados
mos una vez confirmado su carácter de serológicamente D negativo, pero por-
Inmunohematología
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Sistema Rh
127
nohematología especializados, donde embargo, pueden dar resultados erró-
se aplican diferentes estrategias con neos cuando se aplican de forma indi-
base en el conocimiento de estos poli- vidual,51 debido a la existencia de va-
morfismos genéticos y de las variantes riantes alélicas en las que secuencias
alélicas RH que pueden estar presentes del gen RHD están reemplazadas por
en la población diana. Por otro lado, el secuencias RHCE. En consecuencia, y
Inmunohematología
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Sistema Rh
exones 2 3 4 5
6 7 9 10
4 5 6
Banda control
Gen RHD
Banda específica
DVI tipo 2
128
del alelo RHC requiere, por todo ello, las mutaciones características
de estas
un diseño complementario basado en variantes alélicas. Una
aproximación
la amplificación de un fragmento del de este tipo se puede ver en
el ejemplo
intrón 2 del gen RHCE, en el que exis- de la Figura 7.
te una inserción de 108 pb que identi- La detección específica de
los princi-
fica de forma específica el alelo RHC.56 pales alelos RHD silentes,
especialmen-
En cambio, la presencia o ausencia de te el RHDy y el gen híbrido
RHD-CE-Ds,
un alelo RHc se detecta mediante una es otro de los aspectos que
cubren la
combinación de cebadores específicos mayoría de las estrategias de
genotipaje
que identifican los polimorfismos ca- RH aplicadas actualmente en
poblacio-
racterísticos de este alelo en las posi- nes multiétnicas, ya sea
mediante reac-
ciones 201 y 307.53 ciones de amplificación
específicas,15 o
Aparte de estas estrategias de ge- en combinación con el cribaje
de otros
notipaje RHD/CE, se han desarrollado polimorfismos RHD.20
otros métodos de tipificación molecular
que permiten la identificación de las Determinación
variantes D débil más comunes, espe- de la cigosidad RHD
cialmente en población caucásica.57 La
descripción de las bases moleculares La determinación del fenotipo
Rh
asociadas a este tipo de variantes RHD completo en individuos RhD
positivo
ha permitido el diseño de reacciones de nos da una idea de la
posibilidad de
amplificación específicas para detectar que sea homocigoto (D/D) o
hemici-
D débil tipo 1 2 3 4 5
Banda control
Banda específica
129
Figura 7. Detección de las variantes D débil más comunes mediante una estrategia de
PCR-SSP.
La aproximación consiste en una batería de cinco reacciones de PCR, cada una de las
cuales utiliza
cebadores para detectar la mutación específica característica de las variantes D
débil tipo 1, tipo 2,
tipo 3, tipo 4 y tipo 5, respectivamente. En la Figura se muestra la detección de
una variante D débil
tipo 2, en la que sólo amplifica el fragmento correspondiente a los cebadores
específicos para esta
variante alélica.
Homocigoto
Homocigoto
Hemicigoto
Hemicigoto
1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10
3 2 1 1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10 3 2 1
1800 1800
2100 2100
RHCE RHCE
1200 RHD
1200 RHD RHCE RHCE
1400 1400
RHD RHD
600 600
700 700
0 0
0 0
Homocigoto
Hemicigoto
RHD RHCE
RHD RHCE
Control interno
Figura 9. Detección de la deleción del gen RHD. Este método consiste en determinar
la presencia
o ausencia de una caja Rhesus híbrida en individuos D positivo. La detección de una
caja Rhesus 131
híbrida en un individuo D positivo indica su estado RHD hemicigoto, mientras que la
ausencia de
una caja Rhesus híbrida indica su condición RHD homocigoto. Con la metodología de
PCR-RFLP se
coamplifican la caja Rhesus 3’ y la caja Rhesus híbrida, y luego de la digestión
enzimática se obtienen
patrones de restricción que permiten diferenciar a los individuos RHD homocigotas
de aquellos RHD
hemicigotos. Mediante el método de PCR-SSP se amplifica específicamente un
fragmento de ADN
proveniente de la caja Rhesus híbrida.
133
oxígeno y conversión del dióxido de
from a gene present in Rh.D
positive, but
carbono a bicarbonato mediante la ac-
not RhD-negative individuals.
Blood, 1993;
ción de la anhidrasa carbónica en el ci- 82:651-655.
toplasma del propio hematíe.67 12. Simsek, S., de Jong, C.A.M.,
Cuijpers, H. T.
De lo que no existe duda es de la M et al. Sequence analysis of cDNA
derived
función estructural de las proteínas Rh from reticulocyte mRNAs coding for
Rh po-
Inmunohematología
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Sistema Rh
37. Flegel, W., Khull, S., Wagner, F. F. Primary fetal RhD type by DNA
amplification. New
anti-D immunization by weak D type 2 RBC. England Journal of
Medicine, 1993; 329:
Transfusion, 2000;40:428-434. 607-610.
38. Mota, M., Fonseca, N. L., Rodrigues, A., 50. Simsek, S., Faas,
B. H. W., Bleeker, P. M. M.,
Kutner, J. M., Castillo, L. Anti-D alloimmu- Overbeeke, M. A. M.,
Cuijpers, H. T. H., van
nization by weak D type 1 red blood cells der Shoot, C. E., von
dem Borne, A. E. G.
with a very low antigen density. Vox Sang, Rapid RhD genotyping by
polymerase chain
2005; 88: 130-135. reaction-based
amplification of DNA. Blood,
39. Roxby, D. J, Coloma, M., Flegel, W. Observa- 1995; 85:2975-2980.
tion o fan anti-D alter D-positive transfusion 51. Aubin, J. T., Le Van
Kim, C., Mouro, I., Colin,
in an individual with weak D type 1 pheno- Y., Bignozzi, C.,
Brossard, Y., Cartron, J. P.
type (abstract). Vox Sang, 2004; 87:S77-S78. Specificity and
sensitivity of RHD genoty-
40. Flegel, W. Homing on D antigen immunoge- ping methods by PCR-
based DNA amplifica-
nicity. Transfusion, 2005; 45:466-468. tion. British Journal
of Haematology, 1997;
98: 356-364.
41. Kumpel, B. M. Are weak D RBCs really
immunogenic? Transfusion, 2006; 46:1061- 52. Flegel, W. A., Wagner,
F. F., Müller, T. H.,
Gassner, C. Rh
phenotype prediction by
1062.
DNA typing and its
application to practice.
42. Wagner, T., Körmöczi, G. F., Buchta, C. et al. Transfusion Medicine,
1998; 8: 281-302.
Anti-D immunization by DEL red blood cells.
53. Gassner, C., Schmarda,
A., Kilga-Nogler, S.,
Transfusion, 2005; 45: 520-6.
Jenny-Feldkircher, B.,
Rainer, E., Müller, T.
43. Wagner, F. F., Moulds JM, Tounkara A, Kou- H., Wagner, F. F.,
Flegel, W. A., Schönitzer,
riba B, Flegel W. RHD allele distribution in D. RHD/CE typing by
polymerase chain
Africans of Mali. BMC Genet, 2003; 4:14. reaction using
sequence-specific primers.
44. Gassner, C., Doescher, A., Drnovsek, T. D., Transfusion, 1997;
37: 1020-1026.
Rozman, P., Eicher, N. L., Legler, T. J. et al. 54. Maaskant-van Wijk, P.
A., Faas, B. H. W., de
Presence of RHD in serologically D-, C/E+ Roister J. A. M.,
Overbeeke, M. A. M., von
individuals: a European multicenter study. dem Borne, AEGKr, van
Rhenen, D. J., van
Transfusion, 2005; 45:527-538. der Schoot, C. E.
Genotyping of RHD by mul-
45. Xu, Q., Grootkerk-Tax, M. G., Maaskant-van tiplex polymerase
chain reaction analysis of
Wijk, P. A., van der Schoot, C. E. Systemic six RHD-specific exons.
Transfusion, 1998;
analysis and zygosity determination of the 38: 1015-1021.
RHD gene in a D-negative Chinese Han popu- 55. Fass, B. H., Simsek,
S., Bleeker, P. M. et al.
lation reveals a novel D-negative RHD gene. RhE/e genotyping by
allele-specific primer
Vox Sang, 2005; 88:35-40. amplification. Blood,
1995; 85: 829-32.
46. Ohto, H., Yasuda, H. Response to: are weak 56. Rozman, P., Dovc,
T., Gassner, C. Differentia-
D RBCs really immunogenic? Transfusion, tion of autologous ABO,
RHD, RHCE, KEL,
2006; 46:1065. JK and FY blood group
genotypes by analysis
47. Kim, J. Y., Kim, S. Y., Kim, C.A., Yon, G. S., of peripheral blood
samples of patients who
Park, S. S. Molecular characterization of D have recently received
multiple transfusions.
negative Korean persons: development of Transfusion, 2000; 40:
936-942.
a diagnostic strategy. Transfusion, 2005; 57. Müller, T. H., Wagner,
F. F., Trockenbacher,
45:345-352. A., Eicher, N. I.,
Flegel, W. A., Schönitzer,
48. Arce, M., Thompson, E. S., Wagner, S., D., Schunter, F.,
Gassner, C. PCR screening
Coyne, K. E., Ferdman, B. A., Lublin, D. M. for common weak D types
shows different 135
Molecular cloning of RhD cDNA derived distributions in three
Central European
from a gene present in RhD-positive, but populations.
Transfusion, 2001; 41: 45-52.
not RhD-negative individuals. Blood, 1993; 58. Chiu, R. W., Murphy, M.
F., Fidler, C., Wains-
82:651-655. coat, J. S., Lo, Y. M.
Technical optimization
49. Bennett, P. R., Le Van Kim, C., Colin, Y., of RhD zygosity
determination by real-time
Warwick, R. M., Cherif-Zahar, B., Fisk, N. quantitative polymerase
chain reaction: im-
M., Cartron, J. P. Prenatal determination of plication for fetal RhD
status determination
136
Inmunohematología básica y aplicada
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.
CAPÍTULO 6
Sistemas Kell y Kx
Genes y antígenos
El sistema Kell
está constituido por
treinta y cinco
antígenos numerados del
1 al 38, de los que
tres han sido consi-
derados obsoletos
(Tabla1). Todos estos
*
Jefe de la División de Inmunohematología. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, España. antígenos se localizan
en una proteína
emuniz@bst.cat integral de
membrana eritrocitaria de
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- Pm 93000.1-8 Las
características estruc-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
turales y la secuencia
de la proteína Kell
137
nnnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermería. Coordinadora del La- es homóloga a la de
las endopeptidasas
boratorio de Inmunohematología. Banc de Sang i zinc-dependientes que
intervienen en
Teixits. Barcelona, España. rmontero@bst
el procesamiento de
diversas hormonas
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. peptídicas. La función
de esta proteína
ccanals@bst.cat no se conoce
plenamente, pero parece
Inmunohematología básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos
Otros sistemas de grupos sanguíneos y otros antígenos no incluidos en sistemas
138
Inmunohematología
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Otros sistemas de grupos
sanguíneos y otros antígenos no incluidos en sistemas
Glicoproteína
Proteína Kx
Kel
Puente
disulfuro
Membrane
Membrana
Citoplasma
N
C
C
CHO
CHO
CHO
N
Fy a/Fy b
Membrana
141
Citoplasma
CHO
Jka/Jkb
Asp/Asn
280
Membrana
143
Citoplasma
NH 2
COOH
Anticuerpos Genes y
antígenos
Anti-Jka es más común que anti-Jkb. El
sistema MNS está constituido por
Suelen ser de clase IgG, IgG1 e IgG3, cuarenta
y seis antígenos (Tabla 1). Los
+ 0 Jk (a+b-) JkaJka
26 26
+ + Jk (a+b+) JkaJkb
51 50
0 - Jk (a-b+) JkbJkb
23 24
0 0 Jk (a-b-) Jk nulo
Muy raro
145
+ + M+N+
50 44
0 + M-N+
22 30
+ 0 S+s-
11 3
+ + S+s+
44 28
0 + S-s+
45 69
Frecuencia (%)
Sistemas Reacciones con anti-
Fenotipo
raza blanca
Lua Lub
+ 0
Lu (a+b-) 0,15
Lu
+ +
Lu (a+b+) 7,5
0 +
Lu (a-b+) 92,35
0 0
Lu (a-b-) Muy raro
Yta Ytb
Yt + 0
Yt (a+b-) 91,9
+ +
Yt (a+b+) 7,9
0 +
Yt (a-b+) 0,2
Coa Cob
+ +
Co (a+b-) 89,3
Co
+ +
Co (a+b+) 10,4
146 0 +
Co (a-b+) 0,3
0 0
Co (a-b-) Muy raro
Doa Dob
Do + 0
Do (a+b-) 17,2
+ +
Do (a+b+) 49,5
0 +
Do (a-b+) 33,3
Lactosilceramida (LacCer)
3-b-N-acetilglucosaminiltransferasa
4-a-galactosiltransferasa
Lactotriaosilceramida
Ceramida trihexoside
4-b-galactosiltranferasa
3-b-N/acetilgalactosaminiltransferasa
Globósido
Globósido
(Precursor tipo 2)
(Gb4 Cer) Antígeno P
148 H, A, B
4-b-galactosiltransferasa
transferasa
Antígeno Antígeno
P1 ABH
CHO
Wra /Wr b
Di a /Di b
Membrana
Citoplasma
149
GPA GPA
GPB
CD47
GPC
ICAM-4
LW DARC
Kell
Fy
Xk
Banda 3 RhAG Banda 3
Banda 3
RhD
RhD
Membrana
Citoesqueleto
4.2
p55
4.1
Ankirina α-espectrina
ina
uc
Ad
Actina
β-espectrina
151
munoglobulinas.1-8,25
DAF y, por tanto,
carecen de antígenos
Cromer. El gen
Cromer o CD55 forma
Sistema Chido/Rodgers parte del cluster
de genes reguladores
Los nueve antígenos Chido/Rodgers no de la activación
del complemento y se
son verdaderos antígenos eritrocitarios localiza en el
cromosoma 1q32.
153
Está constituido por un solo antígeno, especialmente
peligroso por tratarse de
GIL1, un antígeno de alta incidencia anticuerpos de
clase IgM, fijadores de
localizado en la molécula aquaporina-3 complemento, que
pueden ocasionar
(AQP3) que actúa como un canal para reacciones
transfusionales hemolíti-
el agua y el glicerol. El fenotipo Gill cas inmediatas de
carácter muy grave.
154
urónico
Chido/Rodgers C4
Componente del complemento
CD18
Adhesión
Lutheran PUP, superfamilia de las Igs
Puede unirse a la laminima
Yt GPI (acetilcolinesterasa)
Desconocida en los hematíes
Enzimas
Kell PUP (endopeptidasa)
¿Metaloproteinasa?
CAPÍTULO 7
Anticuerpos eritrocitarios
y su significado clínico
Marcela Contreras*
Anticuerpos
eritrocitarios en
general y sus
propiedades
biológicas
Los anticuerpos se
denominan depen-
diendo del estímulo
original: (i) an-
ticuerpos de ocurrencia
natural, pro-
ducidos en ausencia de
un estímulo
reconocido; (ii)
aloanticuerpos, produ-
cidos por un individuo
contra epitopos
de antígenos presentes
en otro indivi-
duo de la misma especie;
(iii) autoanti-
cuerpos, reaccionan con
determinantes 157
antigénicos propios del
individuo; y
(iv) xenoanticuerpos (o
heteroanticuer-
pos), contra
determinantes antigénicos
presentes en una especie
diferente. Los
* MD, FRCPath, FRCP, FMedSci, DBE. Chairman
of Blood Transfusion International. Londres, Reino primeros tres tipos los
encontramos de
Unido. prof.mcontreras@gmail.com rutina en el laboratorio
de inmunohe-
Anticuerpos de grupos
cialmente multifuncionales; a la vez de
unirse específicamente al antígeno co-
sanguíneos
rrespondiente, poseen otras funciones Varios
términos han sido usados para
dependiendo de su clase (Tabla 1). La
describir los diferentes tipos de an-
mayoría de estas funciones adicionales
ticuerpos contra grupos sanguíneos.
158
reside en el fragmento Fc y las más im- Estos
son: (i) de ocurrencia natural e
portantes son: (a) fijación del comple-
inmunes; (ii) calientes y fríos; (iii) com-
mento (IgM> IgG3> IgG1> IgG2); la IgA pletos,
o de reacción en salino, (IgM) e
no fija complemento de modo clásico;
incompletos (IgG).
(b) unión a los receptores Fc de las célu- Los
anticuerpos “de ocurrencia na-
las mononucleares fagocíticas (sólo IgG; tural”
se producen sin ningún estímu-
159
pos se producen solamente después nan sobre 30 °C no
tienen ningún signi-
de transfusión, embarazo, trasplantes ficado clínico y
deben ser ignorados en
o inyección de sangre o sustancias de la práctica
transfusional. La temperatu-
grupos sanguíneos. ra óptima de reacción
de los anticuerpos
Los anticuerpos fríos dan títulos de calientes es 37 °C,
lo que implica que
aglutinación más altos a bajas tempera- los títulos más altos
se obtienen a dicha
C5 b -9
Ag + Ac + CI hemólisis Subst.
tromboplast
coagulación cid
mastocitos histamina
+ otras
C3a + C5a
inflamación
aminas
vasoact.
liber. de
citokinas
permeabilidad
Contracción Edema agreg. PA
vascular
muscul. lisa pulm. plaq.
perivascular shock
y peribronq.
Insufic. renal
161
mo otra molécula de IgG a su lado,
Rh =
1 - 3 x 104
como dupla, para poder fijar C1q. Kell =
0,2 - 0,6 x 104
En consecuencia, para que IgG fije Fy =
0,7 - 1,7 x 104
complemento debe haber muchas Jk =
1,4 x 104
MNSs =
2,5 x 105 (glicof B)
más moléculas unidas a la super-
1 x 106 (glicof A)
La hemólisis inmune
extravascular se debe
sus antígenos
eritrocitarios, se
adhieren a los
receptores Fc de los
162
monocitos y
macrófagos.
ticuerpos Jk.
La especificidad está ligada, en
6.
Volumen de eritrocitos incompa-
cierto grado, a la subclase de IgG
165
cio de la transfusión, antes que los tres semanas después de la
transfu-
eritrocitos se desprendan del antí- sión, como respuesta
anamnéstica en
geno adsorbido. individuos previamente
inmunizados,
8. Actividad de las células del siste- pero que no presentan
los anticuerpos
ma fagocítico mononuclear. La ha- culpables en su plasma en
las pruebas
Destrucción inmune
de eritrocitos
INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR
Eritrocitos recub.
Ag + Ac + C1 -C9 de Ac ± C3b
Fagocitosis: Total
Hemólisis parcial
ADCC (CCDA): lisozimas
perforinas
DESTRUCCIÓN INMUNE de GR
- P,P1, PK -K
- Vel -
Fy
(Lea) -
Jk, etc
red cell
lysed within
macrophage
bilirubin
haemoglobin
liberated
liberated
outside.
Rh sites
macrophage
Eritrocito recub. con Ac IgG
red cell
perforinas
adheres to.
and is lysed
haemoglobin 167
liberated
outside, killer
lymphocyte
Receptor
monocito
IgG
Fc
eritrocito
lisozimas
o
lisis
linfocito K
perforinas
172
CAPÍTULO 8
Pruebas pretransfusionales
Introducción
Las pruebas pretransfusionales
(PPT)
se realizan para prevenir la
transfusión
de sangre incompatible que
pudiera ge-
nerar una reacción hemolítica
transfu-
sional.1 Una transfusión de
eritrocitos
ABO incompatible es fatal en el
10%
de los casos,2 y aunque en los
países
que llevan un completo programa
de
hemovigilancia se ha logrado
reducir
de forma significativa, aún
constituye
una de las causas más
frecuentes de
mortalidad postransfusión.3
173
El desarrollo de estándares
efecti-
* Médico especialista en Hematología. Jefe del vos y satisfactorios para
la realización
Banco de Sangre del Instituto Diagnóstico, de las PPT, requiere un enfoque
estruc-
Caracas. Médico consultivo del Banco Muni-
cipal de Sangre del DC, Caracas, Venezuela. turado en la adopción de un
sistema de
gracieleon@gmail.com manejo de la calidad. Los
errores técni-
bir los identificadores así como etique- Los centros hospitalarios deben
te-
tas despegables numeradas, legibles a ner un sistema que permita la
identifi-
simple vista para las muestras. Otras, cación de pacientes que no posean
do-
mucho más seguras, se generan de for- cumentos de identidad. Usualmente
se
ma automatizada, y muestran la iden- registra el género, se le da un
número
tificación legible visualmente y en for- o un nombre temporal y se le asocia
el
mato de código de barra. Las etiquetas número de historia.4 Igualmente,
debe
para las muestras con el mismo código existir un mecanismo para la
acepta-
de barra, pueden desprenderse del bra- ción de solicitudes telefónicas en
caso
zalete o generarse después de la toma de extrema urgencia según las
normas
de la muestra cuando el lector portátil institucionales.
reconoce el código del paciente en su
brazalete. Existen otros mecanismos de Toma de la muestra
identificación más sofisticados y costo-
Errores en la identificación del
pacien-
sos.6 Pero sea cual fuere la modalidad
te y en el etiquetado de la muestra
pue-
de identificación, debe estar integrado
den conducir a una transfusión ABO
a un sistema que sea capaz de identi-
incompatible.2,9-11 Cuando el
etique-
ficar de forma vinculante e inequívoca
tado de la muestra no se realiza en
la
al paciente, la solicitud y la muestra, y
habitación del paciente de forma
inme-
posteriormente al componente prepa-
diata a la extracción, existe la
posibili-
rado.
dad de cometer error. Un extenso
estu-
La persona que tome la muestra
dio multicéntrico12 lo estimó en
1:1986
debe verificar los datos de la solicitud
muestras colectadas.
con los del brazalete, corroborándolos
Es mucho más seguro etiquetar
el
con el propio paciente para descartar
tubo después de verter la muestra,
que
errores de identificación en ellos. Mur-
phy y col., encontraron que menos del utilizando tubos premarcados.8 Dzik
20% de los pacientes no fueron verifi- y col., estimaron el mal etiquetado
en
cados en su identidad, previo a la ex- una frecuencia de 1:165.12 El
etique-
tracción.7 En caso de discrepancia, ésta tado incorrecto no solo puede
causar
debe resolverse antes de tomar la mues- reacción transfusional por
incompati-
tra o al menos antes de transfundir. bilidad ABO, sino retardo en la
trans-
Debe haber un mecanismo para la fusión por requerirse la toma de
una
identificación de muestras tomadas an- nueva muestra, lo cual puede ir en
per-
tes de la admisión, como en el caso de juicio del paciente.9
los pacientes prequirúrgicos, quienes Además de los dos
identificadores
independientes, la etiqueta debe
tener
deben tener el tipeaje y la DAI con anti-
175
cipación a la cirugía, tengan o no orden la fecha de extracción y la
identifica-
de transfusión. También se requiere un ción de quien tomó la muestra. Se
debe
mecanismo que garantice la correcta utilizar tinta indeleble, escritura
clara
identificación del paciente en quirófa- y sin enmiendas. La identificación
de
no en caso de que por alguna eventua- la persona que tomó la muestra debe
lidad el brazalete sea retirado.1,8 constar también en el sistema
automa-
de por siete a catorce días, con el pro- aunque también pueden prepararse en
pósito de hacer las evaluaciones perti- el laboratorio utilizando la
lectina anti-
nentes en caso de reacción RHT tardía.4 A1 para la selección de las células
A1.
El Manual Técnico y los Estándares de Ambas partes son complementarias y
la Asociación Americana de Bancos de la reactividad se expresa por
aglutina-
Sangre (AABB) recomiendan el alma- ción. Por ejemplo, un paciente de
gru-
cenamiento por siete días después de po “O” que no tiene ags A ni B,
tiene en
la transfusión o hasta diez días después su suero anti-A y anti-B (Ley de
Lansd-
de la PC si la muestra se tomó tres días teiner).16 Existen circunstancias
en las
antes.1,13 que la prueba celular no coincide
con
la prueba inversa; a esto se le
llama dis-
crepancia de grupo. Siempre hay que
Pruebas serológicas
descartar errores técnicos o
humanos.
Cuando la muestra y la solicitud llegan En caso de discrepancias, deben ser
al ST, el técnico deberá revisar las iden- resueltas antes de la transfusión.
Si no
tificaciones y asegurar que la informa- es posible, se seleccionarán
eritrocitos
ción es consistente y completa. Errores “O”.
que parecen pequeños o insignifican- El tipeaje completo debe
realizarse
tes pueden asociarse a alto riesgo en la en todo paciente que vaya a ser
trans-
mala identificación del receptor.14 fundido por primera vez. En caso de
Si todo está correcto se procederá a transfusiones sucesivas, el tipeaje
pue-
realizar las PPT para asegurar la compa- de abreviarse solamente con la
prueba
tibilidad entre el donante y el receptor. directa. Para ello se requiere que
los
procesos sean automatizados y que
los
Pruebas en el receptor registros anteriores (últimos doce
me-
Los registros de las pruebas realizadas ses) estén disponibles. Se debe
garan-
con anterioridad deben conservarse tizar que se realizó el tipeaje
completo
para ser comparados con los resulta- previamente y que además se hizo la
dos actuales, sea cual fuere el método verificación del grupo con una
segunda
disponible (en papel o automatizado). muestra, a manera de minimizar la
po-
En caso de discrepancias, deben ser re- sibilidad de error con la primera
mues-
sueltas antes de transfundir. tra, que se ha estimado en
1:2.000.8,17
Tipificación ABO y Rh (D): El tipea- En cuanto al Rh (D), debe
realizar-
je ABO es la prueba que determinará se con reactivo anti-D monoclonal
IgM,
cuáles antígenos (ags) de este sistema el cual no debe detectar variantes
DVI.
están presentes en la membrana eritro- En ausencia de automatización se
reco-
mienda hacer la prueba por
duplicado
citaria. Consta de dos fases: la celular o
con el mismo reactivo o con dos
dife-
177
directa, en la cual se utilizan reactivos
monoclonales comerciales para detec- rentes. Debe utilizarse un control
para
tar la presencia de los antígenos A y/o evitar interpretaciones falsas
positivas.
B. Y la fase sérica o inversa, en la cual Si surgen problemas en la
tipificación,
el plasma o suero del paciente reac- se deberán utilizar eritrocitos Rh
(D)
ciona con células comerciales A1 y B, negativo. La detección del D débil,
no
179
Nº de Nº de pruebas Acs no Riesgo de no
detectar anticuerpos
muestras cruzadas detectados en el
rastreo Por muestra
Por prueba cruzada
318.675 551.990 75 1:5494*
1:10.615*
*Se tomaron en cuenta solo los anticuerpos de significación clínica. Datos tomados
de Garratty G20
181
típica de cada célula (Figura 1).
Según
zando un sistema de identificación los estándares del Comité
Británico4
de código de barra. Estos sistemas debe haber al menos una célula de
fe-
pueden interconectarse con el siste- notipo R1R1 y R1WR1. Esas células
de-
ma de información del laboratorio ben expresar los ags K, k, Fyb,
Jka, Jkb,
para el reporte de resultados. S y s. Debe haber al menos una
célula
AGH
LISS
D C E c e f Cw V M N S s K K Kpa
Jsa P1 Lea Leb Fya Fyb Jka Jkb TA (Anti-
37ºC
IgG)
1 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 + 0
0 + 0 + + + 0 +
w
R1R1
2 + + 0 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + 0
0 + 0 0 0 0 + 0
Sc:2
3 R2R2 + 0 + + 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0
0 0 + 0 0 + + +
4 r´r 0 + 0 + + + 0 0 + 0 + + 0 + 0
0 + 0 + + 0 + 0
5 r´´r 0 0 + + + + 0 0 0 + + + 0 + 0
0 + 0 + 0 + 0 +
6 rr 0 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0
0 + 0 + + 0 0 +
7 Rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + 0 + 0
0 + 0 + 0 + 0 +
8 R0r + 0 0 + + + 0 + 0 + 0 0 0 + 0
0 + 0 0 0 0 0 +
9 rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + + 0 0
0 0 + 0 + 0 + +
rr
10 0 0 0 + + + 0 0 + 0 0 + + + +
0 + 0 0 0 + + +
Yt(b+)
11 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + + 0 + 0 + 0
0 + 0 + 0 + 0 +
AC
+: presencia del ag, 0: ausencia del ag, AC: autocontrol, AGH: anti-globulina
humana.
183
ciones de acs comunes. Para ello es re-
ciente es otro procedimiento que ayuda
comendable el uso de dos paneles, con a
seleccionar las células del panel que
lo cual se aumenta la probabilidad de
faciliten la exclusión o confirmen las
identificación y de exclusión de ASC.
especificidades.
das. Estas células deben ser en lo po- (Harris y Hochman)30 que permite
un
sible homocigotas para los correspon- valor de probabilidad (p) ≤ 0,05
que se
dientes ags, y serán escogidas de tal logra con dos células reactivas y
tres no
manera que cada una tenga presencia reactivas, o una reactiva y siete
no re-
antigénica solo de una de las especifi- activas; también dos reactivas y
una no
cidades posibles y ausencia de las otras reactiva puede ser aceptable.31
para poder hacer la exclusión. Problemas complejos. No
siempre
Acs contra ags de alta prevalencia. resulta sencillo llegar a la
especificidad
Se sospecha su presencia cuando la re- del o de los acs. Cuando esto
sucede se
actividad en el panel es de la misma in- requiere utilizar procedimientos
sero-
tensidad con todas las células. Pueden lógicos especiales. En los casos
en que
presentarse junto a acs comunes, difi- se detecta la prueba de AGH
directa po-
cultándose su identificación. Para ello sitiva, y se precisa hacer el
diagnóstico
se suele hacer adsorción con células de específico, se debe realizar una
serie de
igual fenotipo que las del paciente, pero procedimientos que están
descritos en
incompatibles con su suero, con el fin sus capítulos correspondientes.
de adsorber el ac contra ag de alta pre- Fenotipaje autólogo. Cuando
hay
valencia y dejar libres los acs comunes mezclas complejas de acs, el
fenotipaje
fácilmente identificables con un panel. extendido es de gran ayuda como
guía
Dada la rareza de estos acs y de no con- orientadora de las posibles
especificida-
tar usualmente con antisueros específi- des. El problema se presenta
cuando el
cos, esos casos deben manejarse en la- paciente ha sido transfundido en
los úl-
boratorios de referencia. timos tres meses y no se dispone
de una
Autocontrol. Consiste en hacer re- muestra pretransfusional. Existen
téc-
accionar el suero con las propias cé- nicas que permiten la separación
de los
lulas del paciente, de la misma forma eritrocitos propios de los
transfundidos.
que con el panel. Si resulta positivo Centrifugación. Se basa en la
dife-
por AGH indirecta se debe realizar la rencia en la densidad de los
eritrocitos
prueba de AGH directa. Si ésta resulta nuevos liberados a la
circulación, com-
positiva hay que hacer consideraciones parada con la de los eritrocitos
madu-
diagnósticas muy cuidadosas como la ros transfundidos. Se puede
realizar
presencia de autoacs, acs contra droga, cuando han pasado tres o más días
de
reacción serológica o RHT tardía. La la transfusión. Es inefectiva si
el pa-
historia clínica será de gran valor. El au- ciente no produce eritrocitos por
falla
tocontrol es muy útil para diferenciar la medular o presenta anemia
drepanocí-
presencia de panaglutininas calientes tica. En este último caso no
resulta fac-
de acs contra ags de alta prevalencia. tible la separación, porque el
drepano-
185
Para establecer la probabilidad de la cito es una célula densa, pero
también
especificidad de un ac se requiere que es una célula resistente a las
soluciones
tres células positivas resulten positivas hipotónicas. Por lo tanto, se
emplea el
y tres negativas resulten negativas (esto lavado con soluciones hipotónicas
para
está basado en el método exacto de Fis- producir la lisis de los
eritrocitos nor-
her).29 Existe un método más liberal males y mantener los
drepanocitos.
Hemocomponente Selección
Eritrocitos Compatible
con el plasma del receptor
Granulocitos Compatible
con el plasma del receptor
Se acepta
cualquier grupo ABO. Aunque se prefieren
Plaquetas las ABO
compatibles, se recomiendan que sean com-
patibles
con los eritrocitos del receptor
PFC Compatible
con los eritrocitos del receptor
Paciente prequirúrgico
Cirugía programada
Tipeaje ABO/Rh/DAI
Detección de anticuerpos
Detección de anticuerpos
irregulares: NEGATIVO
irregulares: POSITIVO
Identificación de especificidad de
Posibilidad de consumo
anticuerpo irregular
de sangre
189
Poco probable: Probable: Seleccionar y Si el
anticuerpo es clínicamente
No cruzar cruzar Uds suficientes.
significativo: Cruzar Uds antígeno
Prueba cruzada en salina o negativo
en cantidad suficiente según
electrónica lo
establecido en la institución
191
dicionamiento, del tipo de trasplante y han detectado casos de linfocitos
del
su procesamiento,43 lo cual puede oca- donante que producen acs
diferentes a
sionar la muerte. En estos casos puede los del sistema ABO, los cuales
ocasio-
requerirse la eritrocitaféresis con trans- nan hemólisis; se tomarán en
cuenta
fusión de eritrocitos compatibles con el para la selección de eritrocitos
compa-
donante. tibles, durante el período en que
sean
2003; 85:40-7.
2. Sazama, K. Reports of 355 transfusion-asso-
ciated deaths: 1976 through 1985. Transfu- 13.
Standards for Blood Banks and Transfusion
sion, 1990; 30:583-90.
Services. 27th editions AABB, 2011.
193
fic interference. 2nd ed. Edinburgh, Scotland:
cancer, 2003; 13:889-
893.
Oliver and Boyd, 1959.
30. Harris, R. E., Hochman, H. G. Revised p 41. Szczepioorkowski,
Z. Transfusion Support
values in testing blood group antibodies: for hematopoietic
transplant recipients. In:
Fisher`s exact test revisited. Transfusion, Roback, J., Rae
Combs, M., Grossman, B.,
1986; 26:494-499. Hillyer, C. Technical
Manual 16th editions
AABB, pp. 679-696.
194
CAPÍTULO 9
Transfusión de sangre
de fenotipo compatible.
Indicaciones actuales
Eduardo Muñiz-Díaz*
Asunción Pinacho Oyarzábal**
Pilar Ortiz Murillo***
Introducción
La transfusión de
hematíes de fenoti-
po compatible, cuando se
efectúa con
el objetivo de impedir
la aloinmuniza-
ción eritrocitaria,
exige una rigurosa
selección de los
pacientes candidatos.
En cada unidad de
hematíes existe un
elevado número de
antígenos eritroci-
tarios con una cierta
capacidad inmu-
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de
nizante; sin embargo, en
la práctica, 195
Sang i Teixits. Barcelona, España. el fenómeno de la
aloinmunización
emuniz@bst.cat resulta
relativamente poco frecuente;
** Especialista en Hematología. Servicio de Transfusión se estima entre el
0,5% y el 1,5% de
Banc de Sang i Teixits Lleida. Barcelona, España.
apinacho@bst.cat la población
general. La incidencia en-
*** Directora técnica Banc de Sang i Teixits. Barcelona, tre los pacientes
hospitalizados es más
España. portiz@bst.cat alta, aunque en muchos
estudios se han
197
un aminoácido
posean una capacidad
s 0.014 inmunogénica
tan distinta. Por ejem-
S 0.013 plo, Jka es
hasta noventa veces más in-
N 0.007 munogénico que
Jkb. Igualmente, Fya
b 0.005
Fy es unas trece
veces más inmunogénico
Jkb 0.004 que Fyb. Estas
observaciones indican
2a.
RH C/c E/e
MNS M/N S/s
Kell K/k Kpa/Kpb Jsa/Jsb
Duffy Fya/Fyb
Kidd JKa/jKb
Lutheran Lua/Lub
2b.
Captación Procesamiento
del Antígeno del Antígeno
Presentación
Antígeno
del Antígeno
Célula Presentadora
de Antígeno
RECONOCIMIENTO
HLA -DR
ANTIGÉNICO
+
Linfocito
201
(adenovirus, echovirus) residuales y
sin capacidad infectiva presentes en dientes de la
transfusión, es decir, aque-
los componentes sanguíneos activen llos que debido a su
enfermedad van
el sistema inmune nativo del pacien- a necesitar
transfusiones regulares en
te. Esta situación también facilitaría la algún momento de su
vida o a lo largo
respuesta inmune frente a los antígenos de la misma. En este
grupo se incluyen,
203
Los que optan por un protocolo que
contemple el mayor grado de identi- varía encontrar los
fenotipos escogidos
dad antigénica posible entre donante y en la población de
donantes según es-
receptor comentan que esta estrategia tos fueran de raza
blanca o de raza ne-
puede contribuir a reducir el riesgo de gra. La primera
observación de interés
reacciones transfusionales hemolíticas es que la
transfusión de hematíes ex-
Introducción
La determinación del fenotipo eritrocitario del enfermo, con el grado de
extensión
que corresponda según el diagnóstico del paciente, siempre debe
realizarse antes
de la primera transfusión. Si el paciente ha sido transfundido en los
últimos tres
meses habrá que valorar en cada caso la conveniencia de realizar un
análisis del
genotipo eritrocitario.
La disponibilidad del fenotipo del paciente es útil para la
selección de los he-
matíes a transfundir, pero también puede ayudarnos a identificar la
especificidad
de los posibles aloAcs desarrollados, en el caso de que éste llegue a
sensibilizarse.
Situaciones urgentes
En estos casos hay que valorar muy rigurosamente si un retraso en la transfusión
motivado por la búsqueda de hematíes de fenotipo compatible puede comprome-
ter el estado del paciente, en cuyo caso es preferible transfundir lo antes posible
con los hematíes disponibles en ese momento (ABO, RhD compatibles) con prue-
ba cruzada negativa en fase de antiglobulina.
Referencias 11.
Hod, E. A., Zhang, N., Sokol, S. et al. Harmful
209
Inmunohematología básica y aplicada
210
Inmunohematología
de plaquetas 211
CAPÍTULO 10
Introducción
El interés por la
inmunohematología
plaquetaria ha aumentado
de manera
notable en los últimos
años. La utiliza-
ción, de forma combinada,
de técnicas
serológicas,
inmunoquímicas y mole-
culares ha permitido el
descubrimiento
de nuevos antígenos,
definir su locali-
zación glicoproteica y la
secuencia de
* PhD. Responsable del Laboratorio de Inmunohe-
matología. Servicio de Hematología y Medicina
los genes que codifican
para la mayoría 213
Transfusional. Hospital Italiano Garibaldi (STEM
de estos polimorfismos que
constituyen
SRL). Codirector de la Carrera de Especialización los sistemas de grupos
sanguíneos pla-
en Hematología. Instituto Universitario Italiano quetarios. El avance
tecnológico aconte-
de Rosario. Rosario. Argentina. daniel.delavega@
yahoo.com cido durante este período
ha permitido,
** Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de además, mejorar el
nivel del diagnósti-
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat co y del tratamiento de
los procesos in-
Aloantígenos plaquetarios
con significación clínica
ESPECÍFICOS NO
ESPECÍFICOS
HPA (ABO, HLA
clase I)
TFNA RTP
PTP
RTP
TFNA= Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune, PTP=
Púrpura
postransfusional, RTP= Refractariedad a la transfusión
de plaquetas.
Cambio de
Sistema Antígeno
Sinónimos Glicoproteína HGNC* Cromosoma CD*
Proteína madura Ref
nucleótido
a A1
176 33
HPA-1 HPA-1a Zw ,
Pl GPIIIa ITGB3 17 CD61
T Leucina [16-18]
HPA-1b Zwb ,
PlA2 GPIIIa ITGB3 17 CD61
C176 Prolina33
HPA-2 HPA-2a Kob
GPIbα GP1BA 17 CD42b C482
Treonina145 [19-21]
a a
482
HPA-2b Ko ,
Sib GPIbα GP1BA 17
T Metionina145
HPA-3a
Baka , Leka GPIIb ITGA2B 17 CD41
T2621 Isoleucina843
HPA-3
[22-24]
HPA-3b Bakb
GPIIb ITGA2B 17 G2621 Serina843
HPA-4a
Yukb , Pena GPIIIa ITGB3 17 CD61
G506 Arginina143
HPA-4
[25-27]
a b 506
HPA-4b Yuk ,
Pen GPIIIa ITGB3 17 CD61
A Glutamina143
b b
1600 505
HPA-5a Br ,
Zav GPIa ITGA2 5 CD49b
G Ác.Glutamico
HPA-5
a a a
1600 [28-32]
HPA-5b Br ,
Zav , Hc GPIa ITGA2 5
A Lisina505
a a
1544 [33-35]
HPA-6bw Ca ,
Tu GPIIIa ITGB3 17 CD61
A Glutamina489
[36]R
HPA-7bw Moa
GPIIIa ITGB3 17 CD61 G1297
Alanina407
[37, 38]
HPA-8bw Sra
GPIIIa ITGB3 17 CD61 T1984
Cisteina636
a
2602 [39]
HPA-9bw Max
GPIIb ITGA2B 17 CD41 A
Metionina837
[40, 41]
HPA-10bw Laa
GPIIIa ITGB3 17 CD61 A263
Glutamina62
a
1976 [42, 43]
HPA-11bw Gro
GPIIIa ITGB3 17 CD61 A
Histidina633
GPIb β GP1BB 22 CD42c G119 Glicina15
a
119 [44, 45]
HPA-12bw Iy
GPIb β GP1BB 22 CD42c A
Ác.glutamico15
a
2483 [46-48]
HPA-13bw Sit
GPIa ITGA2 5 CD49b T
Metionina799
Cambio de
Sistema Antígeno
Sinónimos Glicoproteína HGNC* Cromosoma CD*
Proteína madura Ref
nucleótido
611
a
[49]
HPA-14bw Oe
GPIIIa ITGB3 17 CD61 deleción
∆ Lisina611
HPA-15a Gov b
CD109 CD109 6 CD109 C2108
Serina703
HPA-15
[50-52]
HPA-15b Gov a
CD109 CD109 6 CD109 A2108
Tirosina703
[53]
HPA-16bw Duv a
GPIIIa ITGB3 17 CD61 T497
Isoleucina140
[55]
HPA-18bw Caba
GPIa ITGA2 5 CD49b T2235
Histidina716
[56]
HPA-20bw Kno
GPIIb ITGA2B 17 CD41 T1949
Metionina619
[56]
HPA-21bw Nos
GPIIIa ITGB3 17 CD61 A1960
Lisina628
[57]
HPA-22bw Sey
GPIIb ITGA2B 17 CD41 C584
Treonina164
[57]
HPA-23bw Hug
GPIIIa CD61 T1942
Triptófano622
[58]
HPA-24bw
Cab2a+ GPIIb CD41
A1508 Asparagina472
[59]
HPA-25bw Swia
GPIa CD49b T3347
Metionina1087
[60]
HPA-26bw Seca
GPIIIa CD61 T1818
Asparagina580
[61]
HPA-27bw
Cab3a+ GPIIb CD41
A2614 Metionina841
219
Sección II - Inmunohematología de plaquetas Antígenos y anticuerpos
de las plaquetas. Técnicas de estudio e importancia clínica
Punto de unión al
fibrinógeno
GPIIb /IIIa
Punto de unión específico al
HPA-24 472
Ca ++
HPA-7 HPA-17
Pro/Ala 407 Tre /Met 195
Ca ++
HPA-4
Arg /Gli 143
Ca ++
HPA-16
HPA-20
Tre /Ipe 140
Polimorfismos en el complejo
ciado funcionalmente al Receptor
glicoproteico Ib/IX/V. Este complejo
FcγRII (CD32).
glicoproteico está involucrado en las
El sitio primario de unión del com-
etapas iniciales de la adhesión pla-
plejo glicoproteico al factor de Von Wi-
quetaria a la matriz subendotelial de
llebrand está localizado en la cadena
los vasos dañados a través del factor
GPIbα, pero el resto del complejo es
de Von Willebrand (VWf). El recep-
necesario para dicha unión. El gen que
mosoma 3.
ticiones de leucina: la GPIbα (CD42b,
(VNTR)
GPIb /IX/V GPIba
GPIbα
CD42 HPA-2
Thr/Met 145
GPV
Iy a
Gly/Glu 15
GPIX GPIb β
GPIbβ GPIX
S S S
S
221
(residuo 505), HPA-13w (residuo 799), ción puntual
de C por A en la posición
HPA-18w (residuo 716) y el HPA-25bw 2108 de la
secuencia codificante, lo que
(residuo 1087) se hallan en la GPIa y se traduce en
el cambio del aminoácido
son el resultado de la substitución de serina por
tirosina en el residuo 703 de
un único nucleótido. la proteína.
GPIa/IIa
VLA-2 S
α2 β1 S
HPA-5
S
CD49b/CD29
Glu/Lys505
S
S
S
HPA-18
Gli/His716
Sita
Thr/Met799
GPIIa
GPIa
HPA-251087
COOH
COOH
Ac.Monoclonal
1 anti-GP Aloanticuerpo
2 Aloanticuerpo
específico
específico
GPs libres
GPs
Plaqueta
3 4
Aloanticuerpo
Anti-IgG humana
específico
ELISA marcada con enzimas
Ac.Monoclonal anti-GP
1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4ab 5a
5b
225
mune. Sus polimorfismos son recono- siones de
plaquetas. En los capítulos
cidos por linfocitos B y T alogénicos 18 y 26 se
explican con detalle estos
para despertar una respuesta efectora síndromes
aloinmunes plaquetarios.
esencialmente humoral. Los anticuer- Aunque de forma
poco habitual, tam-
pos generados se unen a sus correspon- bién pueden
participar en la patoge-
amerindias.
alelos GPIb Met145 (VNTR A o B) y
227
Sección II - Inmunohematología de plaquetas Antígenos y anticuerpos de las
plaquetas. Técnicas de estudio e importancia clínica
Referencias
Nomenclature of platelet-specific antigens.
p. 1597-620.
1827-8.
17.
Van Der Weerdt, C. M. et al. The Zw Blood
5. Mueller-Eckhardt, G. et al. HLA--C antigens
Group System in Platelets. Vox Sang, 1963.
on platelets. Tissue Antigens, 1980. 16(1): p.
20: p. 513-30.
91-4.
18.
Newman, P. J., Derbes, R. S. and Aster, R.
6. Saito, S. et al. Platelet transfusion refrac-
H. The human platelet alloantigens, PlA1
toriness caused by a mismatch in HLA-C
and PlA2, are associated with a leucine33/
antigens. Transfusion, 2002. 42(3): p. 302-8.
proline33 amino acid polymorphism in
83(5): p. 1778-81.
for the platelet immunofluorescence test.
Vox Sang, 1985. 48(3): p. 156-9. 19.
Van Der Weerdt, C. M. et al. A new platelet
76(11): p. 2296-302.
within the RGD binding domain of platelet
membrane glycoprotein IIIa is responsible for 38.
Santoso, S. et al. A point mutation leads to
the formation of the Pena/Penb alloantigen an
unpaired cysteine residue and a mole-
system. J Clin Invest, 1992. 90(5): p. 2038-43. cular
weight polymorphism of a functional
231
78. De La Vega Elena, C. D. et al. Human platelet-
specific antigens frequencies in the Argenti- gen
capture assays (MAIPA) and reagents: a
nean population. Transfus Med, 2008. 18(2):
statement. Vox Sang, 2007. 93(4): p. 298-9.
p. 83-90. 92. Hurd,
C. M. et al. Genotyping for platelet-
79. Robinson, J. et al. IPD--the Immuno Polymor-
specific antigens: techniques for the detec-
phism Database. Nucleic Acids Res, 2005. 33 tion of
single nucleotide polymorphisms.
Database Issue: p. D523-6. Vox
Sang, 2002. 83(1): p. 1-12.
Inmunohematología básica y aplicada
Sección II - Inmunohematología de plaquetas Antígenos y anticuerpos de las
plaquetas. Técnicas de estudio e importancia clínica
1375-1377.
96. Skogen, B. et al. A dinucleotide deletion in
exon 4 of the PlA2 allelic form of glycopro-
232
Inmunohematología
de leucocitos 233
CAPÍTULO 11
El sistema de Antígenos
Leucocitarios Humanos o Human
Leucocyte Antigens (HLA)
Cristina Navarrete*
Introducción
Los Antígenos
Leucocitarios Humanos
o Human Leucocyte
Antigens (HLA)
son un grupo de
moléculas altamente
polimórficas que juegan
un rol esencial
en la inducción y
regulación de la res-
puesta inmune a través
de la presenta-
ción de péptidos
antigénicos al recep-
tor de las células T
(TCR). Es mediante
este rol que han sido
también implica- 235
das en la
susceptibilidad a una varie-
* PhD., FRCPath. Directora nacional de los Servicios
dad de enfermedades
infecciosas y au-
de Histocompatibilidad e Inmunogenética, National
Health Service Blood and Transplant, Inglaterra. toinmunes. Las
moléculas HLA están
Profesora asociada en Inmunología, División de expresadas en la
mayoría de las células
Infecciones e Inmunidad, University College London.
Londres, Reino Unido. Cristina.Navarrete@nhsbt.
y tejidos, los cuales
al ser transfundi-
nhs.uk dos o trasplantados en
un individuo
B C E A G F
DOA DMA LMP2 DOB
B2 A2 B3 B1
A1 B1 B2 B5 B3 B4 A B
B2 A2 B1 A1
TNF (Tumour Necrosis Factor) MICA & MICB (MHC class I chain
related gene)
HFE
237
variedad de tumores de origen epitelial. B9 son
seudogenes.
El número de
genes DRB que se
expresan varía
dependiendo del alelo
Genes HLA de clase II
DRB1, por
ejemplo, HLA DR1, DR103,
Al igual que los genes de clase I, los ge- DR8 y DR10 sólo
expresan el gen DRB1.
nes de clase II se dividen en clásicos y HLA-DR15 y DR16
expresan además el
238
Ψ = seudogene
El número de genes HLA-DRB que se expresan depende de la especificidad
del alelo.
Figura 2. Expresión de los distintos genes HLA-DRB
DP DQ DR DR
B C A
Moléculas
239
Class II
Class I
Mdembrana
DP6 DQ DR DR51
B7 C7 A3
celular DP4 DQ DR1 DR52
B8 C7 A1
Padre Madre
A 01 03 02
30
44
45 HLA idéntico a No. 1
B 08 07
X
03 02 07
01
DR
a b c
d
A 03 30 01 02 01 30
03 02 03 30
07 45 08 44 08 45
07 44 07 45
B
DR 02 01 03 07 03 01
02 07 02 01
b d a c a d
b c b d
1 2 3
4 5
3 5 3
5
G G
C T
5 3
3
5
Iniciador con secuencia Iniciador
con secuencia no
complementaria en el terminal 3’
complementaria
Amplificación de la No
amplicación de la
secuencia específica
secuencia específica
HGC
Producto
5’
3’ 5’
Biotin
5’ 3’ 1. PCR
marcado con biotina
+ 5’
3’ Biotin
5’
3’ Biotin
linker 2.
Hibridización del producto PCR a microesferas
5’ marcadas
con distintas sondas
Biotin
3’
linker
3.
Marcación con R -Phycoerythrin-conjugada
5’
Biotin
SAPE
streptavidina (SAPE) y detección en el instrumento
3’
Luminex
245
tencia de la inmunización y el estado
ELISA isotiocianato o
R-phycoerythrin, en
contra de la Ig
humana. Usando esta
En esta técnica de ensayo por inmu-
técnica es
posible identificar si los Acs
noabsorción ligado a enzimas - ELISA
presentes en el
suero son IgG o IgM
(del acrónimo inglés Enzyme-Linked
usando un Ac
marcado en contra de la
ImmunoSorbent Assay) antígenos pu-
IgG o IgM humana.
rificados o recombinantes se inmovili-
Al final del
período de incubación
zan en una microplaca de 96 pocillos
del suero con las
células diana, y des-
directamente o a través de un anti- pués de remover
el exceso de Ac mar-
cuerpo dirigido contra una región no- cado, las células
se pasan a través de un
polimórfica de la molécula en la que rayo láser en el
citómetro de flujo. Las
residen los aloantígenos correspon- diversas
poblaciones celulares se iden-
dientes. En el caso de los HLA, este Ac tifican de
acuerdo con su morfología y
se encuentra dirigido a la parte mono- granularidad en
la fluorescencia. Usan-
mórfica de la molécula (dominio α3) do un segundo
anticuerpo marcado
o en contra de la β2-microglobulina. con un
fluorocromo distinto en contra
Esto permite que la región polimórfica de marcadores
específicos, tales como
(α1 y α2) queden disponibles para la CD3 o CD19, es
posible identificar si la
unión al anticuerpo específico. Luego reactividad es en
contra de los linfoci-
se agrega el suero del paciente y los tos T o B. Esta
técnica es la más común-
anticuerpos HLA-específicos unidos a mente usada en
las pruebas cruzadas
los antígenos inmovilizados en la pla- realizadas
previas al trasplante, ya que
ca se detectan con un anticuerpo anti- permite
identificar si la reactividad es
Ig humana conjugado con una enzima en contra de las
células B o T.12
(HRP). Esta reacción es detectada con En general,
la intensidad de la
la adición del substrato específico que fluorescencia se
correlaciona con la
cataliza la reacción produciendo un cantidad de Ig
unida a las células, y
cambio del color que se identifique en por lo tanto, es
una indicación de la
un lector de ELISA. Una de las venta- cantidad de Ac
que se encuentra en
jas principales de esta técnica es que el suero.
percibe Acs HLA-específicos a través La ventaja
principal de esta técni-
de la detección de Acs unidos a los ca es su mayor
sensibilidad compara-
antígenos HLA solubilizados o purifi- da con el CDC y
ELISA. Sin embargo,
cados.10 una de las
desventajas es que también
detecta Acs
linfocito-reactivos no es-
pecíficos cuya
relevancia clínica no
Inmunofluorescencia por
está aún muy
clara. Para superar esta
citometría de flujo
247
limitación
existen hoy día microesfe-
En esta técnica, los anticuerpos unidos ras recubiertas
con una gran variedad
a las células que expresan el antígeno de proteínas
recombinantes de dis-
correspondiente, son detectados usan- tintos alelos
HLA, lo que permite una
do un anticuerpo marcado con una mo- mejor definición
de la especificidad
lécula fluorescente, como por ejemplo de estos Acs.
Luminex la
tecnología de secuenciación permite
un
análisis detallado de la expresión de
Esta técnica basada en el uso del lec-
estos
alelos en diferentes grupos étni-
tor de fluorescencia Luminex utiliza
cos,
lo cual contribuye a nuestro cono-
microesferas de poliestireno cubiertas
Conclusiones
Referencias
Las bases moleculares de la mayoría 1.
Horton, R., Wilming, L., Rand, V., Lovering,
de los antígenos presentes en las célu-
R. C., Bruford, E. A., Khodiyar, V. K. et al.
las sanguíneas, incluyendo aquellos de
Gene map of the extended human MHC. Nat
192.
cido resultados muy valiosos para el
diagnóstico y el manejo de las condi- 3.
Shiina, T., Hosomichi, K., Inoko, H., Kulski,
249
CAPÍTULO 12
Introducción
Los neutrófilos son
células que desem-
peñan un papel central en
la defensa
del huésped contra la
invasión bacte-
riana y fúngica. En los
pacientes con re-
cuentos por debajo de
1x109/L debido
a enfermedades o a los
efectos adver-
sos de los tratamientos
farmacológicos,
existe una correlación
entre el número
* PhD. Responsable del Laboratorio de Inmunohe-
matología. Servicio de Hematología y Medicina
circulante y la duración
de la neutrope- 251
nia con el riesgo de
infección.
Transfusional. Hospital Italiano Garibaldi (STEM
SRL). Codirector de la Carrera de Especialización En las neutropenias
inmunes la
en Hematología. Instituto Universitario Italiano destrucción o alteración
de la función
de Rosario. Rosario. Argentina. daniel.delavega@
yahoo.com
de los neutrófilos es
mediada por anti-
** Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de cuerpos. Dependiendo de
la naturaleza
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat de la reacción inmune,
podemos clasi-
Inmunohematología básica y aplicada
Sección III - Inmunohematología de leucocitos Antígenos y anticuerpos de
los leucocitos. Técnicas de estudio e importancia clínica
mencionados.
Autoantígenos granulocitarios
Antígenos compartidos de granu-
9
CTL-2
58
HNA-3 HNA-3a 5b Arg154
SLC44A2 G461
(SLC44A2)
CTL-2
HNA-3 HNA-3b 5a Gln154
SLC44A2 A461
(SLC44A2)
Mac-1, CR3
26 253
25
HNA-4 HNA-4a MART o αMβ2 Arg61
ITGAM*01 G 230
(CD11b)
28
LFA-1
25
HNA-5 HNA-5a OND o αLβ2 Arg766
ITGAL*01 G2372
(CD11a)
Inmunohematología básica y aplicada
Sección III - Inmunohematología de leucocitos Antígenos y anticuerpos de
los leucocitos. Técnicas de estudio e importancia clínica
HNA-1
plasmática vía un grupo glicosil-fosfa-
El sistema HNA-1 está compuesto por
tidil-inositol (GPI).10
cuatro antígenos: HNA-1a, HNA-1b,
Los anticuerpos contra los antíge-
nos
que componen el sistema HNA-1
HNA-1c3 y el recientemente descrito
255
silencioso.5-8 Como era de esperar, el del denominado
fenotipo HNA-1 nulo
alelo FCGR3B*3 es idéntico al FC- (herencia
recesiva), caracterizado por la
GR3B*2, excepto por la substitución ausencia del
receptor FcγRIIIb y de los
de una adenina por una citosina en la antígenos HNA-1
en los granulocitos.
Tabla 2.
Alelo codificante FcγRIIIb
Antígeno
FcγRIIIb Residuo aminoacídico
36 38 65
78 82 106
FCGR3A Arg Leu Ser
Ala Asp Ile
FCGR3B*01 Arg Leu Asn*
Ala Asp Val* HNA-1a
FCGR3B*02 Ser* Leu Ser
Ala Asn* Ile HNA-1b,1d
FCGR3B*03 Ser* Leu Ser
Asp* Asn* Ile HNA-1b,1c
4
*Diferencia en el residuo aa con
respecto a FcγRIIIa
Frecuencias un
individuo. Normalmente hay entre
La frecuencia de los antígenos HNA-1a,
100.000 y 200.000 copias del FcγRIIIb
HNA-1b y HNA-1c varía considerable-
por neutrófilo,8 pero los individuos con
mente entre las distintas poblaciones
tres copias del gen FCGR3B expresan
caracterizadas. En las poblaciones ne-
mayores cantidades del receptor en su
gras y caucásicas, el antígeno HNA-1b
superficie. Los individuos heterocigotos
se presenta más frecuentemente que
para la deleción del gen expresan apro-
el HNA-1a (75%-90% vs 44%-74%),
ximadamente la mitad del FcγRIIIb que
mientras que en las poblaciones orienta- un
individuo normal; también los nive-
les y amerindias se da el caso contrario
les plasmáticos del FcγRIIIb soluble en
(36%-70% vs 83%-91%).
estos individuos son del 50%.
El antígeno HNA-1c se observa con una
Los neutrófilos de pacientes con
frecuencia alta en la población africana
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
negra (20%-30%), mientras que en las
presentan una reducción muy impor-
poblaciones orientales y amerindias el
tante del número de FcγRIIIb y de los
hallazgo del antígeno es excepcional.
antígenos HNA-1 que portan, debido a
En caucásicos la frecuencia de éste va- la
alteración en el anclaje de las glico-
ría entre 5% y 10%.
proteínas generado por GPI.
La incidencia de la deficiencia del
Función, anticuerpos
FcγRIIIb (fenotipo HNA-1 nulo) es baja
e
importancia clínica
en las poblaciones caucásicas (alrede-
dor de 0,1%), y algo más frecuente (al- La
importancia clínica de los polimorfis-
rededor del 1%) en africanos y afroa-
mos HNA-1 todavía no se conoce com-
mericanos. Alrededor del 3% de los
pletamente. El FcγRIIIb no une IgG2 o
individuos caucásicos podría ser hete-
IgG4, pero sí las IgG1 y IgG3 como com-
rocigotos para la deficiencia génica.9 El
plejos inmunes in vitro, los polimorfis-
256 fenotipo HNA-1 nulo está virtualmente
mos HNA-1 influencian la capacidad
ausente entre los amerindios.
del FcγRIIIb para fagocitar partículas
nd nd nd nd nd
americanos (0,31) (0,69) (0,12)
90 52
99
Chinos 0
nd nd nd 65
(0,68) (0,31)
(0,91)
44 83
Indios asiáticos 16
nd nd nd nd nd
(0,30) (0,70)
88 51–64
89
Japoneses <0,4
<0,4 nd nd nd
(0,65) (0,30–0,38)
(0.66)
Coreanos nd nd <1
nd nd 99 96
54–58 87–88
87–94 96
Europeos 5–7
0,2–0,8 89-99 96
(0,32–0,35) (0,64–0,65)
(0,63–0,75) (0,82)
56–62 89
97 96
USA 5
nd nd nd
(0,34–0,37) (0,67)
(0,83) (0,82)
Immunofluorescence Test).31
Anti-IgM
(PE-labeled)
Anti-IgM (PE-
labeled)
261
bién pueden aglutinar a los neutrófilos, capturar las
glicoproteínas de membra-
por lo que su detección es factible con na blanco que
tienen unido anticuerpo
la técnica de GAT. y evita la
interferencia por anticuerpos
Una desventaja de ambas técnicas anti- HLA e
inmunocomplejos. El MAI-
se debe a que éstas son susceptibles de GA permite la
elucidación de mezclas
Importancia clínica de la en
neutropenia. Estos anticuerpos es-
tán
usualmente dirigidos contra el re-
aloinmunización HNA
ceptor de IgG
de baja afinidad FcγRIIIb
Las glicoproteínas granulocitarias son (CD16), el
receptor de la fracción C3bi
el blanco frecuente del sistema inmu- del
complemento (CD11b/CD18) y
ne. Sus polimorfismos son recono- unas pocas
glicoproteínas más, todavía
cidos por linfocitos B y T alogénicos no
caracterizadas.
para despertar una respuesta efectora Los
citados aloanticuerpos pueden
esencialmente humoral. Los anticuer- causar los
siguientes procesos aloin-
pos generados se unen a sus corres- munes: la
lesión pulmonar aguda re-
pondientes antígenos en la superficie lacionada con
la transfusión (LPA-RT, 263
del granulocito y conducen al secues- habitualmente
denominada TRALI, se-
tro y destrucción de estas células por gún su
acrónimo en inglés), la reacción
los macrófagos, vía la interacción con febril no
hemolítica, la neutropenia
receptores para la porción Fc de la in- neonatal
aloinmune y la neutropenia
munoglobulina, como se ha descrito inmune
asociada con el trasplante de
para la plaqueta.35 Este proceso resulta médula ósea.
Se excluye a la neutrope-
265
talogar el cuadro como TRALI inmune
es fundamental que los anticuerpos de- genos
granulocitarios que el feto ha
tectados en el donante se correspondan heredado del
padre biológico. La neu-
con el fenotipo o genotipo del receptor, tropenia
neonatal aloinmune (NNA)
o bien que una prueba cruzada entre ocurre cuando
los anticuerpos de clase
ambos resulte positiva. El mero hallaz- IgG maternos
dirigidos contra estos an-
1992; 2: 143-9.
perimenta una neutropenia aislada (nú-
4.
Reil, A., Sachs, U. J., Siahanidou, T., Flesch,
mero de neutrófilos <1.5x103/L), con re-
B. K., Bux, J. HNA-1d: a new human neutro-
cuentos absolutos menores a 0,5x103/L
phil antigen located on Fcgamma receptor
en los casos más graves. Como durante la
IIIb associated with neonatal immune neu-
vida intrauterina el feto está protegido,
tropenia. Transfusion, 2013.
Inmunohematología
en la práctica y el diagnóstico
de los procesos
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.
CAPÍTULO 13
Eduardo Muñiz-Díaz*
Carmen Canals Surís**
Introducción
La anemia hemolítica
autoinmune
(AHAI) es un tipo de
anemia hemolí-
tica adquirida, producida
por anticuer-
pos que reaccionan con
los propios he-
matíes del paciente
(autoanticuerpos)
conduciendo a su
destrucción. Se han
reportado incidencias muy
variables
que oscilan entre 1 en
25.000 y 1 en
80.000 casos/año.1-5
Estas diferencias
reflejan probablemente el
uso de crite-
rios muy variables para
su catalogación.
Se presenta en individuos
de cualquier
edad, pero se da con
mayor frecuencia
en individuos adultos –un
70% de los 273
pacientes afectos son
mayores de 40
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de años– que en niños.
La distribución
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat
por edad se corresponde
con la mayor
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. incidencia de síndromes
linfoprolifera-
ccanals@bst.cat tivos entre los pacientes
de más edad y
Aplicaciones y
prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la Práctica y el Diagnóstico de los
Procesos Anemia hemolítica autoinmune
275
recubiertas de IgG y/o
C3b. La frag-
cados producen una hemólisis de tipo mentación elimina
progresivamente
extravascular en el sistema retículo- diferentes porciones de
los hematíes
endotelial. Los hematíes recubiertos convirtiéndolos en
esferocitos o es-
de anticuerpos IgG son eliminados de quistocitos. La
citotoxicidad directa
la circulación mediante la unión de la se produce por la
acción de enzimas
277
la bilirrubina indirecta, disminución o dio del eluido que en
ocasiones resul-
ausencia de haptoglobina y aumento de tará positivo,
investigar si la inmuno-
la enzima lactato deshidrogenasa (LDH). globulina (Ig)
implicada es de tipo IgA
En un pequeño porcentaje de ca- y/o IgM, y emplear
técnicas o estrategias
sos, los pacientes pueden presentar una más sensibles.
Hematíes
Autoanticuerpos
+
+++ Control:- ++++ neg neg
1. a fijados a los hematíes
Eluido
Plasma
Autoanticuerpos Elución de
fijados a los hematíes autoanticuerpos
Panaglutinación
4+
4+
Autocontrol 4+
1. b
Ac de tipo IgG
Complemento C3
4 °C
37 °C
Pruebas pretransfusionales
• CD: IgG (y C3)
• Eluido: Panaglutinina
• Escrutinio e Identificación de
anticuerpos: Panaglutinina
Urgencia transfusional
No existe urgencia
• Hemólisis aguda fulminante
• Anemia estable
• Compromiso vital (Función cardiaca /
• Función cardiaca / cerebral
cerebral comprometida)
conservada
NO
SÍ
• Fenotipo extendido
• Genotipo extendido
• Autoadsorción
• Adsorciones alogénicas
Hematíes
Jka + Se fijarán los autoanticuerpos
y el aloanticuerpo
Plasma
Autoanticuerpos
libres en plasma
células:
Después de la
Después de la Después de la Anti-Jka
1a adsorción con Hematíes Jka -
1a adsorción
2a adsorción 3a o 4a adsorción
288 Dispensar → Mezclar → Incubar → Centrifugar
291
te se detecta una especificidad anti-I,
menos frecuente anti-i o contra otros unidades de fenotipo P
negativo. En la
carbohidratos como Pr, Gd, Sa, Lud, y misma línea, algunos
pacientes se han
Fl.19 La gran mayoría de adultos sólo beneficiado de
plasmaféresis para eli-
expresa el antígeno I, y en los hematíes minar el anticuerpo de
clase IgG impli-
de cordón sólo encontramos el antíge- cado.
43: 1503-1507.
lytic anemias. Blood Reviews, 2008; 22: 1-15.
18.
Shirey, R. S., Boyd, J. S., Parwani, A. V., Tanz,
7. Heddle, N. M. Acute paroxismal cold hemo-
W.
S., Ness, P. M. and King, K. E. Prophylac-
globinuria. Transf Med Rev, 1989; 3: 219-229.
CAPÍTULO 14
Introducción
Los medicamentos o fármacos
inducen
en algunos pacientes la
formación de
anticuerpos que pueden
actuar contra
el fármaco o contra los
antígenos intrín-
secos de la membrana
celular. Snap-
per1 describió en 1953 un
paciente que
había desarrollado una
pancitopenia y
una anemia hemolítica con
prueba de
la antiglobulina directa
positiva tras
la ingestión de mefentoina,
condujo a
pensar la posible
intervención de los
fármacos en la etiología de
algunas ane-
mias hemolíticas
autoinmunes (AHI). 293
Desde aquel caso se han
descrito mu-
chos pacientes con AHI
inducida por
* Médico especialista en Hematología y Hemoterapia. diferentes fármacos
(AHIF).
Doctor en Medicina y Cirugía. Exjefe de Servicio
del Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. Pero la AHIF es
bastante rara. Según
cmartinvega@telefonica.net Garratty,2 aunque el 30% de
las altera-
Aplicaciones y prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la Práctica y el Diagnóstico de los
Procesos Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos
295
complejos inmunes, fue sugerido por como
antihipertensivo. En la actuali-
Miescher7, en Alemania, y Shulman,5 dad el más
frecuentemente citado y ca-
en los EEUU, para las plaquetas y se paz de producir
este tipo de AIA es la
adoptó para los casos de AHIF en que fludarabina.2
el fármaco supuestamente implicado Los AI se
presentan como autoan-
no se adhiere firmemente a la mem- ticuerpos y son
indistinguibles de los
Medicamento Hematíe
+ H
Anticuerpos
H +
Anti-medicamento
Hemólisis
H
Extravascular
Anticuerpos
Medicamento Anti-medicamento
Complejo inmunes
Hematíe
+
H
Hematíe
Sensibilizado
Complemento
H
+
Hemólisis
H
intravascular
297
(Figura 4).
Metildopa
H +
Auto - Anticuerpos
H
+
298 Hemólisis
H
Extravascular
Figura 3. Anticuerpos independientes. Alteración de la membrana
T +
Célula T supresora
“Alterada” Célula B
-
T B
Auto-anticuerpos +
Hematíe (Antígenos Rh)
+
H
Hemólisis
Hematíe cubierto por
Extravascular H
Auto-anticuerpo
Adsorción no
inmunológica de
Diferentes autores arguyen que no
se han podido comprobar hechos sufi- proteínas
cientes que sustenten estas teorías. Se ha descrito
que algunos fárma-
En un mismo paciente actúa más de cos como las
cefalosporinas alteran la
un mecanismo, aun cuando no sea lo membrana del
hematíe, de modo que se 299
más frecuente. También parece acep- adsorben
inespecíficamente proteínas
tarse que los AI causan una AHIF con del plasma, lo
cual genera una prueba
un curso clínico más moderado que la de antiglobulina
directa (PAD) positiva.
producida por los anticuerpos depen- Durante años se
pensaba que esta adsor-
dientes, sobre todo los que producen el ción no
inmunológica era simplemente
mecanismo de los complejos inmunes. un fenómeno in
vitro6, 8, 9 (Figura 5).
Cefalotina Hematíe
+ H
+
Proteínas
H
séricas
Hematíe con
modificación
de “Membrana” y
adsorción
inespecífica de proteínas
séricas
Test coombs
H
positivo
(No hemólisis)
Ingestión
Fármaco
Metabolito
301
Independientes
1996.
following therapy with beta-lactamase in-
304
CAPÍTULO 15
Reacciones
hemolíticas transfusionales
Armando Cortés Buelvas*
Introducción
Las consecuencias de una
transfusión
incompatible abarcan un
amplio espec-
tro: en algunos casos, el
paciente sólo
queda inmunizado con
aloanticuerpos
teniendo un riesgo
potencial para las
transfusiones posteriores
o embarazos.
A veces, las pruebas
serológicas (por
ejemplo, la prueba de
antiglobulina di-
recta - PAD) se convierten
en positivas
después de la transfusión,
sin síntomas
clínicos. En otros casos,
el efecto tera- 305
péutico de la transfusión
(por ejemplo,
* Especialista en Anatomía Patológica y Patología
el aumento esperado del
valor de la he-
Clínica. Profesor titular y Jefe del Departamento moglobina del paciente) no
se produce
de Patología de la Universidad del Valle. Director o es solo transitorio,
pero en un núme-
del Hemocentro del Valle del Cauca. Director del
Servicio de Transfusión del Hospital Universitario ro de casos se producen
trastornos gra-
del Valle. Cali, Colombia. acortes59@gmail.com ves o potencialmente
mortales.
Aplicaciones y prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la Práctica y el Diagnóstico de los
Procesos Reacciones Hemolíticas Transfunsionales
Epidemiología
Etiología
La frecuencia de la reacción hemolíti- Las
razones para que ocurra una reac-
ca transfusional aguda (RHTA) no es ción
hemolítica transfusional (RHT)
fácil de determinar. El índice de error puede
ser error humano (por ejemplo, la
en las compatibilidades ABO/Rh es de
identificación incorrecta de un pacien-
1:6.000 a 1:20.000.1,2 Los sistemas de te,
producto de la sangre, o la muestra
hemovigilancia en varios países han de
sangre) o son inevitables (por ejem-
presentado unos índices de riesgo de plo,
RHTT causada por un anticuerpo
RHTA de 1:76.000, reacción hemolítica muy
débil que no pudo ser detectado
fatal 1:1.8x106, evidencia clínica o de en el
momento de la compatibilidad
laboratorio de hemólisis de 1:80.000
cruzada), mientras que las fallas técni-
y transfusión ABO incompatible de cas
parecen ser menos frecuentes.11
1:40.000.3,4 La
RHTA es causada por la transfu-
Es sabido que las reacciones hemo- sión de
glóbulos rojos incompatibles
líticas transfusionales tardías (RHTT) (a
partir de concentrados de glóbulos
son más comunes que las agudas, y se rojos,
concentrado de granulocitos, e
calculan en aproximadamente 1:2.500 –
históricamente– de sangre entera) da-
transfusiones.2,5 Se ha considerado que dos a
un receptor con anticuerpos re-
la RHTT es probablemente la reacción
gulares, es decir, isoanticuerpos anti-A
y/o
anti-B, en el caso de un error ABO,
menos reconocida y menos reportada
o con
aloanticuerpos irregulares indu-
por la disociación temporal de causa y
cidos
por transfusiones o embarazos
transfusión.6-8
previos
que se dirigen hacia antígenos
En un informe de la FDA de los
307
síndrome del linfocito pasajero causa falciforme).16 Hay
varias explicaciones
hemólisis, y en el caso de la incompati- posibles para este
fenómeno: hemólisis
bilidad (inter-donador) de los glóbulos de glóbulos rojos
transeúntes autólogos
rojos transfundidos también produce del paciente que
pueden ser causados
RHT. por aloanticuerpos
de reacción cruzada
309
hemoglobina se libera en el plasma y es mólisis aguda.22 La
Il-8, Il-6, Il-IBeta y
ligada por la haptoglobina, hemopexina la proteína
quimiotáctica de monocitos
y albúmina. Si se excede su capacidad (MCP-1) están
relacionadas con la acti-
de absorción, la hemoglobina libre pasa vación de
neutrófilos, con el factor de
a través de los glomérulos y es reabsor- necrosis tumoral
alfa y con la activación
bida por los túbulos renales. Si también de la cascada de la
coagulación.23,24
Activación de linfocitos T y B
Factor de necrosis tumoral (FNT)
Inducción de citoquinas (IL-1, IL-6, FNT, CXCL8, CCL2)
Inducción de procoagulantes
Fiebre
Proteína
de fase aguda
Interleuquina-6 (IL-6)
Activación de linfocito T
Quimiotaxis de neutrófilos
Quimiotaxis de linfocitos
Quimoquinas
Activación de neutrófilos
CXCL8 (Interleuquina 8; IL-8)
Liberación de histamina por basófilos
CCL2 (Proteína quimioatractante de monocitos-1;
Quimiotaxis de monocitos
MCP-1) Inductor
de “burst” respiratorio
Inducción de IL-1
Citoquinas antiinflamatorias (antagonista receptor
311
como consecuencia de la insuficiencia una RHTA. Es muy
importante verificar
renal. Especialmente en un paciente o descartar la
hemólisis si la condición
anestesiado, en quien los signos subje- del paciente ha
empeorado en relación
tivos faltan, el choque, la hemoglobinu- con la
administración de un producto
ria y el estado de hemorragia sistémica sanguíneo. Por
otro lado, no hay que
315
así como una prueba de compatibili- con más muestras de
sangre extraídas
dad con los glóbulos rojos del pacien- del paciente
durante las próximas dos
te (antes y después de la transfusión) semanas, pues el
anticuerpo podría ha-
y el plasma de la bolsa de sangre. Si la cerse evidente más
tarde. En el caso de
DAT poliespecífica es positiva, se debe un RHTT, una DAT
positiva y/o prue-
examinar con DAT monoespecíficos ba de detección de
anticuerpos pueden
317
producción de orina.29 Si no hay res- tiene que ser
probado y comparado con
puesta diurética a las pocas horas, esta los resultados
anteriores del paciente.
terapia no se debe continuar, y debe Por lo tanto, tal
vez sería mejor llevar a
iniciarse pronto la hemofiltración o he- cabo la primera
determinación del gru-
modiálisis. po sanguíneo y
pruebas cruzadas con
392.
J. G. A prospective study to determine the
frequency and clinical significance of alloim- 17.
Petz, L. D. Bystander immune cytolysis.
munization post-transfusion. Br J Haematol,
Transfus Med Rev, 2006; 20:110-140.
1995; 91:1000-5.
18.
Issitt, P. D., Anstee, D. J. Applied Blood
8. Ness, P. M., Shirey, R. S., Thoman, S. K.,
Group Serology. Durham, Montgomery, 1998,
Buck, S. A. The differentiation of delayed
pp. 115–163, 907- 937.
serologic and delayed hemolytic transfusion 19.
Roback, J. D. Technical Manual. 17th ed.
reactions: incidence, long-term serologic
Bethesda (MD): AABB, 2012.
findings and clinical significance. Transfu-
sion, 1990; 30:688-93. 20.
Davenport, R. D., Kunkel, S. L. Cytokine
1990; 76:2439-42.
12. Josephson, C. D., Mullis, N. C., Van Demark,
C., Hillyer, C. D. Significant numbers of 24.
Hod, E. A., Cadwell, C. M., Liepkains, J. S. et
apheresis-derived group O platelet units
al. Cytokine storm in a mouse model of IgG-
have “high-titer” anti-A/A,B: implications
mediated hemolytic transfusion reactions.
for transfusion policy. Transfusion, 2004
Blood, 2008; 112: 891-894.
320 Jun; 44(6):805-8.
25.
Strobel, E. Diagnostic importance and dif-
13. Leo, A., Mytilineos, J., Voso, M. T., Weber-
ficulties in testing of T-antigen activation.
Nordt, R., Liebisch, P., Lensing, C., Schraven,
Infus Ther Transfus Med, 2002; 29:249-252.
B. Passenger lymphocyte syndrome with 26.
Goldfinger, D. Acute hemolytic transfusion
severe hemolytic anemia due to an anti-
reactions--a fresh look at pathogenesis and
Jk(a) after allogeneic PBPC transplantation.
considerations regarding therapy. Transfu-
Transfusion, 2000; 40:632-636.
sion, 1977; 17:85-98.
321
CAPÍTULO 16
Sumario
La mayoría de las células
en la sangre
y los tejidos expresan
moléculas poli-
mórficas, denominadas
aloantígenos,
entre los cuales están los
antígenos del
sistema HLA. Las moléculas
HLA, en
las que residen estos
antígenos, tam-
bién están envueltas en la
presentación
de péptidos antigénicos a
los linfocitos
T, y por consiguiente en
la inducción y
regulación de la respuesta
inmune. Sin
embargo, cuando células o
tejidos se
transfunden o trasplantan
de un indivi-
duo genéticamente distinto
a otro, los 323
antígenos HLA son
reconocidos como
* PhD., FRCPath. Directora nacional de los
Servicios de Histocompatibilidad e Inmuno-
foráneos por el sistema
inmune del
genética, National Health Service Blood and receptor, lo que lleva al
desarrollo de
Transplant, Inglaterra. Profesora asociada en anticuerpos
(aloanticuerpos) y células
Inmunología, División de Infecciones e Inmunidad,
University College London. Londres, Reino Unido. efectoras responsables de
algunas de
Cristina.Navarrete@nhsbt.nhs.uk las más graves reacciones
inmunológi-
Aplicaciones y prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la Práctica y el Diagnóstico de los
Procesos Importancia clínica del sistema HLA en la
transfusión y el trasplante
(FNHTRs)
Esta capacidad de las moléculas HLA
de ser reconocidas como antígenos a Esta es
una de las reacciones postrans-
324 través de dos vías distintas, unida a su
fusionales más frecuentes y se caracte-
alto nivel de polimorfismo, hace que la riza
por fiebre, escalofríos y un aumen-
incompatibilidad a nivel HLA sea una to en
la temperatura de más de 1°C o
de las barreras para el éxito de los tras- 2 °C
que ocurre durante los primeros 30
plantes de órganos sólidos o de células a 60
minutos de iniciada la transfusión.
progenitoras hematopoyéticas (CPH).1,2 Otros
síntomas, tales como el rigor, en-
transfusión y el trasplante
325
con trombocitopenia
de duración in-
presentes después de la ULD, no solo termitente o a
largo plazo. Sin embar-
reduce las dianas de estos Acs, sino go, aproximadamente
el 30%-50% de
que además disminuye la probabilidad estos pacientes se
convierten refracta-
de sensibilización en pacientes no sen- rios a las
transfusiones plaquetarias,
sibilizados previamente. definida la
refractariedad como la falta
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
329
TRALI se asocian con la presencia en sultante induce un
daño endotelial y el
el producto transfundido de Acs HLA aumento de la
permeabilidad vascular
de clase I o de clase II con especificida- pulmonar y la
pérdida de líquido en
des correspondientes al antígeno HLA los alvéolos
causando edema pulmonar
presente en el receptor. Las especifici- no cardiogénico. En
los casos clínica-
dades de Acs HLA que se encuentran mente
diagnosticados de TRALI, en los
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
Si corresponden - confirma
diagnóstico de TRALI
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
Conclusiones bles.
Si bien esto requiere la disponibili-
dad de
donantes regulares previamente
Los antígenos del sistema HLA juegan
30:733-737.
ULD ha resultado en una disminución
4
Heddle, N. M. Febrile non-haemolytic
en las tasas de inmunización inducida
transfusion reactions to platelets. Curr Opin
por estos antígenos. Así mismo, el uso
Hematol., 1995; 2:478-483.
preferente de donantes varones para 5
Contreras, M. & Navarrete, C. Immunologi-
generar productos que contienen altos
cal complications of blood transfusion. In:
niveles de plasma también ha contri-
Marcela Contreras (ed) ABC of Transfusion,
2004; 44:16-24.
sensibilizadas a través del embarazo.
En estos casos, los niveles y clases de 7
Heddle, N. M. Pathophysiology of febrile
transfusión y el trasplante
transfusión y el trasplante
340
CAPÍTULO 17
Reacciones alérgicas
asociadas a transfusión
Aunque la anafilaxia
potencialmente
mortal ocurre raras veces,
las reaccio-
nes alérgicas se producen
con mayor
frecuencia. Los informes
revelan que
las reacciones alérgicas
asociadas con
la transfusión de
plaquetas y glóbulos
rojos tienen una tasa de
incidencia de
3,7% y 0,15%,
respectivamente; sin
embargo, las tasas varían
considera-
blemente, debido a
diferencias en el
uso de premedicación, las
caracterís-
ticas de los pacientes,
los métodos de
fabricación del producto,
el tiempo de
almacenamiento, los tipos
de reportes,
las definiciones de la
reacción y el es-
tándar de seguimiento.1
Así, las trans-
341
* Especialista en Anatomía Patológica y Patología
fusiones de plaquetas
están aparente-
Clínica. Profesor titular y Jefe del Departamento mente más asociadas con
reacciones
de Patología de la Universidad del Valle. Director alérgicas que los otros
componentes;
del Hemocentro del Valle del Cauca. Director del
Servicio de Transfusión del Hospital Universitario aunque no se sabe si estas
diferencias
del Valle. Cali, Colombia. acortes59@gmail.com se deben a la naturaleza
de cada com-
asociadas a transfusión
asociadas a transfusión
IgA específicos (IgA1 o IgA2) o alotipo mediada por IgA como Hp,
también se
[IgA2m (1) o IgA2m (2)] que han expe- han detectado anticuerpos
IgE en va-
rimentado reacciones agudas graves a rios estudios.6,16 La
IgE, receptores para
la transfusión sanguínea.5 Fc epsilon de la célula
cebada (FCeR),
Se deben interpretar con cuidado mastocitos y la histamina
juegan un pa-
los informes sobre niveles plasmáticos pel importante en la
anafilaxia. La ana-
de Hp; se conoce que pueden dismi- filaxia sistémica mediada
por IgG im-
nuir por debajo de los niveles detec- plica a receptores para
Fc gamma de la
tables en ciertos estados patológicos, célula cebada (FCgRs),
basófilos y fac-
como hemólisis y disfunción hepática.7 tor activador plaquetario
(PAF) como
En estos casos, es útil el diagnóstico de actores principales. En
esta reacción, el
la deficiencia de Hp con ADN.8 PAF, más que la
histamina, es el princi-
Aunque es raro, se ha reportado pal mediador químico que
induce ana-
choque anafiláctico después de las filaxis sistémica.17
transfusiones en pacientes con défi- Se han detectado
anticuerpos IgG
cit del complemento C49 y déficit del específicos de alérgenos
en lugar de
factor de von Willebrand.10 Los inhi- los anticuerpos IgE en
individuos que
bidores del factor IX en pacientes con manifiestan anafilaxia
sistémica contra
hemofilia B en ocasiones inducen un sustancias de uso médico,
como la pro-
choque anafiláctico después de trans- tamina, dextrano e IgG
recombinante,
fusiones con factor IX.11 incluyendo antifactor de
necrosis tu-
También se ha informado que el azul moral alfa.18-20
de metileno, utilizado para la inactiva- La falla de la
acetilhidrolasa PAF
ción viral del plasma fresco congelado, para inactivar el PAF
contribuyen a la
puede causar choque anafiláctico des- gravedad de la
anafilaxia.21 Además, se
pués de la transfusión de plasma;12,13 sabe que los basófilos,
neutrófilos22,23
sin embargo, el riesgo parece ser muy y monocitos24 también
desempeñan
bajo. papeles críticos en la
aparición de la
Recientemente, se ha sugerido que
anafilaxia. Sin embargo,
no se ha de-
se puede producir anafilaxia relacio-
terminado con certeza el
papel de estas
nada con la transfusión después de la
células, clases de
anticuerpos y media-
transferencia pasiva de alérgenos de
dores químicos en el
sistema humano.
cacahuete en una persona sensibiliza-
da.14 Esto es consistente con el hecho
de que cantidades sustanciales de an-
Mecanismos independientes
de
tígenos de los alimentos se absorben alérgenos
hacia la circulación sanguínea en una Un supuesto mecanismo
alterno rela-
forma digerida, pero retiene un cierto cionado con las
reacciones alérgicas a
343
tamaño molecular y antigenicidad.15 la transfusión lo
constituyen los mo-
No se conoce la verdadera incidencia dificadores de la
respuesta biológica
de esta reacción. (MRB), tales como
citoquinas inflama-
Aunque generalmente se detectan torias y quimiocinas que
se acumulan
anticuerpos IgG tanto en la anafilaxia en los componentes de la
sangre du-
asociadas a transfusión
asociadas a transfusión
345
contra este antibiótico. Los anticuerpos
contra cefalotina fueron identificados sensibilidad
inmediata.39 La prueba de
en la sangre del receptor después de la la triptasa es útil en
el diagnóstico de
transfusión, pero no antes de la trans- reacciones alérgicas a
la transfusión.40
fusión.36 Se ha reportado también un Sin embargo, tiene un
par de inconve-
caso de transferencia pasiva de alergia nientes. En primer
lugar, a menudo es
asociadas a transfusión
Plaquetas plasma-reducidas (o
uso de acetaminofén y difenhidramina
concentradas) y plaquetas lavadas
como medicamentos pretransfusión Aunque
aún se desconoce si las reac-
para prevenir reacciones transfusiona- ciones
alérgicas después de las transfu-
asociadas a transfusión
asociadas a transfusión
Transfusiones a pacientes
anticuerpos IgA se disminuye significa-
deficientes en IgA o Hp
tivamente o no se detecta.56
Las transfusiones de pacientes defi- La
explicación más aceptada es que
cientes en IgA y Hp requieren una aten- las
moléculas de IgA residuales in-
asociadas a transfusión
asociadas a transfusión
1998; 10:445-448.
maglobulinemia. Detection of IgE antibodies
to IgA. New England Journal of Medicine, 26.
Phipps, R. P., Kaufman, J., Blumberg, N.
1986; 314:560-564.
Platelet derived CD154 (CD40 ligand) and
2001; 357:2023-2024.
H., Yoshida, M., Nishikado, H. et al. Baso-
phils play a pivotal role in immunoglobulin- 27.
Wakamoto, S., Fujihara, M., Kuzuma, K.,
G-mediated but not immunoglobulin-E-
Sato, S., Kato, T., Naohara, T. et al. Biologic
mediated systemic anaphylaxis. Immunity,
activity of RANTES in apheresis PLT concen-
2008; 28: 81-89.
trates and its involvement in nonhemolytic
asociadas a transfusión
351
of mast-cell tryptase-expressing peripheral
52. Hirayama,
J., Azuma, H., Fujihara, M.,
blood cells as basophils. Journal of Allergy
Homma, C.,
Yamamoto, S., Ikeda, H. Stor-
and Clinical Immunology, 2002; 109:287-
age of
platelets in a novel additive solution
293.
(M-sol), which
is prepared by mixing solu-
44. Boumiza, R., Debard, A. L., Monneret, G. The tions
approved for clinical use that are not
basophil activation test by flow cytometry: especially for
platelet storage. Transfusion,
recent developments in clinical studies, 2007; 47:960-
965.
asociadas a transfusión
352
CAPÍTULO 18
Púrpura postransfusional
(PPT)
Carmen Canals Surís*
Eduardo Muñiz-Díaz**
Presentación clínica y
diagnóstico
La PPT es una complicación
inmuno-
hematológica poco
frecuente caracteri-
zada por la aparición de
una trombo-
citopenia grave (plaquetas
<10.000/μL
en el 80% de los casos)
con frecuencia
acompañada de diátesis
hemorrágica,
que ocurre entre cinco y
doce días des-
pués de una transfusión de
componen-
tes sanguíneos, y que está
inducida por
anticuerpos
antiplaquetarios específi-
cos.
353
En el primer ejemplo
comunicado
de PPT,1 en 1959, se
detectó un anti-
* Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuerpo antiplaquetario
específico al
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
ccanals@bst.cat
que se denominó anti-Zwa,
pero no fue
** Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de hasta más adelante que
se reconoció
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat que este anticuerpo era el
causante de
Inmunohematología básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la Práctica y el Diagnóstico de los
Procesos Púrpura postransfusional (PPT)
Paciente Componente
Paciente después
sanguíneo
de la transfusión
Adsorción del
Receptor Fc
antígeno HPA-1a
plaquetas
Plaquetas HPA-1a Negativo
Antígenos HPA-1a
solubles en el plasma
del producto
Hematíes
Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
Paciente Componente
Paciente después
sanguíneo
de la transfusión
1) Interacción Antígeno-Anticuerpo
(Inmunocomplejos - IC)
Antígenos
Receptor Fc HPA-1a solubles
Anticuerpos anti-HPA-1a y antígenos
HPA-1a solubles o expresados en la
Hematíes
membrana plaquetar
Plaquetas HPA-1a Negativo Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
357
Plaquetas HPA-1a
positivo
Anticuerpos Anti-HPA-1a
Figura 2. Unión de los inmunocomplejos, mediante los receptores Fc, a las plaquetas
autólogas
Paciente Componente
Paciente después
Sanguíneo
de la transfusión
1)Producción transitoria de
plaquetas autólogas
Antígenos
Receptor Fc HPA-1a soluble
Hematíes
Plaquetas HPA-1a Negativo Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
2) Aumento de la concentración de
anticuerpos anti-HPA-1a que reaccionan
Plaquetas HPA-1a
positivo
Anticuerpos Anti-HPA-1a
CAPÍTULO 19
Complicaciones
inmunohematológicas del
trasplante de células madre
hematopoyéticas
José Luis Arroyo Rodríguez*
Luz Barbolla García**
El trasplante de células
madre hema-
topoyéticas (TPH) es una
técnica te-
rapéutica utilizada para
regenerar la
función hematopoyética en
numero-
sas enfermedades
congénitas y adqui-
ridas, en las que la
médula ósea (MO)
está irreversiblemente
dañada, bien de
forma primaria o como
resultado de la
administración de
tratamiento quimio
y/o radioterápico
intensivo. Su eficacia
linfocito pasajero
TPH con incompatibilidad mayor para otros antígenos no ABO
Hemólisis de los hematíes del donante
focito pasajero
Hemólisis inmune relacionada con transfusión
donante
Otras causas de hemólisis inmune
Anemia hemolítica autoinmune
Hemólisis no inmune
Púrpura trombótica trombocitopénica
Anemia hemolítica microangiopática
Infusión de células madre criopreservadas
Hemólisis por DMSO
363
toxina
367
aspirado medular. Es muy importante,
de cara a establecer e iniciar un trata- en el
implante,14,15 en otras no se de-
miento específico, hacer el diagnóstico tectaron
tales diferencias respecto a los
diferencial con la aplasia pura de célu- casos con
identidad ABO. Algo similar
las rojas provocada por parvovirus B19 ocurre con la
posibilidad de fallo de im-
(infección transmitida vía respiratoria o plante
primario, que en alguna serie se
368
Referencias 6.
Braine, H. G., Sensenbrenner, L. L., Wright,
S. K.,
Tutschka, P. J., Saral, R., Santos, G. W.
1. Armitage, J. O. Bone marrow transplantation. Bone
marrow transplantation with major
N Engl J Med., 1994; 330:827-38. ABO blood
group incompatibility using
2. Klumpp, T. R. Immunohematologic com-
erythrocyte depletion of marrow prior to
plications of bone marrow transplantation. infusion.
Blood, 60; 1982: 420-425.
Bone Marrow Transplant., 1991; 8:159-70. 7.
Tsang, K. S., Li, C. K., Wong, A. P., Leung,
3. O’Donnell, M. R. Blood group incompatibili- Y.,
Lau, T. T., Li, K. et al. Processing of major
ties and hemolytic complications of hemato- ABO-
incompatible bone marrow for trans-
poietic cell transplantation. En: Appelbaum
plantation by using dextran sedimentation.
FR, Forman SJ, Negrin RS, Blume KG (Eds).
Transfusion, 1999; 39: 1212-1219.
Thomas’ hematopoietic cell transplantation. 8.
Bensinger, W. I., Buckner, C. D., Clift, R. A.,
4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell, 2009; Thomas,
E. D. Plasma exchange and plasma
1219-1225.
modification for the removal of anti-red cell
4. Rowley, S. D., Donato, M. L. and Bhat-
antibodies prior to ABO-incompatible mar-
tacharyya, P. Red blood cell-incompatible row
transplant. J ClinApher., 1987; 3: 174-177.
allogeneic hematopoietic progenitor cell
transplantation. Bone Marrow Transplant.,
9.
Witherspoon, R. P., Storb, R., Ochs, H. D.,
Flournoy,
N., Kopecky, K. J., Sullivan, K.
369
2011; 46: 1167-1185. M. et al.
Recovery of antibody production in
5. Gajewski, J. L., Johnson, V. V., Sandler, S. G. human
allogeneic marrow graft recipients:
et al. A review of transfusion practice before, Influence
of time posttransplantation, the
during, and after hematopoietic progeni- presence
or absence of chronic graft-versus
tor cell transplantation. Blood, 2008; 112: host
disease, and antithymocyte globulin
3036-47.
treatment. Blood, 1981; 58: 360-368.
1686-1693.
Marrow Transplant., 2008; 42:67-69.
15.
Michallet, M., Le, Q-H., Mohty, M., Prebet,
12. De la Rubia, J., Arriaga, F., Andreu, R.,
370
CAPÍTULO 20
Principios
La historia de la
Enfermedad Hemolí-
tica del Recién Nacido
(EHRN) refleja
uno de los más
brillantes éxitos en me-
dicina, y una clara
demostración de la
utilidad del esfuerzo
conjunto de clíni-
cos y serologistas. En
tan solo vein-
ticinco años, diferentes
clínicos e in-
vestigadores describen
la enfermedad,
sospechan y luego
confirman la etiolo-
371
gía, encuentran el
tratamiento y logran
prevenirla.
Pero la primera
mención que se
* Médico especialista en Hematología y Hemoterapia. tiene de la
enfermedad se encuentra
Doctor en Medicina y Cirugía. Exjefe de Servicio del
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. cmartin- en las memorias de una
comadrona
vega@telefonica.net francesa llamada Louise
Bourgeois1
372
373
375
se superan los problemas con respecto 8.
Freda, V. J., Gorman, J. G., Pollack, W. Suc-
a la administración de la inmunoglobu- cessful
prevention of experimental Rh sen-
376
CAPÍTULO 21
El sistema sanguíneo Rh
Los aloantígenos que
conforman el sis-
tema sanguíneo Rh
humano residen en
una pareja de
proteínas, RhD y RhCE,
* MSc, PhSc en Inmunología. Investigador asociado que se expresa
exclusivamente en la
en el Laboratorio de Patología Celular y Molecular. membrana de los
glóbulos rojos (GR).1
Centro de Medicina Experimental. Instituto Venezo-
RhD y RhCE forman parte
de un com-
lano de Investigaciones Científicas (IVIC). Caracas,
plejo proteico, el
complejo Rh, cuya
Venezuela. rmontano@ivic.gob.ve
377
** Laboratorio de Patología Celular y Molecular. Cen- función está
aparentemente vinculada
tro de Medicina Experimental. Instituto Venezolano
con un rol estructural
en la membrana
de Investigaciones Científicas (IVIC), Caracas,
Venezuela. jfuenmay@ivic.gob.ve eritrocitaria;2 aunque
puede además
*** Jefe de Unidad de Hemoterapia. Hospital Materno- desempeñarse como un
canal proteico,
Infantil Ramón Sardá. Esteban de Luca 2151.
facilitador del
transporte de gases (CO2,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
owtorres@gmail.com O2, NH3, NO)3-7 y/o de
cationes mono-
Inmunohematología básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la práctica y el diagnóstico de los
procesos Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad
incompatibilidad materno-fetal en el
al transfundirles sangre “Rh-compati-
grupo
sanguíneo ABO (EHRN-ABO),36
ble” de un donante cuya proteína RhD
o producto
de una inmunización o ges-
es antigénicamente normal pueden
tación
previa, como sucede en el caso
generar una respuesta de anticuerpos
de la EHRN
por incompatibilidad entre
anti-RhD dirigida a los epítopos que su
los grupos
sanguíneos Rh de la madre y
proteína RhD no posee. Lo anterior es
el bebé
(EHRN-Rh).37
particularmente importante para aque-
En la
EHRN-Rh, la vasta mayoría
llos pacientes que requieren una trans-
de los
casos ocurre cuando una madre
fusión sanguínea y poseen alguna de
cuyo tipo
sanguíneo es Rh(–) gesta un
las variantes de la proteína RhD parcial
feto Rh(+)
y, además, presenta anticuer-
agrupadas bajo la “categoría DVI”.29 En
pos anti-
RhD. Como se mencionó, los
el ámbito de la obstetricia y perinato-
logía, una madre Rh(–), o RhD parcial,
anticuerpos
anti-RhD maternos gene- 379
ralmente
pertenecen a la clase IgG, y
también se encuentra a riesgo de sensi-
por tanto,
tienen la facultad de atrave-
bilización con la proteína RhD si gesta
sar la
placenta y alcanzar la circulación
un bebé Rh(+), y puede presentarse la
fetal donde
se combinan con los eritro-
enfermedad hemolítica del recién naci-
citos
fetales y aceleran su destrucción,
do por incompatibilidad Rh.
381
ciente en
el primer trimestre.
Profilaxis prenatal
Después
del primer trimestre se
La administración de IgRh para preve- debe
administrar IgRh para prevención
nir la aloinmunización feto-materna y de la
aloinmunización RhD en aque-
los posteriores efectos de mortalidad llas
situaciones y/o maniobras que
383
cíficas para el control inmunohema- en mujeres
Rh(–) primíparas o sin dis-
tológico de la gestante y del neonato; tingo de la
paridad de 0,30 (0,22-0,38) y
tampoco sobre la inmunoprofilaxis. 0,34 (0,28-
0,40), respectivamente. Pero
Solamente en las Guías para uso ra- sin duda
alguna, el elemento más preo-
cional de hemocomponentes editadas cupante es
la falta de un marco norma-
385
ria para
explicar el efecto preventivo
inmediato
de la IgRh, no lo es para
Mecanismo de acción de la IgRh
aclarar el
carácter “residual” o prolon-
La administración conjunta de GR gado de su
acción profiláctica. En va-
Rh(+) (ABO-compatibles) e IgRh a indi- rios
estudios se ha documentado que si
387
(macrófagos esplénicos), lo que per- toda la
carga antigénica RhD estaría
mitiría entonces la interacción de los
inmediatamente disponible para la ma-
“complejos inmunes” –GR Rh(+): IgG quinaria de
procesamiento del fagocito
anti-RhD– con estos macrófagos esplé- y su
posterior presentación en el con-
nicos y su subsiguiente retención rápi- texto de
moléculas HLA clase II a clo-
391
mAb anti-RhD como agentes profi- fase II con
roledumab se encontraba en
lácticos de la aloinmunización a RhD desarrollo
en el momento en que se es-
ha dado lugar a la elaboración de una cribía este
capítulo.
variedad de posibles explicaciones, En
nuestra opinión, un aspecto al
ninguna de las cuales ha sido definiti- que no se
ha prestado suficiente aten-
393
M., Peters, L. L., Chasis, J. A., Delaunay, J., 19.
Daniels, G. L, et al. ISBT committee on ter-
Mohandas, N., Anstee, D. J. and Tanner,
minology for red blood cell surface antigens:
M. J. A. A band 3–based macrocomplex of Macao
report. Vox Sang., 2009; 96: 153-6.
integral and peripheral proteins in the RBC
membrane. Blood, 2003; 101: 4180-8. 20.
Mattila, P. S., Seppala, I. J. T., Eklund, J.,
2005; 5: 606-16.
in Rh-incompatible pregnancies. A progress
report. Bull NY Acad Med., 1966; 42: 458-73. 81.
Stott, L., Barker, R. N., Urbaniak, S. J. Identi-
69. Pollack, W., Gorman, J. G., Hager, H. J., Freda,
fication of alloreactive T-cell epitopes on the
V. J., Tripodi, D. Antibody-mediated immune
Rhesus D protein. Blood, 2000; 96: 4011-9.
suppression to the Rh factor: animal models 82.
Hendrickson, J. E., Saakadze, N., Cadwell, C.
suggesting mechanism of action. Transfu-
M., Upton, J. W., Mocarski, E. S., Hillyer, C.
sion, 1968; 8: 134-45.
D., Zimring, J. C. The spleen plays a central
70. Elson, C. J., Woodrow, J. C., Donohoe, T. A.
role in primary humoral alloimmunization
Clearance of erythrocytes and the immune
to transfused mHEL red blood cells. Trans-
response. An experimental study. Vox Sang,.
fusion, 2009; 49: 1678-84.
1971; 20: 201-8. 83.
Bowman, J. Rh-immunoglobulin: Rh pro-
71. Henry, C., Jerne, N. K. Competition of 19S
phylaxis. Best Pract & Res Clin Haematol.,
and 7S antigen receptors in the regulation of
2006; 19: 27-34.
the primary immune response. J Exp Med., 84.
Kohler, G., Milstein, C. Continuous culture of
1968; 128: 133-52.
fused cells secreting antibodies of predefined
72. Heyman, B. Regulation of antibody response
specificity. Nature, 1975; 256: 495-7.
via antibodies, complement, and Fc recep- 85.
Glassy, M. C. Production methods for genera-
tors. Annu Rev Immunol., 2000; 18: 709-37.
ting human monoclonal antibodies. Human
73. Muta, T., Kurosaki, T., Misulovin, Z., Sán-
Antibodies & Hybridomas, 1993; 4: 154-65.
chez, M., Nussenzweig, C., Ravetch, J. F.
86.
Thompson, K. M., Hough, D. W., Maddison,
A 13-amino-acid motif in the cytoplasmic
CAPÍTULO 22
Control inmunohematológico
de la gestante
Eduardo Muñiz-Díaz*
Introducción
La enfermedad hemolítica
del feto y
del recién nacido (EHFRN)
continúa
siendo una complicación
vigente de la
gestación.1 La
aloinmunización anti-
Rh(D) se sigue detectando
con una fre-
cuencia superior a la
esperada para un
fenómeno susceptible de ser
evitado
con la administración
correcta de gam- 399
maglobulina anti-D (IgG
anti-D) a las
dosis establecidas y con el
calendario
previsto.2,3 Por otra
parte, la generali-
zación del estudio de
anticuerpos (Acs)
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de irregulares a todas las
gestantes, inde-
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat pendientemente de su grupo
Rh(D), ha
Si la aglutinación obtenida no se
guientes antígenos: C, c, D, E, e, K,k,
corresponde con la que habitualmente Fya,
Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, Lea.
presentan las muestras Rh(D) positivo, Es
recomendable que una célula de
se recomienda catalogar la muestra de
escrutinio sea R1R1 y otra R2R2 y que los
forma provisional como Rh(D) negati-
antígenos Fya, Fyb, Jka, Jkb, S y s estén
vo, hasta que un laboratorio de referen-
presentes en forma homocigota en una
cia determine definitivamente su carác- de las
células.
ter Rh(D) positivo o negativo. No
deben efectuarse mezclas de di-
Los profesionales implicados en el
ferentes hematíes para su empleo en el
programa profiláctico antenatal deben EAI.
informar a la gestante que es portadora No
es imprescindible que los antí-
de un grupo Rh(D) negativo y, como tal, genos
Cw, Kpa y Lua estén presentes en
candidata al tratamiento con IgG anti-D las
células de escrutinio. No obstante,
de acuerdo con el calendario previsto. todavía
es un tema controvertido9,10 si
También se recomienda que estos pro- debe
realizarse un EAI especial en las
fesionales dispongan de “Guías de uso
gestantes incorporando células que nos
de IgG anti-D” en las que se establez- permita
examinar algunos de estos Acs
can de forma clara las indicaciones, las de baja
frecuencia o, como alternativa,
dosis y las vías de administración. Fi- llevar
a cabo una identificación en el
nalmente, es aconsejable que las candi- panel
completo donde algunos de estos
datas a recibir profilaxis sean provistas
antígenos suelen estar representados,
de un carné o ficha en el que se indique como es
el caso de Cw.
de modo evidente su grupo sanguíneo
Rh(D) negativo.
Titulación
La
titulación de los anticuerpos de es-
Escrutinio e identificación
pecificidad anti-Rh(D) se debe realizar
de Acs irregulares
preferentemente con células R2R2. Las
restantes especificidades, por el contra-
La técnica de la antiglobulina indirecta
rio,
deben titularse con hematíes hete-
(Coombs indirecto) con incubación a
rocigotos.
37 °C es la técnica de elección para el
escrutinio e investigación de Acs irre-
gulares antieritrocitarios.
Anti-D
pasivo versus anti-D inmune
El escrutinio sistemático de Acs Cuando
la gestante recibe IgG anti-D,
irregulares con hematíes tratados en- el
anti-D pasivo se detecta en el EAI.
zimáticamente no aporta ningún valor En
estos casos no es posible diferen-
402 adicional. ciar el
anti-D pasivo de un anti-D in-
La titulación anti-A y/o anti-B no es mune.
La vida media del anti-D pasivo
necesaria porque no permite predecir es de
tres semanas aproximadamente,
la EHFRN por incompatibilidad ABO pero su
presencia puede ser detectada,
materno-fetal.
dependiendo de la sensibilidad de la
En los hematíes empleados para el
técnica, hasta tres o más meses des-
EAI deben estar representados los si- pués.
405
407
a b
Jk , Jk No suelen
producir EHRN. Un caso grave
a b
Co , Co EHRN grave
a b a
Di , Di , Wr , ELO, Bow Pocos casos.
EHRN grave
Generalmente no
causan EHRN
Ge
Dos casos
graves. Inhibe la eritopoyesis
HJK, Kg, REIT, JVF, JONES, MAM Pocos casos.
EHRN grave
Tabla 4. Acs que muy raramente producen EHRN, o que suelen inducir formas
leves
Anticuerpos
Comentarios
k
Anti-PP1P (fenotipo p) Se
asocian a abortos recurrentes primer trimestre
Vel Sólo
formas leves
Lan, Ata, Jra IgM.
Poco expresado en el feto
Sólo
formas leves.
Un caso
reciente grave por anti-Jra
Referencias
teracción con el receptor FcgIII. Así
1.
Urbaniak, S. J. Noninvasive approaches
mismo, con la primera técnica se de-
to
the management of RhD hemolytic
tectan preferentemente anticuerpos
disease of the fetus and newborn. Transfu-
IgG3, y con la técnica de K-ADCC es
sion, 2008; 48(1):2-5.
posible identificar diferencias fun- 2.
Lee, D., Contreras, M., Robson, S. C., Rodeck,
cionales entre diversos anticuerpos C.
H., Whittle, M. J. Recommendations for
monoclonales humanos anti-D IgG1, the
use of anti-D immunoglobulin for Rh
indistinguibles en los ensayos que
prophylaxis. Transfus Med., 1999; 9: 93-7.
411
CAPÍTULO 23
Conducta en el diagnóstico
y seguimiento de gestantes
isoinmunizadas
Salvador Oyonarte*
de gestantes isoinmunizadas
de gestantes isoinmunizadas
415
transfundida a la madre no suelen ser
suficientes para estimular el sistema in- 25% de los casos,
presentándose la mi-
mune materno, por lo que es muy raro, tad de estos casos
entre las semanas 18
salvo que la madre haya sido sensibi- y 34 de gestación.
En otro 25% de los
lizada previamente por transfusiones, casos la afectación
fetal será menos in-
que la isoinmunización se produzca en tensa, pero
presentarán kernicterus en
de gestantes isoinmunizadas
Métodos de valoración
nización.9
El mecanismo fisiopatológico de
diagnóstica en la
la anemia fetal en la isoinmunización
isoinmunización
anti-Kell es diferente, pues se debe La
valoración diagnóstica de las gestan-
fundamentalmente a la supresión de tes
isoinmunizadas comprende múlti-
la eritropoyesis, inducida directamen- ples
aspectos, entre ellos:
te por una acción peculiar de los anti-
cuerpos anti-Kell.10 Por otra parte, el
Valoración de los antecedentes
antígeno Kell presenta una inmunoge-
obstétricos y perinatales
nicidad mucho menor que el antígeno
responsable de la isoinmunización Rh, La
isoinmunización suele agravarse en
lo que explica que sólo el 5% de las
embarazos sucesivos. Por ello, es muy
personas Kell negativas sometidas a
importante valorar y diferenciar el tipo
transfusión incompatible desarrollen de
antecedente. Se consideran antece-
respuesta inmune con formación de dentes
mayores la muerte intrauterina
anticuerpos.11 (MIU)
o en el período posnatal (MPN)
en un
embarazo previo. Se consideran
de gestantes isoinmunizadas
de gestantes isoinmunizadas
de gestantes isoinmunizadas
de gestantes isoinmunizadas
16
0.16 MoM
14
Mediana
12
0.84 MoM
Hemoglobina
10
0.65 MoM
8
0.55 MoM
0
120
110
1.69 MoM
100
1.50 MoM
90
1.32 MoM
80
V_Max_ACM
70
Mediana
60
50
40
420 30
20
10
0
14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Edad Gestacional
de gestantes isoinmunizadas
de gestantes isoinmunizadas
finalización de la gestación.
portante la evaluación previa median-
te métodos no invasivos, y proceder
Transfusión intrauterina
a realizar la cordocentesis únicamen-
te cuando exista la firme sospecha de
Actualmente el tratamiento de elec-
anemia fetal. En nuestro Centro son in- ción,
tras el diagnóstico de anemia fe-
dicaciones para la realización de una tal,
es la transfusión intravascular fetal
cordocentesis: (TIV),
que se realiza con el objetivo de
• Deterioro progresivo de los signos
remontar los parámetros sanguíneos
ecográficos indirectos (balonización
(hematocrito o hemoglobina) a los valo-
cardiaca, ascitis incipiente, hidrops). res
normales para la edad gestacional,
• Índices Doppler por encima del y se
efectúa en el mismo acto de la cor-
punto de corte.
docentesis diagnóstica. La transfusión
• Los hallazgos de forma aislada
intraperitoneal introducida por Liley48
de altos títulos de anti-D, sobre todo está
prácticamente en desuso.
de gestantes isoinmunizadas
de gestantes isoinmunizadas
uterino.
dología es realizar dos plasmaféresis de
•
50 mcg (durante el primer trimestre)
2.000 mL en un intervalo de 48 h (días
o
300 mcg (en el segundo trimestre o
1 y 3), seguidas de la administración
de gestantes isoinmunizadas
425
2.2.1.2. Si el
título de anticuerpos es
2.2. Las gestantes con anticuerpos clí- igual o superior a
1/128 (15 UI/mL), o
nicamente significativos de clase IgG, hay una elevación
rápida del título con
y fundamentalmente de especificidad respecto al basal
(mayor de dos dilucio-
anti-D, requieren la realización, simul- nes) y no existen
malos antecedentes, se
tánea o progresiva, de diferentes estu- realizará un control
cada dos semanas,
de gestantes isoinmunizadas
1991; 86:398-400.
zando CV cada dos semanas (Anexo 1).
6.
Moise, K. J. Jr. Non-anti-D antibodies in red-
2.2.2.1. En los casos de antecedentes
cell alloimmunization. Eur J Obstet Gynecol
menores, como fototerapia, transfusión
Reprod Biol., 2000; 92:75-81.
o exanguinotransfusión, se procederá 7.
Bowman, J. M., Pollock, J. M., Penston, L.
32:254-7.
globulinas intravenosas entre las sema-
10.
Vaughan, J. I., Manning, M., Warwick, R. M.,
nas 14 a 16, combinado o no con plas-
Letsky, E. A., Murray, N. A., Roberts, I. A. In-
maféresis en función de la gravedad y
hibition of erythroid progenitor cells by anti-
precocidad de los antecedentes, segui-
Kell antibodies in fetal alloimmune anemia.
de gestantes isoinmunizadas
427
ming, K. A. et al. Prenatal determination of SG, Rodeck
CH. Failure of ultrasonographic
fetal rhesus D status by DNA amplification of parameters
to predict the severity of fetal
peripheral blood of rhesus-negative mothers. anemia in
rhesus isoimmunization.Am J
Ann N Y Acad Sci., 1994 ; 731:229-36. Obstet
Gynecol., 1988; 158:920-6.
de gestantes isoinmunizadas
2:1107-9.
39. Mari, G., Detti, L., Oz, U., Zimmerman, R.,
Duerig, P., Stefos, T. Accurate prediction of 49.
Gonsoulin, W. J., Moise, K. J. Jr,, Milam, J.
fetal hemoglobin by Doppler ultrasonogra-
D., Sala, J. D., Weber, V. W., Carpenter, R.
phy.Obstet Gynecol., 2002; 99:589-93. J.
Jr. Serial maternal blood donations for
1992; 79:390-3.
42. Alshimmiri, M. M., Hamoud, M. S., Al- 52.
Klumper, F. J., van Kamp, I. L., Van-
Saleh, E. A., Mujaibel, K. Y., Al-Harmi, J.
denbussche, F. P., Meerman, R. H., Oepkes,
428 A., Thalib, L. Prediction of fetal anemia
by middle cerebral artery peak systolic
D., Scherjon, S. A, Eilers, P. H., Kanhai, H.
de gestantes isoinmunizadas
429
de gestantes isoinmunizadas
Anexo 1.
Protocolo de seguimiento en gestantes
sensibilizadas con antecedentes obstétricos
430
CAPÍTULO 24
Enfermedad hemolítica
del feto y del recién nacido
Pruebas inmunohematológicas
en el posparto
Acant: Rh (IgG)
EHFRN
feto
Fisiopatología
hemólisis fetal
hiperbilirrubinemia
anemia
(Kernicterus)
hipoxemia aumento
eritropoyesis extramedular
hematopoyéticos
insuficiencia
H. T. portal
hepática
disminución perfusión
placentaria
hipoproteinemia
ictericia HYDROPS
edema
hemorragia (ascitis, hidrotórax,
vellositario
edema hipoplasia pulmonar)
Hydrops fetalis
Ictericia Kernícterus
Color
amarillento
de los ojos
Swollen Color
Severe amarillento
liver en la piel
abdominal
La bilirrubina se traslada
desde el torrente
swelling Exceso
de bilirrubina
434
436
437
438
439
Estudio de isohemaglutininas
cesaria para decidir la administra-
inmunes en plasma materno
ción de la gammaglobulina anti-D Se
basa en determinar el título de aglu-
en las 72 horas después del parto
tininas inmunes anti-A y/o anti-B en el
(si el RN es Rh(D) negativo). plasma
de la madre, con el fin de con-
firmar
la implicación de estas proteínas
• Si el estudio de anticuerpos irregu-
en la
afectación fetal (Figura 11).
lares es negativo, con las técnicas
convencionales, se deben utilizar
técnicas complementarias para ase-
gurar el diagnóstico (descartar un
anticuerpo contra un antígeno pri-
vado o de baja incidencia). Es útil
trabajar con los hematíes del padre.
• En casos en los que se sospecha la
presencia de múltiples anticuer-
pos o bien de un anticuerpo con-
440 tra un antígeno público o de alta
frecuencia, se deben utilizar técni- Figura
11. Determinación del grupo ABO
cas complementarias para llegar al
diagnóstico (adsorciones, fenotipo Un
título > 256 se relaciona con un
y/o genotipo eritrocitario, pruebas mayor
riesgo de desarrollar la enferme-
cruzadas con hematíes carentes de dad.
Sin embargo, títulos bajos, no ex-
antígenos públicos, etc.). cluyen
el diagnóstico.
Pruebas pretransfusionales
demuestran que la positividad de la
PDAG no es buena predictora de hiper- En los
casos de EHFRN en los que se
bilirrubinemia. indica
una transfusión sanguínea o una
Numerosos autores defienden que
exanguinotransfusión, se deben rea-
la PDAG no se debe generalizar, sino lizar
pruebas de compatibilidad pre-
realizar únicamente en casos concretos:
transfusional.15
• Dinesh defiende que la ictericia, •
Transfusión sanguínea
más que la positividad de la PDAG,
–– Muestra de sangre anticoagulada
es la primera alerta en la mayoría
con EDTA del RN y si es posible
de casos de EHFRN y cuestiona la
de la madre.
importancia de generalizar dicha
–– Información sobre el tipaje ABO
prueba.5
y Rh(D) de ambos y estudio de
• Levine comenta que la PDAG no
anticuerpos irregulares de la ma-
es ni diagnóstica ni predictiva de
dre (también se puede realizar en
la gravedad de la enfermedad y no
el plasma del RN).
se correlaciona bien con el nivel de
–– Los hematíes a transfundir de-
bilirrubina. Defiende la no generali-
ben ser compatibles ABO con el
zación de la prueba.11
plasma del RN y carentes del an-
• Tatopupolous dice que la realiza-
tígeno contra el que va dirigido al
ción sistemática de la PDAG en RN
anticuerpo materno.
de madre O aumenta la capacidad
–– Prueba cruzada entre los hema-
de predecir hiperbilirrubinemia
tíes a transfundir y plasma del
grave. Sin embargo, cree que la ge-
RN (también se puede realizar
neralización de la prueba es cues-
con el plasma de la madre)
tionable.13 •
Exanguinotransfusión
• James y su grupo son partidarios
Se siguen los mismos pasos que en
de no generalizar la realización de la
transfusión convencional, pero te-
la PDAG, tal como recomienda el niendo
en cuenta que se debe infundir
British Committee for Standards in sangre
total; por tanto, es necesario que
442 Haematology (Tablas 1 y 2).6,9 el
plasma sea también compatible con
No obstante, otros autores (Serren- los
hematíes del RN (Figura 13).
ten, Dillon) consideran la PDAG como
Tener en cuenta que, si se realiza
la base del diagnóstico de la enferme-
transfusión intra-útero previamente, el
dad y opinan que se debe realizar en
componente sanguíneo debe ser irra-
todos los RN de madre O.4 diado.
443
Conclusiones en el
posparto, en las muestras de las
madres
y de los RN, con base en estu-
La EHFRN es una patología que toda-
dios
propios o en las recomendaciones
vía existe en nuestro medio. Afortuna-
de
expertos.
damente cada vez es más frecuente el
diagnóstico precoz, lo que permite un
manejo adecuado y evita casos de en-
Referencias
fermedad grave. Esto se ha conseguido 1.
Austin, E. et al. Guidelines for the Estimation
gracias al trabajo multidisciplinar de of
Fetomaternal Haemorrhage. Working Party
of
the British Committee for Standards in
obstetras y hematólogos y a la aplica-
445
CAPÍTULO 25
Núria Nogués*
Carlos Cotorruelo**
449
451
CAPÍTULO 26
Trombocitopenia
fetal neonatal aloinmune
Fisiopatología y
prevalencia
La trombocitopenia
fetal/neonatal
aloinmune (TFNA) se
produce como
consecuencia de la
destrucción de las
plaquetas
fetales/neonatales inducida
por aloanticuerpos anti-
plaquetarios
presentes en el suero
materno y dirigi-
dos contra algún antígeno
plaquetario
específico que el feto o
recién nacido
(RN) ha heredado del
padre. Se trata 453
de una complicación de la
gestación
potencialmente muy grave,
que en las
* Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- situaciones de
trombocitopenia extre-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
ma (<20x109/L plaquetas)
puede cursar
ccanals@bst.cat
** Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de
con una hemorragia
intracraneal (HIC)
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat en el feto o RN (20%-30%
de casos) y
454
Figura 1. Prevalencia de TFNA por anticuerpos anti-HPA-
1a. Los estra-
tos representan el riesgo de aloinmunización por
gestación de un feto
HPA-1a positivo, el riesgo de trombocitopenia
significativa (<50.000
plaquetas / μL) y de hemorragia intracraneal (HIC) en
una muestra de
10.000 mujeres caucásicas. Modelo piramidal modificado,
de Donald
M. Arnold.7
457
dirigidos
fundamentalmente a la detec-
su defecto, hacer evidente la existencia ción e
identificación de aloanticuerpos
de alguna incompatibilidad antigénica específicos
anti-HPA en el suero mater-
materno-fetal. El diagnóstico inmuno- no. También es
aconsejable descartar la
hematológico es fundamental en todos presencia de
autoanticuerpos antipla-
los casos, incluso en aquellos en que la quetarios,
aunque no haya evidencia
Pruebas inmunohematológicas
459
Figura 2. Resultados obtenidos en una serie de 378 estudios realizados por
sospecha
de TFNA en el Laboratorio de Inmunohematología del Banco de Sangre y Tejidos
de
Barcelona. En 30 casos se detectaron aloanticuerpos anti-HPA y anti-HLA de
clase I en
el suero materno. Globalmente, en un total de 125 mujeres se detectaron
anticuerpos
anti-HLA de clase I (33%)
460
461
plaquetas.30 Adicionalmente, como tra- un riesgo de
sangrado mayor que los
tamiento complementario, se adminis- neonatos con
trombocitopenia debida
tran inmunoglobulinas endovenosas (Ig a otras causas, ya
que la unión de los
ev) a altas dosis (1g/kg/día durante dos aloanticuerpos a
las GPs de la membra-
días o 0,4g/kg/día durante cinco días). na plaquetaria
inducen, no solo la des-
Profilaxis antenatal
no se disponga de plaquetas HPA com- En
ausencia de programas de cribado, la
patibles, pueden transfundirse plaque-
profilaxis antenatal se ofrece a gestantes
462 tas de mezcla, como opción alternativa
aloinmunizadas y con antecedentes de
e idealmente transitoria. La experien- TFNA
en una gestación anterior. Estas
cia ha evidenciado que estas plaquetas
pacientes tienen un riesgo muy elevado
consiguen un rendimiento suficiente de
recidiva, y la gravedad tiende a ser
en la mayoría de casos.35 La transfusión mayor
en sucesivas gestaciones,36 por lo
de plaquetas maternas representa una que es
necesario que realicen profilaxis,
opción frente a la falta de disponibili- muy
especialmente si se produjo una
463
tante un tratamiento antenatal, según el
grado de riesgo en cada caso.39-40 En ge-
Cribado sistemático
HPA-1a
neral, es aconsejable programar el par-
to por cesárea, planificándolo entre las A diferencia de lo
que ocurre en la
semanas 34 y 37 dependiendo de cada EHRN por
incompatibilidad Rh(D), la
Referencias
gestantes. Un 30% de las mujeres HPA-
1.
Kjeldsen-Kragh, J., Ni H and Skogen, B.
1a negativo que desarrollaron anticuer-
HLA-DRB3*0101and HLA-DQB1*0201.
fetomaternal alloimmunization, a clinically
Hum Immunol., 1992; 34:107-114. severe
neonatal alloimmune thrombocyto-
penia:
difficulties in diagnosis and therapy
6. Anani Sarab, G., Moss, M., Barker, R. N.,
and report
on eight families. Transfusion,
Urbaniak, S. J. Naturally processed peptides
2005;
45:1799-1803.
spanning the HPA-1a polymorphism are
efficiently generated and displayed from 15. Bertrand,
G., Bianchi, F., Alexandre, M.,
platelet glycoprotein by HLA-DRB3*0101– Quesne, J.,
Chenet, C., Martageix, C., Jallu,
positive antigen-presenting cells. Blood, V., Kaplan,
C. HPA-13bw neonatal alloim-
2009; 114:1954-1957. mune
thrombocytopenia and low f requency
337:22-6.
McFarland, J. G., Ball, R. H., Peterson, J.,
Aster, R. H. Neonatal alloimmune throm- 37.
Scheffer, P., Ait Soussan, A., Verhagen, O.,
bocytopenia associated with maternal-fetal
Page-Christiaens, G., Oepkes, D., de Haas,
Incompatibility for blood group B. Transfu-
M., van der Schoot, C. Noninvasive fetal
sion, 2008; 48:358-64.
genotyping of human platelet antigen-1 a.
2010; 117:1335-43.
Educ. Program., 2012; 2012:512-6.
466 33. Goldman, M., Trudel, E., Richard, L., Khali-
43.
Tiller, H., Killie, M. K., Chen, P., Eksteen, M.,
CAPÍTULO 27
Neutropenias neonatales
aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz*
Francisco Martínez Reig**
Vicente Llanes Ribes***
Dolores Planelles Silvestre****
Manuel Álvarez Do Barrio*****
José Montoro Alberola******
Roberto Roig Oltra*******
467
******Especialista en Hematología-Hemoterapia;
Jefe del Servicio Tipificación. Celular Centro de autoinmunización y
además, debido a
Transfusión de la Comunidad Valenciana, España. su polimorfismo, tienen
un significado
montoro_jos@gva.es
clínico como inductores
de la forma-
*******Especialista en Hematología-Hemoterapia.
Doctor en Medicina por la Universidad de Valencia. ción de alo o
isoanticuerpos que se pro-
Director del Centro de Transfusión de la Comunidad ducen por embarazos,
trasplantes o por
Valenciana, España. roig_rob@gva.es
Sistema HNA-2
morfismos, se nominan de acuerdo con
las guías del Workshop of Human Gene El
HNA-27 tiene solo un alelo, el HNA-
Mapping. Las variantes alélicas de los 2a, y
es el segundo de los sistemas de
genes se designan con números arábi- los
neutrófilos en importancia clínica.
gos separados del gen por un asterisco.1 El
HNA-2a está expresado en el 97%
Los sistemas específicos de los neutró- de la
población caucásica, se encuen-
filos, implicados en las neutropenias tra en
la membrana del neutrófilo, en
neonatales aloinmunes (NNA), son: la de
los gránulos específicos y en la
de las
pequeñas microvesículas de los
Sistema HNA-1 (NA)
neutrófilos. Al igual que el receptor an-
Comprende los antígenos localizados
terior, se une a la membrana por medio
en la glicoproteína de la membrana del
glicosil-fosfatidil-inositol (GPI an-
granulocitaria FcﻻRIIIb, que es la más chor).
El HNA-2a es reconocido por los
inmunogénica del neutrófilo. Es un re-
anticuerpos monoclonales designados
ceptor de baja afinidad para la IgG que como
CD177. La expresión del HNA-
es exclusivo de los neutrófilos y recono- 2a
(NB1) es mayor en mujeres que en
cido por los anticuerpos monoclonales
hombres, aumenta con el embarazo y
CD16. El gen que codifica este receptor cuando
se dan factores de crecimiento
468 está en el brazo largo del cromosoma 1 y G-
CSF.8,9
se denomina FCGR3B. Este receptor se
Los isoanticuerpos anti HNA-2a han
une a los neutrófilos por medio de mo- sido
relacionados con las neutropenias
léculas glicosil-fosfatidil-inositol (GPI auto y
aloinmunes, con el fallo del in-
anchor), y en él hay descritos cuatro jerto
en los trasplantes de progenitores
polimorfismos: HNA-1a (NA1)2, HNA-
hematopoyéticos y con las reacciones
1b (NA2)3, HNA-1c (SH)4, y HNA-1d.5
transfusionales.10,11
469
cuentran anticuerpos de tipo IgG que puede ocurrir en
la primera gestación,
atraviesan la placenta y se fijan en los aunque es más
frecuente diagnosticarla
neutrófilos del feto provocando su des- a partir de la
segunda o tercera. El grado
trucción. El recién nacido tiene gene- de afectación es
variable, desde neutro-
ralmente un número normal o incluso penias leves que
pasan desapercibidas
471
del detector del anticuerpo). Se ha in- HLA y los
antineutrófilos, lo que es de
corporado la detección de anticuerpos gran utilidad en
el estudio de los do-
antineutrófilos en el kit de detección de nantes implicados
en reacciones trans-
anti HLA, esto origina grandes expecta- fusionales
pulmonares y en las neutro-
tivas dado la dificultad que conlleva la penias neonatales,
sin embargo, para
Recepción de muestras
edta / recientes / Ta
ambiente
Preparación inmediata
de muestras
Aislamiento
Separación y
de leucocitos
congelación de los
con ficol
sueros o plasmas para
su uso posterior
Madre / Padre Testigos
Tratamiento
con PFA
Autorreactividad de la madre
472 Lectura en el
Citómetro
Análisis e
interpretación
de resultados
473
Figura 3. Selección de poblaciones celulares por
ventanas (gates) de tamaño y granularidad para analizar
por citometría de flujo.
Evolución y tratamiento
se detectaron autoanticuerpos mater-
nos como probables responsables de la La
principal manifestación clínica de
neutropenia del recién nacido, y única- la
NNA, y a menudo la única, son las
mente en las madres de diecisiete ni-
infecciones, que en nuestra casuística
ños (21,5%) detectamos anticuerpos se
observó en ocho de los dieciséis ni-
específicos de neutrófilos (diez anti ños
con anticuerpos específicos en los
HNA-1a, uno anti HNA-1b, cuatro anti que
tenemos datos (50%). En dos de
FcgRIIIb y dos no identificados). Dos ellas
fueron graves, una onfalitis resis-
de los casos fueron partos gemelares tente
al tratamiento y un cuadro sépti-
dicigóticos, y en ambos, el anticuerpo co
generalizado, el resto fueron infec-
implicado fue el HNA-1a, en uno de ciones
leves (onfalitis, dérmicas, IRS,
ellos el padre era homocigótico y, aun-
otitis) o no hubo sintomatología, y la
que sólo tenemos datos de uno de los
neutropenia se detectó de modo casual
niños, el otro hermano probablemente al
realizar analíticas por otras causas.
también estuvo afectado, pero en me- En el
grupo producido por autoanti-
nor grado, pues la familia nos refirió
cuerpos maternos se produjo cuadro
que presentó un cuadro infeccioso de
infeccioso en cuatro de los diez niños
onfalitis que evolucionó bien con trata- en los
que tenemos datos (40%) y sólo
miento antibiótico; en el segundo caso en un
caso el cuadro fue grave.
gemelar, el padre era heterocigótico y En
muchos de los casos la admi-
se constató que sólo uno de los gemelos
nistración de antibióticos es suficien-
(el que había heredado el alelo implica- te
para superar la infección, pero si
474 do) tuvo neutropenia. Dos de los anti- la
neutropenia es grave y/o la infec-
cuerpos anti FcgRIIIb pertenecían a la ción
no remite con los antibióticos se
misma madre en su segunda y tercera pueden
aplicar factores de crecimien-
gestación. En el primer niño afectado el to
granulocitario (G-CSF) o inmuno-
diagnóstico se hizo posparto debido a
globulinas intravenosas a altas dosis
que presentó neutropenia con una in-
(IgIV). En nuestros casos, de los die-
Calidad en el laboratorio
de inmunohematología 477
CAPÍTULO 28
Control de la calidad
en el laboratorio de
inmunohematología
Ana Claudia Perón*
Daniel Alberto Téllez Paz**
Regina Cardoso***
Silvia Bonifacio Leão****
Tabla 1. Especificidad
Prueba de especificidad Probar con
Resultado esperado
Antígenos en los glóbulos rojos
Plasma AB
Negativo
A1, A2 y B
Anticuerpos en los reactivos Anti-A,
Glóbulos rojos O
Negativo
anti-B y anti-AB
483
Anticuerpos en el reactivo Anti-D Glóbulos rojos RhD negativo
Negativo
Tabla 2. Sensibilidad
Prueba de sensibilidad Probar con
Resultado esperado
Glóbulos rojos A1, A2 y B Plasma o sueros que contengan los
Reacción de aglutinación mínima
Ac específicos Anti-A y Anti-B.
de 2+
cas establecidas.
cas establecidas.
Control de Rh No se aplica prueba de
sensibilidad.
Trazabilidad
lidad deben ser registradas en formatos
484 específicos, con el nombre del reactivo, Al
establecer un programa de control
el fabricante, el número del lote, la fe- de
calidad se deben documentar y re-
cha de caducidad, los resultados y el gistrar
los resultados obtenidos en las
nombre y la firma del responsable de
inspecciones de calidad, con el fin de
las pruebas (como veremos en la traza-
comprobar que los reactivos están den-
bilidad). tro de
los patrones establecidos por las
Visual Cumple
--- 485
Rótulo No cumple No
presenta el número de lote
Embalaje Cumple
---
Inserto Cumple
---
Hemólisis Cumple
---
Sobrenadante limpio
Conforme
fabricante.
Control de calidad •
Centrífugas serológicas: utilizadas
de los equipos para
evidenciar las reacciones de
Método en Tubo
Anti-Suero Sin potenciador
Con potenciador
TA AGH G.R. Ctl
AGH G.R. Ctl
.....................
488 I II I II I II
I II I II
RAI + Suero …… 0 0 1+ 1+ --- ---
3+ 3+ 0 0
RAI- Suero …… 0 0 0 0 2+ 2+
0 0 2+ 2+
Lote de GR …… ……
…… ……
Fecha de caducidad ……/……/…… ……/……/…… ……/……/
…… ……/……/……
de alarma
Centrífuga serológica / Centrífuga para tarjetas o Rotación
(RPM) /Tiempo de centrifugación 489
microplacas
Centrífuga lavadora de células Rotación
(RPM) /Tiempo de centrifugación /
Volumen de
solución salina en los lavados y
residual
Baño maría/ Incubador de bloque seco
Temperatura
Pipeteador automático
Volúmenes
30
Mantenimiento preventivo
Bajo costo
A veces necesita repuestos
Tiempo
Baño maría 6 meses
Temperatura 6 meses
Incubador 6 meses
Temperatura 6 meses
Pipetas de volumen variable 1 año
Volumen 1 año
Refrigerador 6 meses
Temperatura 3 meses
Referencias
• Calibración: Conjunto de opera-
1.
Campos, Maria Manuel e Santos, Isa-
ciones que establece condiciones bel
Reis. Gestão do risco em medicina
específicas, la relación entre los va-
transfusional: modelos e ferramentas.
lores indicados por un instrumento
Rev. Port. Sau. Pub. [online], 2010, vol.
28,
n. 2, pp. 155-160. ISSN 0870-9025.
de medida o valores representados
493
Inmunohematología básica y aplicada
494