CUESTIONARIOS PARA DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN EN LA

EMPRESA

CUESTIONARIO PARA EL ANÁLISIS INSTITUCIONAL

FECHA: 05-11-2019 CIUDAD: Medellín-Antioquia

Razón social de la empresa: ______________________________________ Nit: 900678572-1

Actividad económica de la empresa: _____________________________________________________
Nº de vehículos propios de la empresa: 1 automotores: 1 no automotores: 0
Nº de vehículos contratados por la empresa: 0 automotores: 0 no automotores: 0
Nº de vehículos de los empleados de la empresa: 12 automotores: 4 no automotores: 8
Nº de empleados: 12 Nº de conductores de la empresa: 1 parqueadero de la empresa si X no
Nº de conductores de vehículos que no son de la empresa (empleados): 12 Nº de aéreas: ________
¿Cuáles?

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________________

Número de Identificación: __________ Ciudad._________ Edad: _____Años; Género: M____ F____
Cargo: _____________________________ tiempo en el cargo: _________________
Tipo de contrato: Indefinido ___ Definido: ___ Contratista: ___ Otro: ___

1. ¿Considera su empresa el tráfico como un riesgo de salud laboral? si___ no_____

2. ¿Cuenta su empresa con una política de seguridad vial en el entorno laboral? si___ no___

3. ¿Ha incluido y explicado en su política de empresa su aspiración a prevenir accidentes de tráfico en la medida
de lo posible? si___ no_____

4. ¿Ha comunicado esta aspiración a los empleados? si___ no_____.

5. ¿Cómo procura que sus empleados tengan la cualificación y el estado de salud necesario para conducir en el
trabajo de un modo seguro?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6. ¿Se realiza algún tipo de control de los factores sanitarios que influyen en la seguridad vial a través del servicio
médico de la empresa o de otra instancia similar? si ___ no ____ a veces___ cada _______ años.

7. Como empresario, ¿qué medidas adopta para que sus empleados tengan los conocimientos, la motivación, la
información y la formación necesarios para seguir la política de seguridad vial en el entorno laboral?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

8. ¿Dispone la empresa de una política sobre alcohol y drogas? si ____ no ____

9. ¿Qué nivel de seguridad exige la compañía a la hora de comprar vehículos para su flota de empresa?

 Prueba de choque básica según Euro NCAP, por ejemplo, cuatro estrellas.
 Requisitos de tara mínima aceptable.
  Cinturón de seguridad de tres puntos en todos los asientos.
 Indicador de uso del cinturón de seguridad, que avisa si no se está usando el cinturón cuando el
motor está en marcha.
 Carrete inercial de cinturón de seguridad.
 Reposa cabezas en todos los asientos.
 Airbag tanto en el asiento del conductor como en el del acompañante.
 Airbag lateral.
 Frenos ABS.
 Sistema antideslizamiento.
 Sistema anti rotación en frenada de emergencia.
 Aire acondicionado.
 Equipo de manos libres para el teléfono móvil.
 Sistema de bloqueo según índice de alcoholemia.
 Otro equipamiento de seguridad como chaleco reflectante, linterna, bengalas de emergencia, etc.

10. ¿Somete a los vehículos a las reparaciones necesarias para mantenerlos en buenas condiciones de seguridad
vial según la normativa y legislación vigentes?
Siempre __ Rara vez__ Casi siempre__ Nunca__
Si su respuesta no ha sido «Siempre», explique por qué
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

11. ¿Existen procedimientos rutinarios para la confección de informes de incidentes? si __ no __

12. ¿Considera que todos sus empleados informan de todos los incidentes que tienen lugar en su empresa?
Si ___ no ___ Si la respuesta es «No», ¿qué piensa hacer para detectar todos los amagos de accidente?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

13. ¿Reciben información los empleados sobre qué medidas piensa adoptar o ha adoptado como consecuencia
de sus informes de incidentes? si ___ no ____

14. Las políticas de seguridad vial de la empresa, de salud y prevención de los accidentes de tráfico están
coordinadas con los parámetros de las ARL? si ____ no ____
Si la respuesta es “SI” ¿Está coordinación es reconocida por la alta dirección y es conocida por los
trabajadores? si ____ no _____ ¿Cómo? _________________ ¿Por qué?______________

15. Se han definido objetivos claros y precisos con las ARL? SI_____ NO_______

16. ¿Existe en la organización un compromiso al más alto nivel en lo que respecta a la seguridad vial? si __ no __

17. Relacionada con el trabajo y los protocolos de seguridad vial están las responsabilidades claramente
definidas? si ___ no____ Si la respuesta es «No», ¿qué piensa hacer para mejorar esta dificultad?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

18. ¿existen las personas responsables con la autoridad suficiente para ejercer influencia en los demás?
Sí __ No __

¿Existen canales de comunicación y cooperación que faciliten el intercambio de información y la adopción de

decisiones coordinadas entre los distintos departamentos implicados? Si __ No __ ¿Cuáles?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
19. ¿Se dispone de la información para la toma de decisiones sobre los ámbitos clave de la seguridad vial:
trabajadores/conductores, vehículos, rutas e infraestructura, u otros factores? Si __ No __ ¿Cuáles?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

20. ¿Se ha desarrollado un sistema de indicadores para el seguimiento y control en temas de seguridad vial?
Sí __ No __ ¿Cuáles?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

21. ¿Están definidos y se cumplen los procesos relacionados con la seguridad vial: investigación, evaluación de
riesgos, seguimiento, etc.?
Sí __ No __ ¿Cuáles?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 CUESTIONARIO PARA EL TRABAJADOR.

FECHA: _________________________ CIUDAD: ____________________

NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________

Número de Identificación: _______________________ Ciudad._____________________________

Categoría de la licencia de conducción: _________ Fecha de Vigencia: ________________________

Edad: ___________Años: Género: Masculino____ Femenino____

Grupo de trabajo al que pertenece:

Administrativo ____ Comercial ____ Técnico ____ Operativo __ Otro __ Explique: _________________

Tipo de contrato: Indefinido ______ Definido: _______ Contratista: _______ Otro: ______________
Cargo: ___________________________________________________________________________
EXPERIENCIA EN LA CONDUCCION: ______ Años Tipos de vehículos: _____________________
Accidentes ¿ha tenido en los últimos cinco años algún accidente de tránsito? Sí __ No__
Describa brevemente las circunstancias:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

Incidentes ¿ha tenido en los últimos cinco años algún incidente de tránsito produciéndose daños materiales, pero
no personales? Sí __ No__
Describa brevemente las circunstancias:
______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia realiza desplazamientos en misión?

 A diario
 Alguna vez a la semana
 Una o dos veces al mes
 Varias veces al año

¿Conduce su propio vehículo para estos desplazamientos? SÍ __ NO __

Mis desplazamientos en misión son, en general, planificados por: Mí mismo ______ La empresa _____

¿Con cuánto tiempo de antelación se suelen preparar los recorridos de mis misiones?
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Trayectos in-itinere: medios de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo.
 A pie
 Automotor
 En bicicleta
 Transporte público
 Moto o ciclomotor
 Transporte colectivo de empresa
 Número de km diarios entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y Vuelta) _______ Kms

Tiempo medio diario que utilizo para desplazarme entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y
vuelta) ______ Horas.

Número de kilómetros mensuales recorridos en la labor profesional ___________ Kms

Principales factores de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del domicilio al
trabajo como en los desplazamientos en misión)

Estado de la infraestructura / vía mi vehículo. ________________

La organización del trabajo. ________________
Mi propia conducción. ________________
Otros. ________________

Causas que motivan el riesgo (indique todos los que considere adecuados, en su caso):

 Intensidad del tráfico

 Condiciones climatológicas
 Tipo de vehículo o sus características estado del vehículo
 Organización del trabajo (agenda, reuniones, tiempos de entrega, etc.)
 Su propia conducción
 Su estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño, etc.)
 otros conductores
 Estado de la infraestructura / vía
 Falta de información o formación en seguridad vial
 otras ________________________________________________________________________

Concrete el riesgo que percibe.

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sus propuestas para reducir el riesgo de accidente:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Nota: en este mismo cuestionario podemos incluir preguntas sobre los puntos críticos y susceptibles de
accidentes que se encuentren dentro de los diferentes recorridos, y así evaluar la infraestructura
segura.
 CHEQUEO ANTES DE MARCHA DEL VEHÍCULO
PLACA DEL VEHICULO: ____________ FECHA: ___________ CIUDAD: _______________________

AREA / EMPRESA: _________________________________ KILOMETRAJE: ___________________

NOMBRE DEL CONDUCTOR: ___________________________________________________________

RESPONSABLE (quien realiza la inspección): _______________________________________________

Estado
(Conforme/
ELEMENTOS QUE SEINSPECCIONAN CRITERIO No Conforme)
Observaciones
No
conforme conforme
LICENCIA DE CONDUCCIÓN
Verificar que se
SOAT encuentren y su fecha
DOCUMENTOS de vigencia sea la
SEGUROS DE DAÑOS Y RC
adecuada
RTM

DELANTERAS Funcionamiento
DIRECCIONALES adecuado, respuesta
inmediata.
TRASERAS
ALTAS
Funcionamiento de
BAJAS bombillas. cubierta sin
LUCES rotura, leds no
STOPS
fundidos
REVERSA

PARQUEO
Plumilla en buen
DER/ IZQ / ATRAS estado, (limpieza y
LIMPIABRISAS estructura)

FRENOS PRINCIPAL
Verificar cada día al
momento de comenzar
la marcha.
EMERGENCIA
DELANTERAS Cada día antes de
comenzar la marcha,
LLANTAS TRASERAS Verificar Su estado,
Profundidad del
REPUESTOS
labrado y presión,
LATERALES DER / IZQ Verificar estado,
(Limpieza, sin rotura,
ESPEJOS RETROVISOR ni Opacidad),
ubicación acorde a
necesidad.
PITO Accionar antes de
Iniciar la marcha debe
Responder de forma
adecuada
FRENO Verificar que los
niveles de los fluidos,
NIVELES DE FLUIDOS ACEITE sean los adecuados
(reportar si se ven
REFRIGERANTE
fugas)
DELANTEROS Verificar estados de
las partes (hebillas.
APOYA CABEZAS TRASERO parte textil Entre
otras) y ajuste.
CINTURONES DE SEGURIDAD DEL. / TRAS.
CAMBIO DE ACEITE día/mes/año

ULTIMA FECHA DE SINCRONIZACIÓN día/mes/año

MANTENIMIENTO
ALINEACIÓN Y BALANCEO día/mes/año

CAMBIO DE LLANTAS día/mes/año

REVISIÓN TÉCNICO MECÁNICA día/mes/año

FECHA DE VENCIMIENTO SOAT día/mes/año

EQUIPO DE SEGURIDAD
EQUIPOS DE CARRETERA. CRITERIO
día/mes/año de vencimiento
EXTINTOR capacidad
Estado
(Conforme/
EQUIPOS DE CARRETERA. CRITERIO No Conforme)
Observaciones

conforme conforme
HERRAMIENTAS Alicate, destornilladores, llaves de expansión y llaves fijas.

CRUCETAS Apta para el vehículo

GATO Con capacidad para elevar el vehículo

TACOS Dos tacos aptos para bloquear el vehículo

SEÑALES Dos señales de carretera en forma de triángulo en material

reflectivo y provistas de soportes para ser colocadas en forma
vertical o lámparas de señales de luz amarrilla intermitente o
de destello.
CHALECO Debe ser reflectivo

BOTIQUIN Yodopividona solución antiséptico bolsa (120ml), jabón, gasas,

curas, venda elástica, micropore rollo, algodón paquete (25 gr),
acetaminofén tabletas, mareo! tabletas, sales de rehidratación
oral, baja lenguas, suero fisiológico bolsa (250 ml), guantes
látex desechables, toallas higiénicas, tijeras y termómetro oral.
 CUESTIONARIO PARA EVALUAR LA ACTUACIÓN DEL TRABAJADOR EN CASO DE
ACCIDENTE DE TRÁFICO LABORAL

FECHA: _________________________ CIUDAD: ____________________

NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________
Número de Identificación: _________________________ Ciudad.______________________________
Categoría de la licencia de conducción: _________ Fecha de Vigencia: __________________________
Edad: ___________Años: Género: Masculino____ Femenino____
Grupo de trabajo al que pertenece:
Administrativo ____ Comercial ____ Técnico ____ Operativo ____ Otro ____ Explique: _______________

Tipo de contrato: Indefinido ____ Definido: _____ Contratista: _____ Otro: _______________________
Cargo: ____________________________________________________________________________

Experiencia en la conducción: ______ Años Tipo de vehículos: _______________________________

¿Ha tenido en los últimos cinco años algún incidente o accidente de tránsito? Sí __ No__
Si la respuesta es “SÍ” realice el siguiente cuestionario.

Fecha del accidente: _______________ Momento del accidente: trayecto ida o regreso al puesto de trabajo en
jornada laboral_____________________________________________________________________
Implicado como: conductor___ pasajero___ peatón___ otros___ explique __________________________
Consecuencias del accidente: daños materiales ____ heridas corporales sin baja ______ heridas corporales, con
baja: ____ días de baja: ______ Localización del accidente (punto kilométrico, vía, calle, localidad etc.):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Vehículo en el que iba: particular ____ empresa ____ contratista ____ otros ____ cual?______________
Tipo de vehículo: de dos ruedas ___ turismo ___ furgoneta ___ vehículo pesado ___otros___ cual?_______
¿Ha estado implicado en otros accidentes de tráfico con relación laboral durante los 3 años anteriores a este
accidente?: si __ número de veces: _____________ no___.
Causas que a su juicio motivaron el accidente (indique todos los que considere adecuados, en su caso):
 Intensidad del tráfico
 Condiciones climatológicas
 Tipo de vehículo o sus características
 Estado del vehículo
 Organización del trabajo (agenda, reuniones, tiempos de entrega, etc.)
 Su propia conducción
 Su estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño, etc.)
 Otros conductores
 Estado de la infraestructura / vía
 Falta de información o formación en seguridad vial
 Otras ________________________________________________________________________

Sus preocupaciones personales sobre el riesgo de tráfico:

______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sus propuestas para reducir el riesgo de accidente:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Existe en la empresa un sistema estructurado de atención prehospitalaria a disposición de los empleados en
caso de accidentes?
□ Sí □ No □ Se desconoce.
En caso afirmativo, ¿ofrece ese sistema los siguientes servicios? (Marque todas las casillas que correspondan).
□ Un servicio telefónico de atención prehospitalaria de acceso universal, es decir, con un único número de teléfono
de urgencias para todo SI __ NO ___ (en caso de que así sea, indique el número ________)
□ Un cuerpo de atención prehospitalaria con conocimientos generales que pueda ser requerido a nivel interno y
externo. SI___ NO____ (En caso afirmativo ¿cuál? ________________________________ )
□ Se desconoce

Describa su actuación en el accidente y como usted manejo la situación de las víctimas:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Si nunca ha sufrido un accidente describa su actuación en caso de estar presente una víctima que necesite
atención inmediata.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Se encuentra realmente en capacidad, sus conocimientos son suficientes, está usted preparado para afrontar
una situación de un accidente y atender las victimas de cualquier accidentes.
SI___ NO____ ¿Por qué? ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

A RELLENAR POR LA EMPRESA

Propuesta de medida correctiva aplicable:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
CUESTIONARIO PARA EVALUAR LA VULNERABILIDAD DE LA INFRAESTRUCTURA DE
LA EMPRESA COMO AGENTE ORIGINADOR DE ACCIDENTE DE TRÁFICO LABORAL

FECHA: _________________________ CIUDAD: ____________________

NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________
Número de Identificación: _________________________ Ciudad.______________________________
Categoría de la licencia de conducción: _________ Fecha de Vigencia: __________________________
Edad: ___________Años: Género: Masculino____ Femenino____
Grupo de trabajo al que pertenece:
Administrativo ____ Comercial ____ Técnico ____ Operativo ____ Otro ____ Explique: _______________

Tipo de contrato: Indefinido ____ Definido: _____ Contratista: _____ Otro: _______________________
Cargo: ____________________________________________________________________________

Experiencia en la conducción: ______ Años Tipo de vehículos: _______________________________

¿Considera que es necesario someter los diseños de la construcción de las vías principales dentro de la
empresa a una auditoría de seguridad vial? Si ____ no _____
¿Por qué? __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

¿Se llevan a cabo auditorías o inspecciones periódicas de seguridad vial de las infraestructuras viarias
EXISTENTES internas y externas por donde deben realizar las misiones los vehículos de la empresa?
□ Sí □ No □ Se desconoce
En caso afirmativo, ¿quién efectúa esas auditorías? _________________________________________

¿Cuales vías consideras que representan dentro de la empresa un riesgo de accidente y cuales son riesgosas
en las misiones de la empresa en la red vial?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Consideras que la señalización vial dentro de la empresa es suficiente, adecuada y acorde a las actividades
que se desarrollan.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Qué riesgo encuentras dentro de la infraestructura vial de la empresa, indica el lugar.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Es suficiente la red vial interna de la empresa para su número de vehículos y usuarios. SI ___ NO ____
Esplique su respuesta._________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Las condiciones climáticas afectan las vías internas de la empresa SI__ NO__ si la respuesta es “SI” describa
esa situación.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Realice una pequeña descripción con los lugares de las vías por donde se desplacen los vehículos en misión y
que posiblemente sean fuente de riesgos y vulnerabilidad de accidentes de tránsito.
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Que acciones, mantenimiento, obras o acciones debería tomar la empresa con respecto a la infraestructura
para minimizar el riesgo vial dentro y fuera de la empresa.
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