CAMBIOS ENDOMETRIALES EN LA POSTMENOPAUSIA CON LA

HORMONOTERAPIA DE REEMPLAZO

Dr. Rafael Aguirre, Dr. Francisco Coppola .

Unidad de Climaterio del Hospital de la Mujer. Clínica Ginecotocológica "C". Prof. Justo Alonso. Centro
Hospitalario Pereira Rossell. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.

RESUMEN

El uso de la hormonoterapia de reemplazo (TRH) en la postmenopausia representa una opción terapéutica

altamente eficaz para el tratamiento de los síntomas vasomotores y la protección ósea. Su uso se debe
valorar a la luz de la ecuación de riesgo beneficio y obliga a un estricto control de todos los órganos y
tejidos cuya función se encuentra influida por la misma. Los cambios al nivel del endometrio son de gran
importancia, dada la gran hormono-dependencia de este tejido. El mayor riesgo de hiperplasia y cáncer
endometrial producto de la administración de estrógenos es contrarestado por el uso de progestágenos,
siendo esta la razón de su utilización en la TRH. La protección será mayor, cuanto más capacidad de
decidualizar y adelgazar el endometrio tenga la asociación estrógeno-progestacional seleccionada. El
presente trabajo busca evaluar esta capacidad mediante los cambios de el grosor endometrial ecográfico
(LE) y la prevalencia de metrorragias ocurridas con el uso de las dos asociaciones estrógeno-
progestacionales más utilizadas en nuestro país. Se concluye que el uso de TRH reduce el grosor de la LE
(decidualizando el endometrio), que no existen diferencias en el valor de la LE y la prevalencia de
metrorragias entre los tratamientos evaluados y que el mayor grosor de la LE se asocia con mayor
frecuencia de metrorragias con el tratamiento.

ABSTRACT

The use of available postmenopause hormonal therapy (HT) represents a highly effective therapeutic
option for the treatment of vasomotor symptoms and bone protection. Its use is related to the risk/benefit
equation and obliges to a strict control of all the organs whose function is influenced by HT.
Endometrium changes are of great importance, given its great hormonal dependency. The greater risk of
endometrial hyperplasia and endometrial cancer, product of the estrogen administration, is considerable
lowered by the use of progestins, being this one, the reason of its use in HT. The protection will be
greater, depending on the capacity of decidualization of the endometrium and the capacity to lower the
thickness of the different estrogen-progesterone associations. The present work evaluated this capacity by
means of the changes in ultrasonic endometrial thickness and the bleeding prevalence, between the two
hormonal associations used in this investigation. The conclusion was that HT use reduces endometrial
thickness and that there also doesn't exist any differences in the bleeding prevalence between both
treatments

PALABRAS CLAVE

• Hormonoterapia de reemplazo
• Cambios endometriales
• Postmenopausia

INTRODUCCIÓN

El climaterio es una etapa fisiológica de la vida de la mujer. En la misma se produce un lento declinar de
la función ovárica, hasta finalizar con el cese de su función reproductiva y en gran parte con su
producción hormonal endocrina. Se trata pues de un proceso natural e inevitable, que forma parte de la
vida de todas aquellas mujeres que viven una vida lo suficientemente prolongada. A pesar de que no se
trata de una enfermedad, produce síntomas clínicos importantes y aumenta en forma considerable el
riesgo de problemas graves de salud relacionados con la edad, en especial la osteoporosis1, 2.
Hoy en día, el aumento de la expectativa de vida de la población, hace que cada vez más mujeres y por un
mayor período, se encuentren expuestas a las consecuencias negativas de la deficiencia hormonal. Es por
ello que la menopausia es un importante problema de salud pública, dado el enorme impacto sobre la
salud de la población y los costos que esto implica.

En algunas de las pacientes la terapia de reposición hormonal (TRH) puede aliviar sus síntomas y al
mismo tiempo, protegerlas contra las consecuencias potenciales de la deficiencia hormonal. Su uso se
debe valorar a la luz de la relación riesgo – beneficio, ya que importantes estudios le adjudican mayores
riesgos cardiovasculares y de cáncer de mama.3, 4, 5. Es por ello que, para aquellas pacientes en las cuales
la hormonoterapia de reemplazo es adecuada, el uso de la misma bajo vigilancia minuciosa, puede
agregarle años de vida y mejorar en forma significativa la calidad de vida de tales años.1, 2, 9 Hoy en día,
la TRH encuentra como principales indicaciones el alivio de los síntomas vasomotores y la protección
ósea.

Sin embargo el uso de la TRH obliga a un estricto control de todos los órganos y tejidos cuya función se
encuentra influida por los estrógenos o los progestágenos. El endometrio es el tejido que experimenta
cambios más dramáticos con el influjo estrógenico o progestacional de la TRH. Es por ello que la
valoración endometrial se debe practicar de rutina antes del inicio de la TRH y el endometrio se debe
controlar periódicamente durante su uso. Esto se justifica, por ser este tejido el blanco por excelencia de
las hormonas utilizadas en la TRH. Ya desde los años setenta quedó bien establecido el papel favorecedor
de los estrógenos sobre la hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio, hecho corroborado por
diversos estudios clínicos7, 8. Esto se debe a que los estrógenos son un potente estímulo mitógeno para el
endometrio, que lleva a una proliferación del mismo, sin diferenciación. Esta situación, en aquellas
pacientes predispuestas, puede llevar a la hiperplasia endometrial, al desarrollo de atipías celulares y al
cáncer. Sin embargo, el balancear la terapia estrogénica con progestágenos lleva a una reducción del
riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial. La preocupación generada por el mayor riesgo de patología
endometrial con la estrogenoterapia, llevó al estudio de los efectos que pudieran obtenerse, al agregar un
gestágeno a la terapia estrogénica. Los progestágenos modulan los receptores estrogénicos del
endometrio, reduciendo su número y estimulan a la 17β hidroxiesteroide-deshidrogenasa y la
sulfotransferasa, que eliminan el estradiol intracelular. Así mismo suprimen, la trascripción de oncogenes
mediada por estrógenos.9, 10 El efecto final, es la reducción de la proliferación del endometrio, su
maduración funcional y a largo plazo, la atrofia del mismo, lo cual reduce del riesgo de transformación
maligna.10. .Esto fue confirmado por estudios prospectivos como los realizados por Gambrel, Varma y
Campbell en los años ochenta, los cuales confirmaron que la TRH combinada continua, constituía un
factor protector para el cáncer de endometrio, con una disminución en el riesgo de hiperplasia y cáncer de
entre 5 y 20 veces.11, 14

Otro efecto potencial secundario de la TRH en la postmenopausia es la aparición de metrorragias. Un plan

de TRH combinado continuo tiende a provocar la atrofia endometrial y con ello amenorrea, al no existir
un tejido apto para desprenderse.10 Sin embargo, existe un cierto número de pacientes que presentan
metrorragias al iniciar un plan de TRH. Si bien las mismas pueden no implicar un problema importante de
salud, son un síntoma molesto y preocupante, en mujeres que no han tenido sangrados desde la
menopausia. El poder evitar los mismos hace a un mejor bienestar y cumplimiento de la TRH, puesto que
constituye una de las principales causas de abandono de la misma.10, 15

Es por ello que, el conocer los cambios al nivel del endometrio, es de fundamental importancia para
evaluar los resultados y los posibles efectos secundarios de la TRH. Sin embargo, la valoración
endometrial implica muchas veces el uso de técnicas invasivas (histeroscopía y/o legrado biopsico) que
son molestas para la paciente y que tienen potenciales complicaciones. Así fue que tomó importancia la
valoración endometrial mediante el empleo de la ecografía transvaginal. La misma permite valorar el
endometrio mejor que por vía abdominal, al disminuir la distancia entre el transductor y la estructura
analizada. Si se tiene en cuenta que la cavidad endometrial, en condiciones normales es casi virtual, el
endometrio se visualiza como una línea, producto de la aposición del endometrio de las caras anterior y
posterior de útero. Está bien establecida la correlación aceptable entre los valores de la línea endometrial
(LE) y la presencia de patología endometrial.16-18 Fleisher estableció que la correlación entre el grosor
del endometrio, calculado por ecografía transvaginal y el corroborado por estudio histológico, es de
1mm.19 La presencia de una LE igual o menor a 5mm permite descartar patología endometrial en el 92%
de los casos y excluir la presencia de cáncer en un 96%.18,20,21,22,23 Existen estudios que han hallado una
menor incidencia de sangrados en las pacientes posmenopáusicas usuarias de TRH cuando la LE es
fina.24 Esto permitiría prever su aparición, realizar ajustes en el tratamiento y evitar un síntoma molesto
para la paciente que, como se dijo, es frecuente causa de abandono del mismo. Por último, se debe
destacar que la ecografía transvaginal es un estudio relativamente sencillo, económico, inocuo y bien
aceptado por la paciente.25

El objetivo de este estudio es conocer los valores de la línea endometrial en las pacientes
posmenopáusicas usuarias del Hospital Pereira Rossell: antes del inicio de la TRH, sus cambios con el
uso de TRH y con diferentes regímenes de hormonas y la frecuencia de metrorragias observadas con su
uso.

OBJETIVOS

GENERALES:

• Conocer diversos caracteres diferentes características de la línea endometrial y la aparición de

metrorragias en las pacientes posmenopáusicas que inician un plan de TRH.

ESPECÍFICOS:

• Conocer el valor de la línea endometrial en la postmenopausia en la población potencialmente

usuaria de TRH que se asiste en el CHPR.
• Conocer los cambios en la línea endometrial luego de iniciada la TRH.
• Valorar las diferencias en estos cambios según dos regímenes distintos de TRH.
• Conocer la relación entre la aparición de metrorragias con la TRH, el tipo de tratamiento y el valor
de la LE antes del mismo

TIPO DE ESTUDIO

Se efectuó un estudio longitudinal de tipo observación y adquisición prospectiva.

POBLACIÓN

La población estuvo compuesta por las pacientes que consultan en la Policlínica de Climaterio del
servicio de Ginecología "B" del MSP. Dicha policlínica funciona en forma semanal en el CHPR, siendo
junto a las policlínicas de dicho hospital dependientes de la Facultad de Medicina, el único medio de
acceso de la población que se asiste a nivel del MSP, a la terapia de reemplazo hormonal.

Criterios de inclusión: Se incluyen en el estudio a todas aquellas pacientes que en el transcurso de la

posmenopausia comienzan a recibir la THR una vez completadas la valoración clínica y paraclínica de
rutina. Se informa a las pacientes sobre el riesgo-beneficio de la TRH, se solicita el consentimiento
informado destacando que, dadas las características del estudio, la intención de tratar o no tratar, la
terapéutica a realizar y su seguimiento no se hallan afectadas por la investigación.

Criterios de exclusión: Se excluyen del estudio las pacientes que presenten contraindicaciones clínicas o
paraclínicas para el uso de TRH o que no hayan realizado la valoración paraclínica necesaria previa al
inicio de la misma. Se consideran contraindicaciones absolutas para el inicio del tratamiento, las
aceptadas en el Primer Consenso Multidisciplinario sobre Evaluación y Tratamiento del Climaterio
Femenino26. La presencia de una hipertrigliceridemia severa (igual o mayor 300 mgr/dlt) se consideró
también por el equipo médico, una contraindicación absoluta para el inicio de la TRH dado que los
estrógenos aumentan aún más los triglicéridos exponiendo a un mayor riesgo de pancreatitis aguda.
Debido a que se aceptan como normales, en las pacientes en la postmenopausia que no reciben TRH,
valores de LE iguales o inferiores a 5 mm, se tomaron los mismos como el límite normal para incluir a las
pacientes en el plan de TRH, sin efectuar un estudio endometrial específico previo. Como ya se
mencionó, estos valores de LE tienen una alta especificidad para detectar patología endometrial.18, 20, 23
A las pacientes con LE mayor a 5 mm se les indicó un estudio endometrial previo al inicio de la
hormonoterapia, para excluir una posible patología.

La población de estudio se constituyó con una muestra de conveniencia, constituida por todas las
pacientes que, a partir de julio de 1998 y de manera consecutiva, ingresen en un plan de TRH en la
Policlínica de Climaterio dependiente del MSP.

METODOLOGÍA

PERSONAL: El personal encargado de la asistencia y la recolección de datos estuvo constituido por:

• 1 médico ginecólogo coordinador de la policlínica de climaterio

• los médicos residentes de gineco-obstetricia de 2º y 3er año, en entrenamiento en la atención del
climaterio y las enfermeras especializadas .
• Se contó además con la colaboración de:

- los médicos ecografistas a cargo de la Unidad de Ecografía del Hospital de la Mujer, CHPR

- conocimiento y manejo de programas de análisis estadísticopersonal idóneo.

MATERIALES:

• La historia clínica base, que incluye una planilla de recolección de datos, donde se registran el
seguimiento y los resultados del mismo, durante todo el período de estudio
• La medicación hormonal sustitutiva provista por la farmacia del CHPR.
• Equipos de ultrasonografía: 2 ecógrafos marca Siemens, Sonolite Versa Pro y Sonolite Prima,
provistos de transductor transvaginal mecánico de sector de 6.5 Mhz. y de 90º de ángulo.
• Software de uso estadístico:

- Programa EXCEL 2000 para Windows 98

- Programa de análisis estadístico SPSS para Windows, versión 8.0.1, 1998.

INSTITUCIÓN:

• Clínica Ginecotocológica "C". Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

• Policlínica de Climaterio Femenino. Servicio de Ginecología B. Hospital de la Mujer. Centro
Hospitalario Pereira Rossell.
• Unidad de Ecografía Ginecológica. Hospital de la Mujer. C.H.P.R.

MÉTODOS:

En el período comprendido entre julio de 1998 y octubre de 2001 (40 meses) consultaron en dicha
policlínica 421 paciente, a las que se les realizó una historia clínica completa, seleccionando aquellas
pacientes que por su sintomatología requerían TRH y en las cuales no existían a priori, contraindicaciones
clínicas. En este grupo de pacientes se solicitó una valoración paraclínica normatizada y en acuerdo con el
Primer Consenso sobre Evaluación y Tratamiento del Climaterio Femenino 26 que incluye:

• Hemograma, glicemia, uricemia y perfil lipídico

• Colpocitología oncológica y colposcopía
• Mamografía.
La realización de exámenes paraclínicos complementarios (crasis sanguínea, función hepática, ecografía
ginecológica, biopsia endometrial, etc.) se valoró en cada caso en particular y fue solicitada, de estar
indicada, a juicio del equipo médico tratante.

Del total de pacientes se seleccionaron 249 pacientes (59%), en las cuales existía indicación de TRH (en
base a) basada en estrógenos y la ausencia de contraindicaciones para la misma. En el 74% (n =184) se
trata de pacientes en la postmenopausia. Dado que el objetivo del estudio es valorar los cambios
endometriales en este periodo, se seleccionaron aquellas pacientes que presentaron una menopausia
natural y no secundaria a la extirpación quirúrgica del útero. Se inicia así, el seguimiento de 116 pacientes
que inician una plan de TRH con estrógenos y progestágenos. En ningún caso estas pacientes habían
recibido o estaban recibiendo hormonoterapia, lo cual se documentó en la historia clínica.

El plan terapéutico a realizar se encuentra muy influido por la disponibilidad de medicación en la

farmacia del CHPR. Durante el período analizado se contaron para el grupo en estudio, los siguientes
tipos de medicación:

1: 17 β estradiol 2 mg + Noretisterona 1 mg v/o continuo.

2: Estrógenos Conjugados 0.625 mg + Medroxiprogesterona 2,5 mg v/o continuo.

3: Parches combinados estradiol- progestágeno

4: Parches estradiol (50 mcg/día)+ Medroxiprogesterona 2.5 mg v/o

El uso de estrógenos transdérmicos sólo se realizo en 10 pacientes (8%) lo cual no permite valorar los
resultados de la terapia, por lo que se excluyó este grupo del análisis. Un total de 106 pacientes ingresaron
al seguimiento luego de iniciar un plan de TRH por vía oral, con dos preparados estrógeno-
progestacionales distintos (1 y 2). El tipo de TRH a realizar en cada caso individual se determinó de
acuerdo al tipo de medicación disponible en farmacia cuando la paciente ingresó al protocolo. Según la
política de compras del MSP se pudo contar en los primeros meses del estudio, con preparados de 17β
-estradiol y noretisterona (Cliane , Kliogest ) y en un segundo período con preparados de estrógenos
conjugados y medroxiprogesterona (Novafac CC , Premelle o Premarín + Medroxine ). De esta
forma, si bien no se trata de un estudio aleatorizado, se obtuvieron dos poblaciones (grupo I y grupo II
respectivamente) que inician distintos tipos de hormonoterapia, siendo la única variable a considerar, la
disponibilidad o no de la medicación. En la tabla I se muestran los dos grupos de estudio y el número de
pacientes en cada caso.

TABLA I.

Tabla I: Frecuencia de pacientes por tipo de tratamiento

NÚMERO DE
GRUPO TIPO DE TRH
PACIENTES

I 17 Beta Estradiol + Noretisterona v/o continuo 49

II Est. Conj. + Medroxiprogesterona v/o continuo 57

Total de pacientes en estudio: 106

Se realizaron controles trimestrales de la terapia de reemplazo, registrando los cambios al nivel de la
sintomatología y los posibles efectos secundarios de la misma. En el período comprendido ente los
primeros 6 y 12 meses de iniciado el tratamiento de TRH, se evaluaron y se registraron las respuestas
clínica y paraclínica al mismo, la presencia o la ausencia de sangrados y el valor de la línea endometrial.

Completaron el período de evaluación 90 pacientes (85%), 40 pertenecientes al grupo I y 50 al grupo II.

Las 16 pacientes que no finalizaron el mismo se analizan en la tabla II.

TABLA II.

Tabla II: Causas de modificación en el plan HTR y perdidas de seguimiento

Número pacientes Frecuencia relativa

Cambios medicación 4 3.7%

Suspendió medicación 4 3.7%

Perdidas seguimiento 8 7.6%

Total 16 15%

Estos casos están identificados en la base de datos, de modo de tenerlos en cuenta en el análisis
estadístico.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó un análisis estadístico de los resultados mediante el uso del programa EXCEL para Windows y
el programa de análisis estadístico SPSS. Se descartó la presencia de posibles casos repetidos, mediante el
análisis de la base de datos. Los cambios en el valor de la línea endometrial pre y post tratamiento se
evaluaron con la prueba de t para pares de datos.27 Esta prueba valora las diferencias entre las medias de
dos variables de un mismo grupo poblacional, analizando las diferencias entre los valores de una variable
pre y post tratamiento.

Las diferencias en el valor de la LE entre las pacientes tratadas con los distintos regímenes de TRH, se
analizaron con la prueba t para muestras independientes. Esta prueba valora las diferencias entre las
medias de dos grupos poblacionales distintos, realizando un análisis para dos extremos, con un error alfa
del 5% (p<0.05). Tomando en cuenta el tamaño de la muestra, se asumió el teorema central del límite
donde, para muestras grandes (N=30) la distribución de muestreo de medias es aproximadamente normal
con una media µ y una desviación típica, independientemente de la población.

En cuanto a las características de los dos grupos de estudio se analizaron: la edad, la raza, el índice de
masa corporal (IMC), la edad de la menopausia y el número de pérdidas de seguimiento. Los valores
promedio y el rango de dichas variables en cada grupo, se muestran el la tabla III

TABLA III

Tabla III: Características de cada grupo de estudio

 GRUPO I GRUPO II
17 Beta Estradiol + Noretisterona Est. Conj. + Medroxiprogesterona

EDAD 51.4 años (rango: 62 – 43) 51.3 años (rango: 67 –42)

RAZA BLANCA 86% 90%

IMC 26.5 (rango: 39 – 19) 26.4 (rango: 43 – 20)

EDAD MENOPAUSIA 47.6 años (rango: 55 –36) 47.4 años (rango: 64 – 35)

NO COMPLETAN SEGUIMIENTO 14.3% (7 pacientes) 15.8% (9 pacientes)

Del análisis de estas variables se desprende la similitud de los grupos en las variables estudiadas. El
momento en el cual se valoró la LE, luego de iniciado el tratamiento se muestra en la tabla IV.

TABLA IV.

Tabla IV: Momento de la valoración de la LE durante el tratamiento

Mes de tratamiento N° pacientes Frecuencia relativa

6° 7 7.7

7° 9 10

8° 11 12.3

9° 16 17.7

10° 15 16.7

11° 20 22.3

12° 12 13.3

Total: 90 Total: 100%

RESULTADOS
Se analizaron los resultados del análisis de 90 pacientes que ingresaron al protocolo de estudio y
completaron la evaluación .

1. LÍNEA ENDOMETRIAL EN LA POSTMENOPAUSIA.

El valor medio de la línea endometrial en la postmenopausia en las pacientes de nuestra población

(es) fue de 4.7 mm (rango 2 – 10 mm). Gráfico I.

GRÁFICO I

En 23 casos (21%), la misma fue superior a 5 mm. En dichas pacientes se valoró la presencia de
patología endometrial previa al inicio de la TRH, mediante histeroscopía o legrado biopsico. Los
resultados de dichos estudios se muestran el la tabla V.

TABLA V.

Tabla V: hallazgos anatomopatológicos en la valoración endometrial pre TRH

Número de pacientes Hallazgo anatomopatológico

7 Endometrio proliferativo

4 Endometrio disociado

2 Endometrio atrófico

10 Hiperplasia sin atipías

2. CAMBIOS EN LA LINEA ENDOMETRIAL CON LA TRH

Durante el periodo de estudio con TRH, se comprobó una disminución en el valor de la línea endometrial,
con un promedio de 0.97 mm y un valor medio de LE de 3.8 mm. Esta reducción es estadísticamente
significativa (p< 0.0001), tal como se muestra en la tabla IV.
 Tabla VI :
resultados prueba de t para pares de datos

3. DIFERENCIAS EN LA LE, CON DOS TIPOS DISTINTOS DE TRH

Se analiza si la disminución de la línea endometrial es diferente según el tipo de HTR que reciba
la paciente. El valor promedio de la LE en el grupo I (17-ß estradiol + noretisterona) de 3.9 mm y en el
grupo II (estrógenos conjugados + medroxiprogesterona) de 3.7 mm. Del análisis estadístico surge que no
existen diferencias significativas en el grosor de la LE entre los dos tratamientos (p<0.56). Tablas
VII y VIII.

4. METRORRAGIA CON TRH.

De un total de 106 pacientes que ingresaron al estudio se analizaron las que presentaron metrorragias con
(el uso de) la TRH. Se constató la presencia de metrorragias en 21 pacientes (19.8%), las cuales obligaron
a cambiar la medicación en 4 casos y a suspenderla (la TRH) en 2 casos. Éstas se presentan
fundamentalmente en los primeros seis meses de tratamiento. Los sangrados leves, tipo goteos o spotting,
en los primeros meses de tratamiento, no fueron considerados como tales porque se observan, según
diversos autores, en un tercio a la mitad de las pacientes que inician un plan de TRH combinada
continua.7,25,26 Los mismos suelen desaparecer y no es necesario investigar el endometrio a menos que
persistan en el tiempo.27 Sólo fueron consideradas aquellas metrorragias que aparecieron o persistieron a
partir del sexto mes de tratamiento en adelante. En dicho grupo, constituido por 15 pacientes que
continuaron el plan de TRH, se verificaron cuatro pérdidas de seguimiento (26%). Las 11 pacientes que
completan el período de evaluación presentaron metrorragias de escaso volumen, realizándose la
valoración ecográfica de la línea endometrial en un período sin sangrado. Las características de este grupo
se analizan en la tabla IX.

Tabla IX: Metrorragia con la TRH

Pacientes con Pacientes sin Población total

metrorragia metrorragia

Pertenecientes grupo I 5 (12.5%) 35 40

Pertenecientes al grupo II 6 (12%) 44 50

LE media pre HTR 7.3 mm 4.3mm 4.7 mm

LE media post HTR 5.6 mm 3.5mm 3.8mm

LE pre HTR mayor a 5mm 9 (81%) 14 (17%) 23

Del análisis de estos datos, surge que no existen diferencias en la frecuencia de metrorragias entre los dos
grupos de tratamiento, existiendo una mayor prevalencia de metrorragias con la TRH en las pacientes con
LE mayor a 5 mm previas al tratamiento y un mayor grosor de la LE en las pacientes sometidas a TRH,
que presentaron metrorragias.

DISCUSIÓN

En cuanto a la línea endometrial en la posmenopausia, el valor promedio normal según diversos autores
es de 3 a 5 mm, lo cual se correlaciona bien con la existencia de atrofia endometrial.18, 25, 30, 31 En
nuestra población el valor promedio fue de 4.7mm, similar a lo hallado en estos estudios internacionales.
Se debe recordar que el espesor endometrial no sólo esta influido por el nivel plasmático de estradiol, sino
también por otras variables como el peso, la edad, la dieta y el habito de fumar.25, 32 En muestra estudiada
el valor hallado puede estar influido por el alto valor promedio del IMC de las pacientes, lo cual permite
suponer un alto índice de sobrepeso en la misma. La presencia de estrona originada en el tejido adiposo
puede explicar la presencia de un endometrio trófico, aún en la postmenopausia.

En cuanto al valor límite de la LE que permite excluir patología, permanece siendo tema de debate. Si
bien se acepta como normales en las pacientes en la postmenopausia que no reciben TRH, los valores
iguales o inferiores a 5 mm, existen controversias al respecto. La mayoría de los autores acepta que
valores por encima de los 6 mm tienen buen valor predictivo para el diagnóstico de hiperplasia
endometrial.18, 25, 30 La reducción del espesor de la LE es esperable y confirma lo encontrado por estos
autores, dado el efecto atrofiante del endometrio que tiene un plan de HTR combinado continuo.11-13

La media de la LE en las pacientes bajo TRH fue de 3.7 mm. Esto es similar a lo hallado por diversos
autores que encuentran un valor medio en las pacientes tratadas con TRH combinada continua, de 4.5 a
7mm, con un rango de 1 a 17mm.20, 33, 34

El 95.6% (n=86) de las pacientes presentó una LE menor a 9 mm durante la TRH. Esto, de acuerdo con lo
observado por Levine et al, permitiría descartar la existencia de patología endometrial en dicho grupo.35,
36

Al igual que lo hallado por Haines, la aparición de metrorragia con la TRH es más frecuente cuando la LE
es más gruesa pero, teniendo en cuenta el escaso número de pacientes que presentan esta situación y al
igual que lo concluido por dicho autor, no es posible establecer que esta diferencia sea estadísticamente
significativa y con ello, que la LE sea un confiable predictor de la aparición de metrorragias. 24

Existen estudios prospectivos que reportan un menor valor de la LE y una menor incidencia de
metrorragias con el uso de noretisterona.37 En forma teórica, se plantea que este derivado de la
testosterona que posee efecto androgénico, tiene un mayor efecto atrofiante del endometrio. En nuestro
estudio no se observó un menor espesor endometrial, ni tampoco una diferencia significativa en la
frecuencia de metrorragias, lo cual no se descarta, dadas las características del estudio.

Por último se observa un mayor número de pérdidas de seguimiento en el grupo de pacientes que presentó
metrorragias, lo cual sugiere que su aparición afecta la aceptación y el cumplimiento de una terapia
prolongada y de efectos beneficiosos visibles a largo plazo.

CONCLUSIONES:

• El valor promedio de la línea endometrial en la postmenopausia en la población estudiada, es de

4.7 mm.
• El uso de TRH reduce el grosor de la LE, en un promedio de 0.97mm, siendo esta reducción
estadísticamente significativa.
• No existen diferencias en la reducción de la LE entre el grupo tratado con 17ß- estradiol +
noretisterona y el grupo tratado con estrógenos conjugados + medroxiprogesterona
• No existen diferencias en la aparición de metrorragias entre los dos regímenes de TRH estudiados
• La aparición de metrorragias es más frecuente en las pacientes con LE pre TRH mayor de 5mm
• La LE luego de la TRH es más gruesa en las pacientes que presentaron metrorragias con el
tratamiento
• Las pérdidas de seguimiento son más frecuentes en el grupo que presentó metrorragias con la
TRH, lo cual sugiere que la presencia de sangrados afecta en forma importante la tolerancia y
aceptación de la terapia.

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