Psicopatología

Continuación de Trastornos de Ansiedad

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Acuérdense que dijimos que el trastorno obsesivo compulsivo en el DSM V pasa a

los trastornos de la esfera obsesiva,están en otro nivel, ya no están dentro los
trastornos de ansiedad. Nosotros damos acá porque esta así en nuestro
programa. Igual como el Estrés Post Traumático, que pasa en el DSM V a
trastornos por trauma y se incluye en el DSM V dentro de los trastornos de
ansiedad, la angustia de separación de niños, adolescentes o adultos que es lo
que se incluye además de mutismo selectivo que es lo que se incluye también
dentro de los trastornos de ansiedad.

Entonces, que es un trastorno obsesivo compulsivo?. Es un trastorno que se

caracteriza casi exclusivamente por ideas obsesivas, persistentes, inclusivas,
continuas y constantes en el paciente. Cuando hablamos de ideas obsesivas en
psicopatología general, estamos hablando de una idea repetitiva, continua,
oscilante que el paciente se da cuenta como anormal pero de la cual no se puede
liberar.

Además de las ideas obsesivas, se incluyen las Compulsiones. Todo trastorno

obsesivo se incluye a compulsiones, si bien, hay una proporción de trastornos
obsesivos que no tienen compulsiones y solo están las agrumiación obsesiva,
pero la mayoría de ellos normalmente tienen sus obsesiones y sus compulsiones
acompañadas. Acuérdense que las compulsiones son actos motoresritualísticos,
repetitivos que se realiza con el objetivo de disminuir la intensidad o de acabar con
la actividad obsesiva.

Además de estos dos síntomas básicos, se incluye la ansiedad, que se presenta

siempre ante la oposición ante los pensamientos obsesivos o ante la no
realización de actos compulsivos, eso siempre genera un nivel de ansiedad
intenso.
Paralelamente a eso se genera unos trastornos conductuales típico de la obsesión
que es el aislamiento, los temores y la vivencia de catástrofe que es una
característica típica de los trastornos obsesivos.

Casi siempre los trastornos obsesivos tienen como comorbilidad la depresión o en

algunos cuadros psicóticos.

Tipos de Trastornos Obsesivos

Hay varios tipos de trastornos obsesivos, así como decíamos en psicopatología

general que hay varios tipos de obsesiones, los trastornos obsesivos se dividen de
nuevo en:

Trastorno Obsesivo de Contaminación: Es el más frecuente, cuya compulsión

lógicamente es la limpieza o desinfección. Son pensamientos obsesivos,
continuos, permanentes en donde el paciente tiene la sensación de que cualquier
circunstancia o alguna infección, alguna contaminación o una enfermedad
determinada y esa idea es repetitivas, constante, las 24hs. Entonces que es lo que
hace el paciente para contrarrestar eso, y tiene una compulsión de desinfección o
de limpieza, se limpia continuamente la mano, usa constantemente desinfectante,
muchas veces al extremo de utilizar sustancias causticas que dañan toda la piel,
muchas veces lacera la piel. Van del simple temor a la contaminación del contacto
con cualquier superficie que no sea limpiada previamente hasta la creencia
continua de que cualquier contacto con cualquier persona o cualquier material le
va a generar una contaminación determinada.

Ej: pacientes que van caminando con las manos arriba esquivando a las personas
para no rosarse con ellas para no contaminarse, o sino directamente con guante o
ante cualquier contacto esta limpiando continuamente, normalmente llevan en sus
carteras o bolsos jabones, detergente, desinfectante para poder desinfectarse todo
lo que toca o los lugares donde van a estar.

Y la otra forma es la de contaminación, de adquirir alguna enfermedad grave. Ej: el

SIDA es la percepción mas común de estos pacientes. Se hacen muchos análisis
para evaluar si tienen esa enfermedad. Son trastornos muy muy graves.
Trastorno Obsesivo de Orden y Simetría: La simetría normalmente es el tipo de
compulsión. Que es lo que le caracteriza a estas personas?, obsesión continua,
constante, permanente, intrusiva de que todo tiene que estar en un orden o en una
adecuación geométrica adecuada solo estipulado por ellos. Todo tiene que estar
en un orden en la que ellos constantemente tienen que arreglarlo u ordenarlo. Uno
normalmente lo ve en su conducta habitual. Estos tienen un orden determinado,
pero no solo la ropa o los elementos, sus ideas también tienen un orden
determinado, las contestaciones también tienen un orden determinado, lo que van
a hablar, casi siempre numérico. Ej: antes de hablar tienen que respirar 3 veces o
5 veces. El 3 y el 5 son habituales en estos pacientes, todo debe estar entre el 3 y
el 5.

Trastornos Obsesivos de Duda y Comprobación: Es un tx obsesivo en donde

prevalece la idea de dudas y comprobación y ya lo habíamos hablado que lo más
frecuente son los pacientes que verifican constantemente si están cerradas las
puertas, las canillas, la llave del gas, si están todas las cosas, si están todas en su
lugar, pero no es solo eso, eso es lo más llamativo o lo mas visible, también tienen
dudas sobre cuestiones vivenciales o cuestiones existenciales. Ej: Lo mas
frecuente es la existencia de uno, será que yo existo?, será que yo estoy vivo o
estoy muerto? Será que a lo mejor yo nomas estoy vivo?. Y esa obsesión es
continua, constante y permanente en estas personas.

Trastorno Obsesivo de Daño o de Pérdida de Control:Son ideas constantes y

permanentes hacia circunstancias en donde el paciente puede perder el control
determinado, ya sea en contacto con un arma, con un cuchillo, con algo punzante
o solo la idea de que puede suceder. Hay personas que tienen la idea constante
de que si no hacen ciertas cosas, a sus familiares le va a ocurrir algo, si no pasa
por cierta calle, o si no da la vuelta alrededor de una silla, o si no da una vuelta
alrededor de la esquina su papa se va a morir por ejemplo.

Hay distintas intensidades de trastornos obsesivos, hay niveles leves, pero los
intensos son terribles porque incapacitan al paciente.
Trastornos Obsesivos Sexuales y Coprolalicos o Soeces: Las personas tienen
la idea continua de que van a tener algún acto sexual o alguna situación sexual
con cualquier elemento en el que se fije, o sea niños, animales, cosas, personas y
que van a perder el control y que van a tener una acción sexual con esas
personas. Entonces normalmente la compulsión es la eliminación de esas ideas,
entonces uno no mira, no ve a nadie para eliminar esas ideas, lo cual interfiere con
sus relaciones interpersonales y sus vivencias.

El trastorno obsesivo comienza en la niñez, habitualmente a los 5 u 8 años y se

van presentando. También puede aparecer en la adolescencia y cuando aparece
en la adolescencia el trastorno obsesivo es permanente y continuo.

Es un trastorno crónico, persistente, recidivante y por lo tanto incurable por lo

menos hasta ahora. Tiene una carga genética importante.

Tratamiento

El tratamiento se basa en terapias de tipo conductuales básicamente o cognitivo

conductuales y farmacológico. Hay antidepresivos que tienen acciones anti-
obsesivas específicas y que por lo tanto esto requiere mucha medicación para
toda su vida. Las dosis de antidepresivos son muy altas, son el doble de dosis de
lo que se usa como antidepresivos.

Solo los trastornos obsesivos leves tienen un 60% de posibilidad de resolución con
la terapia y la farmacoterapia.

En muchas ocasiones son resistentes a la terapia y a la farmacoterapia y se llega

a la cirugía. Es una cirugía estereotáctica que desarticula o corta la fibra cerebral
que van entre las ideas y las acciones entonces mas que nada, corta la
compulsión, no tanto la obsesión. Persiste la obsesión pero no la compulsión.
Entonces hace que su vida sea más funcional, si bien no hace que desaparezca
totalmente las ideas obsesivas. Es un trastorno muy grave.

Hasta acá nosotros describimos un trastorno obsesivo de base pura. Lo habitual

es que con el tiempo las obsesiones se vayan mezclando y que un paciente con
trastorno obsesivo tenga varios tipos de obsesiones, pueden tener obsesiones de
contaminación, obsesiones de orden, obsesiones de dudas, todas combinadas
unos con otros y por supuesto la incapacidad entonces son mayores porque son
mixtas, entonces es un trastorno obsesivo compulsivo de tipo mixto, que son
mucho mas incapacitantes y mucho mas graves. Cuanto mas obsesiones tenga la
persona, mayor es la discapacidad, peor el pronóstico y peor la evolución.

Que tipo de antidepresivos se usa en los tx obsesivos? (pregunto Augusto). Lo

que mejor funciona y la que mejor acción antidepresiva tiene es la clorimipramina
(en la grabación según yo entiendo, el profe dijo clorimipramina pero al buscar en
internet solo sale clomipramina que también es un antidepresivo, quizás sean lo
mismo). La clorimipramina es un antidepresivo que es el mejor acción anti-
obsesiva tiene. Después le sigue la sertralina, escitalopran, duloxetina, que es el
que menos acción anti-obsesiva tiene y paroxetina. O sea todos los antidepresivos
que aumentan la serotonina mejoran los cuadros obsesivos. Hoy día se sabe que
las ideas obsesivas se dan por una disminución de la serotonina a nivel del
sistema límbico, a nivel del hipocampo y a nivel de las amígdalas cerebrales.

Pero la mediación sola no anda, si o si requiere psicoterapia porque desestructura

sus rutinas o sus conclusiones, solo la terapia permite romper más fácilmente, no
basta solo con la medicación.

Y que pasa con las ideas obsesivas de acumulación? (pregunto Camila). En el

DSM V los trastornos obsesivos por acumulación están separados de los
trastornos obsesivos compulsivos; uno porque tiene muy baja frecuencia y otro
porque tiene muy buena evolución de tratamiento. Hoy día están dentro del texto
compulsivo como se le llama porque su pronóstico y evolución son muy buenas y
rápidamente se resuelve. Tiene muy baja prevalencia también, muy poco se ve.

Estrés Post Traumático

En el DSM V este trastorno ya no esta dentro de los trastornos de ansiedad y está

dentro de los trastornos por trauma.

Que es lo que le caracteriza al estrés post traumático?.

 1- Primero e inevitablemente, para hacer el diagnóstico de estrés post
traumático, uno debe tener por lo menos la certeza del trauma, aunque no
sea la vivencia completa pero por lo menos la certeza de un trauma
determinado. Aunque no haya evidencia completa pero tiene que haber la
certeza de un trauma.
2- La Ecmnesia, es un síntoma fundamental del estrés post traumático.
Acuérdense que la ecmensia se da cuando las personas al recordar un
evento sucedido lo vuelve a vivenciar como si al momento le estuviera
sucediendo.

Cuando hablamos de un trauma a que se refiere? (Pregunto Camila). Hablamos

de accidentes, catástrofes naturales, acá lo más frecuente son accidentes
automovilísticos, robos, asaltos, violaciones que genera angustia, en nuestro país
el mayor porcentaje de estrés post traumático se debe a victimas de asaltos o de
robos violentos o de violación, abuso sexual, un tema extremadamente frecuente.

3- Se presenta el otro síntoma indispensable, que es la Negación. En el estrés

post traumático la negación del evento sucedido se presenta de varias
formas, en forma de amnesia total, parcial o fraccionada. Uno tiene poca
advertencia de los hechos que sucedieron, pocos recuerdos de lo sucedido
sobre todo recuerdos fraccionados o solo tiene recuerdos muy parciales o
directamente tiene una amnesia total del evento sucedido.
4- La otra característica del estrés post traumático es la capacidad continua
del paciente de generar depresión, ansiedad y episodios micropsicóticos.

Y se suman un montón de síntomas que pueden representar cualquier otra

patología, que es la pesadilla, insomnio, la inquietud, la irritabilidad, la
hiperactividad y la pérdida de control de impulsos. Estos no son características,
esto puede presentarse en la depresión, puede presentarse en la neurosis, puede
presentarse en los trastornos de la personalidad pero cuando se unen con todos
los síntomas primarios que dijimos eran indispensables obviamente confirmaría un
diagnóstico de estrés post traumático.
Es estrés post traumático es un trastorno grave, muy grave que genera secuelas
neurológicas importantes. Hoy día, los estudios por estrés post traumático
confirmaban la hipótesis de la neurogénesis. Antes se pensaba que nacíamos con
una cierta cantidad de neuronas que se iban desarrollando hasta una cierta edad y
que después ya no teníamos neuronas, eso ea todo lo que teníamos y de ahí en
mas ya se iba destruyendo. Con el estudio del estrés post traumático, hoy día se
sabe que se sigue formando neuronas, siguen vigueando las neuronas y como se
comprobó eso, en los trastornos por estrés post traumático si o si se encuentran
en la resonancia, en la tomografía, atrofia del hipotálamo, del hipocampo y de las
amígdalas, atrofia cerebral importante, que después del tratamiento y después de
que el paciente mejore, esas áreas vuelven a retomar su normalidad, se revierte la
atrofia lo cual implica que hay una neurogénesis determinada, se van formando
otras neuronas que van cubriendo esas áreas de atrofia. De hecho, uno de los
antidepresivos que se comprobó que tiene mayor efecto en el estrés post
traumático y en la mejoría de la atrofia es uno de los antidepresivos que hoy se
usa como para recidivar la neurogénesis en los accidentes, con los traumatismos
por accidentes, en sangrados que es la paroxetina, que se usa mucho por eso.
Hoy día se comprueba que las neuronas se siguen formando y que hay
neurogénesis en el cerebro, muchas veces no específica pero si de dimensiones y
habitualmente en la neurogénesis sale que la parte del sistema límbico o la parte
del cerebelo aparentemente quedan como células madres que se van formando
nuevamente.

Es un trastorno grave.

Tratamiento

Básicamente psicoterapia pero siempre se llega a los tratamientos farmacológicos

porque los cuadros depresivos y de ansiedad que acompaña a estos pacientes es
imposible de tratarlos sin fármacos antidepresivos, de hecho que por eso siempre
se usa paroxetina por la nueorgénesis como decíamos. Puede usarse
antipsicóticos cuando entran en cuadros micropsicóticos pero lo que más se usa
son antidepresivos.
Y la psicoterapia que son mas efectivas, son la interpersonal en primer lugar y la
cognitiva conductual.

Vamos a nombrarlos nomas, a los otros trastornos que hoy se incluyen dentro del
tx de ansiedad que ya lo hablamos de cierta forma, que es:

Angustia por Separación:Se presenta en niños, adolescentes y adultos. Es

una ansiedad intensa ante la posibilidad real o ficticia de que una persona
importante o trascendente para uno se pueda alejar de esa persona. No es que
tenga que ser un alejamiento real, aunque solo sea la posibilidad o la fantasía de
que eso suceda genera una ansiedad intensa tipo crisis de angustia o de pánico y
que esa crisis persista aunque se presente la vivencia contraria de que la
separación no se va a dar a excepción de que la angustia de separación este
continua y constantemente pegado al sujeto. Igual de como sucede en los niños
sucede en los adultos, la personalidad dependiente tiene angustia por separación,
la personalidad histriónica tiene angustia por separación.

Mutismo Selectivo: Porque se le incluye al mutismo selectivo dentro de la

ansiedad?. La ansiedad es lo que genera el mutismo, el mutismo es un tx
selectivo. Hoy se lo incluye dentro de los tx de ansiedad en el DSM V y se sacan
tx obsesivos compulsivos y estrés post traumático. Negación a hablar, a conversar
o a emitir expresión mínima ante personas determinadas y solo hablan con las
personas con las que desea.

Trastornos Alimentarios

Son trastornos muy manoseados, muy prostituidos. Algunos nutricionistas siguen

pensando que es un tx de la alimentación y no un tx mental.

Son trastornos mentales que se expresan a través de síntomas alimentarios, que

no tienen que ver con la alimentación porque son tx mentales

Son los tx que más exige equipo multidisciplinario para tratarlo. En cualquier
equipo multidisciplinario para tratar tx alimentarios están: psiquiatras, psicólogos,
nutricionistas y clínicos generales. Psicólogos para el tratamiento personal y para
el tratamiento familiar, el psiquiatra para medicar, nutricionistas para realizar los
controles de dieta y alimentación y el clínico que va a evaluar el cuadro clínico del
paciente, por eso es un tratamiento caro.

¿Cuáles son los Trastornos Alimentarios?

Está la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón, el trastorno

por atracón nocturno y los trastornos inespecíficos.

Anorexia Nerviosa: Es un tx que se caracteriza básicamente por pérdida

importante del peso corporal con un índice de masa corporal de pérdida de mas
del 15% o del 85% de masa corporal, o sea ese es un requisito indispensable para
el diagnóstico de anorexia nerviosa.

Lógicamente el segundo criterio indispensable es la negativa o el temor intenso a

alimentarse apropiadamente o a ingerir la cantidad suficiente de alimentos como
para mantener el equilibrio y la homeostasis corporal. Es quizá el signo más
llamativo. La negativa a comer a veces se convierte en miedo irracional con crisis
catastrófica cuando le quiere impulsar a comer.

La tercera característica casi frecuente pero no patognomónico es la amenorrea

(perdida del ciclo menstrual), lo cual se debe a una disminución de las hormonas
sexuales femeninas justamente por la desnutrición y la perdida de proteínas que
hace que no se forme la suficiente cantidad de hormonas como para mantener el
ciclo menstrual, por lo tanto la ovulación y el ciclo menstrual en si, pero además de
eso hay un aumento por supuesto, de testosterona relativa, no es que la
testosterona aumenta sino que al disminuir los andrógenos y la progesterona, la
testosterona es mayor entonces genera mayor efecto, eso quiere decir aumento
de pelo en la cara, en las axilas, acné que presenta. Y la pérdida de hormonas
sexuales femeninas que le lleva al infantilismo corporal y la pérdida de los
atributos sexuales secundarios de la mujer.

Otro síntoma importante, este si patognomónico, es la alteración de la imagen

corporal, esto implica que los pacientes desnutridos prácticamente, se miran y se
ven exageradamente obesas o exageradamente obesas en algunas áreas de su
cuerpo por la distorsión de esa imagen corporal que son como ideas fijas pero que
también se pueden convertir en cuasi delirantes porque la creencia es irreversible,
es incontrastable y el paciente asegura que esta gordo/a. Paralelamente a esto, se
suma una hiperactivación de energía vital, los pacientes con anorexia nerviosa
tienen un exceso de energía que hacen que continuamente estén haciendo
ejercicio. De donde saca esa energía? Y no se sabe, se piensa que se debe al
catabolismo, por el consumo muscular y el consumo de los huesos que hace que
genere una hiperactividad vital.

Los otros síntomas que pueden ser o no, que no son patognomónico sino
secundarios es el consumo de sustancias o no para disminuir de peso llámese
laxante, llámese diuréticos u otros tipos de sustancias.

De hecho, la anorexia nerviosa por eso se subclasifica en restrictiva y expulsiva.

Cuando estamos hablando de una anorexia nerviosa restrictiva, estamos
hablando de una anorexia que solo tiene la restricción alimentaria como síntomas
principales. Y la anorexia nerviosa expulsiva se basa en el uso de laxantes,
diuréticos, pero no estamos hablando acá de una pastillita, sino de 30 40 laxantes
o 30 40 diuréticos, muchas veces si no consiguen eso usan agua destilada que
lleva a una alteración renal terrible.

Profe ellos se inducen el vómito? . No, puede ser en la expulsiva, pero esa no es
la característica principal

Este es un tx grave, tiene un 25% de mortalidad. La mortalidad habitualmente son

o por desnutrición, o por sobreinfección por desnutrición porque ya no tienen
defensas, o por complicaciones por el uso de laxantes o diuréticos, que hacen que
haya una falla renal o se presente una alteración cardíaca y normalmente se
muere, o sea 25 de cada 100 mueren.

Es un tx crónico, persistente, recidivante, que muchas veces una proporción de

un 40 o 60% tienen una recuperación total en el transcurso de 3 a 5 años y un 30
o 40% el tx se cronifica y persiste para toda la vida y ante ciertos eventos vitales
negativos o circunstancias estresantes se reactivan aún después de 5 o 10 años
de estar estable.

El tratamiento como ya lo dijimos es multidisciplinar, pero el objetivo principal es

hacerle subir de peso, ese es el primer objetivo, olvídense de su mama, de sus
conflictos interpersonales, etc. el primer objetivo es que suba de peso porque
osino se puede morir el paciente. Y el subir de peso es a las buenas o a las malas,
acá no hay negociación. En los casos extremos se llega a internarle al paciente y
a meterle una sonda nasogástrica e introducirle la alimentación por dicha sonda y
dejarle en la cama sin permitirle que se levante, no pueden entrar al baño hasta 2
horas después de comer, y no pueden entrar al baño sin supervisión, se deja la
habitación sin nada, sin teléfonos, sin televisor, etc. Después de subir de peso, a
medida que se vaya logrando los objetivos se le van dando las cosas porque osino
se vuelve muy activas ej: “esta muy sucio el baño, voy a limpiar” y eso solo hacen
para gastar energía y bajar de peso, entonces no pueden hacer ninguna actividad
física.

Una vez conseguido el objetivo de ir subiendo de peso, entonces se va trabajando

las circunstancias familiares, las circunstancias familiares y las distorsiones que el
paciente presenta, pero antes es inútil porque como tiene una habilidad
extraordinaria y una inteligencia importante normalmente meten cuentos de los
traumas familiares, personales, etc. y no se toca nunca el tema de subir de peso.
Y son expertas calculando la cantidad de calorías que tiene cada comida.

Es un tx muy grave, se usa psicoterapia, acá la terapia si es cognitiva conductual y

la terapia conductual tiene muy buena efectividad. A pesar que en los últimos
estudios se ve que la terapia cognitiva y la terapia conductual son mas efectivas al
inicio pero después todas las demás terapias son efectivas a largo plazo, llámese
sistémica, gestáltica, interpersonal, psicoanalítica.

Se usa fármacos para bajar la ansiedad, se usa antipsicóticos, muchas veces para
romper su distorsión de la imagen corporal, ya que a veces la distorsión es cuasi
delirante y casi casi alucinatoria y obviamente si el paciente esta muy ansioso o
deprimido se usa antidepresivos con mucho menos frecuencia pero se usa.
Lógicamente la nutricionista hace todo el programa alimentario y la proyección de
suba de peso lento y progresivo porque si le queremos subir de peso bruscamente
entran en cuadros psicóticos, o sea en una crisis de ansiedad y luego en un
cuadro psicótico. En ocasiones se le provee de antidepresivos que generan un
gran apetito.

La psicóloga trabaja tanto su terapia personal y su terapia familiar porque las

familias de los pacientes con tx alimentarios, sobre todo en bulimia mas que nada,
aunque también en anorexia, son familias disfuncionales con muchos tx
determinados, de hecho con muchos antecedentes de tx alimentarios dentro de la
familia.

Bulimia Nerviosa: Que es lo que le caracteriza a la bulimia? Le caracteriza

dos cosas.

El atracón, paciente que constante, continua y repetitivamente tiene trastorno por

atracón, tiene atracones, llámese atracones al consumo de una cantidad
extraordinaria de alimentos que es imposible de consumir para cualquier persona
en un tiempo muy corto y muy limitado. O sea un atracón no es “Ay como mucho y
me di un panzazo”, en un atracón uno va a comer todo lo que hay en la heladera y
va a seguir buscando algo que comer y eso en una hora o media hora y puede
limpiar una mesa de bocaditos en 20 minutos. El atracón es una necesidad
imperiosa de consumir una gran cantidad de alimentos en un corto periodo de
tiempo, una compulsión alimentaria, que normalmente los pacientes ya se
preparan y compran muchos alimentos y van juntando osino van comiendo en
cada restaurante que encuentran por el camino.

Y el otro síntoma indispensable que es la expulsión o síntomas compensatorios

como también se lo llaman. El síntoma compensatorio más frecuente es el vómito,
al principio autoinducidos con la introducción de los dedos en la boca, pero
después con la práctica ya ni es necesaria la introducción de los dedos, basta con
comprimir los músculos abdominales para generarse el vómito y esto enseguida
después de comer, se va y se induce el vómito. Otras maneras compensatorias
son la utilización de laxantes, diuréticos en grandes cantidades, estamos hablando
de 30 o 40 pastillas y de esos laxantes o diuréticos mas potentes.

Acá no hay una distorsión de la imagen corporal, acá lo que hay son
preocupaciones por sus características corporales, porque estas pacientes, a
pesar del esfuerzo por vomitar, por tomar diuréticos o laxantes, nunca bajan de
peso, siempre están en su peso o un poco más de su peso normal. De hecho está
comprobado que uno por vomitar, no vomita toda la cantidad que consume solo
una porción, y los laxantes se ven autolimitados por la cantidad que hay en el
colon, entonces tampoco sirve, el diurético si puede ser. Pero casi nunca están ni
delgadas ni menos todavía delgadas en exceso, siempre están en su peso normal
o exceden un poco su peso normal. Normalmente el estrés que genera el
provocarse el vómito hace que el organismo reserva más y cuide más la
alimentación y hace que suba más de peso.

Por eso también están con dietas, dietas y más dietas. Pero acá no estamos
hablando como en la anorexia que hay una negativa a comer. Acá si pueden
comer normal pero están continuamente haciendo dietas para bajar de peso. Hoy
día se sabe que cualquier dieta restrictiva lo único que hace es impulsar a un
mayor atracón. Pero no estamos hablando acá de un atracón, sino de 3, 5, 7
atracones en el día o 3, 5 atracones a la semana.

Habitualmente no es muy grave, por el hecho que no hay mortalidad, si hay

muchas complicaciones sobre todo por deshidratación con sus consecuencias
posteriores cardiovasculares, por los diuréticos que utilizan y por el vómito que
eliminan muchos electrolitos.

Ninguno de estos pacientes, ni la anorexia ni la bulimia viene a consultar,

normalmente le traen a consultar. La bulimia puede ser que venga a consultar
pero la anorexia nunca viene a consultar por propia voluntad sino porque le
pillaron, porque le preocupa a sus familiares y la bulimia porque le pillaron.

También es un trastorno crónico, donde la evolución es mucho mejor, en donde el

pronóstico es mucho mejor y no tiene índice de mortalidad.
El tratamiento es multidisciplinario y acá si los fármacos son más eficientes, sobre
todo en evitar el atracón y en evitar las reacciones compensatorias. Y como
dijimos trabajan los psicólogos, los psiquiatras, los nutricionistas y los clínicos y
acá son muy importantes los clínicos porque los dramas que presentan por la
deshidratación pueden ser catastróficos, normalmente calores, le baja la presión o
puede tener una falla renal por el uso de diuréticos.

Profe hay también esos que son anoréxicos y bulímicos a la vez? Porque están
por ejemplo comen una lechuga y se inducen el vómito también, claro, pero eso es
la anorexia expulsiva, no es bulimia. La bulimia también puede ser o restrictiva
(aquellos que solo hacen dieta y solo tienen sus atracones y después no comen
más) o expulsiva (vomitan, usan laxantes, diuréticos, etc). De hecho que antes se
planteaba que la anorexia y la bulimia son polaridades, pero luego se fue dando
que no, que en realidad puede haber una asociación de patologías pero son no
complementarias entre sí.

Y las consecuencias habituales, la alteración de la dentina por el vómito porque el

ácido del vómito destruye toda la dentina y hace que se presente una
hipersensibilidad en los dientes por eso ellos constantemente se están mojando
los dientes con la saliva para no sentir eso. La alteración de todo el esófago que
normalmente después va a una cicatrización del esófago, a una estenosis que
muchas veces lleva a tener que remplazar por tubo de plástico el esófago porque
se reduce totalmente, porque es ácido hace que se queme y se vaya reduciendo.

Hasta ahí bulimia.

 Trastorno por atracón

Que le caracteriza?

Obviamente cuadros de atracón reiterados,( hablamos de atracones igual como

cuando hablábamos para bulimia), compulsión alimentaria intensa e imposible de
negarse a ella que consiste en el consumo de una gran cantidad de alimentos en
un corto periodo de tiempo. NO es “comer mucho” no mas, es comer una cantidad
de alimentos que uno no esperaria que una persona normal pudiera comer y
menos todavía en un periodo corto de tiempo. Ese es un atracón. PERO acá
tenemos como diferencia que NO tenemos conductas compensatorias. En el Tx
por atracón NO tenemos conducta compensatoria, lo único que tenemos es
sentimiento de culpa, de malestar, por haber caído de nuevo en el atracon. El
atracón es una de las causas principales de obesidad mórbida, la obesidad
patologica (mas de 100-130 kilos). La culpa es un proceso importante acá, los
pacientes se quedan con mucha culpa.

Ej: yo siempre cuento la historia de un paciente que es muy especial, lo veo casi
siempre, el tiene un trastorno por atracon pero nocturno, es lo mismo que el
trastorno por atracon pero esto se da en horario nocturno, eso lo que implica es
que los pacientes se acuestan, duermen, se despiertan de madrugada o a la
medianoche y comen todo lo que hay; y este es aun mas grave para el proceso de
obesidad. Este paciente a la noche se va a dormir, tiene toda la heladera con
candados y le da llave a su mama y se va a dormir, después a eso de la 1 las 2 de
la mañana se despierta y hace un escandalo a la mama para que le dé la llave, y
si no le da a martillazo limpio rompe todo y abre la heladera y come todo lo que
hay, y si no encuentra nada sale a la noche desesperado para comprar algo. Es
una compulsión alimentaria imposible de resistir.

Tratamiento

Igual que como la anorexia o la bulimia multidisciplinario en donde lo que se busca

es parar el atracón. Farmacológicamente, por suerte en el tx por atracon, como
por atracón nocturno tiene muy buena respuesta farmacológica y normalmente se
puede parar totalmente esos atracones. Pero insisto, la solución no está ahí no
más. Uno necesita trabajar psicoterapéutico para romper con esa compulsión
alimentaria. Necesita trabajar el aspecto cognoscitivo, aspectos subjetivos
psicológicos de los que implica la búsqueda o la necesidad. Las terapias mas
efectivas son las terapias conductuales, las clásicas, las ortodoxas terapias
conductuales o las terapias cognitivo-conductuales que funcionan.
Neurosis

En el dsm- IV ya no se incluia el termino neurosis como siguen incluyéndose en el

DSM-V, en donde los trastornos neuróticos fueron sacados y fueron repartiéndose
en distintos capítulos. La mayoría en trastornos por ansiedad, aca se incluyeron la
neurosis obsesiva, la neurosis fóbica o la neurosis por ansiedad que eran los
trastornos fóbicos o los trastornos obsesivos o los trastornos por ansiedad
generalizada que eran las neurosis. Y los trastornos histéricos y neuróticos-
histericos fueron incluidos dentro de los trastornos somatomorfos algunos y en el
trastorno del yo, otros. Y la neurosis hipocondriaca fue incluida dentro de los
trastornos somatomorfos. Lo que queríamos significar es mas que nada, y que
sigue manteniéndose ahora en el DSM-V. El termino“neurosis” sigue SIN existir.
Se saca el termino de neurosis. Lo cual quiere decir que no se si lo usamos. En
ese sistema clasificatorio ya no esta. Pero en el CIE-10 todaviaesta pero solo la
neurosis histérica y la neurosis hipocondriaca. Los otros trastornos están también
ya en trastornos de la ansiedad.

Neurosis histérica o trastornos histérico conversivo y disociativo: que lo implica

una neurosis histérica? Un montón de síntomas que hace como bosquejo que
direcciona la conducta y genera malestar intenso a quien lo padece y dificultad
importante a quienes les rodea……. Asiente como yo débil.oestá basado en
complejos determinados que no son resueltos y que genera malestar interior
intenso porque su yo no puede sustraerse a ello y el superyó no es
suficientemente fuerte como para …………. Entonces estamos hablando de los
trastornos más comunes en la antigüedad hoy cada vez lo vemos menos si
aparece unos cuanto `pero todavía en consultorio se ve mucho. Tenemos dos tipo:
neurosis histérica conversiva o trastorno histéricoconversivo o trastorno conversivo
como está el DSM V que es lo que le caracteriza? En convertir en síntomas físico
las distintos conflictos intrasiquicos vivencias vitales negativas o aspectos
expresantes que se llevan no a una somatización sino que en una conversión en
un síntoma físico determinado de esos impulsos inconsciente….. Entonces que
tenemos. Cuáles son los tipos habituales de histerias conversivas? El mutismo
histérica,ceguera histérica, la seudocompulsionhistérica la pérdida de conciencia,
trastorno somáticos epilépticos ( que son más frecuentes), las histonias . Cuantos
de ustedes cuando se pelearon con sus novios se desmayaron..Nadie de
ustedes? Y eso es un trastorno conversivo histérico, en la angustia intensa que
genera una angustia de separación convierte y genera una

Perdida de concienciadeterminada que el paciente anula totalmente su conciencia

y no se conecta con el mundo exterior, sin que haya una base orgánica
determinada obviamente. La otra frecuente son las convulsiones o
seudoconvulsiones como también se los llama los pacientes ante situaciones de
intensa frustración de estrés intensos o sobrecarga tienen
cuadrosseudoconvulsionosea convulsionan como si fueran epilépticos y no hay
ninguna base orgánica. Para hacer un diagnóstico de conversión que descartar
cualquier proceso orgánicose debe descartar cual hecho que eche espuma por la
boca no es muy frecuente en los trastornos histéricos son más convulsiones de
larga duración que cosa la convulsiones que por una alteración cerebral
normalmente no es una tan larga dura 3 a 5 minutos después pasa pierde el
conocimiento echa espuma pero echa espuma pero en realidad a convulsionar no
pueden tragar la saliva entonces se acumula la saliva y hace espuma no es que
echan espuma normalmente se pueden morder la lengua por que la convulsión no
tiene control entonces genera eso y después queda con una confusión
determinada después de cada convulsión es por un daño en los trastorno
histéricos no hay habitualmente no hay pérdida total de conocimiento uno le hace
los reflejos oculares sigue teniendo los reflejos cosa si no está con pérdida de
conocimiento no lo tiene, no tiene confusión posterior que son los daños y las
características de la convulsión no sigue un patrón determinado por que la
convulsión sigue un patrón determinado. En las guardias y en los hospitales todas
las noches se pasan viendo esto gente que se pelean con sus novios que pierden
el conocimiento o que convulsionan que son las rabias peor de los médicos los
médicos no psiquiatra hacen cada cosa y le hacen cada cosa al paciente le
abofetean, le tiran de la camilla, le ponen inyectable lo que llamamos nosotros 30
/ 70 que 30 % de alcohol y 70 % de cloro fisiológico terriblemente doloroso para
que reaccione hasta al muerto le hace levantar o novalgina heladita la nolvagina
es terriblemente doloroso porque es intramuscular y si esta helada es mucho más
doloroso entonces los perrosñacateles enchufan eso no es ningún tratamiento
perdón estamos cansados de dar clases en los hospitales después ya nos vamos
mas ya nos enojamos eso no está en ningún tratamiento para los médicos y los
psiquiatras vienen a romper las bolas nos hacen perder el tiempo no podemos
tratar al paciente accidentado al paciente que da un infarto a esta boluda digo
porque son más frecuentes mujereslógicamente hace que tenga esa actitud. Los
médicos en general tienen que tener entrenamiento en manejo básicos de
cuestiones psicológicos los médicos nomas rechazan la cuestión por que maneja
esa dualidad mente y cuerpo verdad, entonces les cuesta mucho asumir eso pero
en realidad se le enseña y ellos están siguen, antes nosotros con psicología
medica…………………………………………………………….. compresión clitoridea,
compresión de peson le da una torsión del peson le aprietan el esternón le dan
inyectable y así les sacan cuando bastaría con dejar al paciente solo en un lugar
aislado el paciente solo se va a despertar porque todas las neurosis histéricas
tienen ganancia a ser secundarias como un patrón característico cuando más
publico hay más fuerte va a ser la convulsiónmas va a ser la pérdida de conciencia
y más obviamente va a haber más fuerte va ser basta con dejarle solo hablarle
tranquilo relajarle y con eso solo basta o sino con técnica hipnótica que
normalmente funciona. El otro tipo histeria conversiva y frecuente es el mutismo
que es lo que implica el mutismo? La pérdida total del lenguaje sin que haya una
causaorgánica determinada ósea la paciente en una circunstancia determinada
lógicamente pierde no puede hablar mas… no puede expresarse mása partir de
ahí esto es bastante común sobre todo en estrés intenso de miedo intenso o
situaciones DE TRAUMA. YO siempre cuento el caso de la paciente que se quedó
muda por que le encontró a su esposo con su empleada en su mama teniendo
sexo a partir de ahí literalmente se quedó muda no teníamás nada que decir. Lo
mismo con la ceguerahistérica que es muy frecuente sobre todo en terapia
intensiva que trabajan en hospitales generales va haber muchos de estos casos
en Terapia Intensiva como están todos los monitores van haber todos los
chirimbolos prendiéndose y apagándose genera un estrés intenso en los pacientes
y eso hace que se queden ciegos y el otro factor común la parálisis histérica , la
parálisis parcial o total que no sigue un patrón determinado toda parálisis tienen un
patrón determinado no es que todas las parálisis sean iguales cuando yo tengo
una hemorragiacerebral en lado izquierdo se va a paralizar el lado derecho pero el
lado izquierdo de la cara ese el patrón el esto generalmente tooodo el lado
derecho se le queda o todo el lado izquierdo se le queda no sigue un patrón
determinado o se le paralizan las manos. Yo siempre cuento dos casos de
parálisis uno de ellos es de un judío.. es por una cuestión de dote y demás cosas
y para no mezclarse traen para su pareja sea de hombre o mujer claro traen de
Israel o de alguna zona de ahí y este chico no se quería casar claro tenía una
novia paraguayita y que no era judía entendes entonces este chico se quedó
paralitico 6 meses totalmente paralizado se hizo todos los estudios por haber
nunca se encontró nada lógicamente la parálisis esta no era más que una
expresión simbólica de su deseo de no contraer matrimonio y después con la
hipnosis salió no se casó trajo otra y se volvió a casar con otra, si no puede ellos
pierden toda la dote entonces no pueden. Y como se hace con la hipnosis?Yo por
lo menos uso péndulo, se sugestiona y se hipnotiza, normalmente verbaliza el
conflicto y uno vuelve a retomar la función.

La hipnosis terapéutica hay distinta, la hipnosis de escenario de teatro la

hipnosis de teatro es muy fácil, sube acá en el escenario para hipnotizar y uno se
sube al escenario y para no pelar te haces del dormido, te dormís nomas aunque
no te duermas, la hipnosis terapéutica es distinta, la hipnosis terapéutica muchas
veces lleva más tiempo, requiere una preparación mejor, una preparación al
paciente para llegar a una sugestiónsuficiente y a un estado de pérdida de
conciencia hipnótica no es tan fácil.

Siempre tienen que tener cuidado cuando hacen hipnosis o de grabar, si el

paciente no quiere que se grabe y de que haya alguien mas en el lugar, porque si
de por ahí el paciente puede reactivar la sugestión hipnosis de conocimiento de la
hipnosis que siempre es parcial , nunca es total siempre en parcial , puede
desarrollar fantasías de que algo paso , por mas que no sea cierto , deben tener
mucho cuidado, suficiente cuidado. Esos son los trastornos conversivos. Todos los
trastornos histéricos conversivos son transitorios, la duración depende del tipo de
patología y de la intensidad del conflicto que se dee

Trastornos disociativos de la personalidad:

En donde se incluyen los trastornos disociativos de conversión, de possecion, o de

inducción común en nuestro país (esos que entren en diablo que hablan y
cambian de voz), después tenemos los otros trastornos disiociaticos que es la
amnesia disiociativa , la fuga histéricay la personalidad multipleya lo hablamos
cuando hablamos de psicopatología

La fuga histérica: es la perdida total de toda la biografía del paciente donde uno
vuelve a revivir o vuelve a hacer una nueva vida ya que no recuerda nada de su
biografía anterior entonces tiene que construir de nuevo, va construir en base a
sus deseos y su condición

la amnesia histérica: uno solo pierde una parte de su biografía y solo olvida
ciertos aspectos , aca se agrega una ganancia secundaria, con ganancia
secundaria nos referimos a que el tener la patología da cierta ventaja al paciente
que lo tiene aparte de la ansiedad intensa

personalidad multiple:esto es por fraccionamiento de yo habitualmente por una

creencia fija que uno tiene un trastorno determinado y una necesidad imperiosa de
conocer que es y poder resolver ,es distinto a la somatización que es la ansiedad
intensa que se entiende por la contractura muscular, uno habitualmente no piensa
que tiene una enfermedad determinada ni no busca ir a resolver , en la neurosis
hipocondriaca uno tiene la creencia firme constante y continua que uno tiene una
enfermedad y que uno busca diagnosticar y resolver , pero ojo acá no es que el
paciente está simulando, el paciente siente por eso busca el diagnostico. El
hipocondriaco es reversible, se puede curar totalmente, uno va tratando de hacer
es demostrarle poco al paciente sobre sus reacciones emocionales y síntomas
hipocondriacos, eso suena asi muy lindo y muy didáctico pero en la practica es la
cosa masdifícil ,extrmadamente difícil, te lleva años con el paciente. Tratamiento:
psicoterapia, farmacológica antidepresivos, anisiolitocos muchas veces
antipsicóticos muchas veces es lo único que disminuye.