HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación
Nombre completo:
Género: Fecha de nacimiento: Edad:
Ciudad de origen: Ciudad de residencia actual:
Dirección actual:
Número de contacto:
Escolaridad: Ocupación: Estado civil:
Religión Hemotipo:
Contacto de emergencia:
Nombre de quien elabora: Fecha de elaboración:

Antecedentes Heredofamiliares
Diabetes Mellitus 2: (Sí) (No) Hipertensión: (Sí) (No) Enf. Tiroideas: (Sí) (No)
Cardiopatía: (Sí) (No) Nefropatía: (Sí) (No) Hepatopatía: (Sí) (No)
Broncopulmonares: (Sí) (No) Enf. Neurológicas: (Sí) (No) Enf. Psiquiátricas (Sí) (No)
Infectocontagiosas: (Sí) (No) Reumáticas: (Sí) (No) Neoplásicas: (Sí) (No)
Especifique:

Antecedentes Personales no Patológicos

Vivienda:
(Tipo, propia, materiales, distribución, cohabitantes, servicios de urbanización, higiene e iluminación, localización del sanitario, zoonosis)

Higiene: (Aseo corporal, cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos)

Alimentación: (No. Comidas al día, frecuencia por grupo alimenticio, consumo de agua y otros líquidos)

Tabaquismo: (Tiempo de evolución, cigarros / día, índice tabaquico)

Alcoholismo: (Tiempo de evolución, frecuencia, tipo de bebida, severidad.)

Exposición a biomasa: (Tiempo de evolución, frecuencia, índice de biomasa.)

Actividad física: (Tiempo, frecuencia, intensidad.)

Patrón de sueño: (Regularidad, horas del sueño, horario, trastornos del sueño.)

Inmunizaciones previas:

Convivencia con personas con tuberculosis: (Sí) (No)

Antecedentes Personales Patológicos

Congénitas: (Sí) (No) Exantemáticas: (Sí) (No) Infectocontagiosas: (Sí) (No)
Cronicodegenerativas: (Sí) (No) Alérgicos: (Sí) (No) Quirúrgicos: (Sí) (No)
Transfusionales: (Sí) (No) Enf. Neurológicas: (Sí) (No) Enf. Psiquiátricas (Sí) (No)
Toxicomanías: (Sí) (No) Hospitalizaciones previas: (Sí) (No) Medicación: (Sí) (No)
Especifique:
Antecedentes Ginecobstétricos
Menarca: Ciclo menstrual: FUM:
IVSA: Parejas sexuales: Tipo de relaciones:
Embarazos: Partos: Cesáreas: Abortos:
Fecha del último evento: Método anticonceptivo:
ETS: (Sí) (No) DOCaCu: (Sí) (No) DOCMa: (Sí) (No)
Especifique:

Antecedentes Androgénicos
Pubertad: IVSA: Parejas sexuales:
Tipo de relaciones: Método anticonceptivo:
Eyaculación precoz: (Sí) (No) Disfunción eréctil: (Sí) (No): DOC Próstata:
Especifique:

Padecimiento Actual
(Motivo de consulta, Síntoma principal - Semiología, fecha de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual.)
Exámenes previos y terapéutica empleada

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Síntomas generales:

Órganos de los sentidos:

Neurológico:

Endócrino

Respiratorio:

Cardiovascular:

Digestivo:

Renal y urinario:

Reproductor y genitales:

Piel y anexos:

Musculo esquelético:

Exploración Física
Signos vitales:

Habitus exterior:
Cabeza:

Exploración neurológica:

Cuello:

Tórax:

Abdomen:

Genitales y/o tacto rectal:

Extremidades:

Columna Vertebral:
 HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación

Antecedentes Heredofamiliares

Antecedentes Personales no Patológicos

Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes Ginecobstétricos

Antecedentes Androgénicos

Padecimiento Actual
Exámenes previos y terapéutica empleada

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración Física