Hipertensión arterial

(I)

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CASTELLANA DE CARDIOLOGÍA • 2.ª ÉPOCA: Vol. V • NÚMERO 3 • 2003
2.ª ÉPOCA • VOLUMEN V • Número 3 • 2003

EDITOR JEFE
Dr. Luis Jesús Jiménez Borreguero

Dirección postal
Sociedad Castellana de Cardiología
Avda. de Menéndez Pelayo, 67
28009 Madrid

www.castellanacardio.es
 2.ª ÉPOCA • VOLUMEN V • Número 3 • 2003

Presidente
Dr. Francisco Martí Bernal

Vicepresidente 1.°
Dr. Fernando Arribas Ynsaurriaga

Vicepresidente 2.°
Dr. José Moreu Burgos

Tesorero
Dr. José Luis Álvarez Cuesta

Secretario
Dr. Carlos Almería Valera

Editor Jefe
Dr. Luis Jesús Jiménez Borreguero

Vocales
Dra. Araceli Boraita Pérez
Dr. Antonio J. Criado Millán
Dra. Rosario Piedra Ozcariz
Dr. Luis Sosa Martín
Dr. Javier Balaguer Recena
Dr. Emilio Barroso Muñoz
Dr. Javier Enjuto Olabera
Dr. Emilio Marín Aráez

Coordinación Editorial
AULA MÉDICA EDICIONES (Grupo Aula Médica, S.L.) 2003
MADRID: C. I. Venecia 2 - Alfa III. Planta 5.ª. Oficina 160. Isabel Colbrand, 10. 28050 Madrid. Teléf. 91 358 86 57 - Fax: 91 358 90 67
www.grupoaulamedica.com

D. L.: M - 13920/1984. S V R - 311 • ISSN: 0214-4751

 2.ª ÉPOCA • VOLUMEN V • Número 3 • 2003

Hipertensión arterial (I)

Director: Dr. Luis Rodríguez Padial
Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................................................... 127

L. Rodríguez Padial

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HTA Prevalencia de la Hipertensión arterial. Hipertensión y morbi-mortalidad cardiovascular.

A. Segura Fragoso Factores que influencian los niveles de presión arterial. Edad. Sexo. Factores diéteticos. Peso.
Ejercicio físico. La hipertensión en los niños. La hipertensión en los ancianos. .............................. 128

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA ESENCIAL
C. Maicas Bellido, E. Lázaro Fernández, J. Alcalá López, P.
Hernández Simón y L. Rodríguez Padial
Introducción. Etiología de la hipertensión arterial esencial. Interacción genética-ambiente.
Historia familiar de hipertensión arterial. Papel de la genética en la hipertensión arterial. Factores
etiológicos. Patogenia de la hipertensión arterial esencial. Factores determinantes de la
hipertensión arterial esencial: gasto cardíaco y resistencias periféricas. Sistemas reguladores de la
presion arterial. Cambios estructurales en el sistema vascular. ............................................................... 141

ENDOTELIO, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y El endotelio vascular. Endotelio e hipertensión vascular. Endotelio y aterosclerosis. ................... 161
ATEROSCLEROSIS
S. Llorens y E. Nava

SÍNDROME METABÓLICO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL Introducción. Definición. Etiología. FIsiopatología. Resistencia a la insulina e hipertensión
C. Graupner, L. Rodríguez Padial y A. García de Castro arterial. Mecanismos por los que la resistencia a la insulina puede inducir HTA. Resistencia a la
insulina y metabolismo lipídico. Obesidad e hipertensión. Mecanismos de la HTA en la obesidad ... 167

DIAGNÓSTICO DE LA HTA. CRITERIOS DE SOSPECHA Y
DIAGNÓSTICO DE LA HTA SECUNDARIA
V. Bertomeu Martínez y Pedro Morillas Blasco
Resistencia a la insulina sin obesidad. Repercusión cardíaca del síndrome metabólico.
Diagnóstico. Tratamiento del síndrome metabólico. Tratamiento farmacológico. Tratamiento de
la obesidad. Fármacos antihipertensivos. Tratamiento antihipertensivo en paciente con diabetes
tipo 2. Elección del tratamiento antihipertensivo. Sensibilidad a la insulina. Hipertensión y
obesidad. Hipertensión y dislipemia. Tratamiento antidiabético. .............................................................. 177
 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol. V • 127
Introducción
L. Rodríguez Padial
Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
La hipertensión arterial, uno de los principales fac-
tores de riesgo cardiovascular, es especialmente re-
levante en nuestro país, por la elevada prevalencia y
el escaso control alcanzado en la actualidad.
Está claramente establecido que el adecuado
control de las cifras de presión arterial supondría un
impacto importante en la prevención cardiovascular,
tanto primaria como secundaria. No obstante, son
numerosos los pacientes hipertensos, con o sin car-
diopatía, que, a pesar de acudir al sistema sanitario
para recibir tratamiento, no están adecuadamente
controlados. Otros muchos, además, desconocen
que tienen elevadas las cifras de presión arterial.
La labor que nos corresponde realizar a los médi-
cos es enorme y fundamental. Detección, diagnósti-
co, tratamiento y control son las herramientas esen-
ciales para esta batalla; batalla en la que los cardió-
logos deberíamos jugar un papel relevante, y en la
que, por motivos diversos no siempre ajenos a nues-
tra propia responsabilidad, no hemos sabido estar
127
en todo momento en la forma adecuada. Ante un
problema tan importante, todos los esfuerzos son ne-
cesarios y deben ser bienvenidos.
La Sociedad Castellana de Cardiología me ha en-
cargado la realización de una monografía sobre hi-
pertensión arterial, con la intención de mejorar la in-
formación y la formación de los cardiólogos en esta
importante patología. Mi objetivo ha sido ofrecer una
revisión actualizada y global de la hipertensión arte-
rial, con especial énfasis en la afectación cardíaca
de la misma, dada la audiencia mayoritaria de la re-
vista. Como puede verse en el listado de autores, he
contado para ello con importantes expertos en cada
uno de los temas tratados, a los cuales agradezco
su interés y la calidad de los trabajos realizados.
Tanto la Sociedad Castellana de Cardiología como
yo, y, estoy seguro, todos los autores, nos sentiremos
muy satisfechos con que esta monografía sea útil a
los lectores y se traduzca en un mejor control de la
presión arterial de nuestros pacientes.
 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol. V • 128-140

Aspectos epidemiológicos de la HTA

A. Segura Fragoso
Instituto de Ciencias de la Salud. Talavera de la Reina. Toledo.

PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN nes estudiadas difieren entre sí (muestras poblacio-

ARTERIAL nales, poblaciones laborales, etc.) por lo que es di-
fícil valorar las diferencias entre ellos 12. Además los
La hipertensión arterial es una de las afecciones criterios de clasificación de la hipertensión han cam-
crónicas más prevalentes 1 y su frecuencia varía biado también en varias ocasiones (varios criterios
considerablemente entre los países desarrollados.
En España los datos del estudio realizado por
Banegas y cols. 2 con datos que contienen informa-
ción representativa del conjunto de España, mues- Tabla I Prevalencia de hipertensión en España
tran una prevalencia de hipertensión arterial de por sexo, edad y tipo de residencia
45,1% para el conjunto de la población de 35 a 64
años, utilizando los criterios del Joint National 140/90 mmHg o 140/ < 90 mmHg
Committee VI informe 3. Esto supondría la existencia tratamiento farmacológico
en España de 6 millones de hipertensos de media-
na edad, 3,3 millones de los cuales desconocen el Grupo de población Nº (%) IC 95% Nº (%) IC 95%
problema. De cada 10 que lo conocen, 3 no reci-
ben tratamiento farmacológico antihipertensivo. De Total 911 (45,1) 42,9-47,3 243 (12,0) 10,7-13,5
cada 10 que reciben este tratamiento, 8 no están
controlados. En conjunto, los que «no lo saben»
más los que lo saben y no reciben tratamiento más Hombres por edad
los que recibiendo tratamiento no están controla- 35-44 73 (30,7)* 24,9-37,0 19 (8,0)* 4,9-12,2
dos, suponen el 95% de todos los hipertensos. Por 45-54 113 (43,5) 37,3-49,7 29 (11,2) 7,6-15,6
lo tanto, España estaría lejos de la «regla de las mi- 55-64 188 (60,3) 54,6-65,7 49 (15,7) 11,9-20,3
tades». Los datos de este estudio corresponden al 35-64 374 (46,2) 42,7-49,7 97 (12,0) 9,9-14,5
año 1990, por lo que la situación ha podido variar
en algunos aspectos. En la tabla I se ofrecen los Mujeres por edad
datos de prevalencia de hipertensión en España.
Puede observarse cómo la prevalencia aumenta 35-44 83 (22,7) 18,6-27,4 15 (4,1) 2,4-6,8
con la edad, es ligeramente superior en los hom- 45-54 162 (40,8) 36,0-45,8 50 (12,6) 9,6-16,4
bres que en las mujeres excepto en el grupo de 55-64 292 (65,2) 60,5-69,6 81 (18,1) 14,7-22,0
edad de 55 a 64 años, y es superior en el medio ru- 35-64 537 (44,3) 41,5-47,2 146 (12,1) 10,3-14,1
ral que en el medio urbano. La forma más frecuen-
te de hipertensión en España es la Hipertensión fa- Residencia
se 1 (140-159 ó 90-99) en la que se encontrarían el Rural 308 (49,4)† 45,4-53,4 81 (13,0) 10,5-15,9
66% de los hipertensos.
Datos más recientes del estudio DRECE II 4, tam- Urbana 603 (43,2) 40,6-45,8 162 (11,6) 10,0-13,4
bién con una muestra de ámbito nacional, propor-
cionan una prevalencia similar del 44,4% para el IC indica intervalo de confianza.
conjunto de la población de 35 a 64 años. * P < 0,05 hombres vs mujeres; † P < 0,05 residencia rural vs urbana.
Existen numerosos estudios transversales en Tomado de: Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, De la Cruz Troca JJ,
nuestro país sobre la prevalencia de hipertensión ar- Guallar-Castillón P, Del Rey Calero J. Blood pressure in Spain: dis-
terial junto con otros factores de riesgo en diversas tribution, awareness, control and benefits of a reduction in average
zonas geográficas 5-17. Estos estudios no han sido re- pressure. Hypertension 1998; 32: 998-1002.
alizados con metodologías uniformes y las poblacio-

128
 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HTA

OMS, criterios Joint National Committee V, VI y muy HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y MORBI-

recientemente VII 18), lo cual hace que las prevalen-
cias encontradas sean poco comparables.
No se dispone de datos sobre los cambios en las
tendencias seculares en los niveles de presión arte-
rial en España. Los datos del estudio MÓNICA 19 per-
miten realizar comparaciones internacionales. Las
presiones arteriales medias ajustadas por edad (po-
blación de 35 a 64 años) sitúan al MÓNICA-Cataluña
en los niveles más bajos de todos los centros parti-
cipantes, tanto en los hombres como en las mujeres.
Recientes resultados 20 utilizando los datos de la
muestra española de 1990 para población de 35 a
64 años 2 muestran (tabla II) que España, con una
prevalencia (presión arterial > = 140/90 o seguir tra-
tamiento farmacológico antihipertensivo) ajustada
por edad y sexo de 46,8%, ocupa un lugar interme-
dio entre los 6 países europeos estudiados (por de-
trás de Alemania y Finlandia), un poco por encima
de la media de los 6 países (44,2%). A su vez, esta
media europea es notablemente superior a las pre-
valencias de Estados Unidos y Canadá que se sitú-
an en torno al 27%. Proporcionalmente, la prevalen-
cia en las mujeres españolas (44,6%, 5 puntos
porcentuales menor que la de los hombres españo-
les) es superior a la de las mujeres del resto de los
países europeos que muestran diferencias con los
hombres entre 10 y 15 puntos porcentuales.
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
La hipertensión arterial es uno de los principales
factores de riesgo modificables para la cardiopatía is-
quémica y el principal factor de riesgo para los acci-
dentes vasculares cerebrales, tanto hemorrágicos
como trombóticos 21. La relación entre hipertensión y
enfermedad cardiovascular es fuerte, continua, gra-
dual, consistente, predictiva en independiente 3. Los
datos procedentes de estudios de observación pros-
pectivos indican que en personas con presión dias-
tólica de 105 mmHg el riesgo de accidente cerebro-
vascular es 10 veces superior al de personas con
presión diastólica de 76 mmHg, y cinco veces supe-
rior el riesgo de episodios coronarios 22. Además la hi-
pertensión es causa frecuente de insuficiencia cardía-
ca en el adulto y favorece otras enfermedades
cardiovasculares (aneurisma disecante, etc.) y rena-
les 23. Puede aceptarse que en España el 42% de las
muertes por enfermedades coronarias, el 46,4% de
las muertes por enfermedades cerebrovasculares y
el 25,5% de las muertes totales ocurridas, están re-
lacionadas con la hipertensión arterial (>140/90) y re-
caen sobre todo en los estadios 1 y 2 24.
La mortalidad por cardiopatía isquémica y por ac-
cidente cerebrovascular ha disminuido en los últimos
años de forma muy importante, pero los datos indi-

Tabla II Prevalencia de hipertensión y tratamiento e Índice de Masa Corporal (IMC) en personas de 35 a

64 años en 6 países europeos, Canadá y Estados Unidos*

Prevalencia % Hipertensos IMC

País tomando
Todos Hombres Mujeres medicación, %

Norte América 27,6 30,4 24,8 44,4 27,1

Estados Unidos 27,8 29,8 25,8 52,5 27,4
Canadá 27,4 31,0 23,8 36,3 26,8

Europa 44,2 49,7 38,6 26,8 26,9

Italia 37,7 44,8 30,6 32,0 26,4
Suecia 38,4 44,8 32,0 26,2 26,5
Inglaterra 41,7 46,9 36,5 24,8 27,1
España 46,8 49,0 44,6 26,8 27,4
Finlandia 48,7 55,7 41,6 25,0 27,1
Alemania 55,3 60,2 50,3 26,0 27,3

* Ajustada por edad. IMC calculado como peso en Kg. dividido por altura en metros al cuadrado.

Tomado de: Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense H-W, Joffres M y cols. Hypertension prevalence and blood pressure
levels in 6 european countries, Canada, and the Unites States. JAMA 2003; 289: 2363-9.

Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140 129

A. SEGURA FRAGOSO

160 de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular

140 (ECV) en España se muestra en la figura 1. Puede
apreciarse cómo mantiene una tendencia claramen-
120
te decreciente en varones y mujeres, con una suavi-
100 zación de la misma a partir del año 1995. En las fi-
80 guras 2 y 3 se muestran las tasas de mortalidad para
60 hombres y mujeres respectivamente, en el año 2000,
40 por provincias, ajustadas por edad. Se aprecia una
importante variabilidad entre provincias, con las ta-
20
sas más altas (Sevilla, Murcia) del orden de 2,5 ve-
0 ces superiores a las más bajas (Soria, Segovia). Si
80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
19 198 198 198 198 198 198 198 198 198 199 199 199 199 199 199 199 199 199 199 200 la mortalidad disminuye, por el contrario la morbili-
dad hospitalaria proporcional por enfermedad cere-
Tasa aj. hombres Tasa aj. mujeres brovascular (proporción de altas hospitalarias con
diagnóstico definitivo de ECV sobre el total de altas
hospitalarias) muestra una tendencia fuertemente
Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III. creciente para ambos sexos, sobre todo a partir de
Centro Nacional de Epidemiología. 1990, siendo siempre superior en los hombres (fig.
http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm
4). Esto podría interpretarse como que la fuerza con
la que ataca la enfermedad cerebrovascular a la po-
Figura 1.—Mortalidad por enfermedad cerebrovascular por sexo. blación aumenta, si bien la letalidad disminuye.
España 1980-2000. Tasas anuales ajustadas por edad (población
estándar europea) por 100.000. Respecto a la mortalidad por cardiopatía isquémi-
ca en España, muestra una tendencia a la estabili-
dad o muy suavemente decreciente, sobre todo en
can una cierta ralentización en este descenso tanto el caso de las mujeres (fig. 5). La morbilidad hospi-
en España como en otros países 25,26. La evolución talaria proporcional por enfermedad isquémica del

120

100

80

60

40

20

0
Ávila
Soria

Burgos
Segovia

Madrid
Huesca
León

Navarra
Las Palmas

Zamora
Palencia

Cáceres

Toledo
Álava

La Rioja
A Coruña

Lugo

Asturias
Orense
Vizcaya

Cádiz
Granada
Córdoba
Baleares
C. Real
Valencia
Cuenca
Castellón
Almería

Jaén

Sevilla
Valladolid
Salamanca

Barcelona
Teruel

Cantabria

Tarragona
Zaragoza
Girona

Lleida
Guipúzcoa

S.C. Tenerife
Albacete
Pontevedra

Badajoz
Alicante

Huelva
Málaga
Murcia

Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm

Figura 2.—Mortalidad provincial por enfermedad cerebrovascular por sexo. Hombres. España, 2000. Tasas ajustadas por edad (po-
blación estándar europea) por 100.000.

130 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140

 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HTA

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Soria

Burgos

León

Ávila

Teruel
Toledo
Álava

Cádiz
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Murcia
Sevilla
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Madrid
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Navarra
Las Palmas
Palencia
Zamora
Cáceres
Barcelona

La Rioja
A Coruña

Lugo
Tarragona
Zaragoza
Girona

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Vizcaya

Córdoba
Valladolid
Salamanca

Cantabria

Lleida
Guipúzcoa
Asturias

Baleares
C. Real
Valencia
Cuenca
Castellón
Almería
S.C. Tenerife
Albacete
Pontevedra
Granada

Badajoz
Alicante

Huelva
Málaga
Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm

Figura 3.—Mortalidad por enfermedad cerebrovascular por sexo. Mujeres. España 2000. Tasas anuales ajustadas por edad (población
estándar europea) por 100.000.

corazón, al igual que ocurre con la ECV, muestra ten-

dencias fuerte y sostenidamente crecientes en am- 3
bos sexos, más importantes en el caso de los varo- 2,5
nes (fig. 6).
2

FACTORES QUE INFLUENCIAN LOS 1,5

NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL 1

Se han descrito en los estudios epidemiológicos 0,5

numerosos factores que se asocian con los niveles
0
de presión arterial tales como edad, sexo, raza, ni- 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 99
vel socioeconómico, nutrición, consumo de alco- 19 198 198 198 198 198 198 198 198 198 199 199 199 199 199 199 199 199 199 19

hol, actividad física y exposición a varios agentes

medioambientales 27. A continuación se describen
algunos aspectos epidemiológicos de los más im-
portantes:
Edad
Los estudios transversales en países con culturas
diversas y con diferente desarrollo socioeconómico
muestran una consistente relación entre edad y pre-
sión arterial. Al nacimiento, los valores promedio de
presión arterial sistólica y diastólica en los países de-
Morb. Pro. hombres Morb. Pro. mujeres
Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III.
Centro Nacional de Epidemiología.
http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm
Figura 4.—Morbilidad por enfermedad cerebrovascular por sexo.
España 1980-1999. Morbilidad proporcional (proporción de altas
hospitalarias con diagnóstico definitivo de ECV sobre el total
anual) por 100.

Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140 131

A. SEGURA FRAGOSO

140

120

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1980
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1985
1986
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1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Tasa aj. hombres Tasa aj. mujeres
Figura 5.—Mortalidad por en-
fermedad isquémica del co-
razón por sexo. España
1980-2000. Tasas anuales
Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. ajustadas por edad (pobla-
http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm ción estándar europea) por
100.000.

5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Figura 6.—Morbilidad por en-

Morb. Pro. hombres Morb. Pro. mujeres fermedad isquémica del co-
razón por sexo. España
1980-1999. Morbilidad pro-
porcional (proporción de al-
Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. tas hospitalarias con diag-
http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm nóstico definitivo de EIC
sobre el total anual) por 100.

132 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140


sarrollados están alrededor de 70 y 50 mmHg res-
pectivamente. En general, la presión sistólica tiende
a aumentar progresivamente desde la niñez, adoles-
cencia y edad adulta hasta alcanzar un valor alre-
dedor de 140 mmHg en la séptima u octava déca-
da. La diastólica también tiende a aumentar con la
edad pero con una tasa de crecimiento menor que
la sistólica, e incluso tiende a estabilizarse después
de la quinta década. Esto no ocurre así en todas las
poblaciones, lo cual indica que el aumento de la pre-
sión arterial con la edad no es una necesidad bioló-
gica. Otro aspecto interesante es que las personas
procedentes de países subdesarrollados adquieren
una predisposición a aumentar la presión arterial con
la edad cuando adoptan el estilo de vida occidental.
Los cambios en la dieta parecen jugar un importan-
te papel 28, 29.
Sexo
En la primera niñez parece no haber diferencias en
los niveles tensionales entre sexos, pero a partir de
la adolescencia los hombres tienden a un nivel más
alto que las mujeres. Esta diferencia se hace más
evidente en la juventud y la mediana edad. Un poco
más tarde (hacia los 50-60 años) este patrón se in-
vierte. Este cambio refleja al menos parcialmente la
muerte prematura de los hombres con presión arte-
rial más alta. Aunque los hombres hipertensos tienen
más eventos cardiovasculares que las mujeres hi-
pertensas a cualquier edad, el riesgo atribuible por-
centual, es decir, la proporción de eventos que es
debida a la hipertensión es similar o más alta en las
mujeres. La incidencia de nuevos casos de hiper-
tensión es comparable entre hombres y mujeres en
todos los grupos de edad 30.
Factores dietéticos
Los datos acumulados a partir de estudios epide-
miológicos, estudios de intervención y experimenta-
ción animal, proporcionan evidencia de la influencia
de varios factores dietéticos sobre la presión arte-
rial 31.
Sodio
El consumo de sal (cloruro de sodio) es uno de los
aspectos más estudiados. Se ha estimado que más
de la mitad de la población hipertensa es sensible a
la sal. En el estudio Intersalt, el más amplio llevado
a cabo con más de 10.000 sujetos participantes, se
observó una significativa, aunque pequeña, correla-
ción positiva entre la presión arterial y la excreción
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HTA
urinaria de sodio en 24 horas (como una medida del
consumo de sal) 32. Una posterior actualización de
los datos mostró una relación más fuerte entre el so-
dio y la presión arterial que la originalmente infor-
mada 33.
Numerosos estudios clínicos han demostrado una
reducción significativa en la presión arterial tras una
reducción en la ingesta de sodio, especialmente en
los pacientes hipertensos. Los resultados de los me-
ta-análisis de los ensayos clínicos son consistentes
y muestran reducciones del orden de 3,7/0,9 mmHg
por 100 mmol de reducción en la ingesta de sodio
diaria en sujetos hipertensos y 1/0,1 mmHg en su-
jetos normotensos 34. Sin embargo existen enormes
variaciones entre individuos en el efecto de la sal
sobre la presión arterial, lo cual ha llevado a la no-
ción de que existen sujetos «sensibles» e «insensi-
bles», hecho que puede estar relacionado con va-
riaciones genéticas 35 para lo cual han sido
estudiados algunos genes candidatos como la alfa-
adducina y variantes del gen del angiotensinóge-
no 36.
El sodio en la dieta habitualmente se ingiere en for-
ma de cloruro de sodio. Hay algunas evidencias de
que la presión arterial no aumenta de la misma for-
ma si el sodio se ingiere en forma de citrato, fosfato
o bicarbonato. Por tanto el desarrollo de hipertensión
inducida por sodio, depende de que la ingesta sea
en forma de cloruro de sodio.
Potasio
Muchos de los beneficios de reducir la ingesta de
sodio pueden ser debidos al aumento recíproco de
la ingesta de potasio que acompaña a las dietas
pobres en sodio. Existe una débil relación inversa
entre presión arterial e ingesta de potasio. En pro-
medio, un incremento en la ingesta diaria de pota-
sio de 80 mmol/día disminuye la presión sistólica en
5,9 mmHg y la diastólica en 3,4 mmHg37. Este au-
mento de la ingesta de potasio requiere suplemen-
tos por vía oral y es probablemente utilizable solo en
personas con evidentes depleciones de potasio. El
estudio Intersalt 32 muestra una relación inversa en-
tre presión arterial e ingesta de potasio (disminución
de 2,7 mmHg en la presión arterial sistólica por un
aumento de 60 mmol/día en la excreción de pota-
sio) y una relación directa entre la presión arterial y
el cociente sodio/potasio urinario. El análisis con-
junto de los estudios controlados sobre suplemen-
tación con potasio muestran una una reducción me-
dia de la presión sistólica de -0,8 mmHg y de -0,7
mmHg en la presión diastólica en sujetos normo-
tensos. En los sujetos hipertensos esta reducción es
mayor, -5,1 mmHg para la sistólica y -3,0 mmHg pa-
ra la diastólica.
133
A. SEGURA FRAGOSO
Calcio
Los datos sobre la relación entre ingesta de calcio
y presión arterial son controvertidos. El balance de
los estudios epidemiológicos está a favor de una li-
gera asociación inversa 38 y los estudios de interven-
ción no han consolidado un importante papel para el
calcio 39.
Magnesio
Los datos epidemiológicos sugieren una relación
inversa entre el magnesio dietético y la presión arte-
rial. Sin embargo los resultados de los estudios de
intervención son inconsistentes 40. Hay insuficientes
datos que apoyan un efecto hipotensor del suple-
mento de magnesio, pero puede ser beneficioso en
personas con deficiencia de magnesio demostrada.
Con los datos disponibles los suplementos de mag-
nesio no pueden ser recomendados en el tratamien-
to de la hipertensión esencial.
Alcohol
Los datos epidemiológicos indican de manera
clara una asociación positiva entre la presión arte-
rial y la ingesta de alcohol. Este efecto es particu-
larmente marcado en sujetos que ingieren más de
6 unidades de alcohol por día. La presión arterial
disminuye con la reducción de la ingesta de alco-
hol y puede ser un recurso efectivo en bebedores
importantes 41. Se ha estimado que al menos el 5%
de la prevalencia de hipertensión puede ser atri-
buida al alto consumo de alcohol. Los estudios
controlados sobre reducción de la presión arterial
al disminuir el consumo de alcohol, muestran con-
clusiones sólidas. La completa cesación del con-
sumo de alcohol en un grupo de hombres hiper-
tensos que consumían habitualmente 8 unidades
de alcohol al día, resultó en una disminución de 13
mmHg en la presión sistólica y en 5 mmHg de re-
ducción en la diastólica en 78 a 96 horas 42. La pre-
sión sistólica disminuyó 3,8 mmHg cuando la in-
gesta de alcohol se redujo aproximadamente de 3
unidades por día a 3 unidades por semana en su-
jetos normotensos tras 6 semanas de seguimien-
to 43. El efecto del alcohol en la presión arterial de-
saparece prácticamente después de 3 días de la
ingesta 44.
Cafeína
La cafeína es un factor bien conocido por sus
efectos presores simpaticomiméticos. Puede au-
134 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140
mentar la presión sistólica y la diastólica temporal-
mente, pero la tolerancia a su efecto presor tiene
lugar rápidamente. Los resultados de los estudios
epidemiológicos sobre el consumo de cafeína y la
presión arterial son dispares. La incidencia de hi-
pertensión en un seguimiento de 1.017 estudiantes
de medicina durante 32 años fue alrededor de 3 ve-
ces superior en los que bebían más de 5 tazas al
día comparados con los que no tomaban café 45.
Por otro lado, en el Multiple Risk Factor Intervention
Trial (MRFIT) se observó que una ingesta más alta
de cafeína se asociaba con niveles de presión ar-
terial más bajos 46. La restricción de cafeína no pa-
rece tener efecto en la presión arterial 47 y la inges-
ta habitual de café en pacientes hipertensos
parece no influenciar los perfiles de presión arterial
de 24 horas 48. Sin embargo, personas con alto ries-
go de hipertensión pueden tener una respuesta
exagerada a la cafeína. Una presión arterial en re-
poso en los límites altos de la normalidad, antece-
dentes familiares positivos de hipertensión y un
porcentaje elevado de grasa corporal, pueden au-
mentar el efecto presor de la cafeína durante el re-
poso y el ejercicio 49.
Dieta vegetariana y fibra dietética
En muchos estudios epidemiológicos de obser-
vación se ha constatado una asociación inversa en-
tre la ingesta de fibra procedente de frutas y ver-
duras y cereales y la presión arterial. Cuando los
sujetos hipertensos consumen una dieta vegetaria-
na durante 6 semanas se ha observado una caída
de la presión sistólica de 5 mmHg. Esto puede ser
debido al alto contenido en fibra más que a dife-
rencias en la ingesta de grasa 50. En un amplio es-
tudio prospectivo con 4 años de seguimiento, el
riesgo relativo (RR) de desarrollar hipertensión en
mujeres fue de 0,76 para una ingesta de fibra su-
perior a 25 g por día, comparada con una ingesta
de menos de 10 g por día 51. Para los hombres con
una ingesta de fibra superior a 24 g/día, el riesgo
relativo de desarrollar hipertensión a los 4 años se
redujo significativamente respecto a los que con-
sumían menos de 12 g/día 52. Pero los resultados
conjuntos de los estudios de intervención no apo-
yan un efecto reductor de la presión arterial con su-
plementos dietéticos de fibra a corto plazo. Esta di-
ferencia entre los estudios experimentales y los de
observación puede ser explicada si se acepta que
la fibra solo tiene efecto presor después de un uso
mantenido y muy prolongado o bien cuando se uti-
liza en sujetos con niveles basales muy bajos de fi-
bra en la dieta 52. Por otro lado, la dieta rica en fi-
bra contiene otros elementos como el potasio y el
magnesio que pueden tener un efecto hipotensor.

También el tipo de fibra específico puede ser otra
variable importante que influencie el efecto de la fi-
bra en la reducción de la presión arterial. Hay un
interesante hallazgo en el sentido de observar una
asociación inversa entre la presión arterial y la fibra
procedente de las frutas, pero no de la procedente
de los cereales o las verduras, lo cual sugeriría la
posibilidad de que en las frutas existieran otros
componentes que pudieran disminuir la presión ar-
terial 52-54.
Peso e hipertensión
La hipertensión es una de las enfermedades que
se asocia con la obesidad. El exceso de peso y el
aumento de peso promueven hipertensión y la pér-
dida de peso reduce la presión arterial 55.
El riesgo de hipertensión aumenta progresivamen-
te al aumentar el peso corporal o el Índice de Masa
Corporal (IMC). Esta asociación ha sido observada
de forma consistente en numerosos estudios inclu-
yendo el Intersalt, estudio transversal realizado en 52
poblaciones diferentes de todo el mundo 56. En el es-
tudio Framingham 57, 70% de la hipertensión en los
hombres y 61% en las mujeres, es atribuible a la
obesidad. En el Nurses’ Health Study 58, estudio en
el que fueron seguidas durante 16 años 82.473 mu-
jeres, se observó que el riesgo relativo (RR) de hi-
pertensión aumentó sustancialmente cuando au-
mentaba el IMC. Un aumento de 1 kg/m2 en el IMC
se asoció con un 12% de aumento en el riesgo de
hipertensión. Comparado con un IMC menor de 20
kg/m2, el RR de hipertensión aumentó a 2,55 (IC
95%, 2,33-2,79) para un IMC de 25 y a 6,31 (IC 95%,
5,8-6,87) para un IMC mayor de 31. No está com-
pletamente claro si hay un «umbral» por debajo del
cual no exista relación entre IMC y presión arterial.
Esta correlación se ha observado incluso en pobla-
ciones muy delgadas. Sin embargo en un amplio es-
tudio 59 se ha observado un umbral a los 21 Kg/m2
para las mujeres, pero no para los hombres.
El aumento de peso es un fuerte predictor de au-
mento en la presión arterial. En el estudio Framingham 57
se observó un aumento medio de 4,5 mmHg por ca-
da 5 kg. (10 libras) de aumento de peso. En el Nurses’
Health Study 58 el riesgo de hipertensión se multipli-
caba por 5 en las mujeres que habían aumentado 25
Kg. a partir de los 18 años. Incluso pequeños au-
mentos de peso se asocian con riesgos aumentados:
las mujeres que aumentaron 2,1-4,9 kg. después de
los 18 años tenían un 29% más de riesgo, y las que
aumentaron entre 5 y 9,9 Kg tuvieron un 74% de au-
mento de riesgo.
De la misma forma, la pérdida de peso en las per-
sonas obesas o con sobrepeso reduce la presión ar-
terial y la incidencia de hipertensión. Amplios ensa-
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HTA
yos controlados han puesto de manifiesto esta re-
ducción. Se han observado disminuciones de 0,5 a
1 mmHg por cada Kg. de pérdida de peso 60. Estos
efectos se han observado tanto si la intervención ha
sido con fármacos como si ha sido con medidas no
farmacológicas. Un ensayo aleatorizado y controla-
do con una intervención basada en dieta, ejercicio o
una combinación de ambos o grupo control 61, mos-
tró una reducción de peso acompañada de reduc-
ción en la presión arterial significativamente mayor
en los grupos de intervención a los 6 meses. La re-
ducción de presión arterial sistólica fue superior en
los sujetos del grupo de dieta y ejercicio. Pérdidas
de peso relativamente pequeñas, del orden del 5 o
el 10% del peso inicial pueden producir una dismi-
nución de la presión arterial y una reducción en el
riesgo de desarrollar hipertensión. Esto tiene una
gran importancia para la prevención y el tratamiento
de la hipertensión.
Existen datos que apoyan la hipótesis de que hay
una relación entre el bajo peso al nacer y la hiper-
tensión. Algunos estudios muestran que los niños
con bajo peso al nacer tienen presiones arteriales
más altas al llegar a adultos 62. Sin embargo no to-
dos los estudios son coincidentes.
Ejercicio físico e hipertensión
Los estudios epidemiológicos sugieren que el esti-
lo de vida sedentario aumenta el riesgo de hiperten-
sión mientras que el ejercicio físico ocupacional o de
tiempo libre se asocia con niveles más bajos de pre-
sión arterial 63, 64. Estudios transversales y estudios
longitudinales en grandes muestras de población su-
gieren que el riesgo relativo de desarrollar hiperten-
sión en hombres que tienen un estilo de vida física-
mente activo se reduce aproximadamente entre un
35% y un 70% comparado con los sujetos sedenta-
rios 65. Similares beneficios se han observado para las
mujeres, pero la asociación no está tan clara.
Existen numerosos estudios de intervención para
examinar la efectividad del ejercicio físico regular en
el descenso de la presión arterial en pacientes con
hipertensión ligera o moderada. La conclusión ge-
neral es que el ejercicio físico regular puede reducir
la presión arterial en pacientes con hipertensión
esencial aproximadamente 8 a 10 mmHg para la pre-
sión sistólica y 7 a 8 mmHg para la diastólica, y no
parece haber diferencias entre hombres y mujeres
en la respuesta al ejercicio. Las reducciones en la
presión arterial asociadas al ejercicio parecen ser in-
dependientes del los cambios en el peso corporal o
composición corporal. Recientes resultados sugie-
ren que ejercicios de baja o moderada intensidad
(35% a 79% de la máxima frecuencia cardíaca para
la edad, o 30% a 74% del máximo consumo de oxí-
135
A. SEGURA FRAGOSO
geno) pueden ser más efectivos para bajar la pre-
sión arterial que los ejercicios de mayor intensi-
dad 66, 67. Un meta-análisis de 29 estudios concluye
además que hacer ejercicio más de tres veces por
semana no tiene ningún beneficio adicional sobre la
reducción de la presión arterial 67.
Esta conclusión de que los ejercicios de intensi-
dad baja o moderada reducen la presión arterial tie-
ne un interés especial para los pacientes hiperten-
sos, ya que este tipo de ejercicios tienen un bajo
riesgo de complicaciones cardíacas 68 y traumas
músculo-esqueléticos y pueden ser aconsejados a
un mayor número de pacientes. Además los pacien-
tes también se sienten más inclinados a participar y
mantener a largo plazo un programa de ejercicios le-
ves o moderados. Estos factores, unidos al bajo cos-
te, a la ausencia de efectos secundarios farmacoló-
gicos y a la presencia adicional de otros beneficios
cardiovasculares asociados con el ejercicio conce-
den un especial interés a estos programas para me-
jorar el control de la hipertensión. Además el au-
mento de la actividad física aumenta la calidad de
vida y tiene efectos positivos sobre el bienestar ge-
neral de los pacientes hipertensos 69.
LA HIPERTENSIÓN EN LOS NIÑOS
La medición de la tensión arterial está establecida
como un firme componente de la rutina del examen
médico pediátrico 70. No es bien conocida la historia
natural de la presión arterial en los niños y las defi-
niciones y valores de referencia están en continua re-
visión. La presión arterial en los niños es considera-
blemente más baja que en los adultos, pero casi
siempre aumenta gradualmente en las dos primeras
décadas de la vida. La presión arterial sistólica pro-
medio en los recién nacidos a término de un día de
edad es de 70 mmHg y sube a 85 mmHg al mes de
edad 71. En los niños prematuros, la presión arterial
es considerablemente más baja y se relaciona más
estrechamente con el peso que con la edad 72. Existe
una relación inversa significativa entre el peso al na-
cer y el riesgo de hipertensión en la edad adulta 73.
En la etapa preescolar la presión arterial comienza a
seguir un patrón: los niños que están en un determi-
nado percentil de presión arterial, tienden a mante-
nerlo a lo largo de su período de crecimiento con co-
rrelaciones que van desde 0,3 a 0,66 para la presión
sistólica y 0,12 a 0,57 para la diastólica, hasta la eta-
pa de la adolescencia 74. Este patrón continúa des-
de la adolescencia hasta la edad adulta, lo cual apo-
ya la hipótesis de que la hipertensión esencial
comienza en la niñez 70 y que los niveles tensionales
en los percentiles más elevados en los niños pueden
ayudar a identificar una mayor probabilidad de de-
sarrollar hipertensión en épocas más tardías de la vi-
136 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140
da 27. Sin embargo, no es posible en la actualidad
identificar qué niños tendrán hipertensión esencial
cuando lleguen a adultos. Existen tablas de percen-
tiles de presión arterial para niños y adolescentes es-
pañoles obtenidas a partir de datos agregados de
varios estudios poblacionales 75.
Los factores que se asocian a la hipertensión en
los adultos parecen también estar asociados con
elevados niveles de presión arterial en niños y ado-
lescentes. Se ha documentado una relación directa
entre el peso y la presión arterial a edad tan tem-
prana como a los 5 años 76 siendo esta relación más
marcada en la segunda década. La talla se relacio-
na de forma independiente con la presión arterial a
todas las edades 77. El sexo y la raza no parecen te-
ner el mismo impacto en los niños que en los adul-
tos. Respecto a la raza, no se encuentran diferencias
significativas en la presión arterial en las compara-
ciones entre blancos, negros, hispanos y asiáticos
hasta la adolescencia. Incluso entonces las diferen-
cias son pequeñas y varían entre los diversos estu-
dios epidemiológicos. Los estándares de referencia
para la presión arterial en los niños no distinguen en-
tre grupos étnicos o raciales porque las diferencias
no son clínicamente relevantes. En cuanto al sexo, la
presión arterial es ligeramente más alta en los chicos
que en las chicas durante la primera década de la
vida. Esta diferencia comienza a ampliarse hacia la
pubertad y la presión arterial es significativamente
más alta en los hombres jóvenes hacia el final de la
adolescencia 78. Estas diferencias no parecen estar
relacionadas con cambios debidos al desarrollo en
las concentraciones de hormonas folículo-estimulan-
tes o luteinizantes 79.
Un aspecto importante es la influencia familiar en
la presión arterial. Los niños con familias con hiper-
tensión tienden a tener presiones arteriales más al-
tas que los niños de familias normotensas 80. Existen
correlaciones significativas en las presiones arteria-
les y los factores de riesgo entre los padres y sus hi-
jos 81, 82, que han sido observadas en época tan tem-
prana como en los recién nacidos 71. La correlación
en la presión arterial entre los padres y los hijos
adoptados es significativamente menor que entre los
padres y sus hijos biológicos 80. Los gemelos de ni-
ños con presión arterial elevada tienen la presión sig-
nificativamente más alta que los gemelos de niños
con presión baja. Hay una mayor correlación en las
presiones arteriales entre las madres y sus hijos, que
entre los padres y sus hijos 80, 83, lo cual sugiere una
influencia prenatal directa.
Los estudios en familiares y los estudios longitudi-
nales indican que hay una relación entre las influen-
cias genéticas y ambientales en la presión arterial
durante la niñez y el desarrollo de la hipertensión ar-
terial. Hay una relación entre la presión arterial y el
tamaño cardíaco, incluso considerando que la pre-
 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HTA

sión arterial alta en los niños es significativamente
más baja que los niveles considerados como hiper-
tensión en los adultos. El tamaño del ventrículo iz-
quierdo se relaciona de forma directa con la presión
arterial en niños normotensos 84, 85, y aumenta a
medida que aumentan los percentiles de presión
arterial, sugiriendo un efecto continuo más que un
efecto umbral. Por otro lado hay una correlación sig-
nificativa entre la presión arterial y los niveles de in-
sulina en ayunas, en los escolares y adolescentes 86.
Los altos niveles de insulina se asocian en escolares
obesos con sensibilidad al sodio y reactividad vas-
cular aumentada, siendo reversibles con la pérdida
de peso.
66,2%, que la prevalencia a los 70-79 años es sus-
tancialmente más alta (71,7%) que a los 60-69 años
(64,4%), circunstancia que se repite en ambos se-
xos, y que la prevalencia difiere significativamente
según el nivel educativo, de forma que es más ele-
vada cuanto menor es el nivel de educación. En las
personas de 60 y más años hipertensas, solo el
65% conocen su hipertensión, de éstos el 85,1% se
encuentran en tratamiento y de éstos solo el 29,5%
están controlados. La prevalencia de hipertensión
sistólica aislada en hipertensos no tratados es de
71,6%, siendo el subtipo de hipertensión más fre-
cuente en ellos. La proporción de sujetos con pre-
sión de pulso >= 65 mmHg es de 43,4%.

LA HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO

En España existen pocos estudios de prevalencia Tabla III Prevalencia de hipertensión en España
de hipertensión que hayan incluido a personas ma- por sexo, edad y nivel educativo, en
yores de 75 años. La información disponible es va- personas de 60 y más años
riable e inconsistente debido al escaso poder esta-
dístico de los estudios, a la diversidad de métodos Hipertensión
empleados 87 y a las diferentes clasificaciones de la Grupo de población Número (%) Intervalo de
hipertensión utilizadas. confianza al 95%
La hipertensión es el factor de riesgo cardiovas-
cular más prevalente en los ancianos de ambos se- Total, 60 y más años 2636 (68,3) 66,8-70,8
xos. La hipertensión sistólica aislada (HSA) es la 60-69 años 1093 (64,4)* 62,0-66,8
forma de hipertensión más frecuente en ancianos 88. 70-79 años 1014 (71,7) 69,4-74,0
Datos de estudio Framingham han determinado 80+ años 529 (70,8) 67,6-74,4
que esta forma de hipertensión tiene valor pronós-
tico para detectar personas con alto riesgo de de- Hombres, 60 y más años 1107 (66,2)** 63,6-68,6
sarrollar enfermedad cerebrovascular en mayores
60-69 años 506 (63,0) 59,0-66,9
de 65 años 89.
En España hay varios estudios que han aborda- 70-79 años 430 (69,6) 65,9-73,6
do la hipertensión en el anciano. El estudio ECEHA 80+ años 171 (68,1) 61,6-74,0
(Estudio Cooperativo Español sobre Hipertensión
en el Anciano) 90 realizado en sujetos mayores de 65 Mujeres, 60 y más años 1530 (70,0) 68,2-71,8
años en centros de día y residencias de ancianos, 60-69 años 567 (65,7) 62,7-68,6
proporciona una prevalencia (>= 140/ >= 90 o tra- 70-79 años 584 (73,5) 70,6-76,2
tamiento farmacológico hipotensor) del 70,9% 80+ años 359 (72,2) 68,0-76,2
(hombres 74,6% y mujeres 66,2%), no encontrán-
dose diferencias significativas entre los distintos es- Educación
tratos de edad. El estudio EPICARDIAN 91 realizado
< Primaria 1357 (70,2)*** 68,2-72,2
sobre una muestra de 3.960 sujetos mayores de 65
años de 3 áreas (dos rurales y una urbana), mues- Primaria 862 (67,2) 64,4-69,7
tra una prevalencia de 67,7% (según criterios del Secundaria 211 (63,6) 58,0-68,6
JNC V). Un estudio más reciente 92 sobre una mues- Universidad 87 (61,3) 52,9-69,2
tra de 4.009 sujetos de 60 y más años, representa-
tiva de la población española, proporciona una pre- Hipertensión: sistólica/diastólica = 140/ = 90 mmHg o tratamiento
valencia de hipertensión arterial (>= 140/ >= 90 o farmacológico. * P < 0,05 tendencia para la edad, ** P < 0,05 hom-
tratamiento farmacológico hipotensor) de 68,3% bres versus mujeres, *** P < 0,05 tendencia para la educación.
con cifras medias de presión sistólica y diastólica Tomado de: Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM,
de 143/79 mmHg. En la tabla III se ofrecen resulta- Graciano A, Luque M, De la Cruz-Troca JJ y cols. Hypertensión
dos más detallados, resaltando que la prevalencia magnitude and management in the elderly population of Spain. J
de hipertensión arterial es significativamente supe- Hypertens 2002; 20: 2157-64.
rior en las mujeres (70%) que en los hombres

Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140 137

A. SEGURA FRAGOSO
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Etiología y fisiopatología
de la hipertensión arterial esencial
C. Maicas Bellido, E. Lázaro Fernández, J. Alcalá López,
P. Hernández Simón y L. Rodríguez Padial
Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

INTRODUCCIÓN ción normal, estará desviada a la derecha y tendrá

La presión arterial (PA) resulta de la interacción de
factores genéticos y factores ambientales. Estos úl-
timos modulan la predisposición subyacente debida
a la herencia y a determinados factores que apare-
cen durante la maduración fetal. En unos individuos
predomina el peso genético, mientras que en otros
los factores ambientales.
El 95% de las hipertensiones que observamos en la
clínica no tienen una etiología definida, constituyen la
llamada hipertensión arterial (HTA) esencial, también
denominada primaria o idiopática, mientras que el 5%
son secundarias a diversas causas entre las que des-
tacan por su frecuencia las inducidas por drogas o
fármacos, la enfermedad renovascular, el fallo renal,
el feocromocitoma y el hiperaldosteronismo.
La hipertensión arterial esencial es un desorden
heterogéneo, puede haber considerables variaciones
en la participación de los factores causales en dife-
rentes períodos y estadios, y en diferentes individuos.
ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL ESENCIAL
Interacción genética-ambiente
La interacción entre variaciones genéticas y facto-
res ambientales tales como el estrés, la dieta y la ac-
tividad física, contribuyen al desarrollo de la hiper-
tensión arterial esencial.
Esta interacción origina los denominados fenoti-
pos intermedios, mecanismos que determinan el fe-
notipo final hipertensión arterial a través del gasto
cardíaco y la resistencia vascular total. Los fenotipos
intermedios incluyen, entre otros: el sistema nervio-
so autónomo, el sistema renina angiotensina, facto-
res endoteliales, hormonas vasopresoras y vasode-
presoras, volumen líquido corporal (fig. 1).
En una población libre de factores que predispon-
gan a la hipertensión, la PA presentará una distribu-
una base estrecha o menor varianza.
Cuando surge un factor que predispone a la hiper-
tensión, como el aumento de masa corporal, la curva
de distribución normal se desplaza más hacia la dere-
cha, aumenta la base (mayor varianza), y se aplana. Si
al aumento de masa corporal se agrega otro factor, co-
mo el consumo de alcohol, la curva se desplazará aún
más hacia la derecha, aumentará la variancia y habrá
más individuos considerados hipertensos 1.
Los límites entre la influencia del ambiente y de los
genes son borrosos. Sobre todo con la detección del
retardo del crecimiento intrauterino como fuerte indi-
cador predictivo de hipertensión futura 2.
Historia familiar de hipertensión arterial
Se ha comprobado que la correlación entre la PA de
hermanos naturales es muy superior a la de hermanos
adoptados, así como la correlación de los valores de
PA entre padre e hijo y madre e hijo son muy superio-
res en los hijos naturales que en los adoptados. Entre
los gemelos monocigotos la correlación de los valores
de PA es muy superior a la de los dicigotos.
La historia familiar de hipertensión predice de for-
ma significativa la afectación futura por la hiperten-
sión en miembros de esa familia. La fuerza de la pre-
dicción depende de la definición de historia familiar
positiva y del sexo y la edad de la persona en ries-
go: es mayor el riesgo de padecerla cuantos más fa-
miliares de primer grado la presenten, cuando la pre-
sentaron a edad más temprana, cuanto más joven es
el sujeto en riesgo, y para la misma definición y
edad, siempre mayor en las mujeres 3.
Papel de la genética en la hipertensión
arterial
Los estudios de familias han indicado que menos de
la mitad de las variaciones de la presión arterial en la po-
blación general son explicadas por factores genéticos.

141
C. MAICAS BELLIDO y cols.

Múltiples
genes (4-10)
Fenotipo: PA a
100 é t ic
en

Distribución de la población
g
Fenotipos intermedios ad
– Sistema nervioso autónomo ilid
– Sistema nervioso simpático tib
c ep
– Factores endoteliales us o
S d m
– Hormonas vasopresoras/vasodepresoras a su ol
– Volumen líquido corporal
50
e sid n
co oh
– Excreción de sodio Ob + a lc
d
a de
– Sistema renal Kalikreina-kinasa
e s id d o
– Reactividad vascular a
– Contractilidad cardíaca O b le v
e
– Función renal
– Estructura del sistema cardiovascular 0
60 140 220
Factores PAS (mmHg)
ambientales

Modificado de: Carretero OA, Oparil S. Essential Hypertension. Circulation, 2000; 101: 329-35.

Figura 1.—Interacción genética ambiente.

Hay muchos genes que pueden participar en el
desarrollo de hipertensión. La mayoría de ellos están
involucrados, directa o indirectamente, en la reab-
sorción renal de sodio.
Síndromes mendelianos monogénicos:
Sólo 1-2% de los casos de HTA se deben a lesio-
nes monogénicas. Reúnen las características de la
herencia de tipo mendeliano: se hereda la causa, el
impacto ambiental es escaso y se producen por mu-
taciones específicas de un solo gen.
Estas mutaciones tienen como resultado exce-
siva retención renal de sodio, bien por defectos
primarios en los sistemas de transporte en la ne-
frona distal, bien por estimulación de la actividad
del receptor de mineralocorticoides. Se dividen
en:
– Síndromes por sobreproducción de mineralcor-
ticoides.
– Síndromes por incremento de la actividad mine-
ralocorticoide.
El fenotipo de estos síndromes es una hipertensión
arterial severa desde el nacimiento, aumento de la
reabsorción renal de sal, expansión de volumen,
sensibilidad a la sal, supresión de la actividad de re-
nina plasmática, elevación de aldosterona o supre-
sión de aldosterona, alcalosis metabólica e hipopo-
tasemia variable. Se produce muerte prematura por
accidente cerebrovascular (ACV).
Hiperaldosteronismo que responde a los glu-
cocorticoides (GRA)
Autosómica dominante. Reside en el cromosoma
8. Es una quimera resultado de la fusión de secuen-
cias del nucleótido de la región promotora-regulado-
ra de la 11-beta hidroxilasa, controlada por la hor-
mona adrenocórtico trófica, y la porción estructural
del gen de aldosteron-sintetasa 4.
La secreción de aldosterona es regulada por la hor-
mona adrenocorticotrófica. El tratamiento con glucocor-
ticoides disminuye la PA y da el nombre al cuadro.
Síndrome de Liddle’s
Autosómica dominante. Reside en el cromosoma
16. Consiste en mutaciones en el canal epitelial del
sodio sensible a amiloride (subunidades beta o gam-
ma de los canales del sodio), que conducen a in-
cremento de su actividad 5. Genéticamente es un sín-
drome heterogéneo. Consiste en la eliminación de 45
a 75 aminoácidos del terminal citoplásmico carboxil
de la beta o gamma subunidades del canal. A dife-
rencia del aldosteronismo primario en el síndrome de
Liddle’s, la aldosterona está suprimida.
Es posible que algunos pacientes considerados sal-
sensibles tengan en realidad un síndrome de Liddle’s.
Exceso aparente de mineralocorticoides
Autosómica recesiva. Consiste en la mutación en
la isoforma renal-específica 11 beta-hidroxiesteroide
deshidrogenasa 6. Este gen puede ser un locus para
la hipertensión esencial sensible a la sal.

142 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160


Normalmente esta enzima convierte el cortisol al
metabolito inactivo cortisona. En la nefrona distal el
cortisol y la aldosterona tienen una afinidad similar
por el receptor mineralcorticoide. La deficiencia en-
zimática favorece que los receptores de la nefrona
sean ocupados y activados por el cortisol, causan-
do el fenotipo habitual de hipertensión en estos sín-
dromes, con aldosterona baja, y más importante, una
forma sal-sensible de hipertensión. Se ha denomina-
do hipertensión juvenil monogénica.
Hipertensión autosómica dominante con braqui-
dactilia
Es el único de estos síndromes monogénicos que
no actúa a través de la retención renal de sodio.
Se trata de un síndrome familiar con braquidactilia
autosómica dominante y baja estatura, localizado en
el cromosoma 12p, y que puede incluir un defecto
neurovascular 7.
Genes candidatos (con fuerte evidencia de rela-
ción con la HTA)
Frente a la herencia mendeliana de los síndromes mo-
nogénicos, la herencia de la mayor parte de los pa-
cientes con hipertensión esencial es la denominada he-
rencia de rasgos complejos, en la que se hereda la
predisposición, existe un importante impacto ambiental
y son polimorfismos de genes comunes, interviniendo
habitualmente varios genes. Están involucrados muchos
cromosomas, entre los que se encuentran el 17 y el Y.
[Lipolisis]
Obesidad Aumento de la Liberación de ácidos
grasa abdominal grasos libres
RESISTENCIA A
DIABETES Aumento de
LA INSULINA
MELLITUS la secreción
TIPO II pancreática de insulina
Hiperinsulinemia
Aumento de la actividad Retención de
nerviosa simpática sodio
Vasodilatación atenuada HIPERTENSIÓN
Modificado de «Hipertensión clínica». Norman M. Kaplan.
Hipertensión primaria: Patogenia. p. 106. Edición en español:
Copyright 2003 Waverly Hispánica S.A./S.L.
Figura 2.—Mecanismos por los que la obesidad conduce a hi-
pertensión, diabetes y dislipemia.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
Genes del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona:
– Variantes del gen del angiotensinógeno, que
interactúa con la sensibilidad al sodio de la die-
ta: polimorfismo M235T del gen del angiotensi-
nógeno 8. Los sujetos con alelo T (genotipo TT)
presentan valores elevados de angiotensinóge-
no en plasma y se ha asociado a HTA. La aso-
ciación es menos consistente con las repercu-
siones vasculares, cardíacas y renales de la
HTA.
– Polimorfismos de inserción (I)/deleción(D) del
gen de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA). La deleción de una parte del gen que co-
difica la enzima (genotipo DD) aumenta su acti-
vidad. Aunque existen discrepancias sobre su
asociación a HTA, sí se ha observado una aso-
ciación más constante con las repercusiones
vasculares, renales 9 y cardíacas de la misma.
– Gen de la aldosteron-sintetasa: se encuentran
mutaciones en los paciente hipertensos con re-
nina más baja 10. También es responsable de
una forma monogénica de hipertensión con ba-
jos niveles de renina. Se ha asociado a hiper-
trofia ventricular izquierda y fibrosis miocárdica.
– Gen del receptor tipo I de la Angiotensina II.
Gen de la Kalicreina (enzima que transforma el
quininógeno en bradicinina): variación en el gen que
origina disminución del 50% del nivel de Kalicreina
con disminución consecuente de bradicinina.
Anomalías del transporte celular:
– Alfa-adducina: Incrementa la reabsorción tubu-
DISLIPEMIA
lar del sodio. La sustitución de una aminoácido
(glicina por triptofano) en el codon 460 del gen
aumenta el riesgo de HTA. Se asocia al subgru-
po de hipertensos sal-sensible 11. También se
asocia con respuesta aumentada a la hidro-
SÍNDROME X
clorotiazida (reduce dos veces más la PA).
– Contratransporte eritrocitario Na-Li.
– Lugares de unión a la ouabaina.
– Acido úrico.
Hipertrofia
vascular Factores etiológicos de la hipertensión
arterial esencial
Se han descrito los siguientes factores hipertensi-
nogénicos (fig. 3):
1. Obesidad.
2. Resistencia a la insulina.
3. Ingesta elevada de alcohol.
4. Ingesta elevada de sal en pacientes sensibles
a la sal.
5. Edad y Sexo.
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160 143
C. MAICAS BELLIDO y cols.

Aporte Reducción Estrés Alteración Obesidad Factores

ETIOLÓGICOS excesivo del número genética derivados del
de sodio de nefronas endotelio

Retención Disminución Hiperactividad Exceso de Alteración de Hiper-

renal de de la nerviosa renina- la membrana insulinemia
REGULADORES socio simpática angiotensina celular
superficie de
filtración

Volemia Constricción
venosa

Precarga Contractilidad Constricción Hipertrofia

funcional estructural

PA = GC x RP
DETERMINANTES Hipertensión = Aumento del GC y/o Aumento de la RP

Autorregulación

Modificado de: «Hipertensión clínica». Norman M. Kaplan. Hipertensión primaria: patogenia. p. 63. Edición en español.
Copyright 2003. Waverly Hispánica S.A./S.L. Cuarta edición.

Figura 3.—Factores que influyen en el control de la presión arterial.

6. Sedentarismo. Resistencia a la insulina

7. Estrés.
8. Ingesta baja de potasio.
9. Ingesta baja de calcio.
Muchos de estos factores son aditivos, tal como
ocurre con la obesidad y la ingesta de alcohol.
Obesidad
La obesidad ha sido ampliamente reconocida co-
mo un factor de riesgo para el desarrollo de HTA. Es
común en todas las sociedades desarrolladas y ha
sido observada con una alta frecuencia entre niños.
Es sabido, que el aumento de la grasa abdominal,
se asocia con peores consecuencias metabólicas 12
y se ha relacionado con la dislipemia, la diabetes
mellitus (DM) tipo II y con la HTA. El mecanismo por
el cual la obesidad y la distribución de la grasa a ni-
vel abdominal provoca un mayor riesgo de HTA no
es conocido. Se ha observado que la pérdida de pe-
so se correlaciona con una disminución de las cifras
de PA.
La resistencia a la insulina es un trastorno metabóli-
co que se manifiesta por una reducción en la utilización
de la glucosa en el músculo esquelético periférico.
El hecho de que ciertos grupos étnicos no presenten
asociación entre la resistencia a la insulina y la hiper-
tensión significa probablemente, que están participan-
do tanto mecanismos genéticos como fenómenos am-
bientales, que contrarrestan la influencia de la insulina.
No todos los individuos que presentan resistencia a la
insulina son hipertensos y la mayoría de los hipertensos
no obesos no presentan resistencia a ella. Sin embar-
go, ambas alteraciones se presentan juntas con una fre-
cuencia mucho mayor de lo que se esperaría por azar.
La insulina favorece la retención renal de sodio (Na)
con el consecuente aumento del volumen intravascu-
lar, incrementa la actividad del Sistema Nervioso
Simpático aumentando las resistencias periféricas y
el gasto cardíaco, favorece la proliferación de las cé-
lulas musculares lisas, facilitando la aterogénesis y
parece provocar, una alteración en el transporte
transmembrana, incrementando la concentración de
Ca intracelular y aumentando la resistencia vascular.

144 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160

 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
Una evidencia a favor de un efecto inductor de hi-
pertensión de la hiperinsulinemia, es el descenso de
la PA por el uso de fármacos como las glitazonas,
que aumentan la sensibilidad a la insulina y reducen
sus niveles.
Existe un mecanismo que podría explicar la rela-
ción entre la resistencia a la insulina y la hipertensión
arterial, una asociación que habitualmente también
se acompaña de un grado mayor o menor de obesi-
dad, que es el sedentarismo. Se ha demostrado que
el ejercicio físico regular mejora todas las alteracio-
nes metabólicas y hemostásicas que sufren los pa-
cientes con resistencia a la insulina. Además, tiende
a revertir la composición corporal anormal y la dis-
tribución de la grasa que presentan estos enfermos.
Diabetes mellitus:
La DM y la HTA se asocian con una frecuencia ele-
vada. Los pacientes con DM tipo I, presentan HTA
cuando desarrollan nefropatía diabética, no siendo más
frecuente la hipertensión en pacientes sin diabetes,
que en aquellos con diabetes sin nefropatía. Por el con-
trario, en los individuos con DM tipo II, la mayoría de los
cuales son obesos, la hipertensión es más frecuente
que en pacientes obesos no diabéticos (fig. 2).
Cuando la DM se acompaña de HTA las compli-
caciones tales como el ACV, enfermedad vascular
periférica, insuficiencia cardíaca y eventos corona-
rios aumentan, en relación a los pacientes no diabé-
ticos. La DM aumenta el riesgo de enfermedad car-
diovascular prematura.
Alcohol
En las pasadas dos décadas, los estudios epide-
miológicos han establecido una relación entre el
consumo de alcohol y la HTA, en ambos sexos y pa-
ra todos los tipos de bebidas alcohólicas 13. Estudios
randomizados muestran que la reducción del con-
sumo de alcohol disminuye los niveles de PA en pa-
cientes hipertensos en tratamiento farmacológico
como en aquellos que no reciben tratamiento 14. El
consumo excesivo de alcohol debe ser considerado
como un posible factor de riesgo para la HTA. Se han
descrito varios posibles mecanismos por los que el
alcohol media su efecto en la PA:
– Aumento de los niveles de renina-angiotensina
y/o de cortisol.
– Efecto directo sobre el tono vascular periférico,
probablemente a través de interacciones con el
transporte del calcio.
– Alteración de la sensibilidad a la insulina 15.
– Estimulación del Sistema Nervioso Central 16.
– Depleción de magnesio que podría provocar va-
soespasmo e HTA.
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160
El consumo excesivo de alcohol se relaciona con
un aumento de la PA, así como con arritmias car-
díacas, miocardiopatía dilatada y ACV hemorrági-
cos 17-18. La mortalidad por ACV hemorrágico au-
menta en caso de consumo excesivo de alcohol 19.
Existen estudios que sugieren que el consumo mo-
derado de alcohol protege de la enfermedad coro-
naria y de ACV isquémicos. Se ha descrito que en
las personas con consumo moderado de alcohol,
existe una reducción significativa de las moléculas
de adhesión endotelial en comparación con los
bebedores importantes o con los abstemios, contri-
buyendo en la protección contra la aterosclerosis 20.
También se ha observado que el consumo modera-
do de alcohol tiene efecto sobre los lípidos, princi-
palmente elevando los niveles de lipoproteínas de al-
ta densidad (HDL) y en menor grado, disminuyendo
los niveles de las lipoproteínas de baja densidad
(LDL)27. La mortalidad por enfermedad cardiovascu-
lar es menor en personas que ingieren alcohol mo-
deradamente (< 2 copas/día) 21.
Ingesta de sal
El aporte excesivo de Na induce hipertensión por
aumento del volumen sanguíneo y de la precarga, lo
cual eleva el gasto cardíaco. También puede au-
mentar la PA mediante otros mecanismos.
La asociación positiva entre aporte de sal e hiper-
tensión arterial está avalada por datos epidemiológi-
cos como la ausencia de HTA en individuos primiti-
vos que no ingieren sodio 22, la aparición de
hipertensión en determinados individuos que adop-
tan un estilo de vida moderno que incluye mayor
aporte de sodio y estudios comparativos entre dife-
rentes países como el estudio INTERSALT.
En el estudio INTERSALT 23 realizado en 52 centros
de diversos países, se relacionó la excreción de so-
dio ajustada por el peso corporal con la pendiente
de los niveles de PA diastólica con la edad. En los
países con mayor consumo de sodio la pendiente es
mayor, indicando la relación entre ambos paráme-
tros, ingesta de sal y PA diastólica.
Encontramos también estudios experimentales
en animales y humanos a favor de la participación
del exceso de Na en la aparición de HTA como el
incremento de la PA en chimpancés genéticamen-
te predispuestos con el aumento progresivo de Na
en la dieta y la disminución de la PA observada
después de 6 meses y a los quince años en niños
a los que se redujo el aporte de Na durante los 6
primeros meses de vida respecto a aquellos con
aporte normal 24.
Los datos de intervención no han demostrado de
forma consistente una reducción de la PA cuando la
ingesta diaria de Na se reduce. Sin embargo, se tra-
145
C. MAICAS BELLIDO y cols.
ta de estudios de reducción en la dieta sólo a corto
plazo, mientras que en las observaciones epidemio-
lógicas la exposición ocurre a lo largo de la vida. En
el ensayo DASH de restricción de Na y aumento de
potasio (K) se observó un pequeño efecto de la res-
tricción de sal independiente de los cambios en la
ingesta calórica y de potasio.
Sensibilidad a la sal: Dentro de un mismo nivel de
ingesta de Na existen pacientes (sensibles a la sal)
en los que ésta determina de forma marcada los va-
lores de PA (se eleva con dietas con elevada canti-
dad de sal y disminuye con la restricción de sal),
mientras que en otros no. Esto puede establecerse
observando los cambios de PA que se producen al
modificar de forma significativa la ingesta de Na
(dieta hiposódica y luego dieta con sobrecarga de
sal) o mediante un protocolo experimental (sobre-
carga salina endovenosa seguida de dieta hiposódi-
ca y furosemida).
Se define la sensibilidad a la sal 25 como la dis-
minución de la PA media de 10 mmHg o más en re-
lación con el nivel obtenido después de la infusión
de 2 l de solución salina fisiológica durante 4 horas
comparándola con el nivel obtenido a la mañana si-
guiente de la administración de una dieta con 10
mmol de Na durante un día, en el que se adminis-
traron, además, tres dosis orales de furosemida. Con
este criterio, 51% de hipertensos y 26% de normo-
tensos eran sensibles al Na.
La distribución de la respuesta a la manipulación
sigue una curva de distribución normal (acampana-
da), con pacientes en ambos extremos de la curva.
En los hipertensos existe un desplazamiento de la
curva hacia la derecha, hacia un incremento de los
valores de PA, indicando la presencia de un porcen-
taje mayor de sal-sensibles.
Tanto para normotensos como para hipertensos
el aumento de la edad desplaza la curva hacia la
derecha, pero con mayor incremento relacionado
con la edad en el caso de los hipertensos, indi-
cando que la elevación de la presión arterial con
la edad puede ser un reflejo de la sensibilidad a
la sal.
Son predictores clínicos de sensibilidad a la sal:
obesidad, edad avanzada, raza negra, niveles bajos
de renina plasmática, actividad incrementada del
Sistema Nervioso Simpático (SNS) y presencia de
enfermedades concomitantes tales como la insulín-
resistencia/DM y la insuficiencia renal y la microal-
buminuria, patrón no dipper (ausencia del descenso
nocturno de la PA).
Variantes en los genes que codifican la alfa-addu-
cina (modula la reabsorción de sodio en el túbulo
proximal) y el angiotensinógeno se han asociado con
incremento de la PA y la sensibilidad a la sal.
Se han propuesto diferentes mecanismos de sen-
sibilidad al Na:
146 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160
– Defecto en la excreción renal de Na: Vasocons-
tricción renal y mayores índices de reabsorción
proximal de Na.
– Aumento de la actividad del intercambiador de
Na e hidrogeniones en el túbulo proximal.
– Mayor nivel de actividad del SNS y mayor reac-
tividad presora que la normal.
– Disfunción endotelial por disminución de la res-
puesta del óxido nítrico (ON) a cargas de Na.
La sensibilidad a la sal en normotensos se asocia
con un aumento del riesgo para el desarrollo de hi-
pertensión, eventos cardiovasculares y muerte.
Edad y sexo
La prevalencia de HTA en el varón aumenta pro-
gresivamente hasta la década de los 70 en que se
mantiene o aún se reduce ligeramente. En mujeres
el incremento mayor se produce en la década de los
50, aumentando progresivamente hasta la década
de los 80.
La prevalencia es muy elevada para ambos sexos
en la década de los 70 y 80 debido especialmente
el componente sistólico.
Sedentarismo
Varios estudios han demostrado que el ejercicio
regular y la actividad física se asocian con niveles
menores de PA y menor prevalencia de HTA. El ejer-
cicio físico previene y reestablece las alteraciones en
la vasodilatación dependiente del endotelio que apa-
recen con la edad 26. Además del efecto sobre la PA,
el ejercicio influye favorablemente sobre determina-
dos factores que se relacionan con la cardiopatía is-
quémica como son la reducción del colesterol y tri-
glicéridos, de la agregación plaquetaria y del peso;
aumenta las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y
la tolerancia a la glucosa.
Estrés
El estrés es un estimulante evidente del sistema
nervioso simpático. Los individuos hipertensos y los
que probablemente presentarán hipertensión sufren
mayor estrés o responden a él de una manera dife-
rente.
Existen estudios que avalan que las personas ex-
puestas al estrés psicógeno pueden desarrollar hi-
pertensión más frecuentemente que quienes no lo
sufren. Incluso en individuos jóvenes sanos se ha
demostrado disfunción endotelial transitoria después
de experimentar estrés mental 27.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
Además la exposición al estrés no sólo puede au-
mentar la PA por sí sola, sino que también puede ge-
nerar un aumento del consumo de alcohol y de lípidos.
La vía final común para muchos de estos factores es el
sistema nervioso simpático (SNS), que participa en las
primeras etapas del desarrollo de la hipertensión esen-
cial y en los efectos hipertensivos de la sal, la obesidad,
el sedentarismo, y posiblemente también, el estrés.
Existe un mecanismo por el que el estrés inter-
mitente se puede traducir en hipertensión sostenida.
La adrenalina secretada en la médula suprarrenal in-
duce cambios mucho más importantes y prolonga-
dos de la PA que la relativamente breve respuesta
de huida. Estimula los nervios simpáticos y además
actúa sobre el receptor beta 2 presináptico, para fa-
cilitar la liberación de más noradrenalina (NA).
Además puede haber una alteración en la recapta-
ción neuronal de NA en individuos con hipertensión
esencial que dejaría expuestas las células vulnera-
bles a niveles más elevados de NA.
Ingesta baja de potasio
Un bajo contenido de K en la dieta puede ser un fac-
tor de riesgo para el desarrollo de HTA y de acciden-
tes cerebrovasculares 28. Los mecanismos por los que
podría estar relacionado con ambos procesos son in-
ciertos. Los efectos beneficiosos del K pueden ser de-
bidos a la disminución de la respuesta vascular a otros
vasoconstrictores (probablemente mediado por favo-
recer la liberación de ON por el endotelio). También
parece existir una relación del K con los cambios en la
excreción de Na: la retención de Na inducida por ba-
jos niveles de K en la dieta, contribuye a elevar la PA
en 5-7 mmHg en pacientes con HTA 29. Los suplemen-
tos de K tienden a disminuir la PA en pacientes hiper-
tensos así como en normotensos. Se ha puesto de ma-
nifiesto en ensayos clínicos que el aumento de la
ingesta de K puede reducir de forma considerable la
necesidad de tratamiento farmacológico antihiperten-
sivo 30. El K posiblemente desempeña un papel en la
prevención de la HTA, pero es improbable que sea tan
importante como otros factores, tales como la activi-
dad física, la restricción de sodio, la moderación en el
consumo de alcohol y la reducción de peso.
Otros aspectos nutricionales
Pueden afectar a la PA y participar en la alta pre-
valencia de la HTA:
– Calcio (Ca): El Ca participa en numerosas fun-
ciones orgánicas, incluyendo la conducción de
los impulsos nerviosos, la contracción muscular,
la coagulación y la permeabilidad de las mem-
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160
branas celulares. Sus niveles están regulados
por la vitamina D, la hormona paratiroidea, la
calcitonina y las hormonas sexuales, controlan-
do su absorción y secreción, así como su meta-
bolismo óseo. Existen varios estudios que han
documentado reducciones significativas de la
PA con los suplementos de Ca en la ingesta 31,
sin embargo, es difícil desglosar los efectos rea-
les del Ca, o de otros nutrientes estrechamente
relacionados con el mismo. Podría suceder, que
determinados subgrupos de población (emba-
razadas 32, bajo consumo de Ca), sean particu-
larmente sensibles a los efectos del Ca, que-
dando esta cuestión aún sin respuesta.
– Magnesio (Mg): La deficiencia de Mg es rara,
siendo más frecuente en pacientes con enfer-
medades gastrointestinales, renales, en alcohó-
licos o aquellos con tratamientos que inhiban la
reabsorción de Mg (tiacidas). Se ha observado
una relación inversa entre el aporte dietético de
Mg y la PA en grandes estudios prospectivos; sin
embargo las concentraciones séricas e intrace-
lulares de Mg suelen ser normales en individuos
con HTA. Las alteraciones del metabolismo del
Mg se han relacionado con múltiples enferme-
dades, incluyendo cardiopatías, sin embargo su
relación con la PA es aún controvertida.
Tabaquismo
El tabaco puede elevar, de forma transitoria, la PA
en aproximadamente 5-10 mmHg 33-34. El uso cróni-
co del tabaco no se ha asociado con un incremento
de la incidencia de HTA. Los fumadores habituales,
generalmente, tiene niveles más bajos de PA que los
no fumadores 35, que puede estar relacionado con el
menor peso del fumador, así como por el efecto va-
sodilatador de los metabolitos de la nicotina 36.
El tabaco se debe evitar en la población en gene-
ral, y en hipertensos en particular, ya que aumenta
marcadamente el riesgo de enfermedad coronaria y
parece estar relacionado con la progresión hacia in-
suficiencia renal 37-38.
PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL ESENCIAL
La presión arterial es el producto del gasto cardía-
co y la resistencia vascular periférica. Cada uno de
ellos depende de diferentes factores como son la vo-
lemia, la contractilidad miocárdica y la frecuencia
cardíaca para el gasto cardíaco. La vasoconstricción
funcional y/o estructural de las arterias de mediano
calibre (arterias de resistencia) determinan el incre-
mento de las resistencias periféricas (fig. 3).
147
C. MAICAS BELLIDO y cols.
En diferentes poblaciones de hipertensos el equi-
librio entre ambos está desplazado bien hacia nive-
les relativamente elevados de gasto cardíaco (aun-
que en valores absolutos estará disminuido), como
es el caso de la obesidad, sal-sensibilidad o jóve-
nes, bien hacia el incremento de resistencias, como
es el caso de hipertensión de larga evolución, hi-
pertensiones severas o en el viejo.
Factores determinantes de la hipertensión
arterial esencial: gasto cardíaco y
resistencias periféricas (fig 3)
La característica hemodinámica fundamental de la
hipertensión primaria es el aumento persistente de
la resistencia vascular, que se puede alcanzar a tra-
vés de diferentes vías. Estas pueden converger tan-
to en el engrosamiento estructural de la pared como
en la vasoconstricción funcional 39.
Gasto cardíaco (GC)
El GC puede aumentar por aumento del volumen
sanguíneo (precarga), de la contractilidad del cora-
zón por estimulación nerviosa y de la frecuencia car-
díaca. Se ha observado aumento del gasto cardíaco
en algunos hipertensos jóvenes, con cifras límite de
tensión arterial y circulación hiperdinámica 40.
Aunque participe en el inicio de la hipertensión ar-
terial es posible que este aumento no persista dado
que el hallazgo hemodinámico típico de la hiperten-
sión arterial establecida es el aumento de las resis-
tencias periféricas (RP) y el GC normal.
El aumento de frecuencia cardíaca puede estar en
relación con circulación hiperdinámica e hiperactivi-
dad simpática, sin embargo, su elevación es un fac-
tor predictivo independiente del desarrollo de hiper-
tensión. Además tanto el aumento de frecuencia
cardíaca como la su disminución de variabilidad son
predictivos de mortalidad por causas cardiovascula-
res.
La hipertrofia cardíaca, mecanismo compensador
del aumento de postcarga en la hipertensión, podría
constituir también una respuesta primaria a la esti-
mulación nerviosa reiterada y convertirse en meca-
nismo desencadenante. Se han observado impor-
tantes aumentos de la masa ventricular izquierda en
los hijos aún normotensos de padres hipertensos.
Aunque el aumento de la volemia (precarga) pue-
de generar hipertensión, en la práctica, en los pa-
cientes con hipertensión establecida la volemia es
normal-baja. Sin embargo, el volumen plasmático de
forma relativa es desproporcionadamente alto para
los niveles de PA, hay una alteración cuantitativa de la
relación presión-volumen en la hipertensión primaria.
148 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160
Autorregulación
Proceso por el cual el gasto cardíaco elevado se
transforma en aumento persistente de la RP, volvien-
do el GC a niveles cercanos a los basales, que re-
fleja la propiedad intrínseca del lecho vascular para
regular el flujo sanguíneo según las necesidades
metabólicas de los tejidos. La vasoconstricción res-
tablece el flujo normal y la RP permanece elevada
debido a la rápida inducción de engrosamiento es-
tructural de los vasos de resistencia.
Se ha propuesto otra hipótesis alternativa a la au-
torregulación: la presencia de cambios estructurales
que disminuyen las respuestas cardíacas a los estí-
mulos nerviosos y hormonales (alteración en la ca-
pacidad de respuesta de los receptores, disminución
de la distensibilidad cardíaca) pero que aumentan las
respuestas vasculares (hipertrofia de las arteriolas).
Resistencia periférica (RP)
El tono vascular está determinado por múltiples
factores: aquellos que producen constricción funcio-
nal (exceso de RAA, alteración de la membrana ce-
lular, hiperactividad nerviosa simpática, factores de-
rivados del endotelio), y los que originan hipertrofia
estructural (exceso de RAA, alteración de la mem-
brana celular, hiperinsulinemia, factores derivados
del endotelio).
La principal causa de hipertensión, el aumento de
la resistencia periférica, reside en el aumento del to-
no vascular de las arteriolas distales de resistencia,
de menos de 1 mm de diámetro.
También la microcirculación es muy importante en
la génesis y mantenimiento de la hipertensión. La ra-
refacción capilar (disminución de la superficie capilar
a nivel de diversos órganos y del músculo estriado)
está presente en las primeras fases de la hipertensión
y aun en hijos normotensos de padres hipertensos.
Sistemas reguladores de la presión arterial
Los cambios en el gasto cardíaco y resistencias peri-
féricas dependen de la interacción de diversos siste-
mas que actúan interrelacionados entre sí. Mientras
unos tienden a elevar los niveles de PA (actividad adre-
nérgica, sistema renina-angiotensina, prostaglandinas
vasoconstrictoras, endotelinas y factor atrial natriuréti-
co) otros tienden a disminuirlos (óxido nítrico (ON),
prostaglandinas vasodilatadoras, bradikininas) (tabla I).
Actividad del sistema nervioso simpático
El SNS es un mediador clave de los cambios agu-
dos en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL

Tabla I Sistemas reguladores de la presión arterial

Sistemas presores Sistemas depresores

Mediadores de la resistencia vascular periférica

Aumento de la resistencia Disminución de la resistencia

Angiotensina II Bradicinina
Norepinefrina Oxido nítrico
Epinefrina Péptido atrial natriurético
Vasopresina (ADH) Prostaglandinas
Endotelina Prostaciclinas
Eicosanoides: tromboxano A2
Neuropéptido Y

Mediadores del gasto cardíaco

Aumento del gasto cardíaco Disminución del gasto cardíaco

Aldosterona/mineralcorticoides Hemorragia
Vasopresina Pérdida de sal y agua
Aumento del volumen intravascular Disminución del volumen intravascular
Aumento de la actividad del S. N. Simpático

Modificado de Hypertension Secrets. Pathofisiology of essential (primary) hypertension. Janice G. Douglas, M.D., and Kaine C. Onwuzulike. 2002 by
Hanley e Belfus, Inc.

y también puede contribuir de forma importante en La mayor liberación de adrenalina y noradrenali-

la iniciación y mantenimiento de la hipertensión arte-
rial en la hipertensión primaria y secundaria 39.
Dos arcos nerviosos reflejos principales participan
en la regulación de la PA: los barorreceptores de al-
ta y baja presión envían sus señales hasta el centro
vasomotor que, a su vez, a través de los nervios pa-
rasimpáticos y simpáticos actúa sobre el corazón y el
árbol vascular. El barorreflejo arterial amortigua rápi-
damente los cambios bruscos en la presión arterial.
En la HTA sostenida se reajusta la actividad de los
barorreceptores aunque sin perder su sensibilidad.
Esta disfunción facilita la perpetuación de la activi-
dad simpática inapropiadamente elevada de la HTA
establecida 41.
La rigidez arteriosclerótica de las grandes arterias
que contienen los receptores origina disminución de
la sensibilidad del barorreceptor, que también se
manifiesta como disminución de la variabilidad de la
frecuencia cardíaca. Si la pérdida de sensibilidad es
grave, además de generar PA permanentemente ele-
vada se genera hipotensión ortostática. Existe una
menor inhibición del centro vasomotor como conse-
cuencia del reajuste de los barorreceptores arteria-
les (mecanorreceptores), que puede estar implicada
en la perpetuación de la descarga simpática inapro-
piadamente alta en la hipertensión establecida.
na 42 en individuos con hipertensión arterial esencial
provoca de forma secuencial aumento de la secre-
ción de renina, en primer lugar, luego disminuye la
excreción de sodio urinario al aumentar la reabsor-
ción tubular y, finalmente, disminuye el flujo sanguí-
neo renal y la tasa de filtrado glomerular. Hay un fe-
ed-back positivo del SNS y el SRAA: la angiotensina
II actúa periférica y centralmente para incrementar la
descarga simpática (fig. 4).
En el hipertenso joven se encuentran elevados los di-
versos índices de hiperreactividad nerviosa simpática:
niveles de NA y adrenalina, mayor actividad simpática
muscular (mecanismo presor desencadenante). A me-
dida que aumenta la hipertensión los patrones hemo-
dinámicos cambian de un gasto cardíaco elevado a un
patrón de aumento de resistencia, cambio que se ex-
plica por una alteración en la estructura y la respuesta
del corazón y vasos sanguíneos: disminución de la dis-
tensibilidad cardíaca e hipertrofia vascular con hiperre-
actividad vascular (mecanismo trófico de mantenimien-
to). Ante esta hiperrespuesta vascular disminuye el tono
simpático, ya que se requiere menor descarga simpá-
tica para mantener elevada la presión arterial.
EL SNS es responsable de la mayor morbi-morta-
lidad cardiovascular que afecta a los individuos hi-
pertensos durante las primeras horas de la mañana.

Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160 149

C. MAICAS BELLIDO y cols.

Sistema renina angiotensina aldosterona

↑ Actividad del SNS (SRAA)
NORADRENALINA
El SRAA juega un papel primordial en la regulación
Receptores α-adrenérgicos Receptores β-adrenérgicos de la presión arterial y es un mediador clave del da-
ño a órganos diana, eventos cardiovasculares y pro-
↑ resistencia ↑ Gasto Liberación gresión de la enfermedad renal. Regula las resisten-
periférica cardíaco de renina cias vasculares periféricas directamente a través de
los efectos de la angiotensina II (AII) y el volumen in-
↑ Presión AII travascular indirectamente a través de las acciones
arterial tanto de la AII como de la aldosterona 39.
Aldosteronana
El SRAA consiste en (fig. 5):

Expansión de volumen 1. Renina, producida por los riñones (células

Modificado de Hypertension Secrets. Pathofisiology of essential
(primary) hypertension. Janice G. Douglas, M.D., and Kaine C.
Onwuzulike. p. 21-29. 2002 by Hanley & Belfus, Inc.
Figura 4.—Actividad del sistema nervioso simpático.
Los niveles de adrenalina comienzan a aumentar al
despertar y los de noradrenalina aumentan brusca-
mente con la bipedestación. Además también es el
responsable del aumento de la frecuencia cardíaca
presente en muchos hipertensos, que se ha asocia-
do a un aumento de la mortalidad cardiovascular.
La participación del SNS en la patogenia de la hiper-
tensión es aún mayor cuando coexiste con obesidad.
yuxtaglomerulares localizadas en la pared de
la arteriola aferente contigua a la mácula den-
sa). Los cambios de PA (disminución de la
presión arteriolar renal) y de la concentración
de sodio (disminución de sodio y de la señal
de la mácula densa), así como el aumento de
estimulación nerviosa renal aumentan su se-
creción.
2. Sustrato de renina (angiotensinógeno), produ-
cido por el hígado. Se eleva por los estrógenos
y otros estimulantes de la actividad enzimática
de los microsomas hepáticos.
3. Enzima convertidora de angiotensina: transfor-
ma angiotensina I en angiotensina II. Está lo-
calizada fundamentalmente en los pulmones (y
en menor grado en los vasos sanguíneos).

ANGIOTENSIÓGENO
↓ PA
t-PA Renina ↓ Na túbulo
↑ nerviosa renal
Bradicinina
哬

AI Natriuresis
O. Nítrico
Quimasa ECA Bradicinina Vasodilatación
Inactiva
AII

Suprarrenal Riñón Intestino SNC SNP Músculo liso Corazón

Vasopresina vascular
Aldosterona Sed
↑ Contractilidad
Apetito sal Descarga
simpática
Reabsorción de sodio y agua Vasoconstricción

Mantiene o ↑ el volumen extracelular Aumento de las RP ↑ 6C

Modificado de «Hipertensión clínica». Norman M. Kaplan.

Hipertensión primaria: Patogenia. p. 81. Edición en español:
Copyright 2003 Waverly Hispánica S.A./S.L. Figura 5.—Sistema renina an-
giotensina. Componentes y
efectos en los órganos diana.

150 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160

C. MAICAS BELLIDO y cols.
4. Quimasa. Convierte la AI en AII en diversas loca-
lizaciones, sobre todo en el corazón y las arterias.
5. Angiotensina II: hormona peptídica que ejerce
en los órganos diana los efectos más impor-
tantes de este sistema al interactuar con los re-
ceptores de membrana plasmática.
6. Se han descrito múltiples subtipos de receptores
para AII (AT1, AT2, AT4,…). Sin embargo, virtual-
mente, todas las acciones características de la AII
son mediadas por el receptor AT1, con dos isofor-
mas, que es un miembro de la superfamilia de los
receptores de hormonas peptídicas, con siete do-
minios de membrana acoplados a proteínas G. El
receptor AT1, se encuentra en los vasos y en mu-
chos otros sistemas orgánicos. El receptor AT2 es
mucho más prevalente durante la vida fetal, aun-
que se expresa en bajas concentraciones en ri-
ñón, corazón y vasos mesentéricos. Es probable
que estimule la vasodilatación por la vía de la bra-
dicinina y el ON y quizá posea otros efectos que
se oponen a los del receptor AT1.
Actividad de renina plasmática (ARP)
Es el parámetro que cuantifica en el plasma incu-
bado del paciente los niveles de AI generados, que
serán proporcionales a la cantidad de renina pre-
sente.
La activación del SRAA es variable en los pa-
ciente hipertensos, y sigue una distribución casi
normal. Cabría esperar, en concordancia con la
mayor presión de perfusión en las células yuxta-
glomerulares, una inhibición de la liberación de la
renina, y por tanto, bajos niveles de actividad de re-
nina plasmática. Sin embargo sólo un 30% de los
pacientes con hipertensión esencial tiene niveles
bajos de renina, un 60% los tiene normales y un
10% elevados (fig. 6).
Se han propuesto varios mecanismos por los que
estos niveles inapropiadamente «normales» o inclu-
so altos de ARP 43 podrían participar en la patogenia
de la enfermedad:
– Heterogeneidad de las nefronas con una pobla-
ción de nefronas isquémicas que contribuyen al
exceso de renina 44.
– Aumento de la estimulación simpática 45.
– Falta de regulación 46: regulación deficiente a ni-
vel de la retroalimentación del SRAA en el riñón
y en las glándulas suprarrenales debido a la
existencia de un nivel más bien fijo de AII tisular
que, en el tejido suprarrenal no aumenta la se-
creción de aldosterona en respuesta a la restric-
ción de sodio, y en la circulación renal no per-
mite el aumento del flujo sanguíneo ante una
carga de sodio. Existe una asociación entre la
falta de regulación y la variante TT del angioten-
sinógeno.
152 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160
Hipertensión esencial
60%
30%
HRV
Hiperaldosteronismo 10%
Enfermedad
primario
renal crónica
BAJA NORMAL ALTA
Modificado de Kaplan NM. Renin profiles. JAMA. 1977; 238: 611-3.
Copyright 1977. American Medical Association
Figura 6.—Actividad de la renina plasmática en la hipertensión
arterial.
Los niveles de ARP en un determinado paciente
con hipertensión primaria permiten identificar las
contribuciones relativas de la vasoconstricción –re-
sistencia periférica (renina elevada) y de la expan-
sión de volumen hídrico corporal (renina baja).
Existe una prevalencia dos veces mayor de ARP
baja en la población de raza negra.
Se han propuesto diferentes mecanismos para la hi-
pertensión primaria con renina baja: expansión de vo-
lumen con exceso de mineralocorticoides, aumento de
18-hidroxiesteroides, altos niveles de cortisol, muta-
ción en el canal epitelial del Na, (CENa), con mayor ac-
tividad de los CENa. En algunos estudios responden
mejor a los diuréticos, sin embargo, la edad y la raza
predijeron mejor la respuesta a diversos fármacos.
Contribución renal a la patogenia de la
hipertensión
La regulación renal de la PA en individuos norma-
les es el mecanismo dominante para el control a lar-
go plazo de la PA. La mayoría de los autores cree que
el mecanismo por el cual el riñón causa hipertensión
es un trastorno de la excreción de sal. Existen varias
hipótesis que explican este trastorno 39:
1. Curva de presión – natriuresis
Guyton a principios de la década de los 70 esta-
bleció la existencia de diferencias en la relación de la
PA y excreción urinaria de sodio, la denominada cur-
va de presión-natriuresis entre los normotensos y los
hipertensos 47. En los normotensos el incremento de la
PA lleva a un incremento de la excreción urinaria de
sodio (fenómeno presión – natriuresis, que permite la
normalización de la PA). En los hipertensos se produ-
ce un reajuste de la curva con desplazamiento de la
misma hacia la derecha 48, de forma que para excre-
tar la misma cantidad de sodio se precisarán valores
más elevados de PA (fig. 7).

Reajuste
6 elevada permanentemente lo que interfiere con la ca-
ial
sensib ión esenc
sal
APORTE 4 3. Reducción del número de nefronas
Normal
le a la
Y
EXCRECIÓN
tens
DE SODIO
Hiper
(x normal) 2
75 100
PA (mmHg)
Modificado de «Hipertensión clínica». Norman M. Kaplan.
Hipertensión primaria: Patogenia. p. 73. Edición en español:
Copyright 2003 Waverly Hispánica S.A./S.L.
Figura 7.—Curva presión-natriuresis.
Puede existir una desviación de toda la curva hacia
la derecha o disminución de la pendiente, según el ti-
po de alteración renal que, a su vez, es reflejada por
la diferente sensibilidad al Na. Una desviación hacia
la derecha (no sensible al Na) obedece a vasocons-
tricción de las arteriolas aferentes, como ocurre en la
hipertensión renovascular e HTA esencial. Un aplana-
miento de la pendiente (sensible al Na) se debe a dis-
minución de ultrafiltración glomerular o al aumento de
la reabsorción tubular de Na, como ocurre en hiper-
tensión en individuos de raza negra, glomerulonefritis,
hiperaldosteronismo primario y diabetes.
Existen diversos factores que actúan como meca-
nismos de reajuste de la relación presión-natriuresis:
el SRAA (el más importante), la actividad del SNS, el
factor natriurético auricular, los metabolitos del ácido
araquidónico y el ON intrarrenal.
El SRAA presenta en la hipertensión una actividad
inapropiadamente anormal, no se inhibe por el au-
mento de presión en el aparato yuxtaglomerular. Esto
conduce a la disminución de la capacidad de la ex-
creción renal de sodio y desplaza la curva hacia la
derecha. El principal lugar de acción de la AII es la
reabsorción tubular de sodio, por un efecto directo
sobre el transporte de membrana 49. El bloqueo del
SRA desplazará de nuevo la curva hacia la normali-
dad: la excreción renal de sodio se eleva con nive-
les más bajos de PA, manteniendo así el balance de
sodio sin expansión de la volemia.
Existe también la posibilidad de un defecto here-
ditario de la excreción renal de sodio.
2. Renina y heterogeneidad de las nefronas
Esta hipótesis se basa en la existencia de una sub-
población de nefronas isquémicas por vasoconstric-
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
ción arteriolar aferente o por estrechamiento intrínse-
co de su luz, cuya secreción de renina se encuentra
pacidad compensatoria de las nefronas normales 50.
Hipertensión esencial
insensible a la sal
Disminución congénita del número de nefronas o
del área de filtración por glomérulo, limitando así la
capacidad para excretar Na, con aumento de la PA
que a su vez causa esclerosis glomerular adquirida
que, a su vez, agrava la hipertensión sistémica. Son
subgrupos poblacionales con mayor susceptibilidad
125 150
a la aparición de HTA esencial 51.
Los individuos de raza negra, mujeres y ancianos
pueden presentar riñones de menor tamaño o con
menor cantidad de nefronas.
4. Bajo peso al nacer (Orígenes fetales o hipóte-
sis de Barker)
La PA en la vida adulta se encuentra inversamen-
te relacionada con el peso al nacer: a menor peso
del neonato, más altos resultan la PA y el riesgo de
enfermedad coronaria, diabetes tipo II, dislipemia, y
enfermedad renal crónica. La PA sistólica es más ba-
ja cuantos más kilogramos pese el niño al nacer.
El mecanismo más probable es el de la oligone-
fropatía congénita: menor número de nefronas como
consecuencia del retraso del crecimiento intrauteri-
no. La nefrogénesis se produce fundamentalmente
en las 6-8 últimas semanas de gestación y el núme-
ro de nefronas no puede reponerse tras el naci-
miento.
Alteraciones de la membrana celular
Se han descrito alteraciones en las propiedades fí-
sicas de la membrana celular y de los sistemas de
transporte en la patogénesis de la HTA.
Transporte iónico a través de las membranas:
– Na intracelular: La mayoría de las determinacio-
nes de Na intracelular han encontrado concen-
traciones más elevadas en células de individuos
hipertensos en relación con las concentraciones
halladas en pacientes normotensos.
– Intercambio Sodio-Hidrógeno (Na-H): El co-
transporte Na-H intercambia H intracelulares por
Na extracelular, resultando fundamental para la
regulación del pH y de la volemia. El aumento
de la actividad de este intercambiador podría
estar implicado en la patogenia de la HTA, es-
timulando el tono vascular y el crecimiento de
células musculares lisas, y probablemente, au-
mente la absorción de Na a nivel renal.
– Cotransporte Sodio-Litio (Li): Para simplificar las
determinaciones, el H intracelular ha sido reem-
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160 153
C. MAICAS BELLIDO y cols.
plazado por litio (Li), pudiendo calcular así el in-
tercambio Na como cotransporte Na-Li. Este co-
transporte se encuentra elevado en muchos pa-
cientes con HTA y en pacientes con nefropatía
diabética. Se ha observado que es el parámetro
más frecuente y persistentemente anormal de
transporte de Na en pacientes hipertensos 52.
Alteración de la membrana celular:
Se ha descrito que las membranas celulares de los
pacientes hipertensos presentan alteraciones en la
composición de los lípidos, que determina un au-
mento de la viscosidad y una menor fluidez de la
membrana que pueden ser responsables de varia-
ciones de la permeabilidad a determinados iones.
– Transporte y fijación de Ca: Se ha encontrado en
pacientes hipertensos un mayor contenido de
Ca en las membranas celulares, comparado
con individuos con PA normal.
– Canales iónicos: La función de estos canales es
importante en la regulación del tono vascular.
Sin embargo, aparte de su participación en al-
gunas formas monogénicas de HTA, existe es-
casa evidencia a favor de que la disfunción de
los canales iónicos influya en la HTA.
El endotelio vascular
El endotelio es considerado un verdadero órgano
de regulación vascular, implicado en procesos vaso-
activos, metabólicos e inmunes, a través de la sínte-
sis y liberación de numerosos agentes (fig. 8).
Las células endoteliales son sensibles a cambios en
las condiciones físicas y químicas del ambiente que les
rodea. La HTA provoca un estrés hemodinámico que
puede provocar cambios en la función y estructura del
ENDOTELIO
– Óxido nítrico, prostaciclina, factor hiperpolarizante (EDHF).
– Factores de crecimiento (PDGF, VEGF, TGF).
– Moléculas de adhesión de leucocitos (ICAM-1, VCAM-1).
– Factores que intervienen en la coagulación (factor tisular, tromboplasti-
na).
– Factores reguladores de la fibrinolisis (t-PA).
哭
Barrera selectiva Regulación Agregación
del tono vascular plaquetaria
Adhesión de leucocitos Coagulación
Modificado de: Alteraciones del endotelio en la hipertensión arterial. V. Lahera. Nefrología 2003; Vol. XXIII.
Supl. 4: p. 4.
154 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160
endotelio. Existen dos tipos de fuerza que actúan so-
bre las células endoteliales, que están magnificadas en
la HTA. La fuerza circunferencial depende de la presión
de la sangre en el interior del vaso, del radio del mis-
mo y del grosor de la pared; la fuerza tangencial de-
pende del radio del vaso, de la viscosidad sanguínea
y de la velocidad del flujo. A mayor elevación de la PA,
mayor es la magnitud de dichas fuerzas y la capacidad
de deformar las células. Se han descrito modificacio-
nes en la expresión génica de las células endoteliales,
debidas a estas condiciones hemodinámicas 53.
Principales sustancias vasoactivas derivadas del
endotelio que actúan como mecanismos de regula-
ción de la PA:
1. Oxido nítrico
El óxido nítrico (ON) es un vasodilatador producido
por el endotelio en respuesta a hormonas vasocons-
trictoras, siendo fundamental su contribución en el
mantenimiento de la PA 54. Es el principal vasodilatador
endógeno. Su síntesis está controlada por la enzima
endotelial ON sintetasa. Su vida media intravascular es
de 2 milisegundos aproximadamente. Además de sus
propiedades vasodilatadoras, el ON inhibe la adhe-
sividad y agregación plaquetaria, la adherencia y
quimiotaxis de los monocitos y la proliferación de las
células musculares lisas vasculares, procesos impli-
cados en la aterogénesis 55. Son conocidas funcio-
nes del ON a nivel inmunológico, neural y su partici-
pación en otros mecanismos homeostáticos 56.
Se ha observado que, en condiciones basales, la pro-
ducción de ON es menor en pacientes hipertensos 57.
Los descendientes de individuos hipertensos tienen una
menor respuesta vasodilatadora a la acetilcolina (que
actúa mediante la liberación de ON) pero no al nitro-
prusiato (que es ON independiente) 58-59. Se ha obser-
vado que la sobreexpresión del gen de la óxido nítrico
sintetasa produce significativa hipotensión en ratones 60.
Crecimiento
de CML
Fibrinolisis
Figura 8.—Funciones y facto-
res derivados del endotelio
vascular.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
La vasodilatación producida por la insulina parece es-
tar mediada por la liberación de ON 61, por tanto, la li-
beración alterada de ON podría contribuir a la aso-
ciación entre resistencia a la insulina y la hipertensión 62.
2. Ión superóxido
Se ha estudiado el papel del anión superóxido
(O2-) en relación con la disfunción endotelial. El ON
puede eliminarse por medio del O2-, formando pe-
roxinitrilo, reduciendo así la biodisponibilidad del
ON. Las circunstancias que provocan un aumento
del O2- pueden ser negativas por varias razones, en
primer lugar, por eliminar los efectos beneficiosos
del ON y por otro, por los efectos nocivos del pero-
xinitrilo. Varios estudios han demostrado que el O2-
puede actuar como vasoconstrictor 63.
3. Endotelina
Las endotelinas (tres en mamíferos 64) tienen un am-
plio rango de acciones biológicas. La endotelina-1 es la
isoforma predominante derivada del endotelio y su prin-
cipal acción a nivel vascular es la vasoconstricción y la
proliferación celular, acciones que ejerce a través de la
activación de receptores A en las células musculares li-
sas. Existen receptores B de la endotelina, localizados
predominantemente en las células endoteliales, que
producen vasodilatación, ya que estimulan la liberación
de ON y prostaciclina 65. Además de los efectos de con-
tracción del músculo liso, la endotelina estimula la libe-
ración de péptido auricular natriurético en el corazón y
la liberación de aldosterona en la corteza suprarrenal.
Los niveles elevados de endotelina parecen elevar
la presión arterial, como ocurre en pacientes que pre-
sentan tumores secretores de endotelina 66. Los nive-
les plasmáticos de endotelina son habitualmente nor-
males en pacientes hipertensos, sin embargo, se ha
postulado la posibilidad de que exista en estos pa-
cientes una sensibilidad aumentada a la misma 67.
La contribución de la endotelina en la patogénesis
de la hipertensión es aún incierta.
Existen otras sustancias vasoconstrictoras, tales como
el tromboxano A2 y la prostaglandina H2, que probable-
mente pueden tener un papel en la génesis de la HTA 68.
Otros mecanismos posibles de regulación
de la PA
Se han descritos otros múltiples mecanismos, que
pueden intervenir en la patogenia de la hipertensión
esencial, siendo su evidencia menos contundente.
1. Leptina
La leptina es una proteína sintetizada exclusiva-
mente por los adipocitos. Tiene múltiples acciones a
nivel cardiovascular; altas dosis de leptina incre-
mentan la liberación de ON por el endotelio 69; a su
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160
vez, tiene un efecto vasoconstrictor por acción del
sistema nervioso simpático, promueve la angiogéne-
sis y parece favorecer la agregación plaquetaria. El
efecto global sobre la PA depende del balance so-
bre estas acciones (fig. 9).
Existen muy pocos casos de deficiencia de lepti-
na, pero estos pacientes presentan niveles bajos o
normales de PA, a pesar de obesidad importante.
Todo ello sugiere que la leptina puede contribuir en
el mantenimiento de la PA.
2. Péptidos vasoactivos
A. Péptidos natriuréticos:
– Péptido auricular natriurético (PAN): El PAN se
sintetiza en los miocitos auriculares en respues-
ta a la distensión auricular. Produce vasodilata-
ción arterial, natriuresis, inhibición del sistema
Renina-Angiotensina-Aldosterona, del SNS y de
la endotelina, aumenta la permeabilidad capilar
e inhibe la proliferación de células musculares
lisas.
– Péptido natriurético cerebral (BNP): Se sintetiza
en las células auriculares y en el sistema ner-
vioso central. Tiene efectos biológicos semejan-
tes al PAN. El BNP circula en concentraciones
menores que el PAN; pero se ha demostrado
que los niveles plasmáticos están elevados en
la HTA de larga evolución y en la insuficiencia
cardíaca (IC) pudiendo, incluso, ser mayores los
niveles de BNP.
– Péptido natriurético tipo C (CNP): Es producido por
células endoteliales. A diferencia de los previos no
se sintetiza en el corazón. Produce vasodilatación
arterial y venosa e inhibición de la endotelina, sin
inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El CNP se encuentra presente en el plasma, pero
no se ha identificado su papel en las enfermeda-
des cardiovasculares. Existen en la literatura, es-
tudios de variantes del gen que codifica el CNP en
LEPTINA Aumento de la actividad del SNS VASOCONSTRICCIÓN
↑del ON endotelial ↑ de la sensibilidad a la insulina Natriuresis
VASODILATACIÓN
Modificado de: «Hypertension Primer». Leptin and Other Adipocyte
Hormones. Haynes WG. American Heart Association 2003.
Lippincott Williams and Wilkins.
Figura 9.—Acciones de la leptina.
155
C. MAICAS BELLIDO y cols.
población japonesa que se ha asociado con ma-
yor presencia de HTA 70.
B. Bradicininas:
El sistema Kalikreína-bradicinina, identificado ha-
ce tiempo, ha suscitado un gran interés en la actua-
lidad con la aparición de los fármacos inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina II. Sus com-
ponentes, especialmente la kalikreína, está presente
en corazón, arterias y venas. La disminución de la
actividad del sistema puede tener un papel impor-
tante en la génesis de la HTA (fig. 5). Se ha obser-
vado que la excreción urinaria baja de kalikreína, en
niños, es un marcador asociado con antecedentes
familiares de HTA esencial. Esta excreción disminui-
da también se ha puesto de manifiesto en individuos
de raza negra.
C. Otros péptidos vasoactivos:
– Adenosina: Tiene efectos vasodilatadores direc-
tos en la circulación sistémica y coronaria, con
una vida media de 1-7 seg. Suprime la automa-
ticidad del nodo sinusal y la conducción aurícu-
loventricular.
– Péptido relacionado con el gen de la calcitoni-
na: Es un potente vasodilatador cuando se ad-
ministra por vía intravenosa, produce vasodila-
ción promoviendo la liberación de ON; también
disminuye la vasoconstricción causada por la
estimulación nerviosa. Parece existir una de-
ficiencia del péptido relacionado con la calcito-
nina en modelos animales espontáneamente hi-
pertensos, sin embargo, su papel en la génesis
de la HTA, es por el momento, desconocido.
– Neuropéptido Y (NPY): Está implicado en múlti-
ples procesos, incluyendo la sed, el apetito, la
regulación de la PA y en el metabolismo ener-
gético. Tiene efectos vasoconstrictores, además
de potenciar el aumento del tono vascular pro-
ducido por otros agentes como la angiotensina
o vasopresina. A nivel renal produce aumento
de la diuresis y natriuresis, reduce la liberación
de renina y aumenta la de PAN 71. Se han en-
contrado niveles plasmáticos de NPY elevados
en condiciones de tono adrenérgico predomi-
nante, como en situaciones de estrés, ejercicio,
hemorragias o infarto agudo de miocardio. El
polimorfismo del gen del NPY se asocia con au-
mento de la PA y con progresión de la ateroes-
clerosis en humanos. Sin embargo, no está cla-
ro aún, el papel del NPY en la regulación normal
del tono vascular ni en la HTA 72.
– Serotonina: Causa vasoconstricción en la mayo-
ría de los lechos vasculares, incluyendo la cir-
culación renal, esplácnica, coronaria y cerebral.
Sus efectos vasodilatadores predominan en
músculo esquelético y en la piel. Es también un
156 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160
potente venoconstrictor, siendo, a nivel cardía-
co, cronotrópico e inotrópico positivo.
– Vasopresina: Conocida también como horma-
na antidiurética, se libera en la hipófisis poste-
rior en respuesta a la reducción de volumen
sanguíneo, disminución de la PA o al aumento
de la osmolaridad del plasma. Es uno de los
péptidos presores más potentes. Tiene efecto
vasoconstrictor sobre la piel, riñones y lechos
esplácnico y coronario, mientras que produce
vasodilatación en el músculo esquelético (fig.
5). No está claro el papel de la vasopresina en
la regulación de la PA ni en la génesis de la
HTA, pero si es cierto que los niveles plasmá-
ticos de hormana antidiurética están significa-
tivamente elevados en casi el 30% de los va-
rones hipertensos 19.
D. Prostaglandinas:
– La prostaglandina E2 y la prostaciclina (PGI2)
son vasodilatadoras, reducen la liberación de
noradrenalina por el SNC, atenúan la respuesta
vasoconstrictora de la angiotensina II y otros va-
soconstrictores y, además, facilitan la elimina-
ción renal de sodio y de agua.
– Las prostaglandinas H2, F2 y el tromboxano A2
estimulan la contracción de las células muscu-
lares lisas. A nivel renal producen vasoconstric-
ción y retención de sodio y agua.
Cambios estructurales en el sistema
vascular
El gasto cardíaco y las resistencias periféricas pro-
vocan en primer lugar cambios funcionales, poste-
riormente se producen cambios estructurales que
perpetúan y acentúan las alteraciones funcionales
iniciales.
Estos se producen a nivel de: a) ventrículo izquier-
do, mediante el remodelado y posterior hipertrofia
ventricular izquierda; b) arteriolas de resistencia, con
remodelado de sus paredes que amplifica la resis-
tencia vascular periférica; c) microvascular, con dis-
minución de la superficie capilar a nivel de diversos
órganos y del músculo estriado (fenómeno de rare-
facción vascular), que puede favorecer la resistencia
a la captación de glucosa por el músculo y la consi-
guiente resistencia a la insulina y, d) aorta y grandes
vasos, reduciendo la elasticidad que contribuirá a in-
crementar más aún el componente sistólico.
Remodelado
La resistencia vascular está inversamente relacio-
nada con el radio luminal elevado a la tercera po-
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL

tencia por lo que pequeños cambios tienen una re-
percusión importante.
En los pacientes hipertensos la relación del espe-
sor de la media con el diámetro interno es del 26 al
62% mayor que en los individuos normotensos por el
fenómeno de remodelado, en el que disminuye la luz
del vaso. Ante el mismo nivel de contracción del va-
so el aumento en las resistencias es muy superior en
la arteria remodelada.
Existen dos tipos de remodelado 73, 74 (fig. 10):
1.1. Remodelado eutrófico de los vasos de resis-
tencia de menor calibre: Ocurre en las etapas inicia-
les de la hipertensión por migración y reordena-
miento celular. Disminuye el diámetro de la luz sin
cambios en la masa de pared en el vaso, aumen-
tando la relación entre el radio y la luz vascular.
Además de ser una respuesta adaptativa al au-
mento de la PA, hay indicios sobre otros mecanismos
inductores del remodelado, como la AII a dosis sub-
presoras en ratas (aún en ausencia de aumento de
PA) y los factores genéticos, que tienen una contri-
bución importante. También se ha demostrado en
humanos que el tratamiento con un IECA reduce más
la relación entre la capa media y la luz que un beta-
bloqueante, a pesar de que tengan similar eficacia
antihipertensiva.
Lineas futuras de investigación de los mecanismos
del remodelado eutrófico son la apoptosis y las me-
taloproteinasas de la matriz.
Este tipo de remodelado no se ha encontrado en
modelos de HTA secundaria.
1.2. Remodelado hipertrófico: Es el que presentan
las grandes arterias, ocurre precozmente, con es-
trecha simetría entre la hipertrofia vascular y la car-
díaca. Se debe a división y crecimiento celular.
Disminuye el diámetro de la luz asociado a un incre-
mento en la masa de la pared del vaso.
Se han estudiado los mecanismos de hipertrofia
vascular a nivel cerebral en la hipertensión arterial
crónica: los fundamentales son la elevación de la PA,
la estimulación de los nervios simpáticos, la endote-
lina-1 (ET-1) y la deficiencia de ON; además pueden
intervenir la angiotensina II, factores genéticos y el
estrés oxidativo (O2–).

Disminución luz Disminución luz

Aumento masa Igual masa

Remodelado Hipertrófico Remodelado Eutrófico

Modificado de: «Hypertension Primer» Third Edition.

Mechanisms of Vascular Remodeling. G.L. Baumbach. p. 181. 2003. American Heart Association. Lippincott
Williams and Wilkins.
Figura 10.—Remodelado
vascular.

Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160 157

C. MAICAS BELLIDO y cols.

También se encuentra remodelado hipertrófico en 2.2. Cambios celulares: Cambios en la morfología

las arteriolas de resistencia de los pacientes con hi- de la célula endotelial que influye en la permeabili-
pertensión renovascular. dad de la microcirculación, la alteración en el trans-
Líneas de investigación futura de mecanismos de porte de metabolitos, la injuria de la matriz intersti-
hipertrofia son los mecanismos dependientes del en- cial y el daño a órganos-diana.
dotelio y el estrés oxidativo. 2.3. Cambios funcionales: Reducción de la dis-
tensibilidad de la microcirculación por el aumento de
colágeno respecto a la elastina en los vasos, y por
Cambios en la microcirculación en la el reducido número de vasos.
hipertensión 75

2.1. Cambios estructurales: Además del remode-
lado se produce la denominada rarefacción 76. La ra-
refacción consiste en la pérdida de hasta el 50% de
los vasos de la microvasculatura. Puede deberse
tanto a factores hemodinámicos como a la acción o
depleción de factores tróficos o de crecimiento lo-
cales tales como AII, insulina, factor de crecimiento
de los fibroblastos, factor de crecimiento derivado
de las plaquetas y otros, sin olvidar cambios dege-
nerativos en los capilares, tales como la atrofia de las
celulas musculares lisas a través de la apoptosis y
atenuación del endotelio.
Cambios en los grandes vasos, de
capacitancia, en la hipertensión 77
En la hipertensión se produce un aumento de la ri-
gidez (arteriosclerosis) y reducción de la elasticidad
de estos vasos por cambios en las unidades con-
tráctil-elásticas de la media de la pared del vaso,
con aumento de colágeno y disminución de elastina,
de forma difusa.
La rigidez de las arterias centrales y la presión sis-
tólica son determinantes mayores del riesgo cardio-
vascular en pacientes mayores de 50 años, mientras

PACIENTE JOVEN PACIENTE ANCIANO

Velocidad onda-pulso: 8 m/s. Velocidad onda-pulso: 12 m/s.

Aumento
presión
sistólica

Resistencia vasos pequeños Rigidez vasos grandes

> rigidez vasos grandes > resistencia vasos pequeños

Onda anterógrada
Onda de retorno
Onda resultante

Figura 11.—Efecto de la
Modificado de: «Hypertension Primer». Third Edition. Aging, Hypertension, and Arterial Stiffness Stanley edad sobre la presión sistóli-
S. Franklin; Josep L. Izzo, Jr. p. 173. 2003. American Heart Association. Lippincott Williams and Wilkins. ca.

158 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 141-160

 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
el incremento de la resistencia vascular sistémica y
la presión diastólica predominan en pacientes jóve-
nes.
Entre los factores estructurales que amplifican la
elevación de los valores de PA está el regreso pre-
coz de la onda de retorno en los vasos de capaci-
tancia (fig. 11).
La onda del pulso depende del flujo anterógrado,
eyección del ventrículo izquierdo y de la onda de re-
torno, producida cuando la sangre llega a los terri-
torios periféricos, choca contra resistencias y regre-
sa. En condiciones normales la llegada de la onda
de retorno a la raíz aórtica ocurre en diástole tem-
prana por lo cual aumenta la presión diastólica y me-
jora el llenado coronario.
Con la disminución de la elasticidad de la aorta
aumenta la velocidad de tránsito de la onda del pul-
so produciéndose el retorno de forma precoz, al-
canzando la onda en el momento del ascenso, du-
rante la sístole tardía. La consecuencia es el
aumento de la PA sistólica y en la presión del pulso
y mayor tensión sobre las paredes, lo cual aumenta
aún más la PA, cerrando un círculo vicioso, la post-
carga ventricular y promueve la hipertrofia ventricu-
lar izquierda.
Como la rigidez arterial y la amplificación de la on-
da del pulso aumentan con la edad hay un cambio
gradual desde presión diastólica a sistólica y even-
tualmente a presión de pulso como predictores de
riesgo cardiovascular 78.
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 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol. V • 161-166
Endotelio, hipertensión arterial y
aterosclerosis
S. Llorens y E. Nava
Facultad de Medicina y Centro Regional de Investigaciones Biomédicas.
Universidad de Castilla-La Mancha. Albacete.
EL ENDOTELIO VASCULAR
El endotelio vascular es un epitelio plano simple
que tapiza la cara interna de los vasos sanguíneos y
las cavidades cardíacas facilitando el flujo laminar de
la sangre y evitando la adherencia de las células san-
guíneas. Las células endoteliales tienen, además, nu-
merosas funciones en la homeostasis tales como la
regulación del intercambio de nutrientes entre el plas-
ma y el líquido intersticial, regulación de la angiogé-
nesis y el remodelado vascular, producción de facto-
res de crecimiento en respuesta al daño vascular,
producción de sustancias que regulan la agregación
plaquetaria así como la coagulación y fibrinolisis. El
endotelio participa en la respuesta inmune generan-
do citokinas que modulan la actividad de los linfoci-
tos. Finalmente, el endotelio vascular produce y libe-
ra sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras.
Entre las vasodilatadoras figuran el factor relajador
derivado del endotelio (en inglés, EDRF) cuya fórmu-
la química es óxido nítrico (NO), el factor hiperpolari-
zante derivado del endotelio (EDHF) y la prostacicli-
na. Entre las sustancias vasoconstrictoras figuran las
endotelinas y el tromboxano A2. El NO es, sin duda,
el vasodilatador endógeno más relevante tanto a ni-
vel fisiológico, como fisiopatológico. Este compuesto
procede de la oxidación enzimática del aminoácido
semiesencial, L-arginina (fig. 1). Una vez sintetizado,
el NO sigue dos grandes rutas: a) ruta fisiológica,
implica la activación de la guanilato ciclasa (GC), y
formación de GMP cíclico (cGMP), el cual es res-
ponsable de los efectos fisiológicos del NO; b) ruta
fisiopatológica, implica la transformación del NO a
peroxinitrito por la reacción con el anión superóxido
(O2-) y la subsiguiente nitración de proteínas con da-
ño tisular. Este último fenómeno es responsable de la
mayor parte de los efectos fisiopatológicos del NO.
El NO también puede reaccionar con la oxihemoglo-
bina para formar nitrato, que es un metabolito esta-
ble del NO medible en plasma. El NO es sintetizado
en el organismo por tres isoenzimas diferentes del
enzima NO sintasa (NOS). En el sistema cardiovas-
161
cular, es el isoenzima endotelial (eNOS) la isoforma
más importante para la regulación de procesos fisio-
lógicos, como el mantenimiento del tono vascular y la
regulación de la contractilidad cardíaca. Esta isoen-
zima está presente de forma constitutiva en el endo-
telio vascular 1, así como endocardio y miocardio 2. La
NOS neuronal (nNOS) es otra isoforma. Aunque prin-
cipalmente está presente en el sistema nervioso, la
nNOS está presente en varios tejidos de interés para
el sistema cardiovascular tales como nervios peri-
vasculares 3, tejido de conducción cardíaco 2 y retícu-
lo sarcoplásmico miocárdico 4. Finalmente, hay una
isoforma que normalmente sólo se expresa en pre-
sencia de estímulos nocivos, como por ejemplo las
endotoxinas bacterianas. Por esta razón fue llamada
NO sintasa inducible (iNOS) y juega un papel impor-
tante en el shock séptico 5. Hay que mencionar que
el sustrato de la NO sintasa, la L-arginina, puede dar
lugar a una forma química denominada dimetilargini-
na asimétrica (ADMA), que tiene acción inhibidora
sobre la NO sintasa (fig. 1).
ENDOTELIO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión es, sin duda, la patología más pre-
valente de entre todas las enfermedades cardiovas-
culares. La etiología de la hipertensión es multifacto-
rial y aún no está bien establecida. Mucho antes de
que se conociera la existencia del EDRF, se había ob-
servado que los vasos procedentes de animales nor-
motensos relajaban mejor que los vasos hipertensos 6.
En los años que siguieron al descubrimiento del EDRF,
se estudió mucho el papel del endotelio en la hiper-
tensión. Se observó que las respuestas dependientes
del endotelio en vasos hipertensos eran a menudo de-
fectuosas 7. Esto indujo a pensar que en la hiperten-
sión existe una disfunción endotelial y por lo tanto se
produce menos EDRF, o sea, NO 8. Hoy sabemos que
esto no es necesariamente cierto. La hipertensión ha
sido estudiada en muchos modelos animales y, en al-
gunos de ellos, se ha observado que, efectivamente,
S. LLORENS y E. NAVA

Ruta fisiológica del NO

VASOS: Vasodilatación.
DDAH CORAZÓN: Control de la contractilidad
ADMA cGMP y consumo de O2.
RIÑÓN: Inhibición del transporte de
L-Citrulina GC sodio y natriuresis.
GTP
L-Arginina NO
NO sintasas NO

Ruta fisiopatológica del NO

BH4 tioles
O2–
nitro HT: nitración vascular y renal.
peroxinitrito
tirosina AS: nitración de proteínas de la
LDL placa.

COX, LOX, XO,

NAD(P)H oxidasa

Figura 1.—Vía de la L-arginina-NO en el sistema cardiovascular. En condiciones normales, el NO sigue la ruta del cGMP, el cual cau-
sa los efectos fisiológicos sobre vasos, corazón y riñón. Para ello, el NO actúa sobre su «receptor», la guanilato ciclasa (GC). Este
enzima convierte el GTP en cGMP. En ciertas situaciones patológicas, como la hipertensión y la aterosclerosis, el NO reacciona con
radicales superóxido (O2-), derivando a peroxinitrito, que es un radical reactivo de nitrógeno tremendamente dañido para el tejido, es-
pecialmente al nitrar los rediduos tirosina de las proteínas. En presencia de antioxidantes, como los tioles (p.ej.: glutation), el peroxi-
nitrito puede reconvertirse a NO y volver a la ruta fisiológica. En la hipertensión (HT), la nitración ocurre en los tejidos a los que afec-
ta esta enfermedad. En la aterosclerosis (AS), la nitrotirosina aparece en las propias placas de ateroma. La fuente de O 2- en la
hipertensión y la aterosclerosis puede ser la ciclooxigenasa (COX), la lipoxigenasa (LOX), la xantina oxidasa (XO) o la NAD (P)H oxi-
dasa. Incluso, la propia NO sintasa, puede generar O2- y así desviar la ruta desde el principio. Esto ocurre cuando aumentan los ni-
veles de LDL o bajan los de tetrahidrobiopterina (BH4) o L-arginina. La dimetilarginina asimétrica (ADMA), tiene acción inhibidora so-
bre la NO sintasa. La dimetilarginina dimetilaminohidrolasa (DDAH) cataliza la transformación de ADMA en L-citrulina. En esta figura
los enzimas aparecen rodeados de un rectángulo para distinguirlos. Las flechas continuas indican la existencia de una transforma-
ción química, ya sea enzimática o no enzimática. Las flechas discontinuas indican activación (+) o inhibición (-). Las flechas gruesas
blancas indican efectos obtenidos por una acción.

existe una menor capacidad de las células endotelia-
les para generar NO. Es el caso de la hipertensión sal-
sensible 9. Sin embargo, el modelo animal más asimi-
lable a la hipertensión esencial humana es la rata
espontáneamente hipertensa, en inglés (SHR). Es por
ello que en este capítulo nos centraremos en este mo-
delo particular de hipertensión. Finalmente comenta-
remos los avances más recientes sobre el NO en la
hipertensión humana. Para abordar este análisis estu-
diaremos todos los pasos de la vía del NO (fig. 1) que
están alterados en el humano o en modelos de expe-
rimentación animal. Esta sistemática la seguiremos
también en el caso de la aterosclerosis.
Empezando el estudio de la vía del NO por el prin-
cipio, es decir, por el sustrato de la NO sintasa, la L-
arginina, (fig. 1), hay que destacar que en algunas
enfermedades cardiovasculares está comprometida
su disponibilidad. Aunque se ha sugerido muchas
veces que esto ocurre en la hipertensión, nadie lo ha
demostrado hasta el momento 10. Respecto a posi-
bles alteraciones de los enzimas, hay que decir que
la actividad y la expresión de la isoforma endotelial
(eNOS) está incrementada en el corazón de las ra-
tas SHR 11, 12. La isoforma neuronal está regulada al
alza en arterias de resistencia 13, en la corteza 14 y
medula renales hipertensas 15. Es de particular inte-
rés la isoforma neuronal (nNOS) en la médula renal
ya que esta parte del riñón juega un papel muy im-
portante en el control a largo plazo de la presión san-
guínea y la nNOS tiene mucho que ver en este con-
trol 16. Por último, se ha observado que la isoforma
inducible puede estar presente en la pared aórtica
de las SHR 17. En definitiva, va a haber más NO dis-
ponible y, por tanto, se podría pensar que en la hi-
pertensión la función endotelial debería ser buena
(las relajaciones dependientes del endotelio debe-
rían ser más pronunciadas). Además, los niveles de
cGMP deberían estar incrementados, ya que la sín-
tesis de NO lo está (fig. 1). Ésto, sin embargo, no
ocurre 11. Entonces, ¿qué es lo que está pasando?
Parece ser que las células endoteliales de las ratas
hipertensas producen más O2- a partir de la xantina

162 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 161-166


oxidasa 18, NAD(P)H oxidasa 19 e incluso de la pro-
pia eNOS (fig. 1) 20. El grupo de Bouloumié y cols.
ha demostrado que la presión sanguínea elevada
deteriora las relajaciones dependientes del endote-
lio, pero al mismo tiempo produce un incremento de
la expresión de la eNOS, una producción aumenta-
da de anión superóxido (O2-), así como de nitración
de la tirosina 21. El peroxinitrito producto de la reac-
ción de NO y O2- nitra los residuos de tirosina de las
proteinas dañando al tejido. Esta nitración se ha de-
tectado también en aorta 22, y en corteza 23 y medu-
la renales 15 de la rata SHR. Por lo tanto, en la hi-
pertensión genética se producen niveles elevados
de NO, pero también de O2-. La combinación de
ambos da lugar a un radical mucho más dañino que
ataca al endotelio disminuyendo su función.
El estudio de la hipertensión humana es más difícil
que en animales de experimentación. Las medidas
de flujo sanguíneo en el antebrazo mediante pletis-
mografía han mostrado que las relajaciones depen-
dientes del endotelio 24 y las respuestas vasculares a
inhibidores de la síntesis de NO están dañadas 25.
Esto sugiere que la liberación de NO, estimulada y
basal, respectivamente, son deficientes. Además, los
niveles plasmáticos de 15N-nitrato en pacientes trata-
dos con 15N-L-arginina son más bajos de lo normal 26
y el inhibidor endógeno de la NO sintasa, dimetilar-
ginina asimétrica (ADMA), está elevado 27. Sin em-
bargo, la administración de L-arginina no sirve para
restablecer las respuestas dependientes del endote-
lio sugiriendo que, a diferencia de lo que veremos
que ocurre en la aterosclerosis, la disponibilidad de
L-arginina es adecuada 28. Finalmente, cabe destacar
que el tratamiento con el antioxidante vitamina C me-
jora las relajaciones dependientes del endotelio 29. En
conjunto, todos estos hallazgos sugieren que en la hi-
pertensión esencial humana, la actividad de la NO
sintasa está disminuida y la producción de radicales
libres aumentada.
ENDOTELIO Y ATEROSCLEROSIS
La aterosclerosis es una de las principales causas
de morbi-mortalidad en nuestro medio. Los vasos
sanguíneos ateroscleróticos presentan cambios fun-
cionales tales como vasoconstricción aumentada,
migración y proliferación de las células del músculo
liso vascular, así como una adhesión incrementada
de plaquetas y monocitos 30. Debido a que el NO es-
tá involucrado en todos estos procesos 31, el interés
por el estudio de las alteraciones de su vía de sínte-
sis siempre ha sido de primera magnitud. Una serie
de experimentos realizados a principios de los años
noventa en conejos hipercolesterolémicos revelaron
que la producción de NO en la aorta aterosclerótica,
más que dañada, estaba marcadamente aumenta-
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 161-166
ENDOTELIO, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ATEROSCLEROSIS
da, contradiciendo los estudios funcionales en vasos
que indican mayor relajación 32. Desde entonces se
han llevado a cabo numerosos estudios encamina-
dos a dilucidar cómo la aterosclerosis y la hiper-
colesterolemia afectan a la vía de síntesis y acción
del NO en sus diferentes pasos. Estos trabajos, que
resumiremos a continuación, han aclarado muchas
de estas dudas que se plantearon en un principio
acerca de la contradicción entre los estudios analíti-
cos y funcionales.
La aterosclerosis altera la vía del NO desde el mis-
mo comienzo de su vía de síntesis, a nivel de su sus-
trato, la L-arginina. De hecho, todos los estudios
coinciden en que la administración de L-arginina
exógena a individuos hipercolesterolémicos o ate-
roscleróticos mejora las relajaciones dependientes
del endotelio 33, 34. Por tanto, la disponibilidad de la
L-arginina estaría disminuida. Desde el punto de vis-
ta químico esta afirmación es absurda puesto que la
Km de la NO sintasa para la L-arginina es 3 µM mien-
tras que la concentración real de L-arginina en plas-
ma es mucho mayor (80 µM). Es decir, la disponibi-
lidad supera con creces la concentración de sustrato
requerida por el enzima. Esta contradicción es la lla-
mada paradoja de la L-arginina. Se han postulado
muchas teorías para explicar esta paradoja 35, como
por ejemplo alteración del transporte transmembra-
nal del aminoácido, exceso del inhibidor endógeno
de la NOS, ADMA, o menor producción de O2- tras
administración de L-arginina.
Siguiendo el recorrido de la vía del NO en la ate-
rosclerosis (fig. 1), se sabe que las LDL oxidadas,
disminuyen la cantidad de NOS endotelial (eNOS) en
células endoteliales de aorta 36. De hecho, las placas
ateroscleróticas expresan menos eNOS, pero la NOS
inducible (iNOS) se expresa en las células inflama-
torias periféricas 37. Sorprendentemente, la isoforma
neuronal (nNOS), que normalmente sólo se ve en te-
jido nervioso, llega a ser expresada en macrófagos
y otras células 37. Por lo tanto, aunque la eNOS esté
disminuida, en conjunto hay una mayor expresión de
la NOS en vasos con lesiones ateroscleróticas, y es-
to podría explicar que en estas lesiones se produz-
ca más NO.
La L-arginina puede ser el sustrato para la forma-
ción de inhibidores no deseados de la NOS, como la
ADMA (fig. 1). Es posible que en la aterosclerosis
tenga lugar un exceso de producción de ADMA que
podría explicar la paradoja de la L-arginina. De he-
cho, las LDL oxidadas causan un incremento de los
niveles de ADMA y la hipercolesterolemia reduce la
actividad de la dimetilarginina dimetilaminohidrolasa
(DDAH), el enzima que protege al organismo de es-
te indeseado inhibidor catalizando la transformación
de ADMA en L-citrulina (fig. 1) 38.
Es bien conocido que la aterosclerosis está aso-
ciada a un aumento de la formación de O2-39. Por
163
S. LLORENS y E. NAVA
tanto es posible que, aunque haya una mayor gene-
ración de NO, éste no sea suficientemente activo al
ser degradado por el O2-. Esta hipótesis está apo-
yada por el hecho de que el tratamiento de conejos
hipercolesterolémicos con el enzima superóxido dis-
mutasa, mejora las relajaciones dependientes del
endotelio 40. Aunque la fuente del O2- endotelial pa-
rece ser la xantina oxidasa 41, resulta muy curioso
que la propia NO sintasa endotelial, en circunstan-
cias especiales, puede por sí misma generar O2-.
Estas circunstancias se dan específicamente en la
aterosclerosis y son: a) bajo suplemento de L-argini-
na a los enzimas 42, b) bajos niveles de tetrahidro-
biopterina (BH4, un cofactor de la NO sintasa) 43 y ni-
veles altos de LDL nativas y oxidadas 44. De hecho la
administración de L-arginina 33, 34 o de BH4 45, (fig. 2)
es capaz de devolver las respuestas vasculares a ni-
veles cercanos a la normalidad. Por lo tanto, en la
aterosclerosis hay una liberación incrementada de
NO acompañada paralelamente por un exceso de
radicales O2-, los cuales a su vez inactivan al NO.
Una vez sintetizado, el NO puede seguir dos ca-
minos: o bien enlaza con la guanilato ciclasa (GC) y
lleva a cabo sus efectos fisiológicos vía cGMP, o bien
sigue una ruta patológica de nitración de proteínas
Individuos sanos
1,4 L-NMMA + Salino
L-NMMA + BH4
Flujo antebrazo experimental/Flujo
1,2
antebrazo contralateral
1,0
0,8
0,6
0 7,5 15 30
L-NMMA (µg/kg/min)
Figura 2.—Efectos de la administración del cofactor de la NO sintasa, tetrahidrobiopterina (BH4) sobre la liberación de NO. Esta libe-
ración se mide analizando los efectos vasoconstrictores del flujo antebraquial producidos por un inhibidor de la síntesis de NO, el L-
NMMA (nitromonometil L-arginina). La BH4 no alteró los efectos del inhibidor en individuos sanos, pero aumentó significativamente los
efectos de éste en pacientes jóvenes con antecedentes familiares de hipercolesterolemia. Esto sugiere que la presencia de este co-
factor estaría comprometida en la aterosclerosis. Modificado de la ref. 45.
164 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 161-166
(fig. 1). Esta última tiene lugar tras la formación exa-
gerada del dañino peroxinitrito al reaccionar el NO y
el O2-39. Este peroxinitrito nitra muchas proteínas, en
particular los residuos de tirosina. La nitrotirosina es
la «huella» que deja el NO cuando daña los tejidos
y es visible también en el vaso aterosclerótico 46.
El NO puede ser una diana terapéutica en la ate-
rosclerosis. Por ejemplo, el efecto beneficioso de
las estatinas no se explica sólo sobre la base de la
reducción de los niveles de colesterol en plasma.
Las estatinas incrementan la expresión de la NO
sintasa endotelial (eNOS) incluso cuando se admi-
nistran a dosis no hipocolesterolemiantes 47. De he-
cho, las estatinas estimulan la liberación de NO
desde el endotelio 48 y previenen la acción inhibi-
dora que ejercen las LDL oxidadas sobre la expre-
sión de la eNOS 36.
En resumen, tanto en la aterosclerosis como en la
hipertensión, la vía L-arginina-NO-cGMP está muy
afectada. Las NO sintasas endotelial y neuronal es-
tán reguladas al alza. Sin embargo, la NO sintasa es
muy sensible a ciertas condiciones del medio en el
que se encuentra, que pueden hacer que sintetice
O2- en lugar de NO. Estas condiciones se dan en la
aterosclerosis: deficiencia del sustrato (L-arginina) o
Pacientes con hipercolesterolemia
1,4 L-NMMA + Salino
L-NMMA + BH4
1,2
1,0
0,8
0,6
0 7,5 15 30
L-NMMA (µg/kg/min)

del cofactor (BH4) de la NO sintasa y niveles altos
de LDL. Por lo tanto, O2- y el producto derivado de
su reacción con NO, peroxinitrito, juegan un papel
muy relevante en la disfunción endotelial que carac-
teriza a estas enfermedades.
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Síndrome Metabólico e Hipertensión arterial
C. Graupner, L. Rodríguez Padial y A. García de Castro
Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome metabólico (SM) es un complejo de-
sorden metabólico centrado en la resistencia a la in-
sulina, que incluye obesidad, dislipemia, intolerancia
a la glucosa, hipertensión arterial (HTA) y aumento
del riesgo de aterosclerosis 1. Su mecanismo funda-
mental y nexo de unión entre los distintos compo-
nentes es la resistencia a la insulina y se asocia a un
elevado riesgo cardiovascular 2.
Puede considerarse al SM «como un elefante» al
que hasta hace poco conocíamos solo por sus pa-
tas, trompa o cola; entenderlo ahora como un todo
(un elefante) permite cambiar nuestro enfoque para
ir desde las partes al todo 3.
La trascendencia clínica del SM 1 reside en:
– Es uno de los desórdenes más serios y de más
rápido crecimiento en el mundo desarrollado en
los últimos años.
– El alto grado de asociación de estos factores de
riesgo en los individuos con SM hace difícil sepa-
rar la contribución individual de cada uno de ellos
en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
– Parece contribuir de igual manera que el taba-
quismo en el desarrollo de enfermedad cardio-
vascular precoz.
– La insulino resistencia del SM es una de las
causas subyacentes de la diabetes tipo II.
Los pacientes con el SM tienen un riesgo elevado
de padecer enfermedad arterial coronaria, como se
ha demostrado recientemente 4. En este estudio se
siguieron 4.209 pacientes sin enfermedad coronaria
durante más de 11 años, y se observó que aquellos
que tenían SM (8,8 u 14,3%, según se utilizaran las
definiciones del ATPIII o de la OMS), tenían mayor
mortalidad coronaria (RR 2,6-4,2) y mortalidad total
(RR 2,6-1,9) que los que no lo padecían. Se estimó
que el SM era responsable del 18% de la varianza
en el riesgo cardiovascular. En otro estudio realiza-
do en Finlandia 5, en el que se siguieron 970 hombres
durante 22 años, también se ha observado que la hi-
perinsulinemia incrementa el riesgo de morbi-morta-
lidad cardiovascular, con un RR de 1,3 a 2,3, con un
peso que disminuye con la edad.
167
Por todas estas razones el ATP III hace especial
énfasis en el SM como un factor de riesgo cardio-
vascular independiente 1.
Se ha estimado que la prevalencia global del SM
en Estados Unidos es del 22%, con un incremen-
to progresivo con la edad, de forma que el 42% de
la población mayor de 70 años presenta este sín-
drome 6. Probablemente existan importantes dife-
rencias en la prevalencia por razones étnicas o
culturales, como indica un estudio en población
finlandesa que encuentra una prevalencia que va
del 8,8% al 14%, dependiendo de la definición uti-
lizada 4.
DEFINICIÓN
Reaven denominó Síndrome X a la asociación de
HTA, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia, y
disminución del colesterol HDL y sugirió que la re-
sistencia a la insulina y la hiperinsulinemia reactiva
serían las bases etiopatogénicas del mismo 7.
Posteriormente, otros autores añadieron a este sín-
drome la obesidad troncular, el aumento de los áci-
dos grasos libres (AGL) en la vena porta proceden-
tes del rápido metabolismo de los triglicéridos (TG)
de la grasa abdominal, el aumento del cortisol y la
hiperactividad simpática 2. Hoy en día se incluyen
además la hiperuricemia y las alteraciones del me-
tabolismo de las purinas como parte de este impor-
tante complejo metabólico 8.
De ahí el gran número de denominaciones aplica-
das a este trastorno: SM cardiovascular, de Reaven,
metabólico angiopático, obesidad e hipertensión, de
relación cintura-cadera, familiar dislipémico-hiper-
tensivo, de resistencia a la insulina 2.
Arnensen propuso el término de SM cardiovascu-
lar que definió a partir de cinco criterios diagnósti-
cos, de los cuales al menos dos de ellos eran de
obligado cumplimiento 9.
– Resistencia a la insulina con hiperinsulinismo y
disminución de la tolerancia a la glucosa.
– Dislipemia: Hipertrigliceridemia (TG > 150 mg /dl)
y disminución de HDL-c (menor de 40 mg/dl en
varones y de 50 mg/dl en mujeres).
C. GRAUPNER y cols.
– Trombogenicidad: Actividad aumentada del fac-
tor VII de la coagulación y del principal inhibidor
del factor activador del plasminógeno (PAI-1).
– HTA con hiperactividad simpática: > 135/85 mmHg.
– Obesidad troncular con aumento de AGL en ve-
na porta: índice de masa corporal > 40 en va-
rones y de 35 en mujeres.
Recientemente, el ATP III ha propuesto una defini-
ción basada exclusivamente en datos clínicos 1, que
se comenta posteriormente.
ETIOLOGÍA
Las causas del SM son sobrepeso/obesidad, inac-
tividad física y factores genéticos. Está estrecha-
mente relacionado con la resistencia insulínica, en
la cual existe un estado de reducción de la sensi-
bilidad a la acción de la insulina de sus principales
células diana; esto disminuye el efecto fisiológico
de ésta y da lugar a una peor utilización de la glu-
cosa, que trata de compensarse con un aumento
de la síntesis de insulina1, 2.
Algunos individuos están genéticamente predis-
puestos a la insulinorresistencia. En estas personas
el exceso de grasa y la inactividad física dan lugar
a la insulinorresistencia y al SM 1.
En el SM concurren una alteración del metabolis-
mo de la glucosa y la insulina, sobrepeso, distribu-
ción abdominal de la grasa, dislipemia moderada e
hipertensión, estando estrechamente asociada al
desarrollo de diabetes tipo II y enfermedad cardio-
vascular.
FISIOPATOLOGÍA
Resistencia a la insulina e hipertensión
arterial
La explicación de cómo se asocian varios de los
factores que contribuyen a la definición del SM vie-
ne dado por los receptores nucleares activados pro-
liferadores de peroxisoma (PPAR-γ) 10, que modulan
la transcripción de los genes de respuesta a la insu-
lina.
La resistencia insulínica es un importante factor
para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
Es definida como la incapacidad del organismo pa-
ra conseguir unos niveles normales de glucemia en
respuesta a la insulina, que se observa en hígado,
grasa, endotelio y células del músculo esquelético,
siendo este último el más importante cuantitativa-
mente.
Estudios prospectivos han demostrado que la HTA
se desarrolla más frecuentemente en sujetos con hi-
168 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 167-176
perinsulinemia que en sujetos con niveles normales
de insulina. Así, solamente el 10% de los normoten-
sos presentan concentraciones de insulina plasmáti-
ca superior a 80 mU por mililitro tras una sobrecar-
ga oral de 75 g de glucosa frente al 45% de los
pacientes hipertensos 8.
La relación entre la HTA y la resistencia a la in-
sulina se demuestra por la observación de que el
empeoramiento de la resistencia a la insulina debi-
da tanto al aumento de peso como al sedentarismo
está asociado con un incremento de la incidencia
de HTA. Igualmente, las medidas encaminadas a
disminuir la resistencia a la insulina; como la pérdi-
da de peso o el ejercicio disminuyen los niveles de
presión arterial. Es mas, algunas sustancias que
mejoran la resistencia a la insulina como las glita-
zonas, han demostrado en algunos individuos dis-
minuir las cifras de presión arterial, independiente-
mente de la pérdida de peso o el aumento del
ejercicio físico.
En la HTA se ha descrito una marcada disminución
en la sensibilidad a la insulina así como un estado
de hiperinsulinemia tanto en ayunas como tras la so-
brecarga oral de glucosa.
La confirmación de esta resistencia a la insulina
en la HTA la aportó Ferrannini 2 en 1987 al com-
probar mediante la técnica de clamp euglucémico
que en los hipertensos no tratados, con sobrecar-
ga oral de glucosa normal, disminuía el empleo de
la glucosa en relación con los normotensos y era
la vía oxidativa prácticamente la única utilizada.
Como la producción hepática de glucosa fue igual
en ambos grupos y se inhibió de igual forma du-
rante el clamp por la insulina, es fácil deducir que
existía una resistencia periférica probablemente
en el músculo esquelético. Por lo tanto, la insuli-
norresistencia de la HTA, a diferencia de lo que
ocurre en la diabetes tipo II y obesos, tiene lugar
fundamentalmente en el músculo esquelético y so-
lo afecta a la vía no oxidativa del metabolismo in-
tracelular de la glucosa debido a la disregulación
de la glucógeno-sintetasa que depende de la in-
sulina.
Los hipertensos con hipertrofia ventricular izquier-
da por ecocardiograma muestran una concentración
de insulina plasmática en ayunas significativamente
superior a la de los hipertensos sin hipertrofia 8.
Mecanismos por los que la Resistencia a
la Insulina puede inducir hipertensión
arterial
La resistencia insulínica y la hiperinsulinemia pue-
den provocar HTA por diferentes vías y entre las más
importantes destacaría la alteración de la vasodila-
tación dependiente del endotelio.

Normalmente, la insulina produce vasodilatación,
como ha demostrado Anderson y Mark 11, si bien la
insulina aumenta la actividad simpática noradre-
nérgica hacia el músculo esquelético, este efecto
con frecuencia es superado por la acción vasodila-
tadora directa de la insulina; sin embargo, tanto los
pacientes con HTA, como los individuos mayores
sanos presentan un defecto de este efecto vasodi-
latador de la insulina, y por lo tanto el flujo sanguí-
neo muscular no aumenta en respuesta a la insuli-
na. Los efectos de la vasodilatación atenuada
combinados con los altos niveles de activación ner-
viosa simpática pueden permitir que la insulina au-
mente la presión arterial en pacientes obesos o hi-
pertensos.
Otra evidencia de un efecto inductor de HTA de la
hiperinsulinemia es el descenso de la presión arte-
rial por el uso de fármacos como las glitazonas, que
aumentan la sensibilidad a la insulina y reduce sus
niveles 13.
La resistencia a la acción de la insulina para la
captación de glucosa por el músculo esquelético
provocaría hiperinsulinismo secundario; dada la fal-
ta de resistencia renal y del sistema simpático adre-
nérgico, la hiperinsulinemia manifestaría su mayor
actividad a estos niveles, estableciéndose las bases
de la hipótesis insulinica de la HTA. El hiperinsulinis-
mo altera la regulación de la presión arterial me-
diante varios mecanismos 2:
– Mayor reabsorción de Na y H2O en el túbulo
contorneado proximal, que provoca aumento
del volumen intravascular.
– Activación del SNS e incremento en los niveles
de catecolaminas que produce aumento de la
frecuencia cardíaca y de la contractilidad mio-
cárdica y, además, del gasto cardíaco. También
se incrementa el volumen sanguíneo por la
constricción de las grandes venas y la vaso-
constricción de los vasos de resistencia, que a
nivel renal provocaría reabsorción tubulorrenal
de sodio y liberación de renina por el aparato
yuxtaglomerular (si bien la insulina tiene un efec-
to vasodilatador directo suele predominar el
efecto de las catecolaminas).
– La alteración del normal funcionamiento de las
bombas iónicas transmembrana sensibles a la
insulina.
Mayor actividad de la bomba sodio-protón que in-
crementa la salida de hidrogeniones por lo que el pH
intracelular aumenta. La acumulación de Na y la al-
calosis citoplasmática facilita por un lado la reactivi-
dad vascular a la norepinefrina, la angiotensina II y
la sobrecara de sal por otro lado, estimulan la sínte-
sis de proteínas y la proliferación celular, que en el
músculo liso arteriolar aumenta las resistencias peri-
féricas.
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 167-176
SÍNDROME METABÓLICO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
También se ha comprobado aumento del Na intra-
celular y por tanto disminución del K, por reducción
de la actividad de la bomba Na-K ATP-asa depen-
diente de la acción de la insulina.
Cuando se hace resistente a la insulina la bomba
Ca ATPasa, aumenta el calcio citosólico, responsa-
ble de la hiperactividad de la musculatura lisa. El au-
mento de este catión está condicionado por las difi-
cultades de su intercambio derivadas del exceso de
Na intracelular.
– El favorecimiento de la vasoconstricción arterio-
lar. El deterioro de la bomba Na-K ATPasa de-
pendiente mejora con la adicción de L-arginina,
precursor del óxido nítrico. Este factor relajante
derivado del endotelio podría ser el eslabón en-
tre la disfunción de la bomba Na-K y el aumen-
to de las resistencias periféricas, si bien también
es posible que la síntesis de prostaciclina vaso-
dilatadora disminuya en relación con las altera-
ciones del metabolismo glucídico ya que su sín-
tesis se reduce en las venas de los pacientes
diabéticos.
El conjunto de estas alteraciones parece favorecer
la vasoconstricción por la posible disfunción endo-
telial. El endotelio puede ser responsable de la ele-
vación tensional en situación de alteración del meta-
bolismo hidrocarbonado.
– La activación de factores de crecimiento insuli-
nodependientes que junto a la propia insulina
producen hipertrofia de la pared vascular. La in-
sulina es el más potente estimulador del creci-
miento de la musculatura lisa vascular.
Mientras que la insulinemia basal aumenta en los
hipertensos esenciales disminuye en los hipertensos
secundarios; por lo tanto es el tipo de HTA y no sus
características hemodinámicas el que determina la
resistencia insulínica.
En las primeras fases de la HTA es frecuente el au-
mento del gasto cardíaco debido a un incremento de
la frecuencia cardíaca. Se ha comprobado que ini-
cialmente las resistencias periféricas son normales o
incluso disminuyen, los niveles de catecolaminas cir-
culantes se elevan y el patrón hemodinámico es si-
milar al de un individuo sano al que se perfunda
adrenalina. El progreso de la enfermedad hiperten-
siva hace que aumente las resistencias periféricas,
el gasto cardíaco se normaliza y en la mayoría de los
casos también las catecolaminas.
El incremento de las resistencias periféricas se
atribuye a cambios estructurales en los vasos de re-
sistencia con estrechamiento de la luz, pero también
se ha descrito la rarefacción de los vasos, funda-
169
C. GRAUPNER y cols.
mentalmente capilares y vasos de resistencia del
músculo esquelético.
El principal determinante de la resistencia insuli-
nica es el músculo esquelético, la sensibilidad a la
insulina se relaciona directamente con la propor-
ción de fibras de contracción lenta del músculo es-
quelético. Esta sensibilidad se relaciona con la
densidad capilar como medida indirecta del flujo
sanguíneo y también la hiperinsulinemia se relacio-
na con el grado de capilarización del músculo es-
quelético.
En los pacientes hipertensos se ha demostrado
que disminuye la proporción de fibras de contrac-
ción lenta asociándose por lo tanto al aumento de
las resistencias periféricas. Según el esquema de
Lind y Lithell 12, los hipertensos probablemente pre-
senten una composición de músculo esquelético
que predispone a la hipoperfusión por existir menor
proporción de fibras de contracción lenta que son
las más vascularizadas. La escasa reserva de per-
fusión del músculo, junto con el aumento de la ac-
tividad simpática con ulterior alteración de la es-
tructura de la pared vascular, provocaría una
sensible disminución de la perfusión muscular. En
consecuencia se reduce la sensibilidad periférica a
la insulina ya que depende directamente de la per-
fusión muscular y se inicia toda la cascada enca-
denada al hiperinsulinismo secundario, incluido el
aumento de las resistencias periféricas caracterís-
ticas de la hipertensión sostenida. Igualmente, la hi-
poperfusión muscular disminuiría la actividad de la
LPL extrahepática y con ello se condicionaría el
perfil lipídico 2.
Resistencia a la insulina y metabolismo
lipídico
La estrecha relación entre HTA y dislipemia es un
hecho ampliamente constatado 1, 2.
La reducción de los receptores de insulina provo-
ca una mayor sensibilidad de los adipocitos a las
hormonas lipolíticas, lo que da lugar a un aumento
de la liberación de AGL. El mayor aporte de AGL al
hígado, así como de glucosa, da lugar a una mayor
síntesis hepática de VLDL y de TG.
Por otra parte, la resistencia a la insulina disminu-
ye la actividad de la LPL extrahepática, siendo ésta
una enzima insulinodependiente, por lo que en si-
tuación de resistencia insulínica, disminuye su acti-
vidad y, como consecuencia, el catabolismo de las
VLDL y los quilomicrones.
Así, en situaciones de resistencia insulínica au-
mentan los niveles plasmáticos de AGL, TG (por au-
mento de la síntesis hepática de TG ligados a VLDL)
y lipoproteínas de baja densidad (LDL) al tiempo que
disminuyen los HDL.
170 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 167-176
Obesidad e Hipertensión
Los mecanismos por los que la obesidad y la dis-
tribución de la grasa corporal conllevan un aumen-
to del riesgo de HTA no son bien conocidos. La dis-
tribución de la grasa corporal está asociada con la
resistencia insulínica que, como sabemos, puede
ser una importante causa de HTA. Muchos estudios
han demostrado que sujetos delgados, normoglu-
cémicos e hipertensos sin tratamiento presentan
más insulinorresistencia que los sujetos normoten-
sos. Igualmente los pacientes que desarrollan HTA
precoz tienen con más frecuencia alteraciones lipí-
dicas, pudiendo ser la resistencia insulínica la que
subyace en el conjunto de alteraciones aterogéni-
cas.
Es conocido que un incremento en la relación cin-
tura-cadera, es un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de HTA.
Se han invocado diversos mecanismos para ex-
plicar la asociación de HTA y obesidad. Entre ellos
se encuentran factores hemodinámicos y hormona-
les. En individuos obesos el gasto cardíaco, el vo-
lumen de eyección y el volumen intravascular son
más altos, con una correlación aún mayor con los
AGL que con masa adiposa. Se observa aumento
de la actividad del SNS que refleja un fallo en la in-
hibición de la descarga simpática cardíaca. Ade-
más, en los individuos obesos existe un aumento
del número de adipocitos que secretan distintas
sustancias capaces de producir insulinorresisten-
cia, incluidos AGL y múltiples polipéptidos, entre
los que se encuentra la resistina. La mayoría de los
pacientes obesos presentan resistencia a la insuli-
na. La hiperinsulinemia resultante es incapaz de
mantener la normoglucemia y puede llegar a desa-
rrollar diabetes tipo 2. El aumento de los AGL pro-
duce diversos efectos perjudiciales tales como dis-
minución de la sensibilidad a la insulina con
inhibición del transporte de glucosa en los múscu-
los y alteración de la vasodilatación y producción
de ON mediados por la insulina. La hipertensión se
puede llegar a producir a partir de los efectos de la
hiperinsulinemia o a través de la resistencia a la in-
sulina.
En resumen, puede decirse que la hipertensión in-
ducida por obesidad surge de la interacción de al
menos cuatro mecanismos 13:
– Activación simpática: El aumento de la actividad
simpática puede ser secundario a la hiperinsu-
linemia inducida por la obesidad, pero también
por un efecto directo del aumento de ingesta ca-
lórica. Se observa niveles elevados de actividad
simpática en individuos obesos sean o no hi-
pertensos. La insulina normalmente produce va-
sodilatación en el músculo esquelético, pero en

pacientes obesos se observa poco o ningún au-
mento del flujo sanguíneo en respuesta a la in-
sulina, quizá debido a la sensibilidad presora a
la noradrenalina.
– Efectos renales: La insulina aumenta la reab-
sorción renal de sodio. Los individuos obesos
tienden a presentar tasas de filtrado glomeru-
lar y flujo plasmático renal mayores, que se co-
rrelacionan con los niveles de insulina en ayu-
nas.
– Alteraciones en la vasodilatación: En la HTA
asociada a la obesidad también interviene la al-
teración en la capacidad de la insulina para di-
latar la vasculatura periférica. En la HTA la re-
ducción de la vasodilatación mediada por
insulina está asociada a una disminución en la
producción de ON endotelial.
– Leptina: Se ha postulado la participación de la
leptina (hormona producida en los adipocitos)
que se encuentra elevada en hipertensos, par-
ticularmente en los que presentan resistencia
a la insulina. Con el aumento de peso se ob-
servó tanto hiperinsulinemia como hiperlepti-
nemia y se pensó que ambas eran secunda-
rias a la activación del SNS (sistema nervioso
simpático). Recientemente existe una teoría
que sostiene que un aumento primario del
SNS sería responsable tanto de la HTA como
del aumento de peso, este último por una re-
gulación negativa de los receptores B-adre-
nérgicos, que normalmente aumentan el gas-
to energético 14.
Resistencia a la Insulina sin obesidad
En pacientes hipertensos no obesos también se
ha observado la asociación entre resistencia a la in-
sulina y HTA, denominándose «personas metabóli-
camente obesas, con peso corporal normal».
Si bien se ha visto que la hiperinsulinemia prece-
de a la HTA en individuos no obesos, la mayoría de
las veces esta asociación se encuentra en aquellos
pacientes que padecen otras manifestaciones del
SM, particularmente la dislipemia.
Si se asume que la resistencia insulínica pronosti-
ca y acompaña a la hipertensión en algunos indivi-
duos no obesos, la mayoría de las asociaciones po-
sitivas se han hallado en individuos de raza blanca,
no encontrándose dicha asociación en otros grupos
étnicos. Esto significa muy probablemente que par-
ticipan mecanismos genéticos y quizá factores am-
bientales que contrarrestan la influencia de la insuli-
na. En conjunto, los datos avalan un papel de la
hiperinsulinemia y la resistencia insulínica, pero es
una participación fuertemente influenciada por fac-
tores ambientales.
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 167-176
SÍNDROME METABÓLICO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Parece sencillo explicar porqué la obesidad tipo
androide provoca hiperinsulinemia pero no resulta
tan obvia para explicar la insulinorresistencia de al-
gunos hipertensos no obesos pudiendo involucrar
uno a más de los siguientes aspectos de acción de
la insulina 13: 1) el aporte de insulina puede estar
disminuido por reducción del flujo sanguíneo; ade-
más la acción vasodilatadora de la insulina que nor-
malmente aumenta el flujo sanguíneo a nivel mus-
cular esta disminuida en pacientes hipertensos; 2)
el transporte de insulina puede estar disminuido por
alteraciones en las membranas celulares, y 3) la ac-
ción de la insulina puede estar alterada en el mús-
culo esquelético por varias razones, entre ellas por
el predominio de fibras musculares blancas sobre
las rojas (más resistentes a los efectos de la insuli-
na).
REPERCUSIÓN CARDÍACA DEL SÍNDROME
METABÓLICO
Es suficientemente conocido que la HTA se asocia
a una mayor incidencia de cardiopatía isquémica, in-
suficiencia cardíaca y arritmias. Este trastorno pre-
dispone a todas las manifestaciones clínicas de la
enfermedad coronaria, aumenta su severidad y en-
sombrece el pronóstico.
La repercusión cardíaca del SM se deduce de la
suma de cada uno de sus componentes 2.
– El riesgo relativo de cardiopatía isquémica se re-
laciona directamente con los valores de presión
arterial.
– La mayor incidencia de muerte coronaria o epi-
sodios isquémicos en diabéticos tipo 2 se re-
laciona con el aumento de los TG y de las
VLDL, pero sobre todo con menores niveles de
HDL
– La intolerancia a la glucosa y la diabetes se re-
lacionan directamente con mayor incidencia de
muerte súbita.
De todo ello se deduce que es necesario conse-
guir una protección cardiovascular global, mediante
el control de todos los factores de riesgo para mejo-
rar el pronóstico de estos pacientes.
DIAGNÓSTICO
No existen criterios bien definidos para el diag-
nóstico del SM. No obstante, en la práctica clínica
muchos pacientes son fácilmente reconocidos por
sus múltiples factores de riesgo 15 (tabla I). La mayo-
ría de los pacientes con SM tienen obesidad o so-
brepeso. Los ensayos clínicos han demostrado una
171
C. GRAUPNER y cols.

perinsulinemia (cuartil superior de la población no

Tabla I Criterios diagnósticos del síndrome diabética) o una glucosa en ayunas ≥ 110 mg/dL
metabólico/ de resistencia a la insulina 34 (6,1 mmol/L) más, al menos dos de los siguientes
criterios:
Integrantes OMSa NECPb EGIRc
– Obesidad abdominal, definida como una rela-
Resistencia insulínica ✓ ✓ ción cintura-cadera > 0,90, un índice de ma-
Hiperinsulinemia basal > 75 percentil sa corporal ≥ 30 kg/m2, o una cintura pelvia-
Obesidad (IMC) ≥ 30 na ≥ 94 cm.
Obesidad androide (C. Cintura) – Dislipidemia, definida como triglicéridos ≥ 150
Varones ≥ 102 ≥ 102 ≥ 94 mg/dL (1,7 mmol/L) o HDL colesterol < 35 mg/dL
Mujeres ≥ 88 ≥ 88 ≥ 80 (0,9 mmol/L).
Triglicéridos (mg/dl) ≥ 150 ≥ 150 ≥ 180 – Presión arterial ≥ 140/90 mmHg o la administra-
ción de fármacos antihipertensivos.
HDL-C (mg/dl) < 40
Varones ≤ 35 < 40
Mujeres ≤ 39 < 50
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME
Glucemia basal ✓ ✓ ✓
METABÓLICO
Intolerancia a la Glucosa (ITG) ✓ ✓ ✓
DM tipo II ✓ ✓ Existen dos estrategias de tratamiento del SM 1. La
PA s (mmHg) ≥ 140/90 ≥ 130/85 ≥ 140/90 primera consiste en modificar las causas: obesidad,
sobrepeso, inactividad física y su estrecha aso-
Criterios diagnósticos: a) ITG o DM tipo 2 o RI, uno o más, y 2 o ciación con la resistencia insulínica. La segunda se-
más de los otros integrantes; b)3 o más de los integrantes, y c) RI o ría el tratamiento de cada uno de los factores de ries-
hiperinsulinemia en ayunas y 2 o más de los otros integrantes. go.
La medida más eficaz para reducir la resistencia
insulínica es la reducción de peso y aumento de la
actividad física.
De acuerdo con las recomendaciones de la ATP
elevada correlación entre la obesidad troncular y los III, ha de existir una aproximación multifactorial en-
factores de riesgo característicos del SM. Por ejem- caminada a conseguir cambios en estilo de vida, en-
plo existe una elevada asociación con la elevación tre las que se incluyen:
sérica de TG, que puede ser tanto límite (150-199)
como importante (> 200). Estos niveles elevados de – Reducir la ingesta de grasas saturadas y coles-
TG suelen estar asociados con concentraciones ba- terol (tabla II). Parece existir una relación inver-
jas de HDL. sa entre el consumo de productos lácteos y la
Algunos componentes del SM (resistencia insuli-
na, estado proinflamatorio o protrombótico) no pue-
den identificarse rutinariamente. Tabla II Componentes esenciales del cambio
De acuerdo con las recomendaciones de la ATP terapéutico del estilo de vida
III (Adult Treatment Panel) se establece el diagnós- según la ATP III
tico cuando existen tres o más de los siguientes ha-
llazgos 1: Componentes Recomendación
– Obesidad abdominal: circunferencia de cadera
> 102 cm o índice 40 en varones y > 88 cm o Grasas saturadas Menos del 75 del total de las calorías.
IMC de 35 en mujeres.
Colesterol de la dieta Menos de 200 mg/día
– Hipertrigliceridemia: mayor o igual a 150 mg/dl.
– HDL-c bajo: menor 40 mg/dl en varones y de 50 Opciones terapéuticas para
mg/dl en mujeres. disminuir LDL: aumento de
– Hipertensión arterial: mayor o igual a 130/85 la ingesta de fibra 10-15 g/día
mmHg. Ingesta calórica Ajustar la ingesta para conseguir un
– Glucemia basal: igual o mayor de 110 mg/dl peso ideal y prevenir el aumento de
y menor de 126 mg/dl en ausencia de diabe- peso
tes. Actividad física Realizar ejercicio físico moderado
suficiente como para consumir al
La OMS ha establecido unos criterios algo dis- menos 200 kcal./día
tintos 16. El SM es definido por la presencia de hi-

172 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 167-176


Tabla III Recomendaciones de macro nutrientes para
el cambio terapéutico del estilo de vida
Componente Recomendación
Grasas polinsaturadas Hasta 10% del total de calorías
Grasas monoinsaturadas Hasta 20% del total de calorías
Grasas totales 25-35% de las calorías totales
Carbohidratos 50-60% del total.
Fibra 20-30 g/día
Proteínas Aproximadamente el 15% del total de calorías
prevalencia del SM en la población de pacien-
tes obesos 17. En el estudio CARDIA, los indivi-
duos con sobrepeso que tenían el consumo más
elevado de productos lácteos (35 por semana)
tenían un riesgo de padecer SM significativa-
mente menor que aquellos que tenían el menor
consumo de dichos productos (<10 por sema-
na) (OR ajustada 0,28; 95% IC 0,14-0,58). Estos
datos son concordantes con los observados en
el estudio DASH 18, en el que se observó un be-
neficio sobre la presión arterial al añadir pro-
ductos lácteos a una dieta rica en fibra y vege-
tales, probablemente por mejora de la
resistencia a la insulina. Se ha comprobado que
la ingesta ligera de alcohol reduce también la
resistencia la insulina 19.
– Iniciar dieta encaminada a disminuir los niveles
de LDL (tabla III).
– Pérdida de peso. Ha de ser uno de los objetivos
del tratamiento del síndrome plurimetabólico. De
acuerdo con las recomendaciones sobre identi-
ficación, evaluación y tratamiento del sobrepe-
so y obesidad en adultos 20:
• La pérdida de peso en recomendable para con-
trol de la HTA y para conseguir disminuir cifras
de colesterol total, así como LDL y TG y au-
mentar los niveles de HDL en pacientes con so-
brepeso y obesos. Nivel de Evidencia A.
• Necesario para control de hiperglucemia en pa-
ciente con sobrepeso, obesos y diabetes tipo 2.
Nivel de Evidencia A. El objetivo ha de ser con-
seguir disminuir el peso aproximadamente un
10% del basal. Para conseguirlo se ha de reco-
mendar dieta hipocalórica, baja en grasas, re-
duciendo los carbohidratos de la dieta, el con-
sumo de alcohol y la ingesta de sodio. La dieta
ha de ser individualizada para cada paciente y
dirigida a crear un déficit calórico de 500-1.000
cal/día.
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 167-176
SÍNDROME METABÓLICO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• La pérdida de peso disminuye la presión arterial
a través de múltiples efectos 13: mejora la sensi-
bilidad a la insulina, que a su vez provoca una
disminución de la grasa visceral, disminución
de la actividad del SNS; descenso de los nive-
les plasmáticos de leptina; inversión de la dis-
función endotelial revelada por aumento de la
vasodilatación inducida por ON.
– Aumento de la actividad física.
Contribuye a la pérdida de peso, a disminuir la
grasa abdominal y a mantener la pérdida de peso
conseguida. La actividad aeróbica regular se
acompaña de un descenso de la PA a través de
varios mecanismos 13: menor actividad nerviosa
simpática, acompañada de potenciación del refle-
jo barorreceptor; menor rigidez arterial y aumento
global de la distensibilidad arterial sistémica; au-
mento de liberación de ON endotelial, que puede
estar relacionado con niveles plasmáticos más ba-
jos de colesterol; y aumento de la sensibilidad a la
insulina.
Se ha de recomendar la realización de actividad
física moderada durante 30-45 min al menos 5 días
a la semana 1.
A pesar de los beneficios aportados por los cam-
bios en el estilo de vida, puede decirse que las mis-
mas tienen la reputación de la cola del elefante, es
decir, una actividad continua y persistente que, de
momento, solo puede mantener las moscas fuera de
su radio de alcance 3. Probablemente, el futuro esté
en algunas medidas farmacológicas que contribu-
yan a evitar todos las consecuencias nocivas del
SM.
Tratamiento farmacológico 1
La segunda estrategia directamente trata los fac-
tores de riesgo metabólicos: aterogenicidad, dislipe-
mia, hipertensión, estado pretrombótico e insulino-
rresistencia. En el momento actual los mayores éxitos
en la práctica clínica se obtienen de la modificación
farmacológica de los factores de riesgo; aún así el
mayor potencial de manejo del SM deriva de rever-
tir sus causas.
Tratamiento de la obesidad
Aunque la dieta hipocalórica y el ejercicio físico
son los pilares fundamentales del tratamiento de la
obesidad, en pacientes de alto riesgo cardiovascu-
lar, como los del SM, está indicado, de ser nece-
sario utilizar fármacos que ayuden en el control del
peso. En este sentido, el orlistat ha demostrado dis-
173
C. GRAUPNER y cols.
minuir el riesgo cardiovascular de estos pacien-
tes 21.
Fármacos antihipertensivos
Cuando la modificación del estilo de vida no con-
sigue un adecuado control de la presión arterial, es
necesario iniciar tratamiento farmacológico. En las
recomendaciones más recientes, el tratamiento de
primera elección para la HTA no complicada inclu-
ye un diurético 22. Extrapolando datos desde la dia-
betes mellitus tipo 2, podría decirse que cualquiera
de los fármacos antihipertensivos que sean efecti-
vos y bien tolerados, generalmente en asociación,
pueden ser eficaces 23. La protección puede ser ma-
yor con la inclusión de un bloqueante del sistema
renina-angitoensina-aldosterona. La aspirina a bajas
dosis debería asociarse a los pacientes con el ma-
yor riesgo cardiovascular o con patología cardio-
vascular asociada.
Tratamiento antihipertensivo en paciente
con diabetes tipo 2
Dado que la hipertensión es un factor determi-
nante de los eventos cardiovasculares en los pa-
cientes con diabetes tipo 2, se debe intentar un con-
trol estrecho de la presión arterial. De hecho de
acuerdo con UKPDS los beneficios de un control es-
tricto de la presión arterial pueden ser mayores que
el control intensivo de las cifras de glucemia 24, 25. La
elección del tratamiento en estos pacientes con
obesidad, hipertensión y diabetes ha de tener en
cuenta los efectos sobre el peso, las alteraciones
metabólicas y las complicaciones de la diabetes y
la hipertensión.
En general se consideran de primera elección los
IECAS y ARA II, en particular si existe microalbumi-
nuria. Sin embargo pueden provocar tres problemas,
con mayor frecuencia en diabéticos hipertensos que
entre no diabéticos:
– Hipoglucemia.
– Hipercaliemia, si existe hipoaldosteronismo hi-
porreninémico.
– Insuficiencia renal en caso de no reconocerse
una estenosis bilateral de la arteria renal.
Actualmente con la presentación de los datos de
tres estudios con los ARA II irbesartán y losartán,
para diabéticos tipo 2 con nefropatía, se puede ad-
ministrar un ARA II en lugar del IECA que por otra
parte han demostrado disminuir la macroalbuminu-
ria.
174 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 167-176
De segunda elección se consideran los diuréti-
cos. En el estudio UKPDS se demostró que un be-
tabloqueante como el atenolol era tan eficaz como
el captopril por lo que debería administrarse de
primera elección en caso de enfermedad corona-
ria, a pesar de su ligera tendencia a alterar la glu-
cemia y a provocar aumento de peso 13. También se
pueden administrar calcioantagonistas con seguri-
dad.
El objetivo terapéutico en los pacientes hiperten-
sos con SM no está claramente definido, aunque
puede asumirse el mismo que para los pacientes
con diabetes mellitus (< 130/80 mmHg). En general,
son necesarios tres o cuatro antihipertensivos para
lograr el control adecuado de la presión arterial (<
130/80) en casi todos los pacientes diabéticos hi-
pertensos 22-26.
Sensibilidad a la insulina
En el momento actual, no está claramente esta-
blecido que la disminución de la resistencia a la in-
sulina reporte beneficios adicionales a la reducción
de las cifras de presión arterial en el paciente hi-
pertenso. No obstante, se consiguen mejoras con-
siderables en la sensibilidad a la insulina y toleran-
cia a la glucosa cuando se administran IECAS y
ARA II. El estudio HOPE 27 realizado con ramipril se
observó una disminución del riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2, e igualmente se ha observado en
el estudio LIFE 28 que compara losartán con beta-
bloqueantes.
Un importante número de estudios han sugerido
que determinados agentes antihipertensivos como
las tiazidas y los betabloqueantes pueden empeorar
la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insuli-
na. Por otra parte los calcioantagonistas no parecen
afectar a la sensibilidad a la insulina 29.
Hipertensión y obesidad
Los hipertensos obesos muestran menor respues-
ta a los antihipertensivos.
Por otra parte la pérdida de peso consigue disminuir
la cantidad de medicación necesaria para controlar la
presión arterial Si existe enfermedad coronaria está cla-
ramente indicada la administración de betabloqueantes
o calcioantagonistas, según la situación clínica.
Hipertensión y dislipemia
Algunos fármacos indicados en el tratamiento de
la HTA pueden tener efectos deletéreos sobre los lí-
pidos, si bien suelen ser mínimos y transitorios y no

interfieren en los beneficios globales en términos de
morbi-mortalidad cardiovascular, como ocurre con
los tratamientos con betabloqueantes o diuréticos,
por ejemplo. Además el tratamiento de la dislipemia
con estatinas puede tener un efecto antihipertensivo
independiente 30. Los calcioantagonistas, IECAs y
ARA II no afectan al perfil lipídico, mientras que los
alfabloqueantes tienden a mejorarlo.
Tratamiento antidiabético
La metformina y la acarbosa han demostrado me-
jorar la tolerancia a la glucosa gracias al aumento de
la sensibilidad a la insulina, y han demostrado redu-
cir la presión arterial 31, 32. Las glitazonas, actúan so-
bre el núcleo del problema de la resistencia a la in-
sulina, al aumentar la utilización de la glucosa
actuando sobre el músculo y el hígado, donde in-
crementan la utilización y disminuyen la producción
de glucosa 33. Estudios en marcha nos indicarán el
papel que estos fármacos pueden jugar en el con-
trol del SM y en la reducción del riesgo cardiovas-
cular en estos pacientes.
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Diagnóstico de la HTA. Criterios de sospecha
y diagnóstico de la HTA secundaria
V. Bertomeu Martínez y P. Morillas Blasco
Servicio de Cardiología. Hospital de San Juan. Alicante.
INTRODUCCIÓN
La HTA es una enfermedad crónica de etiologia
multifactorial y que se caracteriza por el aumento sos-
tenido de las cifras de presión arterial (PA), ya sea sis-
tólica (PAS), diastólica (PAD) o de ambas, por encima
de los valores considerados normales. En los últimos
años hemos sido testigos de una disminución progre-
siva de estas cifras tensionales y, actualmente, se si-
túan los límites inferiores de HTA en 140 mmHg para
la PAS y 90 mmHg para la PAD para una edad mayor
o igual a 18 años 1, 2. Aunque esta definición es arbi-
traria, es útil para los médicos que debemos tomar de-
cisiones terapéuticas al permitirnos identificar a un
subgrupo de pacientes expuestos a un riesgo evi-
dente de morbi-mortalidad cardiovascular y en el que
los beneficios de la intervención terapéutica superan
los riesgos y costes de una actitud expectante.
Representa un problema de salud de primera
magnitud por su gran prevalencia en la población
general (30-45% en personas de 35 a 64 años) 3 y
por su importancia como factor de riesgo cardio-
vascular. Estos datos obligan a que todo médico,
independientemente de su especialización o grado
académico, deba tener un conocimiento claro y pro-
fundo de dicha entidad. La evaluación basal de un
paciente al que se le detecta por primera vez cifras
elevadas de PA comprende 4 objetivos esenciales:
1) Confirmación de la HTA; 2) Evaluación clínica sis-
temática para descartar causas secundarias de
HTA; 3) Valoración de la afectación de órganos-dia-
na (corazón, cerebro, riñón y vasos retinianos y peri-
féricos), y 4) Estimación del perfil de riesgo cardio-
vascular global del paciente 2, 4.
DIAGNÓSTICO DE HTA
El diagnóstico de HTA no debe de establecerse a
la ligera, ya que ello lleva consigo repercusiones psi-
cológicas, socioeconómicas y, en muchos casos, la
necesidad de tratamiento farmacológico de por vida.
Es frecuente en la clínica encontrar pacientes que
muestran una elevación transitoria de la PA conoci-
177
da como reacción de alerta o «fenómeno de bata
blanca» y que puede afectar a un 20-25% de los su-
jetos 5. Para minimizar este hecho es fundamental
respetar las recomendaciones de recogida de la PA
aportadas por las distintas sociedades científicas y
evitar el sobrediagnóstico. Así, el diagnóstico de
HTA debe basarse en múltiples medidas, realizadas
en diferentes ocasiones, separadas en el tiempo y
ajustándose a una metodología adecuada 1, 2, 6
(que se detalla más adelante), salvo que el pa-
ciente presente cifras tensionales iguales o superio-
res a 180/110 mmHg, en cuyo caso puede estable-
cerse ya el diagnóstico de HTA.
Instrumentos utilizados
La PA debe determinarse de forma estandarizada
utilizando equipos que cumplan los criterios de cer-
tificación adecuados. En la actualidad existen 3 mé-
todos para determinar la PA:
a) Determinación en consultorio médico mediante
esfingomanómetro. Representa el procedimiento
clásico y más utilizado en la práctica clínica dia-
ria. Existen 3 tipos diferentes de esfingomanó-
metros empleados habitualmente: de mercurio,
considerado patrón de referencia 7, los aneroi-
des, que son más inexactos y necesitan ser ca-
librados periódicamente, y los electrónicos, ra-
zonablemente exactos siempre y cuando hayan
sido validados por organismos de solvencia 8.
b) Automedición domiciliaria de la PA (AMPA). Es
la toma de la PA por parte del paciente en su
propio domicilio. Presenta la ventaja principal
de que evita la influencia emocional que puede
elevar falsamente la PA (HTA «de bata blanca»),
además de que implica activamente al paciente
en el tratamiento de su patología, lo que mejora
el cumplimiento terapéutico 9. Recientemente se
ha propuesto una PA domiciliaria de 125/80
mmHg, correspondiente a una PA en la con-
sulta de 130/85 mmHg, como límite superior de
la normalidad, y de 115/75 mmHg, correspon-
V. BERTOMEU MARTÍNEZ y P. MORILLAS BLASCO
diente a 120/80 mmHg en la consulta, como va-
lores de PA óptima 10. Los medidores de pre-
sión digitales no se recomiendan por ser muy
inexactos.
c) Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA).
Consiste en la grabación de los valores de PA,
tanto sistólica como diastólica, a lo largo de 24
horas, con lecturas cada 15 ó 30 minutos,
mientras el paciente realiza sus actividades
habituales normales 11. Este método permite
conocer el comportamiento circadiano de la
PA. Así los valores normales de la PA registra-
dos mediante este procedimiento durante el
día son inferiores a los obtenidos en el hospi-
tal, considerando como valores normales
<135-85 mmHg, y descienden entre un 10% y
un 20% en la mayoría de los individuos duran-
te el período de descanso y el sueño 12.
Tanto el AMPA como el MAPA constituyen métodos
complementarios a la medición tradicional y no se
debe de plantear su utilización como un método
diagnóstico generalizado. Sus indicaciones serán
comentadas en otro capítulo.
Técnica de Medición
Para que las medidas sean fiables y reproduci-
bles, es esencial seguir de manera escrupulosa la
metódica normalizada que han difundido las princi-
pales sociedades científicas 2, 4, 13, 14. A continuación
se recogen, de manera simplificada, las principales
recomendaciones metodológicas prácticas:
– El paciente debe de estar sentado en una silla có-
moda, con los brazos apoyados a la altura del co-
razón. El ambiente será tranquilo y sosegado, con
una temperatura agradable. La determinación de
la PA se realizará tras 5 minutos de reposo.
– Debe evitar fumar o tomar cafeína durante los
30 minutos previos a la determinación de la PA,
así como la utilización previa de vasoconstricto-
res nasales.
– Debe utilizarse el manguito de tamaño adecua-
do para asegurar una lectura exacta. Para ello
la cámara del manguito debe rodear como mí-
nimo el 80% del brazo y cubrir 2/3 de la longi-
tud del brazo. Este punto es especialmente im-
portante en personas muy obesas en los que un
manguito excesivamente estrecho sobrevalora
las cifras de PA.
– Las determinaciones de la PA deben tomarse
preferiblemente con un esfingomanómetro de
mercurio; si no es así, puede utilizarse un ma-
nómetro aneroide con calibración reciente o un
dispositivo validado electrónicamente.
178 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 177-186
– El inflado se hará rápido hasta que desaparez-
ca el pulso. Posteriormente se procederá al des-
inflado a un ritmo aproximado de 3 mmHg/s.
– La PAS corresponde a la aparición del primer
sonido auscultado sobre la arteria humeral (fa-
se I de Korotkoff). La PAD corresponde a la de-
saparición del sonido (fase V de Korotkoff).
– Deben promediarse dos o más lecturas separa-
das por 2 minutos. Si las dos primeras lecturas
difieren más de 5 mmHg, deben obtenerse y
promediarse lecturas adicionales.
– En la 1ª visita, se realizará la medición en am-
bos brazos. Los controles se realizarán en el
brazo de mayor nivel.
– El diagnóstico de HTA se basará en el promedio
de dos o más lecturas realizadas en dos o más
visitas 14.
En el caso de la AMPA y del MAPA, también se re-
cogen diversas normas metodológicas 15 cuyo co-
mentario excede los objetivos del presente capítulo.
Clasificación de la HTA
Las 2 clasificaciones en vigor actualmente corres-
ponden a las directrices del VII Informe del Comité
Conjunto Norteamericano para la Prevención, De-
tección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión
Arterial (JNC-VII 14) y la Organización Mundial de la
Salud/Sociedad Internacional de HTA (WHO-IS 2),
que se recogen en la tabla I. Ambas presentan ma-
tices claramente diferenciales. El JNC-VII establece
en su último informe unos significativos cambios res-
pecto al anterior JNC-VI 1, de tal manera que añade
una nueva categoría definida como prehipertensión
en la que los índividuos tienen un riesgo aumentado
de volverse hipertensos con el paso del tiempo co-
mo se demuestra en el estudio Framinghan 16, al mis-
mo tiempo que unifica en un mismo estadio las ca-
tegorías 2 y 3 anteriores. Por su parte, el WHO-IS
mantiene las categorías de HTA limítrofe y HTA sis-
tólica aislada. Las nuevas guías de la Sociedad
Europea de Cardiología asumen la clasificación de
la Organización Mundial de la Salud, si bien eliminan
el subgrupo hipertensión «límite» 17.
Estas clasificaciones no recogen las cifras obteni-
das con la AMPA ni con la MAPA, dado que la infor-
mación que se dispone sobre el valor pronóstico de
ambas técnicas es limitado 18, 19.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Todo paciente diagnosticado de HTA debe ser so-
metido a un estudio sistemático, sencillo y bien es-
tandarizado, con el objetivo de descubrir posibles
 DIAGNÓSTICO DE LA HTA. CRITERIOS DE SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO DE LA HTA SECUNDARIA

Tabla I Clasificación de la HTA en adultos

Cifras Tensionales Categoría1 Categoría1

PAS (mmHg) PAD (mmHg) WHO (1999) JNC-VII

< 120 < 80 Óptima 2 Normal

120-129 80-84 Normal Prehipertensión
130-139 85-89 Normal-alta Prehipertensión
Hipertensión 3 Hipertensión 3
140-159 90-99 – Grado 1 – Grado 1
140-149 90-94 (subgrupo «límite»)
160-179 100-109 – Grado 2 – Grado 2
> ó = 180 > ó = 110 – Grado 3 – Grado 2

> ó = 140 < 90 HTA sistólica aislada

140-149 < 90 (subgrupo «límite»)

1 Siempre que no estén tomando fármacos antihipertensivos ni presenten una enfermedad aguda. En los casos en que la PAS y PAD caigan en
categorías distintas, se le clasificará en el grado más alto.
2 El valor óptimo de la PA en relación con el riesgo cardiovascular es de menos de 120-80 mmHg. No obstante, la existencia de cifras marca-
damente bajas de la PA hace pertinente una valoración de su significado clínico.
3 Tomando como base el promedio de dos o más lecturas realizadas en dos o más visitas después de la valoración inicial.

causas secundarias de la hipertensión, valorar el gra-
do de afectación orgánica y determinar la posible
existencia de otros factores de riesgo cardiovascular
concomitantes a la HTA. En la medida de lo posible
debe evitarse el uso de fármacos antihipertensivos
en esta primera fase, excepto en casos de HTA gra-
ve o patología cardiovascular previa. El estudio sis-
temático puede ser dividido en 3 apartados: 1) es-
tudio inicial, 2) pruebas opcionales y 3) pruebas
especiales 1, 14.
Estudio inicial. Representa el protocolo básico
que debe ser aplicado a todo paciente hipertenso
en el momento del diagnóstico. Incluye los siguien-
tes apartados:
– Anamnesis exhaustiva 20 donde se recoja la du-
ración conocida y cifras de PA; sintomatología
cardiovascular (palpitaciones, dolor precordial,
disnea de esfuerzo, claudicación intermitente),
neurológica (cefalea, vértigos, ictus) y renal (có-
licos, hematuria, infecciones); antecedentes pa-
tológicos, haciendo referencia a la presencia de
diabetes, dislipemia, hiperuricemia, nefropatía y
enfermedades cardiovasculares; historia fami-
liar de HTA, cardiopatía isquémica precoz, dia-
betes, dislipemia, accidente cerebrovascular o
nefropatía; síntomas que sugieran causas se-
cundarias de HTA; hábitos del paciente: dieta
(ingesta de alcohol y grasas, cafeína, consumo
de regaliz), tabaquismo, cocaína, y actividad fí-
sica habitual; historia de la medicación antihi-
pertensiva prescrita previamente con sus re-
sultados y efectos adversos, así como otros
tratamientos farmacológicos concomitantes que
pueden influir sobre la HTA (AINE, vasoconstric-
tores nasales, anticonceptivos, etc.). Finalmente
es aconsejable recoger factores psicosociales y
ambientales que pueden influir sobre el control
de la tensión arterial.
– Exploración física completa, que comprenda
dos o más determinaciones de la PA separadas
aproximadamente 2 minutos, tanto en decúbito
supino como sentado y después de permane-
cer de pie como mínimo durante 2 minutos, da-
tos morfométricos (peso, talla, perímetro de
cintura y cálculo del Índice de masa corporal
mediante la fórmula de Quetelet [IMC: peso
(kg)/talla (m) 2]), exploración del cuello (soplos
carotídeos, tamaño de la glándula tiroides), aus-
cultación cardiopulmonar, exploración abdomi-
nal (soplos, visceromegalias, masas), palpación
y auscultación de pulsos periféricos (carótidas,
aorta abdominal y extremidades) y exploración
neurológica básica. El examen se completará
con la realización de una exploración del fondo
de ojo en busca de retinopatía hipertensiva (fig.
1). Habitualmente se utiliza la clasificación de

Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 177-186 179

V. BERTOMEU MARTÍNEZ y P. MORILLAS BLASCO
Figura 1.—Retinopatía hipertensiva grado III con zonas de hemo-
rragia en llama y exudados.
Keiht-Wagener-Barker de 1939 21, si bien mez-
cla dos alteraciones vasculares distintas, como
son la retinopatía hipertensiva (hemorragias,
exudados y edema de papila) y la retinopatía
arteriosclerótica (estrechamiento arteriolar, cru-
ces arteriovenosos y arterias en hilo de plata).
La clasificación de Dodson puede ser una alter-
nativa más simple y práctica al considerar dos
niveles: A (no maligna): estrechamiento arterio-
lar generalizado y constricción focal, y 2) B (ma-
ligna): hemorragias, exudados duros y placas
algodonosas, con tumefacción de la papila 22.
– Analítica básica que incluya hemograma com-
pleto, creatinina, iones en sangre, calcio, gluce-
mia, perfil lipídico y análisis elemental de ori-
na 14. A tenor de los resultados de las últimas
investigaciones publicadas y que atribuyen a la
microalbuminuria importantes implicaciones
pronósticas como factor de riesgo vascular, es-
ta determinación debe de ser considerada den-
tro de las pruebas rutinarias y, más aún, si el pa-
ciente presenta diabetes mellitus 23. Su principal
problema estriba en la necesidad de la recogi-
da de la orina durante 24 horas o al menos du-
rante toda la noche. Ello puede subsanarse con
el empleo de otras determinaciones, como es el
cociente albúmina/creatinina en una muestra de
orina fresca 24.
– Electrocardiograma de 12 derivaciones para va-
loración de criterios de hipertrofia ventricular iz-
quierda (HVI) –con importantes implicaciones
pronósticas–, cardiopatía isquémica, trastornos
en el sistema de conducción y/o fibrilación auri-
cular. En la tabla II se recogen los criterios de
HVI más empleados en la práctica clínica 25.
180 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 177-186
– Radiografía de tórax. Si bien representa una ex-
ploración asequible y rutinaria en muchas pato-
logías, actualmente no se considera un proce-
dimiento imprescindible en la valoración inicial
del paciente hipertenso 20. En determinadas cir-
cunstancias puede ser útil para precisar el ta-
maño del corazón, las condiciones de la aorta
torácica y la presencia o no de congestión pul-
monar. También puede ser útil en los casos de
HTA secundaria a coartación de aorta por la
identificación de muescas costales debidas a la
dilatación de las arterias intercostales.
Pruebas opcionales. Son aquellas que, aún no es-
tando recogidas como obligatorias en las directrices,
pueden aportarnos datos relevantes en determina-
dos pacientes. Vendrán dadas por los hallazgos de
la anamnesis, exploración física y pruebas sistemá-
ticas. Se incluyen:
– Análisis complementarios: Test de sobrecarga
oral de glucosa (para el diagnóstico de intole-
rancia hidrocarbonada), hemoglobina glicosila-
da en pacientes diabéticos, hormonas tiroideas
(para descartar disfunción tiroidea), aclaramien-
to de creatinina y ácido úrico, el cual ha de-
mostrado ser un factor independiente de enfer-
medad cardiovascular 26.
– Ecocardiograma. –No está indicada su utiliza-
ción sistemática para el diagnóstico de HVI por
su alto coste y su relativa menor disponibilidad.
Se solicitará ante HTA acompañada o con sos-
pecha de cardiopatía y en aquellas situaciones
de difícil control terapéutico o con criterios cla-
ros de HVI en el ECG 4, ya que un aumento de
la masa del ventrículo izquierdo se asocia con
un mayor riesgo cardiovascular y esta informa-
ción debería ayudar en la decisión de instaurar
Tabla II Criterios electrocardiográficos de HVI
(modificado de 25)
Criterio Hallazgos ECG
Sokolow-Lyon S (V1) + R (V5-6) > 35 mm.
Wilson S (V1) > = 24 mm.
Romhilt-Estes > = 5 puntos.
Gubner R (I) + S (III) > = 25 mm.
Cornell R (aVL) + S (V3) > 28 mm (varones) ó 20 mm
(mujeres).
Perugia Romhilt-Estes > = 5, o patrón típico de sobrecarga
VI ó
Cornell > = 24 mm (varones) o 20 mm (mujeres).
 DIAGNÓSTICO DE LA HTA. CRITERIOS DE SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO DE LA HTA SECUNDARIA
tratamiento farmacológico 27. A pesar de que la
relación entre masa ventricular izquierda y ries-
go cardiovascular es continua, se utiliza como
umbral de hipertrofia ventricular el valor de 125
g/m2 para el hombre y 110 g/m2 para la mujer 17.
Este estudio permite además determinar el ta-
maño de la aurícula izquierda y aorta ascen-
dente, así como obtener parámetros de función
sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo.
– MAPA para el estudio del comportamiento cir-
cadiano de la TA, sospecha de HTA de «bata
blanca» y valoración del tratamiento farmacoló-
gico. Su disponibilidad es reducida.
Pruebas especiales. Se realizan en aquellos pa-
cientes con alta sospecha de etiología secundaria o
con enfermedades concomitantes. Entre ellas en-
contramos:
– Determinaciones analíticas especiales: niveles
de renina ante sospecha de HTA vasculorrenal
y catecolaminas en orina de 24 horas cuando se
sospecha un feocromocitoma.
– Ecografía-doppler de arterias renales o reno-
grama isotópico ante la sospecha de HTA vas-
culorrenal.
– TAC o resonancia magnética nuclear para loca-
lización de determinados tumores.
– Consulta oftalmológica (sospecha de vasculo-
patía retiniana, HTA en pacientes diabéticos).
– Prueba de esfuerzo (diagnóstico de isquemia
miocárdica, estudio de la respuesta tensional
y/o valoración de la eficacia terapéutica).
– Polisomnografía (sospecha o antecedentes de
apnea del sueño).
– Estudio isotópico para detección de células cro-
mafines (sospecha de feocromocitoma).
El coste de las exploraciones debe ser considera-
do en el contexto de las necesidades de cada pa-
ciente y la disponibilidad de recursos en cada área
o sistema sanitario concretos. En nuestra opinión la
realización de una historia clínica y exploración físi-
ca cuidadosas, acompañada de exploraciones com-
plementarias básicas, pero bien dirigidas, es habi-
tualmente capaz de discriminar a aquellos pacientes
con datos que hagan sospechar la existencia de una
HTA secundaria y en los que estarían indicados otras
pruebas más específicas.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
En el 90-95% de los casos, la etiología de la HTA
es desconocida, por lo que se le ha denominado
HTA esencial o primaria, con una fuerte influencia he-
reditaria 27. En el 5-10% restante, existe una causa di-
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 177-186
rectamente responsable de la elevación de las cifras
tensionales y potencialmente curable, que se deno-
mina HTA secundaria. No está justificado la realiza-
ción indiscriminada de pruebas más sofisticadas en
busca de HTA secundaria dada su baja frecuencia.
Estas pruebas se reservarán para aquellos casos en
los que, basándose en el estudio general realizado,
exista una razonable sospecha de etiología secun-
daria. Las circunstancias más habituales que deben
hacernos sospechar un origen secundario son 1:
– Edad de comienzo < 20 ó > 50 años.
– Nivel de PA > 180/110 mmHg.
– Comienzo brusco de la HTA.
– Lesiones de órganos:
– • Fondo de ojo grado II o mayor.
– • Creatinina sérica > 1,5 mg/dl.
– • Cardiomegalia o HVI determinada por ECG.
– Características indicativas de causas secunda-
rias:
– • Hipocaliemia no provocada (hiperaldostero-
nismo).
– • Soplo abdominal (HTA vasculorrenal).
– • Palpación de riñones aumentados de tamaño
(poliquistosis renal).
– • Elevaciones transitorias e importantes de la
TA, con taquicardia, sudoración, temblor (feo-
cromocitoma).
– • Ausencia o disminución de pulsos femorales
(coartación aórtica).
– • Obesidad troncular, estrías, hirsutismo
(Sindrome de Cushing).
– Antecedentes familiares de enfermedad renal.
– Escasa respuesta a un tratamiento correcta-
mente indicado y cumplimentado o empeora-
miento brusco de PA controlada previamente.
La mayoría de los casos de HTA secundaria co-
rresponden a enfermedades renales, parenquimato-
sas o de origen vascular (4% del total de los casos
de HTA), mientras que el resto de formas son muy
poco frecuentes y, en conjunto, son responsables del
1% de los casos de HTA 28. En la tabla III se mues-
tra una guía global para el estudio de las causas se-
cundarias de HTA.
Se comentan a continuación las causas más fre-
cuentes de HTA secundaria.
A) HTA vasculorrenal. Es aquella situación produ-
cida por la hipoperfusión renal secundaria a una es-
tenosis de la arteria renal principal o de sus ramas 29.
Su prevalencia es menor del 1% en la población hi-
pertensa no seleccionada, si bien representa una de
las causas más comunes de HTA secundaria. Puede
ser de origen aterosclerótico y afectar al tercio pro-
ximal, siendo más frecuente en varones > 50 años,
o debida a displasia fibromuscular que afecta a los
181
V. BERTOMEU MARTÍNEZ y P. MORILLAS BLASCO
Tabla III Criterios de sospecha de HTA secundaria
Hallazgos
Síntomas Cefalea, palpitaciones, sudoración
Ansiedad, temblor, taquicardia y pérdida de peso
Debilidad, calambres
Hipersomnolencia, roncador
Signos Obesidad trocular, estrías, hirsutismo
Ausencia o disminución pulsos femorales
Soplo periumbilical
Lesiones cutáneas
Nefromegalia a la palpación
Analítica Hipopotasemia
Hipercalcemia
Sedimento patológico
2/3 distales y es más frecuente en mujeres < 35
años 30. Puede ser bilateral en un 20-25% de los ca-
sos. Son criterios de alta sospecha la presencia de
un soplo abdominal, HTA grave con insuficiencia re-
nal de reciente comienzo no filiada (especialmente si
ha sido inducida por tratamiento con IECA) o bien
progresiva, la presencia de asimetría renal de más
de 1,5 cm de longitud o bien una HTA resistente (no
controlada con 3 fármacos, incluido un diurético),
especialmente en pacientes fumadores o con enfer-
medad cardiovascular. El eco-doppler de las arterias
renales es un método incruento que permite obtener
criterios morfológicos y funcionales de ambos riño-
nes y sus resultados no se van a ver afectados por
la medicación que toma el paciente.
La mejor prueba de despistaje del origen vascu-
lorrenal de la HTA es el test del captopril consisten-
te en la determinación de la actividad de la renina
plasmática basal y tras el fármaco con renografía
isotópica (90% de sensibilidad y 95% de especifici-
dad, si la función renal es normal) 31. El diagnóstico
de confirmación anatómico se realiza con la arterio-
grafía renal o DIVAS. La angiorresonancia magnéti-
ca 3-D con gadolinio podría convertirse en el proce-
dimiento diagnóstico de elección en el futuro 17. El
tratamiento de elección es la angioplastia percutá-
nea con o sin implantación de stent, siendo la ciru-
gia una alternativa.
B) Enfermedad renal parenquimatosa. Agrupa
una serie de entidades en las que las alteraciones
renales son causa y no consecuencia de la HTA. En
estos casos la HTA se produce cuando existe una
182 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 177-186
Posible causa
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Hiperaldosteronismo
Apnea del sueño
Síndrome de Cushing
Coartación de aorta
HTA vasculorrenal
Feocromocitoma (MEN)
Poliquistosis renal
Hiperaldosteronismo
Hiperparatiroidismo
Nefropatía parenquimatosa
pérdida o deterioro del parénquima renal, sin que
exista una relación directa entre ésta y el grado de
HTA: glomerulonefritis, nefropatía diabética, riñón
poliquístico, nefropatía por reflujo, etc. 32. Así la en-
fermedad renal crónica es la causa identificable
más común de HTA, afectando al 2-5% de todos los
hipertensos.
Se sospecha al palpar una masa abdominal en
caso de riñón poliquístico o al comprobar la eleva-
ción de la creatinina con una anemia normocítica y
normocroma o una proteinuria superior a 3,5 g/24
horas o de 1-3 g/24 horas junto con alteraciones en
el sedimento urinario (micro o macrohematuria, ci-
lindros, etc.) 33. La ecografía nos ayudará a deter-
minar el tamaño renal y definir la zona cortical y me-
dular. En ocasiones puede estar indicada la
realización de una biopsia renal. El tratamiento es-
tará condicionado por las características individua-
les de cada paciente.
C) Hiperaldosteronismo primario. Es el resultado
de una excesiva producción de aldosterona de for-
ma parcial o totalmente independientemente del sis-
tema renina-angiotensina, ya sea por un adenoma
suprarrenal (60-65% de los casos) o por una hiper-
plasia suprarrenal bilateral (30-40%) 34. En los últimos
años algunos trabajos ponen de manifiesto un au-
mento significativo en su diagnóstico, estimándose
que afecta al 10% de los pacientes hipertensos 35.
El 22% de los pacientes con hiperaldosteronismo
primario presenta una hipopotasemia que, a veces,
se manifiesta al administrar diuréticos o al ingerir un
exceso de sal. Otras situaciones que deben hacer-
 DIAGNÓSTICO DE LA HTA. CRITERIOS DE SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO DE LA HTA SECUNDARIA
Tabla IV Procedimientos diagnósticos de las
principales causas de HTA secundaria
Causa Procedimientos diagnósticos
Enfermedad renal crónica Análisis de orina
Creatinina sérica. Aclaramiento de crea-
tinina
Ecografía renal
Renograma isotópico
Biopsia renal
HTA vasculorrenal Renina plasmática
Nefrograma isotópico (pre y post 50 mg
de captopril)
Eco-Doppler de arterias renales
Angiorresonancia magnética
Angiografía – TAC helicoidal
Arteriografía (con contraste o CO2)
Hiperaldosteronismo Análisis basales (kalemia, kaliuria, re-
nina, aldosterona, 18-HOB)
Test de supresión
Tomografía computerizada
Gammagrafía (I-colesterol)
Flebografía suprarrenal
Feocromocitoma Análisis (catecolaminas, metanefrinas,
ac. vanilmandélico)
Tomografía computerizada
Resonancia magnética
Gammagrafía con MIBG-I
Síndrome de Cushing Cortisol en orina de 24 horas
Cortisol plasmático matutino tras 1 mg
de dexametasona (noche previa)
Cortisol urinario tras dosis variables de
dexametasona
TAC y resonancia magnética
Gammagrafía con I-colesterol
Coartación de aorta Exploración física
Radiografía de tórax
Doppler vascular
Ecocardiografía
Resonancia magnética
Cateterismo cardíaco con aortografía
MIBG-I: metayodobenzilguanidina marcado con I131.
nos sospechar su diagnóstico son una HTA refracta-
ria al tratamiento con 3 fármacos o la presencia de
un incidentaloma. A consecuencia de la hipopotase-
mia el paciente puede referir debilidad, calambres
musculares, poliuria y polidipsia. Un cociente entre
aldosterona plasmática (en ng/dL) y actividad de re-
Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 177-186
nina plasmática (en ng/mL/h) igual o mayor a 30, y
en muchas ocasiones > 50, es muy sugestivo de hi-
peraldosteronismo primario, siempre que la aldoste-
rona plasmática esté elevada (> 20 ng/dL) con fun-
ción renal e iones normales 36, 37. En ocasiones, el
tratamiento antihipertensivo puede interferir en el re-
sultado (betabloqueantes, diuréticos) por lo que se
aconseja, si es posible, su suspensión previa o bien
la utilización de fármacos neutros como la doxazosi-
na o el verapamil.
El diagnóstico de confirmación se realiza habitual-
mente mediante la determinación de aldosterona
plasmática tras sobrecarga salina aguda intraveno-
sa, la determinación de aldosterona en orina de 24
horas tras 3 días de sobrecarga salina oral y/o el test
de sobrecarga salina oral con fludrocortisona. El TAC
de suprarrenales o la resonancia magnética (RMN)
son útiles en el descubrimiento de masas suprarre-
nales y el estudio morfológico de dichas glándulas,
reservando la gammagrafía con yodo-colesterol pa-
ra la evaluación de lesiones bilaterales, con vistas a
una posible indicación quirúrgica. En caso de no ser
tributario de cirugía, la espironolactona representa
una buena alternativa para el control de la TA.
D) Feocromocitoma. Es un tumor raro del sistema
nervioso simpático que se caracteriza por la sínte-
sis y secreción de catecolaminas y sus metabolitos.
En el 90% de los casos se trata de un tumor benig-
no de la médula suprarrenal, secretor de nora-
drenalina. En ocasiones puede liberar adrenalina
(10%), ser bilateral (10%), maligno (10%) o extraa-
drenal (10%). Puede formar parte de síndromes plu-
riglandulares (MEN 2a y 2b) 38. Representa una cau-
sa poco frecuente de HTA (0,3%), pero es importante
su diagnóstico pues es curable en más del 90% de
los casos.
El diagnóstico de sospecha se basa en reconocer
las manifestaciones clínicas de la crisis paroxísticas
(palpitaciones, cefalea pulsátil y sudoración profusa
asociadas a HTA paroxística), que se presenta en un
50% de los casos 39. Estas crisis pueden sobrevenir
varias veces en un mes o varias veces en un día, con
una duración habitualmente inferior a una hora. La
HTA puede ser mantenida en el otro 50% de los ca-
sos, con o sin crisis hipertensivas. El procedimiento
diagnóstico más útil es la determinación de cateco-
laminas o de sus metabolitos (metanefrinas y ácido
vanilmandélico) en orina de 24 horas, o bien las ca-
tecolaminas plasmáticas 40. Determinados fármacos
y alimentos pueden interferir en el resultado del aná-
lisis por lo que se recomienda su determinación en
el paciente sin tratamiento y con una dieta especial
los días previos. En caso de valores normales y sos-
pecha alta, se recomienda la realización de varias
determinaciones antes de descartar o confirmar el
diagnóstico. Una vez establecido el diagnóstico sin-
183
V. BERTOMEU MARTÍNEZ y P. MORILLAS BLASCO
Figura 2.—A) TAC abdominal: A nivel del área suprarrenal iz-
quierda se visualiza una masa sólida de 5 cm de diámetro (fle-
cha), de contornos lobulados y heterogénea y que correspondía
a un feocromocitoma. B) Gammagrafía con metayodobenzilgua-
nidina marcado con I131: Hipercaptación a nivel suprarrenal iz-
quierda por un feocromocitoma.
drómico debe localizarse el tumor mediante TAC o
RMN y, si es negativo, gammagrafía con metayodo-
benzilguanidina marcado con I131 (MIBG-I131), que
es captado por el tumor 40 (fig. 2). El tratamiento de
elección es quirúrgico y tiene finalidad curativa.
E) Síndrome de Cushing. Es un cuadro clínico ori-
ginado por el exceso crónico de glucocorticoides de
origen endógeno (70% de los casos por adenoma
hipofisario productor de ACTH [enfermedad de
Cushing]) o, más comúnmente, yatrógeno debido al
tratamiento con corticoides 41. Las manifestaciones
clínicas de esta enfermedad suelen ser muy su-
gestivas: obesidad troncular, cara de luna llena, hir-
sutismo, acné, estrías abdominales características,
debilidad muscular, intolerancia a la glucosa e hi-
popotasemia.
184 Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 177-186
Figura 3.—Coartación de aorta con ductus persistente.
Reconstrucción en MIP (maximun intensity projection) de un es-
tudio de angiorresonancia de aorta realizado tras la administra-
ción de gadolinio intravenoso. Se observa una disminución de
calibre de la aorta ascendente (flecha) a nivel del ductus que per-
manece permeable.
Para su diagnóstico se determina el cortisol uri-
nario de 24 horas (> 120 µg/24 horas) o el cortisol
plasmático a las 8 de la mañana tras una dosis oral
de 1 mg de dexametasona la noche anterior (si es
menor de 5 µg/dL se excluye el síndrome de
Cushing) 42. El diagnóstico específico requiere una
prueba de supresión con dexametasona más prolon-
gada. La determinación de ACTH permite establecer
si se trata de un síndrome de Cushing de origen su-
prarrenal (niveles indetectables) o por hipersecreción
de ACTH (hipofisaria o exógena). Tras el diagnóstico
síndrómico se realizará un diagnóstico de localiza-
ción mediante TAC abdominal, si se sospecha pato-
logía adrenal primaria, o RMN cerebral en caso de
enfermedad hipotálamo-hipofisaria. En esta última si-
tuación, la ausencia de datos patológicos en la RMN
requiere completar el estudio con cateterismo de se-
nos petrosos. La gammagrafía suprarrenal con yodo-
colesterol puede ser útil para su localización adrenal.
El tratamiento dependerá de la anomalía subyacente
y se dirige a corregir la hiperfunción de la hipófisis o
de la corteza suprarrenal.
F) Coartación de aorta. Consiste en una constric-
ción de la luz de la aorta torácica, de carácter con-
génito, habitualmente por debajo de la salida de la
arteria subclavia izquierda 43. Representa el 6-8% de
todas las cardiopatías congénitas.
Se sospechará ante la presencia de un soplo sistó-
lico infraclavicular irradiado a la zona interescapular,
asimetría de pulsos y PA entre brazos y piernas, o
cuando la diferencia de PA entre ambos brazos es >
20 mmHg 44. La radiografía de tórax puede revelar la
 DIAGNÓSTICO DE LA HTA. CRITERIOS DE SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO DE LA HTA SECUNDARIA
presencia de muescas subcostales debidas al au-
mento de flujo y consiguiente dilatación de las arterias
intercostales. El diagnóstico se realiza habitualmente
mediante el ecocardiograma bidimensional y doppler,
el cual nos permitirá identificar la HVI y el aumento de
gradiente de presión en aorta torácica, a través de la
coartación. El diagnóstico definitivo se realiza me-
diante RMN o arteriografía (fig. 3). El tratamiento es la
corrección quirúrgica, si bien en determinadas cir-
cunstancias la angioplastia con balón puede ser una
alternativa.
G) HTA por fármacos o drogas. Es relativamente
frecuente que determinados fármacos contribuyan a
agravar una HTA leve o previamente controlada o a
aumentar la resistencia al tratamiento farmacológico.
Representa una situación fácil de diagnosticar al ser
suficiente una correcta anamnesis sobre la ingestión
de fármacos y/o sustancias tóxicas. Estos fármacos
pueden afectar a las cifras de PA mediante diversos
mecanismos de acción, que en ocasiones pueden
ser mixtos 45: a) Por expansión de volumen (glu-
cocorticoides, anabolizantes hormonales, ácido glici-
rrínico –que es el componente activo del extracto de
regaliz– o los anticonceptivos orales); b) Por hiperac-
tividad adrenérgica, como en el caso de la fenilefri-
na, la pseudoefedrina u la oximetazolina (incluidos en
gotas oftálmicas, inhaladores para uso nasal o anti-
gripales), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la
monoaminoxidasa y diversos neurolépticos que esti-
mulan indirectamente el sistema adrenérgico, y c) Por
interferencia del sistema vasoconstrictor-vasodilata-
dor, como los AINE que, entre otras acciones, inhiben
la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, o la
ciclosporina por su nefrotoxicidad directa y la pro-
ducción de vasoconstricción.
H) Otras causas 28. Además de las causas anterior-
mente comentadas, existen otras situaciones patoló-
gicas que pueden asociarse a un incremento en las
cifras de tensión arterial: alteraciones tiroideas (tanto
hipotiroidismo como hipertiroidismo), acromegalia, hi-
perparatiroidismo, síndrome de apnea obstructiva del
sueño, trastornos neurológicos (tumores cerebrales,
traumatismo craneal severo) y causas psicógenas.
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