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PROCEDIMIENTO SERVICIOS DE APOYO

Código: DH-P05-F02
Versión: 06
PLAN DE VIAJE
Fecha Aprobación: 03-02-2017
Dependencia o Facultad Programa Académico
Docente Responsable Asignatura
Correo Electronico Móvil

Fecha de Salida Hora Sitios a Visitar Duración del Viaje en Dias

Vehiculo UT OTRO En caso de Accidente Informar a mi Familiar Tel.

Placa Nombre del Conductor

Número celular del Número celular de un

No. Apellidos y Nombres Documento de Identificación Código Enfermedades Medicamentos EPS
Estudiante familiar

1 Lopez Español Eduardo Jose 1101818717 030050592017 no no coomeva 3209971325 3103502110

2 Charry Cuellar Carlos alberto 1110570862 030050342016 no no nueva eps 3208564312 3123456754
3 Ruiz Rojas Kennet David 1110593325 030050302016 no no café salud 3145093899 3116308328
4 Espinosa Johan Felipe 1234638343 030050142016 no no medimas 3216092700 3125985026
5 Sanchez Reyes Angie Lorena 1110596747 030000292017 no no medimas 3208506884 3215870994
6 Gonzales Victor Manuel 1110601770 030000562017 no no comparta 3142090365 3217920468
7 Rojas Salgado Jhoan David 1110582273 030050262016 no no sanitas 3100872494 3215098436
8 Rincon Brajhan Andres 1110559767 030000572018 no no salud total 3158340958 3145097612
9 Quintero Rivera Horacio 1004304925 030000392017 no no medimas 3218639345 3215983411
10 Melo Wagner Juan Felipe 1234641380 030050432016 no no salud total 3208552218 3203451234
11 Suarez Camargo Aldair 1005205910 030000602017 no no sisben 3214568723 3157779045
12 Ocampo Robles Catalina 1234645264 030050162016 no no medimas 3113890023 3214569981
13 Hernandez Feria johan Sebastian 1110572653 030050302015 no no medimas 3132543250 3163428861
14 Rubio Arcos Juan Fernando 1110584905 030050172016 no no salud total 3166218814 3215093222
15 AgudeloTrujillo German Daniel 1110555955 no no 3202528154 3114093369
16 Fajardo Aristizabal Cristian 1110453858 030000192017 no no medimas 3203099077 3126902258
17 Marin Campos Julieth Tatiana 1234644745 030050402016 no no medimas 3115998581 3153780023
18 Mejia Ortiz Santiago 1110561151 030050392015 no no sanitas 3143555417 3142226732
19 Ramirez Lizeth Carolina 1234644062 030050412016 no no coomeva 3164341642 3168700187
20 Montes Wilson Alexis 1110600016 no no nueva eps 3105792617 3216662190
21 Arenas Andres
22
23
24
25
Nota: Este formato debe de ser diligenciado por el responsable del desplazamiento

Observaciones:

Firma Responsable Firma Funcionario Bienestar Universitario