ENTREVISTA

I.DATOS DE FILIACION
- APELLIDOS Y NOMBRES:………………………………………………………………………………………………………………….

- EDAD:…………………………………………………FECHA DE NACIMIENTO:…………………………………………………….

- LUGAR DE NACIMIENTO:…………………………………………………………..E. CIVIL:……………………………………….

- GRADO DE INSTRUCCIÓN:………………………………………………………………………………………………………………

- DOMICILIO:…………………………………………………………………………………………………………………………………….

- CAMBIOS DOMICILIARIOS (LUGARES):…………………………………………………………………………………………….

- RELIGION:…………………………………………………OCUPACION:……………………………………………………………….

- N° DE HERMANOS:…………………………………......LUGAR QUE OCUPA:………………………………………………..

- LUGAR DE ENTREVISTA………………………………………………………………………………………………………………….

- ENTREVISTADOR:……………………………………………………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

PRACTICA DE ENTREVISTA

III.- HISTORIA PERSONAL

A.- ANTECEDENTES PRE Y POST NATAL:

1.- CONDICIONES DE LA MADRE DURANTE LA GESTACION:

Desnutrición ( ), Exceso de trabajo ( ), Problemas Familiares ( ), Amenaza de Aborto ( ),

Consumo de drogas ( ), Tabaco ( ), Alcohol ( ), Rayos X ( ), Tuberculosis ( ), Sífilis ( ),

Rubeola ( ), Tiroides ( ), Accidentes ( ), Conflictos ( ), Ampliar:……………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.- PARTO: Tipo de parto………………………………………………….

Motivo de este último:………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

3.- NACIMIENTO: …………………………..Meses, Peso………..………..…Talla………..……………....

Planificado ( ), Sexo esperado ( )

 Ampliación:
……………………………………………………………………………………………………….

4.- LACTANCIA: Materna ( ), Artificial ( ), Motivo de éste último:……………………………………….

……………………………………………………………………………….Edad de destete y reacción

…………………………………………………………………………………………………………………………

5.- INDEPENDENCIA:

Caminó ………………………..años, Lenguaje……………………………… Asearse…………………………….

Vestirse………………………..…………Alimentarse……..…………………………………Control de esfínteres

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.- ENFERMEDADES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.- ACCIDENTES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B.- ESCOLARIDAD:

-INICIAL: EDAD………………………………….COLEGIO…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

-PRIMARIA: EDAD……………………………..COLEGIO……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

-SECUNDARIA: EDAD………………………….COLEGIO………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

-SUPERIOR: EDAD………………………………CENTRO…………………………………………………………………..

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C.- HABITOS E INTERESES:

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El nombre solo se colocará en iniciales, ejemplo M. J. P