Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Módulo III
FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD
Índice Página
Administración y Planificación ................................................ 2
Atención de Salud .................................................................. 30
Investigación en Salud ........................................................ 46
Comunicación y Educación en Salud ..................................... 61
BIBLIOGRAFÍA
Programa Médicos Comunitarios. Herramientas para la Planificación y Programación Local.
Módulo 4 del Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Buenos Aires: Ministerio de Salud de
la Nación, 2010.
Mazzáfero VE, Nieto RA. La administración de Salud. Capítulo en: Medicina y Salud Pública.
Editor: V. Mazzáfero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999.
Vinocur PA y Cohen E. La evaluación de programas sociales. Capítulo en: Medicina y Salud
Pública. Editor: V. Mazzáfero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999.
Casserly P y Fernández Iriarte MA. Auditoría médica. Capítulo en: Medicina y Salud Pública.
Editor: V. Mazzáfero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999.
Coronel RC. Acreditación. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: Vicente Mazzáfero.
Buenos Aires: EUDEBA, 1999.
Grande E. La fiscalización. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: Vicente Mazzáfero.
Buenos Aires: EUDEBA, 1999.
La garantía de calidad en salud. Medicina basada en evidencia y evaluación de tecnologías
de salud. Auditoría médica. Capítulo en: Lemus JD. Salud Pública, Epidemiología y Atención
Primaria de la Salud. Buenos Aires: CIDES Argentina, 2005.
Lazovski J. Políticas y producción científica en salud en Argentina, 1950 - 2015. Tesis de la
Maestría de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires.
Gutierrez Blanco V. La comunicación de riesgo ante emergencias de salud pública. Rev Esp
Comun Salud. 2011;2(2): 97-104 99
Salleras Sanmartí L, Fuentes Almendras M, Prat Marín A. y Garrido Morales P. Educación
sanitaria. Conceptos y métodos. Capítulo en: Medicina Preventiva y Salud Pública. Editor:
Piédrola Gil. Barcelona: Elsevier-Masson, 2008.
Bocos R, Sánchez I. La comunicación asistencial. Documento de trabajo.
1
Planificación en Salud
1. LA PLANIFICACIÓN EN SALUD
El desarrollo y la complejidad actual de las sociedades, con necesidades cada vez mayores
y dificultades para satisfacerlas, han favorecido la aplicación de las técnicas administrativas
en las organizaciones públicas. La planificación vincula estrechamente a la política (valores
y fines perseguidos) con la técnica (cómo lograr esos fines).
La política es el proceso directivo con autoridad que requiere de componentes valorativos y
sensibilidad. Sobre el diagnóstico de situación, se construye la imagen-objetivo, es decir, la
situación que se considera deseable y que orienta la acción.
La planificación de salud tiene su razón de ser en la necesidad de aplicar racionalidad en la
dirección y administración de recursos para hacer frente al gran número de problemas que
afectan a la población en conjunto, habida cuenta de la escasez de aquellos en relación con
las necesidades diversas y crecientes. Satisfacer esa necesidad de racionar los recursos es
el objetivo de la planificación. El sujeto sobre el cual actúa es el sistema de salud.
Planificar consiste en identificar problemas (actuales y futuros), establecer cursos de acción
posibles, determinar las responsabilidades sobre la ejecución de las actividades propuestas
y definir los procedimientos de evaluación (ex ante y ex post) para monitorear si las acciones
se cumplen según lo planificado y si los resultados que se obtienen son los esperados.
La planificación es el cálculo que prevé las acciones y las administra, modificándolas según
obstáculos y circunstancias cambiantes, sin perder de vista el objetivo. Permite darle sentido
a un conjunto de acciones independientes y saber si se va en la dirección correcta o no.
Por plan se entiende un documento, generalmente producido por los niveles centrales (por
ejemplo, gobiernos nacionales o provinciales) que, en base a directivas generales (políticas),
plantea objetivos prioritarios, las alternativas disponibles para alcanzarlos (estrategias) y los
medios para obtenerlos (esquema general de asignación de recursos).
2
Planificación en Salud
La planificación normativa clásica tuvo como modelo ejemplar el método CENDES (1960),
que se asentaba en la presencia de un planificador supuestamente externo capaz de aplicar
en forma “objetiva” la técnica de la planificación, la cual a su vez se basaba en las ideas de
definición de las prioridades, elección de técnicas programáticas y eficiencia en la utilización
de los recursos con un análisis de costo-beneficio.
La planificación normativa apuntaba a lograr un cambio social poniendo énfasis en los fines
buscados y en los medios necesarios para obtenerlos (modelo insumo-producto). La lógica
de analizar un conjunto de problemas y proponer objetivos a mediano-largo plazo reconoce
cuatro etapas interrelacionadas pero con cortes definidos, lineales y rígidos: a) diagnóstico,
b) elaboración del plan, c) ejecución y d) evaluación. Se basa en una concepción verticalista,
autoritaria y centralista de un cuerpo técnico especializado.
Un elemento que estaba poco presente en ese modo de planificar era la variable política. Lo
político se consideraba separado de lo técnico, como dos racionalidades contrapuestas. Así,
los planes terminaban por ser meras exposiciones de lo que debía hacerse, sin cumplir una
función útil. Un determinado plan podía ser bueno, pero fracasaba por falta de apoyo político,
justamente porque dejaba a un lado esa cuestión.
Su principal falla era el escaso interés en la opinión de los encargados de ejecutar el plan y
la poca consideración de los factores múltiples y cambiantes en cada contexto.
En 1975, el Centro Panamericano de Planificación de la Salud (OPS) publica el documento
“Formulación de Políticas de Salud” en el cual la planificación se sale del ámbito puramente
económico para entrar en los procesos políticos y sociales. Esto significó un salto cualitativo
importante de la planificación en salud en relación a la propuesta del método CENDES.
La esencia de cualquier proceso de planificación es definir objetivos y desarrollar los medios
más adecuados para obtener un resultado buscado. Ambos pasos dependen fuertemente de
variables relacionadas con el poder. Para transformar la realidad se necesita esencialmente
poder, esa es la dimensión política que se incorpora en el llamado enfoque estratégico.
El modelo cambió hacia un estilo de planificación estratégica que incluye a aquellos quienes
deben ser escuchados y participar para hacer que las propuestas sean viables. Es el propio
actor el que elabora su plan, no puede considerarse ajeno del sistema que está analizando,
sino que pertenece a él. Sus percepciones están condicionadas por la posición que él ocupa
en ese sistema, con sus propios intereses, valores y objetivos.
La condición de salud para toda la población en equidad requiere una política de Estado que
represente a la sociedad en su conjunto, sin responder sólo a grupos hegemónicos de poder.
Según esto, la legitimidad del gobierno debería determinar las características del proceso de
planificación. Aún así, las instituciones del Estado no siempre son monolíticas, ya que dentro
de ellas pueden existir también corrientes y luchas y, por ende, proyectos contrapuestos de
sectores diversos. En la práctica, se reconoce que el Estado suele responder a los intereses
de grupos o clases dominantes, los cuales tienden a mantener invariable esta situación.
Planificación estratégica es la que genera el Estado en “situaciones de poder compartido”, a
partir de la lucha política de grupos. El cumplimiento del propósito de la salud es complejo y
de trámite difícil, debido principalmente a situaciones de dependencia y conflicto, por lo cual
un enfoque estratégico de la planificación es mandatorio.
3
Planificación en Salud
El abordaje estratégico incluye un análisis político concreto que lo convalide, y dentro de sus
categorías deben figurar los contenidos ideológicos y de valoración social. De esta manera,
parte de un diagnóstico histórico y coyuntural, la investigación de los antecedentes histórico-
políticos y la determinación social del proceso salud-enfermedad; la estructura del poder del
sector salud; la participación de grupos sociales organizados; las instituciones de salud y su
funcionamiento, y los recursos, prácticas y formas de atención de la salud.
Este diagnóstico llevará al planteamiento de objetivos, metas y opciones alternativas con la
mayor simplicidad y síntesis, como la forma más adecuada para enfocar el cambio desde la
situación dada hasta una imagen-objetivo, mediante planes de corto, mediano y largo plazo,
que faciliten la negociación. La planificación estratégica aplicada a la salud pública rescata
el valor de la negociación como una forma de asegurar la viabilidad del plan.
La negociación se distingue como un componente sustantivo de la estrategia porque, ya que
los cambios suponen, de hecho, el conflicto, aquella apunta a la construcción de la viabilidad.
La construcción de la opción estratégica o alternativa se efectúa con un proceso de revisión,
discusión, análisis y ajuste, intrasectorial y extrasectorial, iterativo, que permite que la opción
vaya ganando coherencia interna y viabilidad. En la discusión, se plantea el uso de recursos
en función de los beneficios, las prioridades según la valoración del problema y la factibilidad
técnica y política; los plazos y la secuencia del plan en términos de resultados, etc.
Existen tres niveles de negociación:
a) Intrasectorial: diversos intereses dentro del sector salud.
b) Extrasectorial: entre los representantes del sector salud y de otros sectores relacionados.
c) Con la población: entre el sector salud y la población representada por organizaciones de
la sociedad, representantes de grupos laborales, instituciones de gobierno, etc.
La negociación parte de plantear un conjunto variado de opciones hasta llegar a acordar una
opción definida, con los ajustes necesarios en los niveles correspondientes, con la condición
de evitar que la opción se aparte de la direccionalidad, vinculando en esta forma el concepto
de planificación normativa con el de planificación estratégica.
El contenido técnico del problema o, al menos, el técnicamente abordable, puede discutirse
como tal, pero en contraposición el objetivo del proyecto es aquel que determina en esencia
su direccionalidad y, en consecuencia, ese aspecto no debe ser discutido a riesgo de perder
su propósito. Bajo este principio puede afirmarse que el proyecto será viable si los objetivos
encuentran espacio para su realización.
Otra cuestión que ha sido destacada en esos años, es el principio de incertidumbre. Es decir,
no tenemos certeza acerca de los problemas que enfrentamos, de cómo se pueden resolver,
ni de lo que sucederá en un futuro cercano. La realidad social tiene actores, es decir, sujetos
que piensan, deciden, actúan, transforman, oponen resistencia, son capaces de modificar la
situación según diversos intereses cambiantes. De modo que es relevante no desconocer el
complejo juego de actores que vuelven incierto o limitado el conocimiento de la realidad.
La complejidad de las tramas sociales, valores, percepciones culturales, intereses políticos y
económicos, etc. están en la base de la mayoría de los problemas significativos en el campo
sanitario. Problemas como adicciones, violencia, accidentes, desnutrición y tuberculosis, son
el resultado de numerosas variables sociales, sujetas además a una acelerada dinámica de
cambios, lo que incrementa la incertidumbre.
4
Planificación en Salud
Planificar y gestionar en el campo de la salud implica tomar decisiones, y sólo tiene sentido
si realmente tenemos poder para hacerlo, o si podemos acumular el poder necesario.
A diferencia del enfoque normativo, el enfoque estratégico apunta justamente a considerar la
dimensión política, a valorar la presencia de una variedad de actores con distintos intereses
y capacidades de ejercer poder, de modo que podamos pensar de manera estratégica cómo
obtener apoyos y sortear los obstáculos para alcanzar los objetivos sanitarios buscados. La
estrategia supone construir un camino en medio de un juego de actores y en un territorio de
incertidumbre donde las variables del entorno pueden cambiar drásticamente la situación. Si
no pensamos y actuamos estratégicamente, debemos resignarnos a depender de los demás,
de su poder y estrategias. La base de la estrategia es conquistar espacios para poder lograr
los resultados que nos proponemos.
De lo anterior se deduce que los elementos comunes a la planificación estratégica son:
‒ El reconocimiento de la existencia de diversos puntos de vista para interpretar la realidad,
según los propios intereses, y se necesita un consenso para coordinar las voluntades.
‒ La aceptación de que no existen leyes o reglas que permitan prever los resultados de un
modo simple, y de que en la mayoría de los casos las previsiones resultan muy difíciles.
‒ El planificador debe formar parte de lo planificado, no puede ser un observador externo,
sino alguien que ocupa una posición en el sistema a planificar.
‒ El éxito del plan no se mide por la calidad técnica de la propuesta sino por la capacidad
de producir los resultados buscados.
5
Planificación en Salud
Los métodos de planificación más conocidos destacan los pasos que se han de seguir para
que las decisiones políticas tengan consistencia, su ejecución sea posible y se traduzca en
esfuerzos coordinados tendientes a finalidades comunes y susceptibles de ser evaluadas. El
siguiente esquema sintetiza los distintos modelos de manera secuencial.
La explicación de la realidad es uno de los primeros problemas con los que nos enfrentamos
al planificar. Esa explicación se llama “diagnóstico”. Un diagnóstico es la caracterización de
una situación. El objeto en estudio define algunas de las categorías básicas que conforman
el marco de referencia más global del análisis:
a) El estado de salud con la descripción epidemiológica del problema y sus causas.
b) Los servicios que se prestan, junto con las formas organizativas.
c) Los factores concurrentes con los que la sociedad atiende aquel problema.
Cada parte del sistema de salud da lugar a un diagnóstico: el epidemiológico, que establece
la naturaleza y magnitud de los problemas; el administrativo, que compete al tratamiento; el
estratégico, al estudio de las opciones o alternativas válidas, factibles y viables; el ideológico,
a la legitimación, y el concurrente, a los subsistemas extrasectoriales. Cada uno de ellos se
refiere a ámbitos distintos de la realidad; lo epidemiológico, a la población; lo administrativo,
al sector; lo estratégico, a las fuerzas sociales, y lo concurrente, a la política de desarrollo.
El diagnóstico de las necesidades en salud de la población, encuentren o no expresión en la
demanda de servicios, constituye el paso inicial de la planificación y una tarea permanente
de investigación en salud pública. La validez de la información sobre mortalidad y morbilidad
en la población de que se trata dependerá, en primer lugar, de la cobertura de servicios y del
sistema de información disponible.
El análisis de datos demográficos y sus relaciones con las variables demo-epidemiológicas -
edad, sexo, residencia, ocupación, vivienda, etc.- condiciona la veracidad de los resultados y
posibilita las decisiones normativas que dan lugar al tratamiento de los problemas.
Las tendencias demográficas, como los cambios con el tiempo en las proporciones relativas
de niños, mujeres de edad avanzada o las tendencias epidemiológicas, que pueden brindar
información sobre las enfermedades que es dable esperar.
6
Planificación en Salud
El primer aspecto que define un problema es la existencia de una brecha o separación entre
la realidad que se percibe y las expectativas, ideales o normas que se suponen adecuadas
para una realidad satisfactoria.
El segundo aspecto nos indica, que los actores son los que definen los problemas, de modo
que las percepciones de la realidad y las expectativas mencionadas son propias del actor en
cuestión y no necesariamente compartida por todos. La resolución de un problema depende
en parte de que los actores sociales lo reconozcan como tal. De lo contrario, queda relegado
o en el olvido En otras palabras, lo que para un actor es un problema, para otro tal vez no lo
sea, o no lo sea en la misma magnitud.
El tercer aspecto plantea que los verdaderos problemas son aquellos que pueden en alguna
medida resolverse y que de alguna manera desafían la acción. Una realidad inmodificable o
inevitable, escapa al poder del actor y a sus objetivos de acción.
En el campo sanitario se pueden distinguir dos tipos de problemas: los de la población y los
del sistema de salud. Pero los primeros son la razón de existencia del sistema de salud, en
tanto éste es la respuesta social organizada para enfrentarlos.
Para la identificación de problemas pueden combinarse técnicas cuantitativas y cualitativas.
7
Planificación en Salud
Los problemas ambientales son múltiples y difíciles de medir y se encuentran vinculados con
la exposición de contaminantes derivados del proceso de industrialización, el crecimiento de
la población, el proceso de urbanización y la falta de servicios urbanos (agua para consumo,
eliminación de materias fecales, tratamiento de desechos líquidos y sólidos, contaminación
del aire y vivienda, hacinamiento, higiene de los alimentos, transporte, ruidos).
Otros aspectos del bienestar de la población, pueden demandar investigaciones especiales;
por ejemplo, los indicadores sobre estructura y crecimiento de la producción, del consumo y
la inversión, distribución del producto interno bruto, agricultura y alimentos, energía, industria,
balanza de pagos y reservas, deuda externa pública, etc.
Para desarrollar un diagnóstico en salud conviene proceder al análisis por jurisdicción de las
características poblacionales y las condiciones ambientales, la naturaleza de los problemas,
su magnitud y distribución, los recursos y su utilización y la determinación de prioridades.
8
Planificación en Salud
El diagnóstico de los problemas de salud se efectúa por medio de las tasas de morbilidad y
mortalidad y la proporción de casos por causa y edad. Puede también utilizarse, en caso de
ser posible, el costo que ocasiona cada uno de los problemas, no sólo el costo monetario en
tratamiento y rehabilitación, sino también las pérdidas por lucro cesante. De esta manera la
visión de la magnitud del problema es más completa.
Habitualmente y en términos prácticos se puede utilizar:
La proporción de definiciones por grupo de causas (mortalidad proporcional por causa).
‒ Tasas de mortalidad infantil.
‒ Tasas de mortalidad de niños de 1 a 4 años.
‒ Morbilidad informada a través del sistema de notificación de enfermedades.
El diagnóstico debe tener en cuenta la disponibilidad y distribución de los recursos con que
cuenta la población. Habitualmente se considera el número de camas y de médicos por mil
habitantes, por jurisdicción, y la utilización de ellos por parte de la población. Los recursos
se evalúan también en relación con las diferentes especialidades, la tecnología disponible y
las retribuciones, régimen de trabajo y capacitación del personal, etc.
9
Planificación en Salud
a) Observación
Consiste en “ver” y “oír” los hechos y fenómenos que se desean estudiar.
La observación permitirá apreciar las características físicas del ambiente y las personas, así
como los rituales y los patrones de conducta. Con esta técnica, los hechos se estudian sin la
intermediación subjetiva del informante, de su propia percepción y posición sobre la realidad,
aunque ello no descarta la propia subjetividad del observador. Para reducir los sesgos, éste
debe distinguir claramente entre los hechos observados y su interpretación.
El registro de los datos se realiza con diferentes medios: diario, cuaderno de notas, cuadros
de trabajo, mapas y dispositivos audiovisuales como cámaras y grabadoras.
Un tipo especial de observación es la participativa. Con esta técnica, el investigador estudia
la realidad incluido en el medio social bajo análisis. El objetivo es llegar a captar el punto de
vista del otro y su posición ante la vida, la visión de su mundo. Implica establecer contactos
cercanos, participar de la cotidianeidad observando todo, pero sin que su presencia imponga
distancia con los observados, procurando que la comunicación se mantengan fluida, veraz y
operativa, de modo de lograr una especie de asimilación intelectual a la cultura de los otros,
una empatía o una familiaridad con la sociedad que estudia.
b) Entrevista
El contenido de muchas manifestaciones externas de la cultura sólo puede ser comprendido
mediante las propias declaraciones de los miembros de la comunidad. Sería difícil obtener
de otro modo sus valores y su cosmovisión. Se trata de saber no sólo el qué y el cómo, sino
el porqué de la ocurrencia de tales hechos.
En la entrevista, una persona (el entrevistador) le solicita información a otra (el informante o
sujeto entrevistado) sobre un problema determinado. Presupone la interacción verbal de dos
personas y abarca desde la conversación libre hasta la interrogación estandarizada.
Las entrevistas suelen utilizarse con los informantes clave. Son aquellos individuos que, por
su rol en la comunidad, manejan información de mucho valor para el estudio.
10
Planificación en Salud
c) Entrevista abierta
En las entrevistas de tipo abierta, la comunicación se enfoca en los aspectos que son objeto
de interés por parte del investigador y, aunque el entrevistador conserva amplia libertad para
preguntar o intervenir, deja que el entrevistado configure el campo de temas.
La entrevista abierta puede ser focalizada (entrevista dirigida). En este caso, el entrevistador
tiene una lista de cuestiones a investigar derivadas del problema general que quiere estudiar.
Dicha lista incluye los tópicos que han de orientar la entrevista, bajo la propia discreción del
entrevistador, pero sin sujetarse a una estructura formalizada.
d) Encuesta
La encuesta es una entrevista cerrada que se destina a una muestra de personas con el fin
de cuantificar los datos obtenidos. Tiene forma de un interrogatorio, en el cual las preguntas
se plantean siempre en el mismo orden y se formulan en los mismos términos, sobre la base
de un formulario previamente preparado y estrictamente normalizado.
En general, las preguntas deben ser estrictamente las necesarias y pertinentes que permitan
medir las variables del estudio, no deben sugerir ni dirigir las respuestas; el lenguaje deberá
ser usual y directo y el orden de las preguntas debe evitar la contaminación por influencia de
las preguntas anteriores. El diseño del instrumento requiere de un entrenamiento específico,
la consulta de expertos y diversas pruebas de validación y confiabilidad.
e) Cuestionario
El cuestionario es un tipo de encuesta en la que el formulario es autorrespondente, de modo
que no requiere de un entrevistador. Es útil en el estudio de problemas o temas que generan
resistencia del encuestado, o que exigen al individuo a revelar aspectos íntimos y por lo que
éstos se sentirían más libres de responder en un formulario anónimo. También sirve cuando
se desea encuestar a gran número de personas. Por supuesto, implican el uso de lenguaje
sencillo y coloquial, y que el encuestado posea habilidades de lectura comprensiva.
f) Grupo focal
Es una entrevista que se aplica a varias personas a la vez, de características similares con
respecto al objeto de la investigación. En un grupo focal el moderador propicia una discusión
que estimule a los participantes a compartir sus percepciones e ideas sobre un determinado
contenido. Las sesiones permiten intercambios personales y discusiones sobre sentimientos,
actitudes, creencias, experiencias y comportamientos, generando así información profunda
sobre el tópico en cuestión.
g) Tormenta de ideas
En la tormenta de ideas (brainstorming), el objetivo es conseguir el mayor número posible de
ideas sin tener en cuenta, en un primer momento, su aceptabilidad o su valor y sin criticarlas,
forzando así a los participantes a sobrepasar el nivel de las ideas convencionales para llegar
a las ideas originales y nuevas. En una sesión posterior la propuesta es valorar, combinar y
refinar en lo posible las ideas emitidas.
h) Foro comunitario
Es una asamblea abierta a todos los miembros de una comunidad determinada. Se anima a
todos a expresarse públicamente sobre un tema determinado, procurando alcanzar el mayor
número de opiniones. Se trata de una técnica participativa, asumiendo que se respetarán las
opiniones y decisiones que surjan del consenso, aunque debe asegurarse la representación
de los distintos grupos de una comunidad.
Dado que las demandas y necesidades sociales son diversas y los recursos limitados, suele
ser necesario definir prioridades con criterios y métodos de discusión técnico-política a fin de
que las prioridades elegidas sean el fruto de un consenso.
11
Planificación en Salud
Para fijar prioridades también se utilizan los conceptos de riesgo y grupos vulnerables.
Riesgo: Las tasas de morbimortalidad permiten medir los daños producidos en la población
y, a la vez, estimar los riesgos que esa misma población tiene de padecer esos daños en el
futuro inmediato si se mantienen las mismas condiciones. Se llama “riesgo” a la contingencia
o proximidad de un daño. En el campo de la epidemiología, la definición teórica de riesgo es
de base estadística: la probabilidad de que ocurra un daño o fenómeno no deseado. El daño
puede ser la aparición o existencia de un proceso patológico o de complicaciones de este.
La probabilidad teórica no es conocida, pero en la práctica se la estima a través de las tasas
de incidencia y prevalencia si el daño es una enfermedad, evento de salud o complicación, y
por medio de las tasas de mortalidad si el daño es la muerte.
Grupos vulnerables y postergados: Al aplicar el concepto de riesgo a un grupo de población,
surge la identificación de grupo expuesto o vulnerable. Son aquellos grupos susceptibles en
los cuales se concentran riesgos por exposición, o carencia de atención o falta de acceso a
ella. Los métodos tradicionales de planificación tienen en cuenta especialmente la población
vulnerable para la programación de la oferta.
“Grupos postergados” es una denominación que surge de la presencia de políticas globales,
intersectoriales e instrumentales de desarrollo y producción que generan desigualdades en
la sociedad. El enfoque de los grupos postergados en salud enfatiza los siguientes criterios:
exposición a factores de riesgo, accesibilidad a los servicios, financiamiento de los servicios
y distribución de los recursos.
Si bien estos factores tienden a concentrarse geográficamente, muchas veces coexisten en
una misma área; por lo cual se prefiere la denominación de “grupos vulnerables”, para cuya
identificación se tiene en cuenta: cobertura, desnutrición y estructura de la morbimortalidad
12
Planificación en Salud
Una vez priorizados los problemas hay que analizar sus causas para definir dónde hay que
intervenir. La identificación de las causas del problema y sus relaciones constituye una base
indispensable para el diseño de las acciones.
Los riesgos para la salud no actúan de manera aislada. La cadena de acontecimientos que
lleva a un resultado sanitario adverso comprende causas inmediatas y remotas. Los factores
inmediatos son aquellos que actúan de modo directo o casi directamente en el desarrollo de
enfermedades y las causas remotas serán aquellas que se encuentran al inicio de la cadena
causal y actúan a través de varias causas intermedias.
Los factores que hacen que una persona enferme en un momento dado quizá tengan origen
en una compleja cadena de eventos ambientales que pueden haber comenzado años atrás
y haber estado sometidos a la influencia de determinantes socioeconómicas más generales.
Por ejemplo, la sociedad y la cultura propician determinadas hábitos tales como el consumo
de alcohol, que a su vez influyen en resultados como la cardiopatía coronaria (por procesos
fisiológicos) o el aumento de accidentes de tránsito causados por conductores alcoholizados.
Los factores de riesgo también pueden estar separados temporalmente de los resultados, en
ocasiones con décadas de diferencia. Por ejemplo, el bajo peso al nacimiento va asociado a
tasas mayores de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión y diabetes
no insulinodependiente, en la edad adulta.
Existen diversas técnicas de identificación de causas y factores de riesgo; las más comunes
son el Árbol de problemas y el Diagrama causa-efecto.
13
Planificación en Salud
14
Planificación en Salud
Establecidas las prioridades, el paso siguiente es definir las acciones que permitirán resolver
los problemas seleccionados. Este proceso se llama “programación”, entendiéndose por tal
un conjunto organizado de actividades dirigidas hacia el logro de objetivos y metas definidos.
La programación es la determinación de los pasos que se van a seguir, en orden secuencial,
y cuyo resultado recibe el nombre de “programa”. Cada programa persigue el tratamiento de
un problema determinado y, por lo tanto, debe tener objetivos y metas específicos, definidos
y cuantificados con la mayor precisión posible.
Es recomendable tener en cuenta que el programa debe poseer ciertas características:
‒ Ser posible de llevar a cabo, por las personas involucradas, con los recursos existentes y
en los plazos fijados.
‒ Puede motivar y movilizar la participación de la comunidad, desde la propia planificación.
‒ Está científicamente fundado, con la tecnología, conocimientos y recursos disponibles.
‒ Propone un método para la evaluación de su desarrollo y resultados.
La finalidad última de un programa recibe el nombre de “propósito”; si tomamos por ejemplo,
una enfermedad transmisible erradicable, el propósito puede ser la erradicación. Los pasos
concretos intermedios para alcanzar el propósito son los objetivos específicos, por ejemplo,
interrupción de la cadena de transmisión de la enfermedad con la inmunización del 80% de
la población susceptible, en un plazo dado.
15
Planificación en Salud
Para medir los objetivos deben fijarse metas, que constituyen resultados intermedios hacia
el propósito que persigue un programa; estas metas deben ser numéricas y especificadas,
por ejemplo, en términos de población que se ha de vacunar por circunscripción, el plazo en
que deberán cumplirse y los agentes responsables.
De acuerdo con la naturaleza, el propósito y los objetivos del programa, el paso siguiente es
determinar las acciones pertinentes y todo lo necesario para llevarlas a cabo. Se establecen
las necesidades en tecnología, personal, equipos, locales y cronograma de actividades, y se
normatizan todos los procedimientos técnicos y administrativos. Luego se definen criterios e
instrumentos para el monitoreo y la evaluación (fichas, planillas, supervisión, registro).
El paso final de la programación consiste en agrupar los recursos previstos en una serie de
ítems (personal, vacunas, insumos, equipos, etc.), lo cual permite construir el presupuesto,
luego de determinar el costo unitario de los ítems, en principio para cada actividad o etapa.
La suma de los presupuestos parciales dará lugar al presupuesto del programa. Para este,
debe considerarse el aspecto de sueldos, aporte patronal, reemplazos, otras necesidades
de personal, inflación, márgenes por eventuales pérdidas, etc. (ver ejemplo abajo).
Existen algunos elementos básicos para la elaboración de un programa de trabajo, cada uno
de los cuales debe hacerse con metodologías de trabajo participativo, que permita recoger e
incorporar las iniciativas e intereses de los diversos actores sociales y técnicos del proceso.
Estos elementos básicos son: Objetivos, Población objetivo, Actividades, Recursos, Plazos,
Responsables y Evaluación.
a) Objetivos
Representan la finalidad o resultado que se espera alcanzar con la acción programada. Los
objetivos bien formulados deben expresar con exactitud las transformaciones que se busca
lograr sobre las situaciones existentes. Una deficiencia frecuente al programar es el carácter
excesivamente amplio o vago con que se plantean los objetivos, dificultando su función de
orientadores del proceso concreto y la evaluación posterior.
Se define una situación-objetivo, de la que se construye un “árbol” similar y con los mismos
elementos que el árbol de problemas, para facilitar su análisis. Este incluye la modificación
que se espera hacer sobre las causas y los efectos o cambios positivos que se busca lograr.
En esta fase es fundamental identificar los “nudos críticos”, es decir, las causas principales
que permiten la superación del estado de cosas, ya que están determinando la presencia de
otras dentro de una cadena causal. Las operaciones del plan deben actuar sobre los nudos
críticos, con responsables de cada operación, su seguimiento y el presupuesto necesario.
El árbol de objetivos se elabora a partir del árbol de problemas, reformulando cada problema
para convertirlo en un objetivo. Cada problema que se había formulado como una condición
negativa es reformulado en forma de condición positiva para el futuro.
Las relaciones causa/efecto establecidas en el árbol de problemas se transforman ahora en
relaciones medios/fines en el árbol de objetivos. En éste, el objetivo principal es identificar
categorías de medios y fines a fin de encontrar soluciones alternativas, eficaces y racionales.
Los objetivos deben ser:
‒ Claros, redactados con sencillez en términos precisos y comprensibles. Cualquiera que
lea el programa, debe percibir objetivamente el cambio que se procura lograr.
‒ Alcanzables, deben expresar cambios y procesos posibles de realizar, considerando los
recursos y tiempo de que se dispone, y los factores externos que pueden afectarlo.
‒ Observables, significa que la modificación de la situación que se expresa en el objetivo
presenta ciertas características (indicadores) cuyo cambio puede ser percibido (ejemplo:
más acciones intersectoriales, mejoras en problemas ambientales, etc.).
‒ Medibles, los cambios pueden medirse de manera objetiva (cuantitativamente, en cifras
o cualitativamente, con criterios definidos según las necesidades de salud).
También es necesario definir los objetivos según su alcance:
‒ El objetivo general o terminal, que debe reflejar claramente y con precisión la situación
final a la que se quiere llegar.
‒ Los objetivos específicos o intermedios que expresan los logros parciales o los pasos
que se irán concretando a través del programa, para llegar al objetivo general.
16
Planificación en Salud
b) La población objetivo
Es el conjunto de personas al que se destina la política, sus beneficiarios directos. Según la
distribución del problema y de sus causas entre los individuos, pueden identificarse grupos
de población objetivo con diferentes factores y niveles de riesgo, y para cada uno de ellos se
destinan acciones específicas.
c) Las actividades
Para producir los cambios que requiere el problema, es necesario diseñar las operaciones y
acciones del plan, actuando sobre los nudos críticos. Se definen entonces los responsables
de cada operación, de su seguimiento y el presupuesto necesario para llevarlas a cabo, así
como también las actividades de apoyo: administración y gestión, transporte, etc.
Se hace un análisis de control o gobernabilidad, determinando con precisión las causas que
están bajo el control de los distintos actores y permitiendo establecer un plan de acción (con
la responsabilidad de los actores que planifican) y un plan de demandas (que es negociado
con otros actores sociales, instituciones o autoridades).
Las operaciones son los módulos básicos y prácticos de la planificación, están destinadas a
alterar uno o varios nudos críticos, pueden desagregarse en acciones, cada una de ellas con
uno o varios responsables bien definidos.
Una operación es una relación recursos-productos-resultados-realización-calificación (ver el
gráfico abajo) que se caracteriza por:
‒ Utilizar y combinar variables bajo el control o alguna influencia del actor
‒ Generar un producto que provoca un resultado
‒ Impactar sobre una o más causas del problema
Para un mejor ordenamiento del programa de trabajo, las actividades pueden ser agrupadas
por líneas de acción determinadas, ya sea por los diversos ámbitos en que se desarrollarán
las tareas (ej.: capacitación, organización, comunicación u otras), o por etapas, definidas por
objetivos específicos para cada período de implementación del programa (ej.: primera etapa:
consolidación de un equipo intersectorial; segunda etapa: diagnóstico de situación de salud).
d) Los recursos
Los recursos incluyen todos los elementos requeridos para llevar a cabo cada actividad del
Programa. Es frecuente que los programas intersectoriales y participativos pueden movilizar
y potenciar diversos recursos que existen en las diversas instituciones y organizaciones que
actúan en la comunidad. Los recursos pueden ser:
‒ Materiales: los elementos concretos que requieren las actividades: bienes, instrumentos
e insumos, que será necesario recolectar, adquirir, arrendar o construir;
‒ Humanos, el número y características (perfil o competencias) del personal que ejecutará
las acciones. Si el personal no conoce las técnicas que debe aplicar, deben considerarse
los recursos para capacitarlas, en otros casos será necesario tercerizar esos servicios;
‒ Financieros, es decir, recursos monetarios con los que se necesita contar, que pueden
obtenerse a través de aportes, financiamiento público o de otras fuentes que apoyan la
ejecución de programas sociales (organismos internacionales, fundaciones o empresas),
préstamos, etc.
17
Planificación en Salud
Una vez especificados los recursos necesarios, deben ser cuantificados en valor monetario
(costo). Este cálculo anticipado de los costos totales constituye el presupuesto requerido por
el programa, que habitualmente se anexa al documento del programa. El presupuesto debe
identificar las fuentes de financiación con que se cuenta o a las que se pueden acceder.
Existen algunas medidas que ayudan a la precisión del presupuesto y al ajuste de este en la
futura etapa de ejecución:
‒ Los recursos necesarios para cada actividad se detallan al máximo, aún cuando para el
presupuesto se clasifiquen en grupos generales (ej. insumos, equipos, personal).
‒ Las actividades y servicios de apoyo necesarios están bien contabilizados.
‒ El presupuesto incluye un ítem de imprevistos (hasta un 7% del monto total), para cubrir
necesidades que se detecten durante la ejecución y una eventual fluctuación de precios.
e) Los plazos
Considerando la duración total del programa, deben definirse los plazos para la realización
de cada actividad o conjunto de tareas (por tipo de tareas o por etapas).
Durante la programación, se ordenan secuencialmente las diferentes etapas y/o actividades,
en un cronograma que se anexa al documento. Las unidades de tiempo (semanas, meses,
años) se ubican en las columnas, y en las líneas las etapas y/o actividades, señalando en la
o las cuadrículas correspondientes la ubicación de la actividad en el tiempo del programa.
f) Los responsables
Son las personas, equipos de trabajo, grupos, instituciones u organizaciones que estarán a
cargo de coordinar, realizar y rendir cuentas de cada una de las actividades comprometidas
en el programa de trabajo. La claridad con que se definan y acoten las responsabilidades de
los diferentes participantes en el momento de la programación, permitirá prevenir conflictos
posteriores. Por otra parte, es necesario combinar criterios de idoneidad y de oportunidades
para el desarrollo de potencialidades de los distintos actores, sentando bases que permitan
la mayor eficiencia, flexibilidad y oportunidad de intercambio entre los miembros del equipo
ejecutor que desempeñan diferentes funciones y tareas.
En algunos casos se requiere capacitación para el equipo del Plan. Esta capacitación puede
provenir de otros miembros del propio equipo o puede requerir apoyo externo.
g) La evaluación
Desde el mismo momento en que se programa debe plantearse cómo se medirán los logros
y qué aspectos tendrán importancia en la revisión y análisis del proceso que se ha llevado a
cabo. Interesa destacar que la evaluación, especialmente cuando se refiere a un programa
participativo, no es una simple medición de la cantidad de productos o tareas efectuadas. La
evaluación debe incluir cómo se percibe el trabajo realizado, qué posibilidad de aprendizaje
y crecimiento ofrece a las personas y al grupo del equipo ejecutor y cómo aporta al logro de
los objetivos del programa o proyecto. Los elementos a definir ex-ante son:
‒ Qué aspectos interesa evaluar y los criterios de evaluación (cuantitativos y cualitativos).
‒ Con qué instrumentos o técnicas se evaluará y en qué momentos.
‒ Quiénes participarán en las diferentes evaluaciones (actores, estructuras, personas).
Determinar estos elementos de evaluación al programar es de gran importancia, ya que ello
permitirá orientar con mayor precisión el programa hacia el logro de los objetivos. Cuando se
determinan criterios, indicadores e instrumentos de evaluación después que ya el programa
está en marcha (muchas veces cuando se llega al momento de la evaluación), se hace solo
una medición de lo que pasó, sin mantener la referencia de lo que el equipo del programa se
había planteado como necesario o deseable.
18
Planificación en Salud
3. Presupuesto
Por agente Número de Costo Número de
Total Total
sanitario agentes unitario unidades
GASTOS FIJOS
Sueldo ........ ........ ........ ........ ........ ........
Viático ........ ........ ........ ........ ........ ........
BIENES DE CONSUMO
Vacuna ........ ........ ........ ........ ........ ........
Jeringa descartable ........ ........ ........ ........ ........ ........
Alcohol ........ ........ ........ ........ ........ ........
Algodón ........ ........ ........ ........ ........ ........
BIENES DE CAPITAL
Camioneta ........ ........ ........ ........ ........ ........
Heladeras ........ ........ ........ ........ ........ ........
TOTAL GENERAL
19
Planificación en Salud
Para establecer la factibilidad del plan es necesario tomar en consideración básicamente los
aspectos tecnológicos, institucionales, legales y financieros incluidos en la programación de
actividades, previendo las disponibilidades y restricciones en cuanto a cantidad y calidad de
los recursos estimados, la capacidad de gestión administrativa, la capacidad para financiar
todas las actividades previstas en cada etapa y un diagnóstico desde el punto de vista legal,
con la identificación de las actividades legales y los acuerdos necesarios en los niveles que
correspondan y su posibilidad de concreción. Sin embargo, la probabilidad real de ejecutar
lo programado no se conoce hasta que las operaciones están en curso.
Con respecto a la viabilidad del plan, puesto que las prioridades se establecen en diferentes
niveles de gobierno y administración y en distintos sectores y subsectores interrelacionados
pero con competencia e intereses diversos, y como cada uno le otorga un valor disímil a los
elementos, las prioridades establecidas pueden ser inconsistentes y a veces incompatibles.
Por lo tanto, para que se produzcan los resultados acordes con los objetivos, el plan deberá
contemplar la elaboración de alternativas válidas durante el diseño y, en ocasiones, hacerse
arreglos durante la ejecución, para evitar o controlar conflictos que hagan que los resultados
sean inciertos o poco satisfactorios.
En este momento, llamado estratégico, se analiza la viabilidad y se diseñan estrategias para
construirle viabilidad al proyecto. La viabilidad se analiza desde tres perspectivas:
‒ Institucional. Los obstáculos culturales y organizacionales. Necesidades y capacidades.
Recursos disponibles. Acciones para incrementar las capacidades. Cambios normativos.
‒ Política. Interés en la propuesta. Otros actores afines. Efectos políticos y sociales de la
propuesta. Interés y capacidades de los demás actores. Posible intensidad de aplicación
de sus fuerzas (a favor o en contra).
‒ Económica. Exigencias económicas de la política. Recursos disponibles. Posibilidad de
aumentar los recursos disponibles. Consecuencias económicas de la propuesta.
Una estrategia es la teoría del movimiento hacia el objetivo, donde el criterio de decisión de
cada movimiento es poder obtener el máximo de libertad de juego después de cada decisión
y respuesta o movimiento del oponente.
En el momento estratégico, se da gran relevancia al análisis de la posición y potencialidades
que ofrecen los diversos actores sociales involucrados en la solución del problema, quiénes
son (individuos e instituciones), sus posibles actitudes ante el plan (positiva de colaboración
o negativa de resistencia), y la capacidad o fuerza con que cuentan para su reacción. Luego
se determina la trayectoria u orden en que deberán desarrollarse las actividades planeadas,
para finalmente terminar con un análisis de las vulnerabilidades del plan, frente a las cuales
se deberán proponer acciones alternativas.
Una herramienta utilizada para analizar y construir viabilidad es el Mapa Político, diseñado
para analizar las dimensiones políticas en la formulación de políticas y programas de salud y
para plantear acciones que permitan administrar el ambiente político.
El Mapa Político es un instrumento lógico y formal de gran beneficio para diseñar estrategias
que hagan posible alcanzar los objetivos, dado que muchas decisiones, planes y programas
sufren presiones que pueden determinar su viabilidad o sus alcances, originadas por actores
políticos, grupos de interés, burocracia y otras formas de poder. Existen varias versiones de
Mapas Políticos, la de la Escuela de Harvard consta de 6 pasos:
1. Análisis de las consecuencias de la política o programa (en el ambiente político): Tipo de
impacto: económico, institucional, beneficiados y perjudicados. Identificación, duración e
intensidad de cada tipo de impacto.
2. Objetivo de los actores: lista de los actores y objetivos explícitos e implícitos de cada uno.
3. Mapa de posición de los actores: es útil identificar quiénes toman una de las siguientes
posición progresista en contra, indiferente, a favor, conservador indiferente, en contra.
4. Red de relaciones políticas: graficar las relaciones entre los actores (ver abajo).
20
Planificación en Salud
Modelo de Gráfico de
relaciones políticas
Otra estrategia muy utilizada para determinar la viabilidad del plan) es la técnica FODA, que
consiste en el análisis de fortalezas, oportunidades, dificultades y amenazas.
Este análisis permite identificar y jerarquizar los factores externos e internos que afectarán o
pueden condicionar la realización de un proyecto o de una tarea específica. Estos factores
siempre tienen sus aspectos positivos y sus aspectos negativos (ver Tabla).
En el ámbito interno, las fortalezas son las condiciones o recursos que facilitan la ejecución
de actividades y el logro de los objetivos; y las debilidades, las condiciones que dificultan la
realización de actividades y el alcance de los objetivos.
En el ámbito externo, las oportunidades señalan los hechos o eventos que podrían favorecer
los resultados esperados mientras que las amenazas señalan hechos, fenómenos o factores
que podrían obstaculizar el logro de los objetivos.
Las oportunidades y amenazas son factores externos que pueden condicionar la realización
o desempeño de una tarea. El objetivo es transformar las amenazas en oportunidades.
Las fortalezas y debilidades son factores internos y se identifican con preguntas tales como:
¿Qué soy capaz de hacer? ¿Qué es lo que me cuesta? ¿Qué es lo que no me gusta hacer?
Del cruce de los factores con sus aspectos surgen las siguientes combinaciones:
21
Planificación en Salud
Las potencialidades implican combinar las fortalezas identificadas con las oportunidades del
contexto para potenciar el desarrollo e implementación de la tarea. Esta articulación permite
identificar las más prometedoras líneas de acción.
Las limitaciones están determinadas por la combinación de las debilidades percibidas y las
posibles amenazas que pueden aparecer durante el desarrollo de las tareas. Este cruce de
variables debe ser tenido en cuenta como advertencia.
Los riesgos son situaciones producto de la combinación de amenazas externas y fortalezas
internas, generadas por una situación contextual. Indican la existencia de factores externos
que pueden afectar negativamente la implementación del trabajo.
Los desafíos indican la potencialidad que manifiesta el contexto. Los desafíos se incorporan
al proceso de trabajo en un esfuerzo por transformarlos en potencialidades internas.
Si bien estos factores –fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas- se identifican en
un momento particular (por ejemplo, al comienzo del trabajo), es importante tener en cuenta
que pueden variar y modificarse a lo largo del tiempo.
En las etapas previas hemos razonado, hecho cálculos, diseñado, pero no hemos producido
hechos u actividades que incidan en la situación. Ahora es el momento en que el análisis se
transforme en una acción concreta, en un operador de cambio. La única utilidad de todos los
momentos anteriores está en su conexión como cálculo de apoyo al momento decisivo de la
ejecución de la acción.
Ejecutar es hacer, poner en marcha el programa de trabajo elaborado, para lo cual se debe
contar con los recursos necesarios, principalmente el financiamiento. En algunos momentos
es necesario revisar la planificación para adecuarla a los recursos existentes.
Esta etapa de ejecución se realiza de manera conjunta con los diferentes actores sociales y
suele ser un momento que genera dificultades, debido a las relaciones de los participantes.
Un elemento para disminuir esta amenaza lo constituye la negociación adecuada y oportuna
y la implementación de mecanismos de coordinación y consulta para la toma de decisiones
de manera que todos los actores se sientan suficientemente representados.
22
Planificación en Salud
6.1. Organización
23
Planificación en Salud
24
Planificación en Salud
En el caso de los programas de salud, esta relación costo/beneficio suele resultar muy difícil
de evaluar, ya que en ellos los beneficios, aunque evidentes, difícilmente pueden limitarse a
términos económicos sin tomar en cuenta al bienestar humano, o incluso los beneficios que
se pueden extender más allá de los efectos deseados, por ejemplo, en la productividad.
Otro enfoque desarrollado para la evaluación de un programa es el análisis de costo/eficacia,
entendiéndose por grado de eficacia la medida en que el programa contribuye al logro de los
objetivos y metas fijados para mejorar una situación determinada. Este análisis busca medir
el costo relativo de las diversas maneras posibles de alcanzar un objetivo.
Finalmente, el análisis de costo/eficiencia se refiere a la óptima utilización de los recursos de
que se disponen; por ejemplo, el volumen de servicios prestados en relación al costo. De tal
manera, la relación costo/eficiencia de prestar la atención obstétrica se calcula dividiendo el
total de los costos por el número de partos atendidos y luego se compara el resultado con el
obtenido en el hospital más próximo, o con un valor estándar de referencia.
Los distintos tipos de evaluación dependen de las relaciones existentes entre planificación y
evaluación. La finalidad del proceso planificador consiste en la transformación de una parte
de la realidad en función de una “imagen-objetivo”.
Los tipos de evaluación más comunes son los siguientes:
‒ Evaluación “ex ante”
‒ Evaluación de procesos o Monitoreo
‒ Supervisión
‒ La evaluación de impacto o de resultados
‒ Análisis costo-efectividad
25
Planificación en Salud
Su propósito es proporcionar información a los tomadores de decisión sobre los factores que
facilitan o restringen la ejecución del programa y que, respectivamente, coadyuvan o inhiben
el logro de sus objetivos. De este modo se pretende mejorar la gestión y el probable impacto
del programa. Se la denomina también evaluación formativa o monitoreo.
La evaluación de los procesos corresponde a las etapas de programación e implementación.
En la primera se planifica y en la segunda se ejecuta. Permite determinar en qué medida la
ejecución concuerda con las metas del programa y, por consiguiente, cuáles son los ajustes
requeridos. El foco es la dirección en que se orientan los beneficios del programa más que a
la utilización de los recursos disponibles en función de la normativa vigente.
26
Planificación en Salud
(1) Dificultades atribuibles al equipo; (2) Avances atribuibles al equipo; (3) Dificultades atribuibles al
entorno; (4) Avances atribuibles al entorno
Los aspectos que el grupo marque importantes de medir y analizar durante la ejecución del
programa deben quedar escritos, de esta manera se facilita la revisión y sistematización del
proceso que se lleva a cabo y la evaluación final del programa.
Para cada uno de los aspectos identificados, se deben seleccionar tres o cuatro indicadores
que expresen mejor las formas y niveles de calidad con que se desarrollan esos aspectos.
7.5. Supervisión
27
Planificación en Salud
Para que la supervisión promueva un trabajo compartido y estimulante entre los que realizan
la supervisión y los restantes miembros del equipo de salud, no debe, en lo posible y dentro
de un marco ético, generar medidas punitivas.
La supervisión debe ser coherente con los objetivos institucionales y aprovechar la instancia
para detectar problemas cuya solución puede abordarse desde la capacitación (capacitación
en servicio) y/o la revisión de la programación realizada.
Durante la ejecución de un programa, las supervisiones pueden ser: “ordinarias”, o sea, con
una frecuencia predeterminada; o “extraordinarias”, como una forma de aportar a la solución
de una situación de urgencia o al estudio de un momento crítico.
Generalmente la supervisión es realizada por el nivel jerárquico superior del propio centro de
salud o del área programática, o por agentes externos al equipo local, por ejemplo, mediante
la cooperación de personal de los niveles de mayor complejidad. Lo importante es que quien
supervisa posea mayor experiencia sobre las tareas supervisadas, con capacidad de sugerir
medidas factibles e inmediatas para mejorar procedimientos o resolver problemas.
La supervisión también debe planificarse, en base al calendario de ejecución del programa y
a guías o normas técnicas que definan, acoten y orienten los procedimientos y los aspectos
a supervisar, facilitando el posterior procesamiento y uso de la información recogida.
28
Planificación en Salud
29
Atención de Salud
Si la atención es de alta calidad o no, depende de quien lo analiza. Para el paciente, calidad
implica eficiencia, cuidado y eficacia. En tanto, los programas de calidad buscan mejorar el
rendimiento, los resultados y otros aspectos, y reducir los costos de la atención. Se trata de:
1. Hacer lo correcto (lo apropiado): la eficacia del procedimiento o tratamiento en relación a
la condición del paciente. El grado en el que la atención/intervención ha logrado el resultado
deseado o esperado para el paciente, es decir, el grado en el que la atención o intervención
proporcionada es relevante a las necesidades clínicas del paciente, dado el grado actual de
conocimientos.
2. Hacer lo correcto, correctamente (lo adecuado): la disponibilidad de una prueba, servicio
procedimiento o tratamiento para el paciente que lo necesita. El grado al que está disponible
la atención/intervención adecuada para satisfacer las necesidades del paciente.
‒ La oportunidad con que una prueba, procedimiento, tratamiento o servicio necesario se
proporciona al paciente, el momento más beneficioso o necesario para él.
‒ La efectividad con que se brindan las pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios.
El grado al que la atención/intervención para el paciente es coordinada entre los médicos,
instituciones y con el tiempo.
‒ La seguridad del paciente u otros a quienes se proporcionan los servicios. El grado en el
que se reduce el riesgo de una intervención y el riesgo en el entorno para el paciente y/o
otros, incluyendo el médico y el equipo de salud.
‒ La eficiencia con la que se proporcionan los servicios: relación entre los resultados (de la
atención) y los recursos utilizados para prestar servicios al paciente.
‒ El respeto y cuidado con que se prestan los servicios. El grado en el que el paciente o un
familiar participa en las decisiones sobre su atención, y el nivel de sensibilidad y respeto
a las necesidades y expectativas individuales por parte de los que prestan el servicio.
30
Atención de Salud
La calidad no se limita a un sólo aspecto, sino que incluye a la satisfacción del paciente, los
resultados clínicos y la eficiencia y se evalúa por la producción de una mejora en la salud de
una población dentro de las limitaciones impuestas por las circunstancias presentes en cada
paciente, la tecnología de la atención sanitaria y los recursos.
Para garantizar la calidad de la atención, primero se debe medirla, y luego ver qué se puede
hacer para mejorarla. Hay dos niveles de responsabilidad en la garantía de calidad: interno,
la calidad del propio trabajo profesional, y externo, que realiza el Estado o las instituciones
no gubernamentales reconocidas para esa tarea por las autoridades sanitarias (sociedades
científicas, colegios profesionales, etc.).
Existen dos métodos para mejorar la calidad: a) el método científico tradicional utilizado por
los profesionales de la salud, con actividades de garantía y control de calidad definidas por
los profesionales de la salud, y b) los modelos que surgieron de la industria, tales como las
llamadas Gestión de Calidad total (GCT) o el Mejoramiento Continuo de Calidad (MCC). La
calidad puede mejorarse de varias maneras, puede ser a través de director estricto, un jefe
amable, etc. Pero estos cambios son temporales y dependerán de la casualidad, si no existe
un programa institucional para garantizarla. Pero aún así un programa de gestión de calidad
que exista más por escrito que en la práctica, dará pocos resultados y será considerado por
los profesionales como otro capricho de los administradores de servicios de salud.
La consigna básica de la garantía de calidad es que todo es un proceso, o serie de pasos, y
el propósito es analizar dichos procesos. La garantía de calidad es importante para medir el
verdadero rendimiento a nivel individual y de sistema. Es importante que los administradores
examinen los problemas del sistema con tanto o más vigor que con el rendimiento individual,
y las acciones de gestión de calidad harán cada vez más hincapié en indicadores, medidas,
recopilación y análisis de datos y bases de datos comparativas (análisis epidemiológico).
Salvo que se consensúen estándares mínimos de cuidado (o normas), no existe un modelo
de iniciativa de calidad en particular que sea el apropiado para toda pregunta o problema.
Es importante determinar los diferentes actores que participan, en el sistema de atención de
salud, en un programa de garantía de calidad:
1. El Estado: es la primera de estas entidades que sirven como guardián público de la salud
de la población. Una de las maneras básicas en la que el estado garantiza que los servicios
de salud sean prestados de manera competente es por medio de procesos de habilitación,
categorización, acreditación, certificación y recertificación.
2. Las asociaciones profesionales o de prestadores: Muchas de ellas elaboran normas que
establecen cuáles son los elementos esenciales de calidad, cuáles deben ser las metas para
garantizarla y las acciones para alcanzarlas, como la evaluación y mejoramiento de calidad,
la documentación y el registro, etc.
Existen tres tipos de pruebas para evaluar la calidad:
1. La estructura: las condiciones físicas o institucionales adecuadas para brindar atención de
calidad. Contiene las características del marco en que se prestan los servicios, entre los que
están los recursos materiales (instalaciones, equipo y dinero), recursos humanos (cantidad y
calificación del personal) y estructura institucional (organización del personal, métodos para
la evaluación de colegas y métodos de reembolsos).
2. El proceso: las acciones que constituyen la prestación de una buena atención de la salud.
Lo que se hace para prestar y recibir servicios, e incluye las acciones del paciente al buscar
atención de salud, y las acciones del profesional para diagnosticar e indicar el tratamiento.
3. El resultado: lo que se logra con el paciente. Comprende los efectos de la atención para el
estado de salud de los pacientes y poblaciones.
31
Atención de Salud
Los tres niveles tienen relación funcional: una buena estructura aumenta las probabilidades
de un buen proceso, y un buen proceso aumenta las probabilidades de un buen resultado.
Las principales estrategias de gestión de calidad son:
‒ El aseguramiento: se deben satisfacer estándares cualitativos cuyo cumplimiento puede
ser verificado.
‒ Mejora continua/calidad total: proceso continuo que parte de la planificación de acciones
para mejorar, sigue con su ejecución, evaluación y reinicio del ciclo.
‒ Reingeniería: diseño de procesos innovadores que modifican radicalmente las formas de
producción de un bien o el otorgamiento de servicios.
‒ Benchmarking: identificación de procesos concretos que deban ser mejorados, medición
de los resultados y comparación con resultados de organizaciones similares, tomando en
cuenta los factores críticos de éxito de los mejores e implementando esas prácticas en la
propia organización.
La calidad debe ser un objetivo de todo el personal de una institución, pero debe iniciarse en
el personal de conducción. Por ello, el desarrollo de un programa de calidad debe:
‒ Partir de la decisión de los conductores, que son los responsables de la llamada Trilogía
de Juran (calidad, planificación, control de calidad y mejoramiento de la calidad).
‒ Basarse en prioridades relacionadas a la misión y al plan estratégico institucional.
En síntesis, entre las iniciativas de una institución para mejorar la calidad, se deben incluir:
‒ Compromiso y participación de los dirigentes,
‒ Un plan de calidad para la institución y un comité de calidad,
‒ Concentrarse en las prioridades establecidas en el plan estratégico de la organización,
‒ Acuerdo y capacitación de todo el personal,
‒ Selección y establecimiento de un equipo para trabajar en las áreas de prioridad,
‒ Recopilación y análisis de datos,
‒ Detección de las causas de fondo,
‒ Análisis y selección de las mejores soluciones,
‒ Un plan de transición de antiguos a nuevos procesos,
‒ Publicación de informes periódicos.
Los siguientes pensamientos son errores comunes en relación a la calidad:
‒ Creer que un producto con calidad es un producto de lujo
‒ Creer que la calidad es intangible y, por lo tanto, no mensurable
‒ Creer que la calidad se origina y se sostiene sólo en el departamento de calidad
‒ Creer que la calidad y la cantidad son términos contrapuestos
‒ Creer que la calidad de la asistencia depende sólo del personal sanitario
‒ Creer que la responsabilidad de la calidad es sólo de los profesionales sanitarios.
32
Atención de Salud
2. CONTROL DE CALIDAD
Los métodos de control utilizables en la asistencia sanitaria pueden ser cuatro: a) orientado
hacia los problemas; b) orientado hacia los procedimientos; c) orientado hacia los objetivos;
y d) sistemáticos o cibernéticos. Entre las metodologías se destaca la técnica del análisis de
Pareto que se basa en el llamado principio de Pareto o ley 20/80. En su aplicación se eligen
los problemas que se van a estudiar y se establece la unidad de comparación: la frecuencia
o el costo. Recogidos los datos durante un periodo determinado, se compara la frecuencia o
el costo de cada problema y se listan en orden decreciente. Se representa con un diagrama
de barras. Su objetivo es seleccionar, entre muchos problemas, los que son importantes. Es
un método de toma de decisiones basado en atacar primero los problemas más graves.
Los problemas, siguiendo el principio de Pareto, se clasifican en tres áreas:
‒ Zona A: en ella se sitúa el 20% de las causas que, controladas, permitirán la solución del
80% de los problemas. Es el área de resultados clave o ARC.
‒ Zona B: las causas tienen un interés medio no despreciable, pero poco interesante si no
se ha controlado previamente la zona. Es la zona de interés.
‒ Zona C: en ella se ubica un gran número de problemas cuya influencia es muy pequeña,
motivo por el cual no vale la pena considerarlos.
33
Atención de Salud
La calidad total es un proceso continuo, asumido por los niveles más altos de la conducción
con verdadero compromiso de servicio, y que tiene como objetivos prioritarios la satisfacción
del paciente y la disminución de costos. Este proceso requiere de un sistema de secuencias
desarrollado con responsabilidad, entrega y adhesión a los objetivos institucionales.
En el marco de una economía basada en la oferta y la demanda, el costo de la no calidad lo
paga habitualmente el paciente. En una política de mercado, el precio menos el costo de los
servicios da lugar a la utilidad, para lo cual la utilidad anhelada debe eliminar el costo de las
ineficiencias. Este aserto deberá ser extensivo a todo tipo de servicios -público o privado- ya
que, en última instancia el costo bajo diferentes formas y circunstancias recae siempre sobre
los pacientes. Ello da lugar a promover decididamente los programas de calidad total.
Las normas ISO 9004 son las utilizadas para los servicios de salud.
34
Atención de Salud
35
Atención de Salud
Los métodos usados para vencer la resistencia son variados y dependen de las condiciones
locales. Se menciona frecuentemente los incentivos financieros, legislativos, de movilización
de la opinión pública o presión gubernamental; estos últimos suelen provocar la reacción de
grupos médicos que se sienten restringidos en su autonomía profesional.
Otro mecanismo para estimular programas de calidad es a través de la educación, sea en el
pregrado, posgrado o educación continua de nivel técnico o de supervisores. Los planes de
enseñanza para servicios de salud deberían tener contenidos específicos para el control de
la calidad. La educación se refiere también a la de la propia comunidad hacia sus derechos
y obligaciones; como un importante instrumento de presión por parte de la población para el
establecimiento de prioridades en las inversiones estatales en los servicios.
Son muchos los modelos de evaluación intraorganizacional y, en general, se recomienda un
enfoque múltiple en función del desarrollo tecnológico, nivel de complejidad, el conocimiento
de los profesionales, factores culturales locales, hábitos o la propia política de la institución.
Los diferentes métodos de evaluación tienen siempre en común el hecho de definirse contra
criterios explícitos y aceptables de desempeño, que se comparan con la atención ofrecida.
Por otro lado, para la apreciación se pueden aplicar diferentes procedimientos:
a) Antes de la admisión del paciente en la institución, por lo cual se analiza la validez de la
internación, la correcta utilización de los servicios o la indicación precisa de diagnósticos
o tratamientos previos.
b) Después de la admisión del paciente en el hospital, se investiga el tipo de asistencia por
observación directa, revisión de registros médicos (la auditoría médica o de enfermería),
entrevistas o análisis a través de sistemas computarizados de información.
c) Después del alta, se puede evaluar las indicaciones para el seguimiento, la referencia y
contrarreferencia, las secuelas clínicas y la satisfacción del individuo y los familiares por
la atención recibida.
Un objetivo del programa de garantía de calidad privilegiado comúnmente es la satisfacción
del paciente, a través de una atención competente, apropiada y oportuna, sin duplicación o
sobreutilización de servicios; con un mínimo de complicaciones o secuelas. Es importante la
evaluación momentánea del desempeño y corrección de errores y el continuo monitoreo de
la información para mejorar el programa en el hospital u otras unidades de salud.
Un comité multiprofesional debe coordinar las actividades de evaluación, y apoyar técnica y
administrativamente los esfuerzos para asegurar el cumplimiento del programa. Este comité
debe interactuar con los otros comités, tales como de utilización de medicamentos, registros
médicos y anatomía patológica, y con niveles extrahospitalarios, intercambiando información
con servicios similares o recibiendo referencias o criterios de organizaciones especializadas.
Sus herramientas de trabajo son las epidemiológicas, administrativas y clínicas, como parte
del desarrollo de la epidemiología hospitalaria.
Algunos métodos de autoevaluación ya conocidos son las reuniones de anatomía patológica
post mortem, difusión de casos clínicos o las revisiones de registros médicos. Pero hay otros
tipos de autoevaluación, que tienen en común el hecho de valorar la atención ofrecida contra
criterios explícitos aceptables de desempeño. Otro ejemplo es la referencia contrarreferencia
de la red de servicios utilizando indicadores trazadores, tales como las secuelas clínicas y la
satisfacción individual y de los familiares por la atención recibida.
4. LA AUDITORÍA MÉDICA
La auditoría médica es una evaluación de la calidad de la atención médica realizada por los
propios médicos, conforme a normas y a partir del análisis de la documentación clínica. Por
consiguiente, la auditoría tiene dos elementos sustantivos: la norma, que define la calidad de
la atención, y la comparación entre aquella y lo observado. En este contexto, “calidad” es el
grado en que se cumplen las normas según la mejor evidencia disponible en ese momento y
de acuerdo a los principios y prácticas generalmente aceptados. La auditoría médica es una
forma de aseguramiento de la calidad de la atención médica y su propósito es tener certeza
de que los beneficios del conocimiento médico se aplican efectivamente a los enfermos.
36
Atención de Salud
Esta actividad queda limitada a los médicos, por ser quienes poseen el conocimiento técnico
necesario, y debe basarse en la documentación clínica obrante (historia clínica).
Se considera que para alcanzar calidad en la atención de los pacientes se requiere poseer
conocimientos, habilidad técnica y arte para aplicar la tecnología según las necesidades de
cada paciente.
La auditoría reconoce un hito fundamental en el informe Flexner producido en EEUU, con el
aporte de Donavedian se introduce el criterio del abordaje comprehensivo, que él precisó en
términos de estructura, proceso y resultados. Donavedian considera todos los componentes
que intervienen en la totalidad de los procesos de atención de salud:
1. Estructura: todo lo que existe antes de la atención del paciente: inmuebles, equipamiento,
personal (atributos materiales) y otros elementos más abstractos como por ejemplo, criterios
de diagnóstico, normas, métodos, etc. (atributos organizacionales). Esta evaluación se hace
antes de la atención para garantizar la calidad de ésta.
2. Proceso: el acto de atención en sí y todas las acciones que lo rodean. Se puede evaluar
mientras ocurre o después, por ejemplo, el pase de sala y el ateneo anátomo-clínico.
3. Resultado: el cambio logrado en indicadores de salud y de satisfacción. Los instrumentos
más frecuentemente utilizados son:
a) Revisión de casos o historias clínicas
b) Análisis estadísticos: tasa de infecciones, tasa de letalidad, promedio de internación, etc.
c) Certificación: evalúa si corresponde o no una prestación.
d) Revisión de prestaciones: verifica el cumplimiento de una prestación.
e) Investigaciones especiales: encuestas de satisfacción y técnicas de simulación.
37
Atención de Salud
38
Atención de Salud
Las actividades de auditoría consisten en un círculo o espiral con una serie de pasos más o
menos bien definidos: el establecimiento de los patrones de buena práctica, la medición del
rendimiento en relación a estos estándares, la acción para mejorar la atención, el monitoreo
y control ulterior, y las correcciones en caso de ser necesarias. Las etapas esenciales en el
diseño de un trabajo de auditoría médica consisten en:
39
Atención de Salud
40
Atención de Salud
La acreditación tiene una doble función: por un lado sistematiza un esquema flexible para la
incorporación de un servicio a una red o sistema; por otro determina los lineamientos para el
desarrollo de la calidad en los servicios.
El proceso de acreditación depende inicialmente de la existencia de requisitos de calidad de
la atención que constituirán el instrumento normativo modelo para la evaluación de servicios
e instituciones. El objeto de un programa de acreditación está íntimamente relacionado con
promover la oferta racionalizada y cualificada de servicios de salud.
La expansión de la capacidad asistencial muchas veces a expensas de establecimientos de
infraestructura precaria o inadecuada, determinan la necesidad de establecer un mínimo de
calidad y seguridad asistencial, cuyo cumplimiento define la habilitación de funcionamiento.
Gran parte de los establecimientos asistenciales construidos del sistema público presentan
un grado variable de obsolescencia por la falta de mantenimiento o de adaptación a nuevas
necesidades tecnológicas.
5.4. Categorización
41
Atención de Salud
2. El grado de conocimiento y habilidades del médico responsable del caso no se mide por
cruces o estrellas. Se menciona un sinnúmero de tratamientos exitosos en hospitales de
pocos recursos, que no podrían categorizarse por cruces o estrellas.
3. El espiral inflacionario de la categorización podría determinar la adquisición de equipos o
tecnologías poco apropiadas o indeseables, sólo para aumentar la categoría del hospital.
5.5. Habilitación
Los derechos y deberes relacionados con la salud no pueden quedar librados a la voluntad y
honradez de los participantes. Algunas acciones requieren por su naturaleza una cuidadosa
vigilancia, que parte de normas precisas y cuyo incumplimiento justifica los diversos tipos de
sanciones. Todo derecho supone siempre algún deber que lo afirma, ya referido a la misma
persona o a otros que participan de la misma responsabilidad.
Documentos tan remotos como el Código de Hammurabi y el Antiguo Testamento registran
sanciones en el caso de incumplimiento de disposiciones relacionadas con la salud.
Las medidas de fiscalización pueden referirse al individuo o al ambiente, y cubren una gama
tan variada como extensa. Respecto al individuo, las normas van desde la obligatoriedad de
prevenir la conjuntivitis del recién nacido al correcto llenado del certificado de defunción; en
el saneamiento, desde el control del agua potable y los medicamentos hasta el control de la
seguridad de los edificios.
Las disposiciones legales que determinan la medida de fiscalización sanitaria corresponden
a distintos niveles de la reglamentación jurídica nacional. En primer lugar los Códigos Penal
y Civil que tienen vigencia en todo el territorio nacional. Con respecto al primero, la medicina
legal actúa en funciones periciales, particularmente en el caso de delitos contra las personas
(lesiones, envenenamientos, violaciones y reconocimientos de los acusados para establecer
su estado mental). En relación al Código Civil, también pericialmente la medicina legal debe
producir dictámenes en situaciones de insania, impotencia y otras. Prácticamente, a eso se
reduce la legislación que obliga a las provincias.
42
Atención de Salud
El Congreso Nacional no legisla en otros temas de salud sobre las provincias, las cuales son
autónomas en esa materia en función de un sistema federal de gobierno. Por esta causa, la
mayoría de los aspectos de la legislación sanitaria difieren entre las provincias. Por ejemplo,
el control del ejercicio profesional, realizados en algunas provincias por los colegios médicos.
En general, las leyes tanto nacionales como provinciales se reglamentan mediante decretos
del poder ejecutivo. En el nivel siguiente, están las resoluciones ministeriales que establecen
normas administrativas internas, y luego las disposiciones de los organismos de menor nivel
(secretarías, subsecretarías y direcciones). Todo ello constituye el cuerpo legal que define y
normatiza las funciones de la fiscalización sanitaria. Si a esto se agregan las ordenanzas de
los gobiernos municipales tendremos una idea del frondoso cuerpo de doctrinas, con mucho
en común, pero con algún detalle de valoración o procedimiento variable, en el orden local.
Tanto en la regulación, como en otros aspectos de la acción sanitaria, sería importante que
se elaborasen digestos en que cada responsable local pudiera mantener permanentemente
actualizado el cuerpo legal correspondiente a su área.
Desde antiguo los gobiernos, ante el peligro de las epidemias, levantaron barreras sanitarias
para evitar el ingreso de enfermos contagiosos. El principal mecanismo de protección era la
cuarentena, que permitía la detección de nuevos casos, y que era tanto más rigurosa cuanto
mayor era el riesgo de una epidemia inminente. La ignorancia mantenida durante casi toda
la historia sobre los mecanismos de transmisión no contribuía a demostrar prácticamente la
eficacia del sistema. Actualmente, por el conocimiento de las enfermedades, las tecnologías
de diagnóstico y como consecuencia de la rapidez de los viajes, ha caído en desuso, y sólo
ocasionalmente se recurre a ella en el transporte marítimo.
Por somero que sea, el examen de las personas que arriban a un país es una medida útil de
fiscalización, complementada con la fácil detección del origen de los casos sospechosos por
los diversos medios de información disponibles.
43
Atención de Salud
El control resulta sumamente dificultoso en los cruces terrestres particularmente cuando las
fronteras son extensas, como es el caso de Argentina.
La OMS suministra información a todos los países de la situación epidemiológica mundial de
las enfermedades transmisibles en forma periódica, e inmediatamente en las situaciones de
emergencias. La Dirección de Sanidad de Fronteras es el organismo local responsable de la
comunicación a la OMS de los eventos de salud de riesgo epidémico que ocurren en el país,
según lo establece el Reglamento Sanitario Internacional (2005).
El organismo encargado de la sanidad de fronteras también se ocupa de ciertas acciones de
saneamiento tendientes a eliminar moscas, roedores y otras alimañas en lugares de llegada
(puertos, estaciones ferroviarias, terminales de colectivos y aeropuertos). Los ejemplares se
examinan en el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Agudas, donde sistemática
y periódicamente se investigan ectoparásitos, Pasteurella pestis y lesiones de rabia.
Las dependencias que realizan tareas similares en los diferentes puntos de entrada del país
están a veces a cargo del organismo nacional o actúan por delegación pero con las mismas
normativas y procedimientos.
La sanidad escolar revisa el estado psicofísico de los niños; las Fuerzas Armadas evalúan la
aptitud de los conscriptos y de su personal; el Ente Regulador del Agua y Saneamiento en el
Ministerio del Interior garantiza la calidad del agua; la Policía Federal vigila el ejercicio ilegal
de la medicina y el uso de sustancias ilegales, entre otros aspectos; la Superintendencia de
Riesgos del Trabajo administra la ley respectiva para todos los trabajadores empleados.
Los gobiernos provinciales tienen también todas estas funciones en sus jurisdicciones. En el
nivel municipal se lleva a cabo el control del cumplimiento de las medidas de saneamiento,
entre ellas la calidad de los alimentos perecederos, tanto a su ingreso en el ámbito comunal
como en los locales de expendio. También se controla la higiene en los locales públicos, por
ejemplo, baños y cocinas de los restaurantes. En relación a seguridad, aprueban planos de
edificios y vigilan el cumplimiento de las medidas contra incendios y las reglas de tránsito en
coordinación con la policía.
44
Atención de Salud
Existe legislación para protección de la salud del trabajador con el examen preocupacional,
los exámenes periódicos, el control del ausentismo y la determinación de incapacidades por
causa laboral. Habitualmente esta función de fiscalización está en mano de profesionales de
salud que trabajan en las empresas, o a través de las Aseguradoras de Riesgo de Trabajo.
Las enfermedades profesionales constituyen un problema jurídico de importancia, en el que
la simulación no justifica un exceso de rigor ante las demandas lícitas. En todos los casos se
deben emplear los recursos de diagnóstico y detección ambiental indispensables para llegar
a un dictamen acertado. Los accidentes de trabajo tienen un planteo similar. Las empresas
públicas o privadas tienen obligación de llevar a la práctica todas las medidas de seguridad
que limiten al máximo la probabilidad de accidentes. Esta responsabilidad es fiscalizada por
el ministerio de Trabajo y sus delegaciones.
45
Investigación en Salud
46
Investigación en Salud
La investigación en salud pública corresponde entonces a los dos objetos de análisis que se
proponen al nivel de población: la investigación epidemiológica y la de sistemas de salud. La
primera se aboca a la frecuencia, distribución y determinación de las necesidades de salud,
entendidas como aquellas condiciones que requieren atención. La segunda es el estudio de
la respuesta social organizada a las condiciones de salud y de enfermedad (ver tabla abajo).
47
Investigación en Salud
La investigación epidemiológica puede comenzar de las presuntas causas para estudiar sus
consecuencias (epidemiología ambiental, ocupacional, genética o social), o partir desde las
consecuencias (por ejemplo, una enfermedad crónico-degenerativa) para indagar luego sus
posibles determinantes.
La investigación en sistemas de salud se divide en: a) la investigación de la organización de
sistemas de salud, que estudia la combinación de recursos para la producción de servicios
de salud con determinada calidad y contenido tecnológico desde los dos focos: los recursos
y los servicios; y b) la investigación en políticas de salud, que aborda los procesos sociales,
políticos y económicos que determinan la respuesta social organizada, así como su diseño,
implementación e impacto.
Las políticas de salud conforman una parte de las políticas sociales y pueden definirse como
el esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud. El Estado define qué problemas
de salud son de carácter público, y luego asume un rol activo y explícito en la materia.
Existen dos aspectos principales que dan cuenta de la relevancia política que se asignó a la
investigación desde el sector salud: la creación de los institutos de investigación médica y la
generación de fondos específicos para investigación.
48
Investigación en Salud
49
Investigación en Salud
50
Investigación en Salud
Entre 2002 y 2013, la CNSA ha otorgado 2.358 becas para la realización de 1.232 proyectos
de investigación, con un crecimiento del número anual de becas de más del 100%, y se han
publicado más de 30 libros con los resultados de esas investigaciones. Desde 2010, se edita
un Anuario bilingüe con los resúmenes de los estudios financiados.
Debido a la tendencia notada en la concentración de becas en el centro del país, en 2010 se
implementaron diversas estrategias para ofrecer mayor equidad en la distribución de fondos
para todas las regiones del país (ver gráfico abajo).
51
Investigación en Salud
Ortiz, Kochen y Segura realizaron en 2008 un extenso relevamiento del Sistema Nacional de
Investigación en Salud argentino. Si bien la denominación de Sistema es un poco ambiciosa,
dado que la mayor parte de la actividad científica en salud se realiza sin coordinación central
o sin articulación entre nodos, la constitución y organización de un sistema es un objetivo de
la política científica nacional en salud.
52
Investigación en Salud
Siglas. CICYT: Consejo Interinstitucional de CyT; FONCYT: Fondo para Investigaciones Científicas y
Tecnológicas; FONTAR: Fondo Tecnológico Argentino, FONARSEC: Fondos Argentinos Sectoriales;
MINCYT: ministerio de Ciencia y Tecnología; MINED: ministerio de Educación; MININ: ministerio de
Industria; INTI: Instituto Nacional de Tecnología Industrial; MINDEF: ministerio de Defensa; CITEDEF:
Instituto de Investigaciones Científicas y Tecnológicas para la Defensa; SAP: Sociedad Argentina de
Pediatría; SADI: Sociedad Argentina de Infectología; SAMI: Sociedad Argentina de Medicina Interna;
CEDES: Centro de Estudios Sociales; CIPPEC: Centro de Implementación de Políticas Públicas para
la Equidad y el Crecimiento; MSN: ministerio de Salud nacional; MSP: ministerio de Salud provincial;
REMINSA: Red Ministerial de Investigación en Salud; CAPS: Centros de Atención Primaria de Salud;
ANMAT: Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, INAME: Instituto
Nacional de Medicamentos; Biológicos: Centro de Biológicos; INAL: Instituto Nacional de Alimentos;
DTM: Dirección de Tecnología Médica.
38
Fuente: Modificado de Ortiz y col.
53
Investigación en Salud
El ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (GCBA) posee
33 hospitales bajo su dependencia. En 1986 se creó el área de Investigación en Salud y en
2009 la Dirección de Capacitación e Investigación, que en 2010 cambia a Dirección General
de Docencia e Investigación (DGDOIN).
La DGDOIN posee dos recursos institucionales dedicados a la gestión de investigación en el
sistema de salud: el Consejo de Investigación en Salud (creado en 1988, puesto en marcha
en 2003) y el Comité Central de Ética en Investigación (creado en 2003, reformulado por Ley
en 2009). Como recursos normativos se destacan: la Ley 3.301 de Protección de Derechos
de Sujetos en Investigaciones en Salud (2009) y las resoluciones que definen los requisitos
y procedimientos para proyectos y trabajos de investigación en hospitales del GCBA.
La estrategia de formación y la carrera profesional de investigadores son los elementos más
destacables de esta organización. Incluyen tres instancias:
a) A la carrera de Investigador, creada por el Decreto 2.804/2003, se accede por concurso a
un escalafón en cuatro niveles. El anuario 2014 de la DGDOIN registra cuatro investigadores
principales, 11 independientes y 44 asociados, lo que hace un total de 59 investigadores, sin
detalles de su afiliación institucional.
En la lista disponible en la página web del ministerio figuran sólo 49 investigadores, pero hay
datos institucionales. Este personal se distribuye en 12 de los 33 hospitales de la ciudad. El
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” posee el mayor número de investigadores de carrera:
13 (26,5%), seguido por el H. Ramos Mejía (8; 16,3%) y el H. Zubizarreta con 6 (12,2%). El
74% (36/49) del total se concentra en cinco hospitales.
b) Becarios de investigación: son becas por concurso y por un plazo de dos años y opción a
un tercero, implementadas en 2009. Según el mismo Anuario, hasta 2014 habían ingresado
56 becarios: 10 en 2009, 11 en 2010, 19 en 2011, 9 en 2012 y 7 en 2013.
c) La Residencia de Investigación en Salud: creada originalmente por Decreto 1.041 (1998)
como Residencia de Investigación Médica, se reorganiza en 2012 con concursos anuales; y
en 2015 se modifican las condiciones de ingreso y el nombre a Residencia de Investigación
en Salud. La Residencia se lleva a cabo en el Hospital Zubizarreta, con una duración de tres
años. Al presente, hay un jefe de residentes y dos residentes (1° y 3° año).
54
Investigación en Salud
55
Investigación en Salud
El término “política científica” refiere al ámbito de las decisiones públicas demarcado por un
objeto específico: la ciencia. El término es, por tanto, análogo al de otras políticas públicas,
tales como la política económica, la sanitaria o la educativa.
Mientras que el gran impulso a la investigación en salud comenzó a finales del siglo XIX (la
confirmación de que las bacterias causaban infecciones), varios historiadores de la ciencia
coinciden en que la Segunda Guerra Mundial generó una revolución científica, momento en
el cual la ciencia se unió al poder de una forma radicalmente nueva. La investigación militar,
en electrónica, radares y energía atómica, marcó no sólo un cambio en el estilo de vida de la
humanidad, sino que además indujeron un giro decisivo en la política científica y tecnológica,
la cual se volcó a promover con mayor intensidad estas actividades.
La producción de los conocimientos necesarios para responder a las nuevas demandas, las
del campo militar, pero también las industriales y las del propio desarrollo de la investigación
básica, comenzó a requerir grandes equipamientos y mayor concentración de investigadores,
proceso que se conoció como el surgimiento de la big science, o “ciencia grande”. Mientras
que la “ciencia pequeña”, de épocas anteriores, se practicaba a una escala casi individual o
artesanal, la “ciencia grande” demanda enormes inversiones que en aquel momento estaban
al alcance sólo de los gobiernos y algunas pocas empresas.
El desarrollo de la bomba atómica, la computadora, el radar y otros logros de la ciencia y la
tecnología aplicadas a la guerra, no fue el resultado sólo del talento científico, sino también
de la conformación de organizaciones más caras y complejas. Los ejemplos actuales serían
el supercolisionador suizo en física y el proyecto del genoma humano en salud. Este tipo de
investigaciones pueden considerarse como megaproyectos dado que requieren de un gran
número de investigadores que trabajan en laboratorios dispersos en el mundo pero de modo
coordinado para alcanzar metas precisas a largo plazo, con una compleja organización. De
la misma manera, podría decirse que la “lucha” contra las enfermedades fue el gran impulso
para la investigación en el campo de la salud.
El crecimiento de la ciencia tuvo varias consecuencias. La primera fue la profesionalización
de los investigadores. Un investigador profesional debe estar permanentemente actualizado
de los últimos conocimientos científicos, investigar y contribuir al avance de la ciencia, y ser
fiel a su institución base. Por su parte, el empleador debe garantizar que respeta ese estilo
de conducta, y poner a su disposición recursos, tiempo y libertad.
Fuera de la institución, se encuentra la dependencia del gobierno, que proporciona el sostén
financiero y vigila que la ciencia se subordine a las “necesidades nacionales”. En lugar de la
“autodeterminación” aparece la “política científica”, que implica una serie de limitaciones a la
libre creatividad. La más difícil: la planificación de la ciencia, inevitable desde la óptica de la
gestión. La planificación de la ciencia introdujo en el debate público objetivos tales como las
diferentes asignaciones entre los distintos campos, medición del grado de apoyo a la ciencia
en términos financieros, la determinación de prioridades en la investigación, entre otros.
Aparece de esta manera un orden burocrático tecnológico que articula conocimiento y poder,
contraponiendo la libertad de investigación con un sistema político proveedor y centralizado.
Bell lo expresa de este modo: “En estos días, si se produce un conflicto entre la ciencia y el
Estado, no se enfrenta bajo la antigua bandera de la verdad, sino por la de la productividad.
Concebida de este modo instrumental, la ciencia es ahora un medio que la sociedad utiliza
con el propósito de alcanzar ciertas metas, como la economía o la defensa”.
Simultáneamente, y en el sentido inverso, la comunidad científica se convierte en un factor
de presión social que trata de influenciar sobre las decisiones políticas en su propio interés,
como un demandante más dentro del sistema político.
En el plano internacional, las formas institucionales e instrumentales de la política científica
se fueron replicando por imitación entre países, y multiplicando por efecto de los organismos
multilaterales creados en la posguerra, tales como UNESCO y OCDE.
56
Investigación en Salud
En las décadas de 1950 y 1960, la mayoría de los Estados crearon consejos científicos o de
investigación para la investigación básica y los principales campos de investigación: defensa,
sanidad, agricultura y energía. Estos consejos devinieron luego en los órganos centrales de
la política científica en la mayoría de los países, incluyendo Argentina. A través de ellos, los
gobiernos asignan recursos a la ciencia, y al mismo tiempo ellos representan a la comunidad
científica y conforman su mecanismo de autorregulación. Funcionan como un término medio
entre un parlamento de científicos y la burocracia del gobierno, bajo la figura de una agencia
oficial que reparte dinero público. Al comienzo, las agencias buscaban consejo en científicos
importantes, luego, con el tiempo, los científicos ocuparon los consejos de investigación con
la revisión por pares de los proyectos y con posiciones en los comités de evaluación y juntas
directivas. De esta manera, los consejos de investigación se legitimaron ante los científicos,
y actualmente forman parte esencial del mundo científico.
Por otra parte, la política científica y tecnológica fue interpretada inicialmente como sinónimo
de política de investigación, por lo cual su desarrollo se asoció conceptual y orgánicamente
a las universidades, colocando al consejo en jurisdicción del ministerio de Educación. Así, a
fines de la década de 1960 quedan constituidos tres tipos de entidades: los órganos oficiales
de política científica, los organismos autónomos de promoción o coordinación (academias y
sociedades científicas), y los institutos o centros de investigación, fueran estos dependientes
de las universidades o de los organismos estatales. Se había registrado gran un avance en
la creación y consolidación de órganos de CyT, así como se aseguró un flujo de los recursos
hacia el área y una mayor cooperación internacional. Pero, a la vez, se hizo evidente la baja
actividad en el sector privado, así como la baja transferencia de conocimiento entre sectores.
Aparece entonces el concepto de “sistema científico-tecnológico”, como un ideal a alcanzar,
entendido como una red institucional con relaciones intersectoriales fluidas, sobre el cual el
consejo tendría funciones de regulador y orientador.
Otro efecto de estas políticas científicas fue el modo de vinculación entre científicos, quienes
ya se enfrentaban por la facticidad de sus hipótesis y hallazgos, a través de publicaciones o
de discusiones en simposios o congresos. Ahora, los consejos institucionalizan otro aspecto
de esta competencia: la pelea por los fondos para la financiación de sus proyectos.
El modelo de los consejos nacionales de CyT se difundió en toda Latinoamérica por acción
de la OCDE y la UNESCO, que buscaban instalar el concepto de que la ciencia, junto con la
educación superior, debían considerarse factores productivos al mismo nivel que el trabajo y
el capital, en la búsqueda del crecimiento económico.
En la década de 1970, el éxito japonés le dio un nuevo enfoque a la política científica, con el
uso de la prospectiva como instrumento de orientación a largo plazo y en base al monitoreo
de los desarrollos científicos y tecnológicos combinado con la anticipación de las demandas
de la sociedad, tal como son percibidas por distintos conjuntos de actores. Esto ocasionó un
giro desde la oferta hacia la demanda, y la política científica pasó así a ser un resultado del
consenso entre académicos, políticos e industriales. En los años siguientes, Estados Unidos
definió que el apoyo estatal debía focalizarse en la investigación básica, y el sector privado
contribuiría sustancialmente a la investigación aplicada.
Los primeros grupos científicos de Argentina aparecieron a principios del siglo pasado en las
universidades, particularmente en las de Buenos Aires, La Plata y Córdoba, pero, siguiendo
la tendencia mundial, la ciencia nacional alcanzó recién su mayor esplendor en las décadas
de 1950 y 1960, en lo que aún hoy se denomina la “época de oro” de la ciencia argentina. La
investigación local obtuvo un reconocimiento internacional con los premios Nóbel otorgados
a Bernardo Houssay en 1947, Luis Leloir en 1970 y César Milstein en 1984.
Las actividades de investigación y desarrollo (I+D) se asentaron en algunas áreas científicas,
y particularmente en algunas empresas públicas, como las de la energía y defensa. En 1958
se funda el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnica (CONICET), a través
del Decreto-Ley 1.291, siguiendo el esquema de promoción de la oferta de I+D hegemónica
en aquel momento en los países centrales.
57
Investigación en Salud
Las principales acciones del CONICET se dirigieron a fortalecer las capacidades científicas:
infraestructura, equipamiento, información y formación de recursos humanos, con una gama
de instrumentos que aún hoy son el eje de sus acciones: la carrera de investigador científico
y el personal de apoyo, las becas doctorales y posdoctorales, los subsidios de proyectos de
investigación, el financiamiento de las unidades ejecutoras y la potestad para vincularse con
organismos y organizaciones internacionales similares.
El desarrollo de la CyT en el país siguió luego un camino irregular marcado por los vaivenes
políticos. El avasallamiento de la Universidad de Buenos Aires en 1966, conocido como “la
noche de los bastones largos” imprimió una fuerte ruptura en buena parte de las tradiciones
científicas: se produjo la disgregación y migración de muchos grupos consolidados, dejando
a toda una generación de jóvenes investigadores sin sus referentes científicos.
Durante el gobierno militar del período 1976-1983, la política científica y tecnológica estuvo
fuertemente sesgada en el plano ideológico, se quitó apoyo a la investigación universitaria,
lo cual significó un desafío para los gobiernos democráticos posteriores: algunos programas
de interés militar, como el Proyecto Cóndor de desarrollo de misiles, se cancelaron, y otros
se redujeron, como el programa nuclear.
Las políticas económicas neoliberales, esbozadas desde 1976, y rigurosamente ejecutadas
en los noventa, se basaron en la apertura del comercio y la estabilidad macroeconómica, a
través de la contracción del Estado, conspiraron contra la inversión pública en CyT, y fueron
nefastas para la trayectoria tecnológica de las empresas argentinas, restando interés y valor
a la capacidad de generar localmente conocimientos científicos y tecnológicos relevantes.
En buena medida, las instituciones promotoras del desarrollo científico creadas a mediados
del siglo XX respondían a un paradigma basado en la autonomía y libertad de los científicos
para establecer la agenda propia de investigación. En la década de 1990, como parte de las
reformas neoliberales del Estado, se introduce un cambio trascendental en el enfoque de las
políticas de ciencia, tecnología e innovación (CTI). Al modelo CONICET inicial, basado en la
provisión de fondos al sistema científico-tecnológico, gestionados por los pares científicos y
distribuidos sin definiciones sociales o políticas ni estrategias de priorización, le sucede una
mirada de promoción de la CTI enfocada hacia la innovación, y pensada como herramienta
que conjuga lo científico con lo político y social, lo público con lo privado, lo académico con
lo productivo, llamada ahora Sistema Nacional de Innovación (SNI).
Para alcanzar los nuevos objetivos, se introducen varias modificaciones en los mecanismos
institucionales y los organismos de regulación, formulación y ejecución de políticas, a la vez
que se generan nuevos instrumentos para la promoción de la investigación y la innovación y
desarrollos tecnológicos. Los organismos internacionales de crédito, especialmente el Banco
Interamericano de Desarrollo (BID), aportan una relevante asistencia técnica para el diseño
e implementación de los programas y el financiamiento para su ejecución.
En esa década, las políticas de CTI aplicadas se basan predominantemente en un enfoque
de demanda, con mayor desarrollo de políticas horizontales y un relativo desplazamiento de
las de carácter sectorial prevalentes en el marco del Estado productor.
En 1995 se sanciona la primera Ley de Educación Superior y se constituye el Programa de
Reforma de la Educación Superior (PRES), cofinanciado por el Banco Mundial, cambiando
la relación Estado-Universidad que existía hasta entonces. La Ley fomentó la diferenciación
institucional y la heterogeneidad del sistema, a la vez que avanzó hacia la implementación
de un mercado académico diferenciado. Asimismo, habilitó a las universidades al cobro de
aranceles, lo cual sólo se aplicó en los estudios de posgrado. El PRES impulsó una serie de
programas, entre los cuales merece destacarse el Fondo para el Mejoramiento de la Calidad
(FOMEC) y la Comisión Nacional para la Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU).
Ambos propulsaron el paso de la asignación presupuestaria incremental a la asignación por
programas competitivos y una estrategia de evaluación estatal de las universidades.
58
Investigación en Salud
En 1996 se crea la Secretaría de Políticas Universitarias (SPU), lo que implicaba dotar a una
posición política con poder de intervención y mayor regulación de las actividades docentes y
de investigación de las universidades. Históricamente, la competencia del Estado se limitaba
al financiamiento, mientras que la universidad se gobernaba de manera autónoma. La SPU
crea el Programa de Incentivos a Docentes Investigadores, para estimular la investigación a
través de la asignación de un plus salarial por un mecanismo competitivo, e incrementar así
la segmentación y la diferenciación en el ámbito académico.
En 1996 comienza un plan destinado a diferenciar el entramado institucional y en un intento
por transformar su lógica de funcionamiento, con tres grandes ejes:
a) creación de la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva (SECYT) en el
Ministerio de Educación con función de formulación de políticas, programación y elaboración
de un plan plurianual de CTI. En 2007 la SECYT se jerarquiza a Ministerio (MINCYT).
b) fundación de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica (ANPCYT) para
administrar recursos destinados a proyectos de investigación en el sistema y modernización
tecnológica de las empresas.
c) creación del Gabinete Científico-Tecnológico (GACTEC) como estructura de coordinación
interministerial en la Jefatura de Gabinete de Ministros y de la Comisión Interinstitucional de
Ciencia y Tecnología para la coordinación entre los organismos nacionales de CyT.
Las tres funciones principales de un sistema nacional de innovación: elaboración de políticas,
financiamiento y ejecución de actividades de investigación, dejaron de concentrarse en un
solo organismo (el CONICET) para evitar el comportamiento endogámico y los conflictos de
intereses. La reforma buscó potenciar la innovación mediante la especialización de los tres
organismos en sus funciones respectivas: la SECYT-MINCYT en elaboración de políticas de
CyT, la Agencia en promoción, y el CONICET (y otros) en la ejecución de las actividades.
La innovación se volvió en el eje de la política científica, al menos en el plano discursivo. Se
reemplazó lo que se consideraba el modelo hegemónico de soporte de la oferta de I+D por
parte de los investigadores, por el de apoyo a la demanda de I+D por parte de las empresas,
con el denominador común de promover la interacción y articulación entre agentes.
Ya en la primera década del siglo XXI, como parte de este proceso de fortalecimiento de las
nuevas instituciones y estrategias, se procede a organizar los instrumentos respectivos con
una mirada a largo plazo, definiendo con mayor precisión objetivos y metas, desarrollando
un enfoque más sistémico y a la vez focalizado, buscando ampliar y diversificar la cobertura
de eventuales beneficiarios, y atendiendo a lograr un mayor impacto.
Paralelamente, el crecimiento de la economía nacional y la actividad productiva contribuyó al
incremento de la inversión, a la generación de empleo, a la elevación de la masa salarial y al
aumento de las exportaciones. Reinstalada una dinámica de crecimiento con expansión del
mercado interno-externo, el desafío es ahora el escalamiento y densificación del entramado
productivo interno, la mayor calificación del trabajo y la incorporación de valor agregado. El
SNI argentino se había caracterizado por la exigua articulación entre sus componentes. Las
principales instituciones del sistema se fueron creando de manera sucesiva en el marco de
distintos espacios o áreas de la administración pública, para resolver problemas puntuales a
los que se les fue dando respuestas poco sistémicas. Esto condujo a la consolidación de un
sector que ofrece grupos de excelencia en ciertas áreas, pero en un contexto de aislamiento,
escaso vínculo con las necesidades específicas y gran concentración geográfica y temática.
La respuesta a este problema fue incrementar significativamente los fondos para proyectos
basados en consorcios o grupos de investigación público-privados. En el sector universitario,
se fortalecieron las Unidades de Vinculación Tecnológica y se impulsó la instauración de las
secretarías de Extensión y Servicios a Terceros, pensadas para acercar a las empresas su
oferta de conocimiento científico-tecnológico.
Sin embargo, la dinámica del SNI está aún afectada en Argentina por la reducida proporción
de recursos aplicados a este tipo de actividades. La inversión total en I+D como proporción
del PIB total en 2008 fue de 0,52%, comparada con el 0,63% promedio de América Latina, el
0,75% en Chile, el 1,09% en Brasil, el 1,34% en España, el 1,85% promedio de Europa y el
2,77% para EEUU (RICYT, 2010). En el caso argentino, la tendencia es creciente luego del
desplome en el marco de la crisis de 2001-2002.
59
Investigación en Salud
Tanto la proporción de personal de alta calificación destinado a ACyT en el sector privado (la
mitad que en Brasil y un tercio del promedio latinoamericano) como la participación privada
en el financiamiento total de las actividades de I+D son muy deficitarios en nuestro país: los
gastos en I+D en cabeza de las empresas privadas equivalieron al 26,5% del total en 2008,
versus el 41,2% promedio latinoamericano, el 43,9% en Brasil, el 45% en España y el 69%
en EEUU (RICYT, 2010). El crecimiento de los programas públicos destinados al desarrollo
científico y tecnológico y la incorporación de innovaciones debería arrastrar progresivamente
un comportamiento similar del sector empresarial.
Como aspectos favorables, se debe mencionar el incremento de los gastos en ACyT en los
últimos años, la sólida trayectoria del sistema educativo superior argentino y la formación de
recursos humanos altamente calificados en las instituciones de CYT. Otro rasgo promisorio
es la existencia de un conjunto creciente de empresas que intervienen en campos intensivos
del conocimiento y mantienen fuertes vínculos con la academia. Un ejemplo en el campo de
la salud es el desarrollo de una vacuna terapéutica para el cáncer de pulmón entre diversas
universidades, centros de investigación y empresas argentinas.
Los organismos nacionales del sistema científico son entes autárquicos o descentralizados
de diferentes ministerios del gobierno nacional que realizan ACyT en sus respectivas áreas
temáticas y ofrecen servicios especializados con una fuerte base científica y tecnológica y
recursos humanos altamente capacitados (ver tabla abajo). En 2001 (Ley 25.467 de CTI), se
creó el Consejo Interinstitucional de Ciencia y Tecnología (CICYT) con el objeto de articular
políticas, acciones y procesos de mejora de los organismos nacionales de CyT.
60
Comunicación y Educación en Salud
En este proceso los voceros tienen un rol esencial. Ellos son la fuente principal, autorizada y
oficial de información oportuna, clara y transparente para comunicar la naturaleza del riesgo,
las acciones que se realizan para su control o mitigación y las tareas que debería asumir la
población para integrarse activamente en la respuesta.
Los eventos críticos siempre conllevan dimensiones políticas, sociales o económicas, por lo
que la función de vocería es una de las más importantes y delicadas a desempeñar ya que,
al anunciar las medidas de control o contingencia, los voceros pueden crear controversias y
verse sometidos a cuestionamientos no directamente relacionados con temas de salud, o a
veces transmitir preocupación con la comunicación no verbal equivocada.
61
Comunicación y Educación en Salud
Un ejemplo son las serias repercusiones sociales, económicas y políticas de las medidas del
gobierno mexicano durante la epidemia de gripe A (H1N1) en 2009. Allí se declaró el estado
de contingencia sanitaria y se impusieron medidas de distanciamiento social para reducir el
contagio y expansión de la pandemia, como el cierre temporal de todos los establecimientos
escolares, religiosos, deportivos, teatros, restaurantes, bares, etc. Las pérdidas económicas
originadas por estas medidas de distanciamiento social se estimaron en 83.800 millones de
pesos mexicanos, lo que ocasionó el 66% del total de las pérdidas de la economía mexicana
a causa de esta epidemia.
El rol de los voceros debe ser comprendido en toda su dimensión, y no puede ser resumido
únicamente a brindar información técnica sino a también a demostrar compasión, empatía y
solidaridad al realizar anuncios oficiales ante emergencias y crisis. Uno de los ejemplos más
relevantes es el del alcalde de Nueva York, Rudolph Giuliani durante los ataques terroristas
al World Trade Center en 2001. Giuliani, citado por el diario El País, “…no quiso dar ninguna
cifra de muertos ayer en una comparecencia ante los medios pero aseguró que estos serían
"más de los que podemos soportar". "Reconstruiremos todo y mañana seremos más fuertes
que hoy". (El País Digital, 2001)
Además de contar con habilidades para la comunicación no verbal, a la cual investigadores
le atribuyen hasta un 75% de impacto en la población, los voceros debe tener conocimiento
de la información sobre la naturaleza del evento y los procesos que se llevan a cabo para su
control y recuperación.
La selección y capacitación de voceros en la preparación de una estrategia de comunicación
de riesgo es una de las más importantes a realizar por el equipo a cargo de la respuesta.
62
Comunicación y Educación en Salud
2. LA EDUCACIÓN SANITARIA
Las necesidades de los distintos individuos y grupos sociales no son uniformes, por lo cual
los objetivos también son diferentes. Una primera distinción puede basarse en el estado de
salud de la persona, es decir, según se trate de educar individuos sanos o enfermos.
A los efectos de la educación sanitaria, se considera sano el individuo que lleva a cabo con
normalidad sus actividades habituales (estudio, trabajo, ocio, etc.), y se considera enfermo
el individuo que recibe asistencia sanitaria, sea en su domicilio o en un centro asistencial, y
tiene más o menos limitadas sus actividades habituales a consecuencia de la enfermedad.
Por otra parte, no todos los individuos sanos gozan del mismo estatus. Algunos son jóvenes,
no han adquirido todavía hábitos no saludables y asisten a la escuela, en la que desarrollan
su socialización secundaria (la primaria ocurre en el hogar). Otros son adultos, muchos han
adquirido ya hábitos no saludables y además llevan a cabo diferentes tipos de trabajo, con
diferentes tipos de riesgos específicos.
En los jóvenes, la educación sanitaria se efectuará en la escuela, su objetivo principal es la
adquisición de hábitos saludables (promoción de conductas positivas de salud) y la técnica
utilizada es fundamentalmente la educación.
En los adultos, la educación sanitaria se efectuará en la comunidad o en el medio laboral, su
objetivo es la erradicación de hábitos no saludables (modificación de conductas negativas) y
las técnicas utilizadas son la comunicación persuasiva y el consejo médico, principalmente.
En el caso del grupo de enfermos (educación de pacientes), también podrían establecerse
distinciones según dónde se realice la acción educativa (hospital, centro de salud, domicilio
del enfermo, etc.) o según la clase de enfermedad (aguda o crónica).
Para actuar sobre los factores ambientales externos al individuo, es esencial la intervención
de los ministerios de salud mediante la investigación de los factores externos y la actuación
en forma de presiones e influencias sobre los organismos que tienen potestad para corregir
estos factores.
63
Comunicación y Educación en Salud
Los agentes de educación sanitaria son todas aquellas personas que contribuyen a que los
individuos y los grupos adopten conductas positivas de salud. Muchas de ellas no tienen la
educación sanitaria como actividad principal, pero en su labor tienen múltiples oportunidades
de transmitir mensajes de salud.
Los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, etc.) ejercen una gran influencia en los
conocimientos, actitudes y conductas de la población, y pueden contribuir como modelos o
ejemplos y como agentes de educación sanitaria. Por ejemplo, si fuman, tanto si lo hacen en
un centro sanitario como fuera de él, están ejerciendo una fuerte influencia negativa para la
educación sanitaria antitabáquica. Como agentes de educación sanitaria, los profesionales
sanitarios pueden actuar de forma indirecta, a través de medios de comunicación de masas,
o de forma directa, mediante el contacto con personas sanas o enfermas en una consulta o
en una charla o taller dirigidos a individuos sanos (en el centro de salud o en la comunidad).
El personal no sanitario tiene también numerosas oportunidades de influir positivamente en
la sociedad: los docentes sobre los niños y jóvenes a cargo, y los profesionales de medios
de comunicación a través de la difusión de mensajes informativos y persuasivos para toda la
población. Este personal necesita recibir una formación adecuada a su nivel de actuación y
de responsabilidad para poder llevar a cabo con eficacia su labor educativa.
La teoría psicosociológica en este modelo indica que las creencias de los individuos influyen
de forma sustancial en la toma de decisiones relacionada con la aceptación de las medidas
preventivas recomendadas por las autoridades sanitarias y en la cooperación con los planes
terapéuticos propuestos por el médico.
64
Comunicación y Educación en Salud
Según este modelo, el hecho de que un individuo siga o no las recomendaciones médicas o
de las autoridades sanitarias está en función de las siguientes percepciones:
‒ Susceptibilidad personal a la enfermedad que se pretende prevenir.
‒ Gravedad clínica y social probable de la enfermedad
‒ Beneficios potenciales o eficacia de la medida preventiva recomendada.
‒ Obstáculos o dificultades para la adopción de las medidas preventivas (costo económico,
molestias físicas o emocionales, incomodidad, etc.).
El modelo contempla la necesidad de algún tipo de motivación para que la nueva conducta
se ponga en marcha (por ejemplo, vacunarse o realizar exámenes para detección precoz de
cáncer). Estos estímulos (campañas masivas, consejo médico, etc.) deben tener en cuenta
las percepciones e intenciones relacionadas con la medida preventiva.
Entre las variables o percepciones incluidas en el modelo se destacan las siguientes:
1. Motivación general sobre las cuestiones de salud y sobre la enfermedad en particular.
2. Confianza general en el médico y en la asistencia sanitaria.
3. La relación médico-paciente, que puede incrementar o disminuir el cumplimiento.
En cuanto a los estímulos a la acción, los estímulos internos (los síntomas) son importantes
en el cumplimiento de los regímenes terapéuticos, pero se trata de un modelo subjetivo que
se base sólo en estrategias que modifiquen sobre esas percepciones, sin tener en cuenta al
medio ambiente físico y social, que también influye mucho sobre las conductas de salud.
Este modelo, conocido con las siglas CAP (Conocimiento, Actitudes, Prácticas), se basa en
una fuente de comunicación (generalmente un profesional) que se dirige a la población y le
transmite la mejor información posible con los mejores métodos auxiliares disponibles. Por
esto, bastaría con proporcionar a individuos, grupos y colectividades una información veraz
y comprensible con objeto de cambiar los conocimientos, lo cual iría seguido del cambio de
actitudes, y luego por el cambio del comportamiento (concepción causal de la actitud).
Este modelo también considera la motivación correspondiente, ya que la información por sí
sola, en la mayoría de los casos, sólo incide sobre el área de los conocimientos y muy poco
sobre el área afectiva.
65
Comunicación y Educación en Salud
Diversos autores consideran que las intervenciones de educación sanitaria dirigidos sólo al
individuo, con el fin de cambiar conductas, han fracasado porque no tienen en cuenta los
factores socioeconómicos y ambientales que influyen de forma importante en las conductas
humanas, y que son los responsables de muchos problemas de salud.
Estos autores afirman que la salud, al igual que los demás recursos, se distribuye de modo
desigual en la población, con una minoría rica que, en general, goza de buena salud, y una
mayoría pobre que suele presentar un bajo nivel de salud. La educación sanitaria dirigida al
individuo contribuye a incrementar estas desigualdades, ya que es más probable que sean
más eficaces en los grupos de mayor nivel socioeconómico, pues éstos son más sensibles a
la acción educativa sanitaria, y el medio ambiente en que viven es más favorable al cambio.
Las intervenciones individuales tienden culpar a la víctima cuando el verdadero culpable es
la sociedad. Los comportamientos no saludables ocurren a consecuencia de las presiones y
valores sociales prevalentes en la sociedad. Éstos, a su vez, están fuertemente modulados
por corporaciones multinacionales, cuyo interés principal es ganar dinero.
Al centrar los esfuerzos educativos sobre el individuo, al que se responsabiliza de su propia
salud, en realidad se está culpando a la víctima de problemas en cuya eclosión no ha tenido
ningún papel. Por esto, la propuesta de política económica es tratar de controlar el creciente
y desmesurado poder de ciertos grupos industriales (lobbies) que tienen una extraordinaria
influencia sobre la salud de la población. Se trata no sólo de cambiar actitudes del individuo,
sino también de cambiar los aspectos económicos y comerciales de la sociedad.
Los defensores de este modelo destacan las contradicciones de las sociedades capitalistas
que hacen, por ejemplo, que en los parlamentos los mismos legisladores que por la mañana
votan el presupuesto para atención de la obesidad y el cáncer de pulmón, por la tarde voten
una exención impositiva para las empresas productoras de azúcar y tabaco. Sino no cambia
la política económica, la educación para cambiar los estilos de vida será poco eficaz.
66
Comunicación y Educación en Salud
La educación sanitaria tiene como objetivos principales modificar los hábitos o conductas no
saludables y promover las conductas positivas de salud. Para conseguir estos objetivos, los
agentes de educación sanitaria deben elaborar mensajes informativo-educativos, y hacerlos
llegar a la población. El proceso mediante el cual el mensaje alcanza a los educandos es lo
que se conoce como método de educación sanitaria.
Los métodos de educación sanitaria se clasifican según la relación que se establece entre el
educador (el emisor del mensaje) y los educandos (los receptores) en dos grupos: directos o
bidireccionales e indirectos o unidireccionales. En los primeros existe contacto directo entre
el educador y el educando, y se utiliza la palabra hablada como medio de comunicación. En
los segundos existe una lejanía en el espacio o el tiempo entre el educador y el educando, y
se utiliza la palabra hablada, escrita o la imagen, pero interponiendo entre el educador y los
educandos algún medios técnicos (los medios de comunicación).
Los métodos directos se usan principalmente en la educación para la salud de individuos y
grupos. Los indirectos se emplean en la educación de grupos y colectividades. En general,
cuanto más estrecha es la relación entre el educador y el educando y mayor la interacción o
reflujo entre ellos, mayor es la eficacia del método. Por esto, los métodos directos suelen ser
más eficaces que los indirectos; y entre los primeros, una entrevista (consejo educativo) y la
discusión en grupo son más eficaces que la charla y la clase.
En los métodos directos existe contacto directo entre el agente de educación sanitaria y los
educandos. Se utiliza la palabra hablada, la cual constituye el primer medio y el más efectivo
con que cuenta la educación. Como complemento pueden utilizarse ayudas técnicas (pizarra,
transparencias, diapositivas, vídeos, etc.). La principal ventaja de estos métodos radica en la
posibilidad de aclarar dudas o problemas durante el contacto directo.
67
Comunicación y Educación en Salud
La entrevista médica es el mejor de los métodos de educación sanitaria. Para que sea eficaz,
es necesario crear un clima de confianza y comprensión, prestando atención al entrevistado
sin discutir ni criticar sus opiniones, empleando un lenguaje claro, apropiado a su mentalidad
y cultura, familiarizándose con los temas que le importan y preocupan, y procurando que las
respuestas y propuestas surjan espontáneamente en él.
La clase es el método más utilizado en la enseñanza formal de la salud, y se complementa
con el uso de apuntes, libros de texto o de consulta, y materiales audiovisuales. El principal
inconveniente de este método es que impulsa más a la adquisición de conocimientos que a
la modificación de la conducta, por lo que no es útil en educación sanitaria de adultos.
La charla educativa es el procedimiento de educación sanitaria más utilizado para dirigirse a
grupos. La charla y la conferencia son procedimientos didácticos muy semejantes. La charla
está dirigida a personas con conocimientos menos estructurados y es menos protocolar que
la conferencia, por lo que permite un mayor acercamiento del que habla con el auditorio. Las
charlas suelen dirigirse a grupos sociales organizados de la comunidad (entidades cívicas o
culturales, asociaciones de padres, vecinos, etc.).
El mensaje transmitido debe ser informativo y motivador (el mensaje persuasivo), brindando
instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción. Es recomendable citar experiencias
y anécdotas personales durante la disertación, dado que contribuyen a amenizar la charla, y
es aconsejable también el apoyo con medios audiovisuales (videos, diapositivas, etc.) para
clarificar y fijar ideas. Al final de la charla hay que destinar siempre un tiempo al coloquio.
La discusión en grupo se establece en la reunión de pequeños grupos (12-15 personas), con
la moderación de un facilitador, con el fin de tratar un problema y alcanzar una solución que
surja en forma consensuada. Este es el método más democrático para cambiar las actitudes
y conductas de salud, ya que los educandos se enseñan a sí mismos y se convencen entre
sí, confrontando sus ideas y complementando los distintos puntos de vista sobre el asunto.
La discusión en grupo es el procedimiento ideal para la educación sanitaria de jóvenes con
problemas propios de su edad (educación sexual, enfermedades de transmisión sexual, etc.).
Los métodos indirectos utilizan la palabra hablada o escrita, o la imagen, pero interponen un
medio técnico entre educadores y educandos: los medios masivos de comunicación. Suelen
ser de tres órdenes: visuales (carteles, folletos, cartas circulares, periódicos), sonoros (radio)
y mixtos audiovisuales (cine, vídeo, televisión, Internet). Con estos medios de comunicación,
no se establece una relación cara a cara entre el educador y el educando, lo cual no permite
el reflujo de la información, y la eficacia de la comunicación es menor. También difieren por
el número relativamente elevado de personas que alcanzan y porque los receptores, con la
excepción de Internet, hacen poco esfuerzo para recibir el mensaje, lo cual le resta eficacia.
Los mensajes transmitidos por medios de comunicación de masas deben ser relativamente
simples, tratando un solo tema que forme una sola unidad de información o educación. Sin
embargo, los medios masivos de comunicación se consideran relativamente ineficaces para
información y educación sanitaria, pero a la vez son muy eficientes en términos de costo por
individuo alcanzado.
Las ventajas de estos medios de comunicación son:
‒ Incrementan los conocimientos de la población sobre el tema y pueden sensibilizar a los
grupos y colectivos sobre los hábitos no saludables.
‒ Refuerzan las actitudes saludables, pero no sirven para cambiar las actitudes contrarias
firmemente arraigadas.
‒ Pueden dar lugar a cambios de conducta, pero sólo si existe una predisposición previa a
la acción. De todas formas, este último hecho parece ser poco frecuente.
Los carteles son uno de los medios más utilizados para la información y educación sanitaria.
Su principal función es la de atraer la atención de un modo intenso y rápido sobre un asunto,
por lo cual es fundamental exponer una sola idea, clara, breve e incisiva, con un diseño que
atraiga la mirada. Los carteles deben instalarse en lugares visibles y estratégicos, al exterior
(calles, rutas) o en interiores (escuelas, centros sanitarios, empresas, etc.).
68
Comunicación y Educación en Salud
Los folletos son publicaciones sencillas que tratan, por lo general, un tema específico. Entre
sus ventajas se destacan las siguientes: son muy versátiles (pueden utilizarse con diversos
fines y para diferentes clases de público), el mensaje no es puntual sino que permanece, el
costo por unidad es bajo y constituyen un complemento eficaz de otros medios indirectos o
directos. En ambos casos son útiles para ampliar la información y la motivación transmitida.
El correo individualizado es el más selectivo de todos los métodos indirectos de información
y educación sanitaria. En algunos sistemas de salud se utilizan mucho como recordatorio de
la proximidad de la fecha de nuevos exámenes periódicos de salud.
La prensa es uno de los medios de comunicación que más influyen sobre los conocimientos
y las opiniones de la población.
Los periódicos tienen la ventaja, sobre los demás medios impresos, de que dan lugar a una
mayor comprensión y retención del mensaje, en especial si se trata de mensajes detallados.
También permiten la repetición diaria o periódica del mensaje, hasta que se considera que
ha producido el efecto deseado. Su principal inconveniente es que, al igual que el cine y la
televisión, a menudo no sólo no actúan como medios positivos de educación sanitaria, sino
que su influencia es negativa sobre la salud. De hecho, el mayor peligro de la prensa es el
sensacionalismo, que suele alarmar a la población, o las noticias sobre curaciones sin que
hayan sido contrastadas científicamente, lo cual crea falsas expectativas entre los enfermos,
con los consiguientes efectos negativos a medio y largo plazo.
En la prensa pueden publicarse noticias, comentarios, entrevistas o artículos de divulgación
relacionados con la salud. Las noticias informan, es decir, dan cuenta de hechos de manera
objetiva, sin intentar persuadir a nadie. Los otros géneros, además de transmitir información,
pueden motivar al lector sobre el tema en cuestión, para animarlo a actuar de la forma más
beneficiosa para su salud. Por otra parte, las noticias sobre la salud de personajes famosos
suelen tener un gran impacto sobre la población.
Internet es uno de los medios de comunicación de mayor impacto. Son muy numerosos los
sitios Web que proporcionan información sobre medicina o salud y se han diseñado también
programas interactivos de educación sanitaria disponibles en Internet. Los mensajes desde
los sitios oficiales están, por lo general, muy apoyados científicamente y reflejan el consenso
de los expertos en los diferentes temas. En cambio, la información no oficial sobre medicina
disponible en Internet suele presentar problemas de legitimidad.
La radio es uno de los medios de comunicación de masas de mayor cobertura, puesto que
llega prácticamente a todos los hogares, aún en zonas rurales. También se escucha mucho
en los automóviles, bares y fábricas. El mayor inconveniente es que no sirve para instruir de
forma práctica sobre los modos de adoptar la conducta deseada, por lo que, en general, se
limitan a inculcar ideas breves y despertar el interés de los oyentes por el tema. Las cuñas
radiofónicas (mensajes breves al estilo de propaganda comercial) se utilizan mucho al inicio
de las campañas de educación sanitaria con consejos o recomendaciones preventivas.
Las películas, documentales o argumentales, tienen la ventajas de su gran difusión y de que
pueden presentar los hechos con gran sensación de realidad. Los documentales y videos
educativos suelen usarse como complemento de charlas o seguidas de una discusión.
La televisión, al igual que la radio, llega a todos los hogares y posee gran realismo, gracias a
su doble impacto auditivo y visual, aunque se trata de un medio unidireccional, es decir, no
puede obtenerse un reflujo de la información del auditorio al educador mediante preguntas y
respuestas. También tiene un gran potencial de influir negativamente sobre conocimientos,
actitudes y conductas de salud de la población, de forma especial en los niños y jóvenes.
Diversos estudios sobre la calidad científica de los mensajes televisivos y su influencia sobre
la audiencia han mostrado que la mayoría de ellos son erróneos o falsos, y que los menores
(y muchos adultos) los toman como verdaderos.
Otro aspecto negativo es la promoción que la televisión hace de la violencia, la velocidad, el
alcohol y otras conductas no saludables, con alto impacto en los niños y jóvenes. Se calcula
que un niño presencia en televisión más 13.000 asesinatos entre los 5 y los 15 años.
En la televisión, los mensajes de educación sanitaria pueden transmitirse mediante anuncios
televisivos, entrevistas, coloquios, documentales, programas específicos de educación para
la salud y películas argumentales con mensaje sanitario.
69
Comunicación y Educación en Salud
Los obstáculos para que el médico asuma plenamente su papel de educador sanitario en la
atención primaria son múltiples:
‒ la predisposición de los médicos hacia el aspecto clínico de los pacientes.
‒ la sobrecarga de trabajo.
‒ la actitud de los pacientes ante la educación sanitaria: no esperan un consejo del médico,
sino la prescripción de un tratamiento.
‒ La creencia de no poseer la habilidad para desarrollar la acción educativa.
En general se recomienda la formación de grado y la educación profesional continua para la
mejora de las habilidades del equipo de salud en la educación sanitaria.
En diversos estudios se ha probado que los médicos tienden a hablar más con los pacientes
que plantean más preguntas, los cuales a su vez suelen ser los más informados; en cambio,
los que más necesitan información y consejo son los que suelen permanecer más callados y
plantean menos cuestiones. Por otro lado, las personas de nivel socioeconómico bajo están
más pendientes de sus necesidades inmediatas, y no problematizan sus hábitos de vida.
Las siguientes recomendaciones pueden ser de utilidad para la educación sanitaria:
1. Establecer una alianza educativa con el paciente.
2. Aconsejar a todos los pacientes, en especial aquellos en los que el beneficio del cambio
de hábito pueda ser mayor (adolescentes y adultos jóvenes) y los más necesitados del
apoyo educativo (grupos de menor nivel socioeconómico).
3. Investigar los hábitos insanos de los pacientes, sus actitudes (opiniones, sentimientos e
intenciones) en relación con estos hábitos, sus intentos para cambiarlos y los presuntos
obstáculos que puedan tener al cambio de conducta.
4. Seleccionar las conductas de salud que se va a modificar, idealmente de manera gradual
e incremental, teniendo presente que muchos hábitos pueden vincularse en un plan, por
ejemplo, el abandono del tabaco puede conducir a iniciar un programa de actividad física.
5. Diseñar el plan educativo y entregárselo por escrito al paciente.
6. Entregar material escrito (folletos, instrucciones) como complemento de lo verbal.
7. Registrar las metas del plan (dejar de fumar o perder tantos kg. de peso en tal fecha) en
la ficha del paciente.
8. Asegurarse de que el paciente tiene acceso a los medios que necesita para la tarea.
9. Monitorear la marcha del plan educativo y mantener incentivado al paciente.
70
Comunicación y Educación en Salud
4.2. Contenidos
71
Comunicación y Educación en Salud
Luego de las competencias básicas, se incluyen temas que permiten que el estudiante vaya
dejando de lado un supuesto eficaz pragmatismo, para trabajar contextos y situaciones que
exigen un trabajo más preciso con el paciente y su entorno. Los conceptos avanzados son:
‒ Gestión de las emociones.
‒ Aspectos culturales
‒ Promover conductas saludables y favorecer la adhesión terapéutica.
‒ Toma de decisiones clínicas compartidas.
‒ Exploración de aspectos sexuales y religiosos.
Dentro de las competencias de gestión, que se suelen requerir en cualquier entrevista, están
la oratoria y el trabajo en equipo. Por esto, en la llamada “comunicación con los colegas”, se
destacan las siguientes:
‒ Presentaciones orales.
‒ Trabajo en equipo.
‒ Docencia.
72