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Pancreatectomías
A. Sauvanet

Las pancreatectomías son resecciones parciales o totales del páncreas que están
indicadas en circunstancias diversas, como carcinomas y lesiones benignas, tumorales o
inflamatorias. Debido a esta variedad de indicaciones, existe una serie de técnicas de
pancreatectomías, a las que pueden asociarse las enucleaciones pancreáticas (ablación
de un tumor sin resección parenquimatosa adyacente) y las ampulectomías (resección
limitada del aparato ampular). El tipo de pancreatectomía se escoge sobre todo
dependiendo de la localización de la lesión, su carácter benigno o maligno y la posible
coexistencia de fenómenos inflamatorios. La mayor parte de las pancreatectomías
exponen a una morbimortalidad significativa que ha justificado el desarrollo de variantes
técnicas destinadas a disminuir su gravedad y que debe sopesarse con el pronóstico de la
enfermedad subyacente.
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Palabras Clave: Pancreatectomías; Enucleaciones pancreáticas; Ampulectomías

Plan cefálica con conservación pilórica, pancreatectomía

¶ Introducción
¶ Indicaciones
Adenocarcinoma
Pancreatitis crónica
Duodenopancreatectomía total
¶ Mortalidad y morbilidad de la cirugía pancreática
■ Introducción
En la actualidad, existen diversas indicaciones y
técnicas de las pancreatectomías. Previamente, las
indicaciones principales correspondían al adenocarci-
noma ductal y la pancreatitis crónica, mientras que hoy
en día, las indicaciones de las pancreatectomías suelen
ser enfermedades benignas (pequeños tumores endocri-
nos no secretores, insulinoma, tumores intraductales
con displasia de bajo grado, ampuloma benigno) o
lesiones de malignidad «atenuada» (tumores endocrinos
secretores de más de 2 cm [aparte del insulinoma],
tumores intraductales con displasia de alto grado, tumor
sólido y seudopapilar, etc.) [1].
Debido a que la gama de las indicaciones se ha
ampliado, las técnicas también se han diversificado, sobre
todo con el objetivo de adaptar el resultado funcional de
la intervención al pronóstico de la enfermedad inicial. De
este modo, hace 20 años las pancreatectomías se resu-
mían esencialmente en dos intervenciones (duodeno-
pancreatectomía cefálica y esplenopancreatectomía
izquierda), mientras que en la actualidad la parte de las
intervenciones dirigidas a limitar la exéresis de los
órganos peripancreáticos (duodenopancreatectomía
cefálica con conservación duodenal, pancreatectomía
izquierda sin esplenectomía) [1-3] o la extensión del
1
sacrificio parenquimatoso pancreático (ampulectomía,
1 pancreatectomía medial, enucleación) [4-6] ha aumentado
1 netamente para limitar el riesgo de insuficiencia pancreá-
2 tica endocrina y/o exocrina, así como el de trastornos
2 funcionales digestivos después de la intervención.
2 La variabilidad de las técnicas quirúrgicas utilizadas,
cuya elección depende sobre todo del diagnóstico de
sospecha de la lesión pancreática, requiere, para escoger
la intervención, una colaboración óptima entre el
cirujano, el radiólogo, el gastroenterólogo y el endosco-
pista intervencionista. Durante la intervención, suele ser
necesario realizar un estudio histológico intraoperatorio.
Asimismo, la morbilidad elevada de la cirugía pancreá-
tica requiere recurrir con frecuencia a la participación de
estos especialistas, pero también a la de anestesistas
reanimadores.
■ Indicaciones
Adenocarcinoma
Los principios de la cirugía curativa del adenocarci-
noma ductal son bien conocidos en la actualidad. La
obtención de límites de resección sanos (R0) [7], reali-
zando si es preciso una extirpación del eje venoso
mesentericoporta [8] y/o llevando a cabo un tratamiento
«neoadyuvante» antes de la intervención [9], así como la
escasa utilidad de las resecciones arteriales asociadas [10]
son los criterios esenciales que guían la cirugía en esta
indicación y que han permitido sistematizar la técnica
para limitar el porcentaje de resecciones insuficientes

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-880-A ¶ Pancreatectomías
(con márgenes invadidos desde el punto de vista
microscópico e incluso macroscópico) o excesivas
(pancreatectomías «regionales»). Debido a la posibilidad
de asociar intervenciones vasculares, la cirugía pancreá-
tica requiere conocer con detalle las técnicas de cirugía
vascular (resección-anastomosis directa o restableci-
miento mediante derivación, sección del ligamento
arqueado del diafragma para descomprimir el tronco
celíaco) [8, 10, 11].
Pancreatitis crónica
La proporción que suponen las pancreatectomías en
la cirugía de la pancreatitis crónica ha disminuido de
forma considerable. En las formas puramente dolorosas
o en caso de complicaciones compresivas, las interven-
ciones de derivación han sustituido a las de exéresis.
Estas últimas cada vez son menos extensas, gracias a la
aparición de las pancreatectomías cefálicas sin exéresis
duodenal (intervención de Beger) [2] o del vaciamiento
cefálico con derivación Wirsung-yeyunal (intervención
de Frey) [12] . Por tanto, la duodenopancreatectomía
cefálica ya no está indicada más que en las formas de
pancreatitis crónica con peculiaridades anatómicas y la
pancreatectomía izquierda se reserva a algunas formas
complicadas de esta enfermedad.
Duodenopancreatectomía total
Una última modificación es la referente a la duode-
nopancreatectomía total, cuyas indicaciones antes eran
excepcionales (adenocarcinoma extendido a todo el
páncreas), pero que ahora se han completado con los
tumores intraductales (benignos o malignos) cuando
tienen una topografía difusa [13]. El mejor conocimiento
de la historia natural de esta enfermedad, así como los
progresos de la insulinoterapia han reducido las reticen-
cias a realizar esta intervención, cuyas consecuencias
funcionales siguen siendo considerables y sólo pueden
imponerse a enfermos seleccionados [14].
■ Mortalidad y morbilidad
de la cirugía pancreática
Hay que señalar que la mortalidad de la cirugía
pancreática se ha reducido. La de la duodenopancrea-
tectomía cefálica, que era superior al 10% en la década
de 1980, ha bajado del umbral del 5% en la década de
1990 [15, 16] y en la actualidad es inferior al 3% en
algunos centros «especializados» [1, 17]. La mortalidad de
la pancreatectomía izquierda es inferior al 1% (salvo en
caso de exéresis multivisceral) [18, 19]. Las otras interven-
ciones también tienen una mortalidad baja, inferior al
1% [5, 6].
Esta reducción de la mortalidad no se ha podido
asociar por el momento a una disminución de la mor-
bilidad, en la que sigue predominando la aparición de
fístulas pancreáticas, cuya prevalencia es del 25-50%,
dependiendo de la intervención realizada y de la defini-
ción empleada [20]. Los factores de riesgo de esta com-
plicación se conocen mejor. Después de la
duodenopancreatectomía cefálica, el carácter «sano» o
«blando» del parénquima pancreático residual, un
conducto de Wirsung no dilatado, el sobrepeso y/o la
involución adiposa del parénquima pancreático (pre-
sente con más frecuencia en los pacientes obesos y
ancianos) aumentan el riesgo de fístula pancreática [21,
22] . Después de una pancreatectomía izquierda, los
únicos factores que predisponen a esta complicación
son el sobrepeso y una sección pancreática a nivel del
cuerpo (y no a nivel del istmo) [23, 24]. En cambio, los
procedimientos técnicos, desarrollados en los otros
artículos de la EMC, permiten limitar su riesgo.
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Con independencia de la meticulosidad de la técnica
quirúrgicas, después de las pancreatectomías pueden
producirse complicaciones a menudo benignas, pero en
ocasiones dramáticas (sobre todo, hemorragias arteria-
les), incluso en manos experimentadas. Por tanto, la
cirugía pancreática sólo puede plantarse en centros lo
bastante completos para que cuenten con las competen-
cias necesarias esenciales. Además de éstas, existen cada
vez más argumentos para pensar que el volumen de
actividad permite limitar la mortalidad relacionada con
las resecciones pancreáticas [25, 26].
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A. Sauvanet, Professeur des Universités, praticien hospitalier (alain.sauvanet@bjn.aphp.fr).

Pôle des maladies de l’appareil digestif, Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du
Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sauvanet A. Pancréatectomies. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-880-A, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3