PROCEDIMIENTO PERMISO TRABAJOS EN ALTURA

F-SIG-17
REVISION:01
MODELO DEL PERMISO DE TRABAJO
FECHA: 02/02/2018

1 Referencia Nº Ejemplar (*) (*) Complementar solo cuando se realice MÁS DE UN CAMBIO DE TURNO.

SOLICITANTE (Tarea)

2 Sección: 3 Fecha de la solicitud:

4 Descripción de la tarea/orden mantenimiento:

10 Fecha, y hora comienzo
(*):
5 Permisos de trabajo asociados:

6 Los ejecutantes han recibido información sobre la tarea, medidas preventivas para los riesgos
asociados a la tarea, medidas de emergencia, equipos necesarios para realizar el trabajo y equipos de (*) Complementar solo en el momento de iniciar la tarea
SI NO
protección individual
7 ¿Se requiere el uso de equipos de Especificar:
SI NO
Elevación?:
8 Nombre del supervisor del área
X 9 Nombre del Supervisor de Seguridad
X
D. D.
Firma: Firma:

AUTORIZANTE (Actuación 1 de 2)
11 Verificaciones Medidas Preventivas SI NO N/A
 Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubulares ,de tal manera que se pueda aislar o
restringir la zona y no se permita el paso de personas o vehículos ajenos a la labor)
 Se ha realizado la limpieza de la Zona de trabajo y, si es preciso los enclavamientos, etc.
 Se ha realizado un check list de las Herramientas a utilizar en Altura
 Superficie plana, en condiciones adecuadas de mantenimiento, no deslizante ni resbaladiza.

 Los equipos (elevadores, escaleras, etc.) están en adecuado estado de mantenimiento.

 Se han tomado medidas complementarias o sustitutivas de seguridad para anular las condiciones peligrosas del trabajo.

 El lugar está protegido para el desempeño del trabajo en altura en condiciones seguras.

 Se dispone de material suficiente para eliminar el riesgo de caída (cinturones de seguridad, escaleras, andamios….)
 Se cuenta con los EPP necesarios y están en perfectas condiciones de utilización.

 El ejecutante está autorizado para el uso de los equipos para el trabajo en altura.

 Personal cualificado para la tarea: conoce las medidas preventivas y riesgos, formación específica, uso de los equipos…

 Los trabajadores revisan los accesos al Área de Trabajo y los requerimientos de rescate en caso de presentarse una emergencia
 En caso de trabajar en espacios confinados (cerrados) o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego), se realizan las consultas
preventivas respectivas, incluyendo otros permisos con requerimientos especiales.
12 Se autoriza el trabajo en altura
(medidas preventivas y condiciones
ADECUADAS) 13 Nombre del
D. ________________________________________________
Autorizante:
Hora Inicio ….h ….min
14 Firma Autorizante:
Peligros y Riesgos Asociados Trabajos de Altura

Descripción Medidas de Control Lista del personal FIRMA

Caídas del Personal ______________________ ________________________ __________________________

Caída de Equipos ______________________ _________________________ __________________________

Caída de Herramientas ______________________ _________________________ __________________________

Otros __________________________ _________________________ __________________________

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