INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES
Las Investigaciones de Incidentes Son:

•Procedimiento para identificar la(s) causa(s) del

incidente.

•Procedimiento para identificar soluciones y acciones

correctivas para prevenir recurrencias.

•Un componente basico y un efectivo programa de

prevención de perdidas.
¿Beneficios de Investigar Incidentes?

Discusión de Grupo
Beneficios de investigar
incidentes:

• Prevención de futuras incurrencias similares.

• Reducción de los padesimientos Humanos.

• Mejora Continua
….los costos directos son un tipo de
Iceberg!
Costos Directos:
•Gastos Médicos
•Gastos por daños a la
propiedad

Costos Inderectos:
•Tiempo de limpieza
•Tiempos caídos
•Horas Extras
•Pérdida de la productividad
•Contratación y Formación
•Reemplazos
•Baja Moral del empeado
•Tiempo del personal en la
investigación
•Honorarios Legales
•Incremento en la prima del
seguro.
Piremide del Incidente
Fatalidades

Incapacidades

Incidentes Registrables

Cuasi Accidentes

Riesgos Potenciasles
(Estimados)

Ejemplo
¿Cuales Incidentes deben
ser investigados?
Lesiones?
Enfermedad laboral?
Daños a la propiedad?
Cuasi Accidentes?

Discusión de Grupo
¿Por que fallan algunas
investigaciones de
incidentes?

Discusión en Grupo
 ¿Por que pueden fallar las
investigaciones?
• Opiniones preconsevidas del trabajo, de los
riesgos potenciales, o de la lesión del empleado.

• Saltar a conclusiónes rapidas, incorrectas.

• Investigaciones y acciones correctivas limitadas

que atiendan solo la causa directa.

• No implementar las acciones correctivas

pertinentes.

• Acciones correctivas no alcanzables.

¿Por que los trabajadores podrian
fallar en reportar incidentes ?

Discusión de Grupo
Por que los empleados podrian
fallar en reportar incidentes?:
• Temor de haber causado perdidas durante el incidente.

• Temor del registro de segurida.

• Quieren evitar el papeleo.

• Presión de los supervisores.

• Considera que no es lo suficientemente grave para el informe.

• Preocupación por su información.

• Piensan: “De todos modos nada se hara”

Los procedimientos eficaces de
investigación abordan con éxito
las acciones y condiciones
inseguras y alentan a los
empleados a reportar todos los
incidentes.
Investigación de Incidentes
PROPOSITO
• Identificar los tres tipos de causa de
incidente:
• Directas
• Indirectas
• Raíz
• El proposito es identificar y corregir la
Causa Raiz para garantizar que el incidente
no vuelva ocurrir.
 CAUSAS de Incidente
• Causas Directas: Eventos que
directamente causan el incidente.

• Causas Indirectas: Actos y/o

condiciones inseguras que
contribuyeron al incidende.

• Causa Raíz: Los aspectos básicos que

una vez corregidos se impedira que
vuelva oacurrir.
Discusión de Grupo
 CAUSAS directas de Incidentes
• Resbalones, • Contacto con materiales
Tropezones o Caídas. peligrosos.
• Cortarse con objetos.
• Golpearse con • Contacto con Altas o
objetos. Bajas temperaturas.
• Atrapado en, sobre,
entre los objetos • Sobreesfuerzo.
• Contacto con
corriente eléctrica • Trastornos Acumulativos
CAUSAS Indirectas de Incidentes
COMPORTAMIENTOS PELIGROSOS
• Uso de equipo inapropiado
• Uso de equipo defectuoso
• Uso de drogas o alcohol ilegalmente
• Manipulación de equipos Sin BLOQUEO
• Operar equipos con velocidad inapropiada
• Bloqueo de los dispositivos de segudidad
• Participar en juegos bruscos
• Falla de dispositivos de seguridad de equipos
• Fallar en el uso de EPP
• Errores de conducción
• Inatención
• No seguir los pricedimientos de operación
• Tomar atajos en los procedimientos
CAUSAS Indirectas de Incidentes
CONDICIONES INSEGURAS
• Congestion en el lugar de trabajo
• Herramientas defectuosas, suministros
• Ruido excesivo
• Condición de materiales peligrosos– gases, polvos,
humos, vapores
• Riesgo de incendio o explosión
• Falta de Orden y Limpieza
• Ventilación defisciente
• Delimitaciónes inadecuadas de áreas de trabajo
• Iluminación inadecuada
• Falta de supervisión
• Identificación inadecuada de peligros
• Suelos Resbaladizos
• Salidas naturales y de emergencia bloqueadas
 CAUSAS Raíz de Incidentes
Factores Ambientales
• Diseño de las instalaciones: el diseño, los
sistemas de manejo de materiales, el ruido, la
iluminación
• Factores de Ubicación: las condiciones del
terreno, el clima.
• Formal operating procedures conflict with
line practices.
• No se reportan las condiciones de Riesgo a
tiempo.
• Mantenimiento preventivo inadecuado o
faltante.
• Standar de limpieza y orden inadecuados
CAUSAS Raíz de Incidentes
Factores Personales

• Factores del Comportamiento : tomador de

riesgos, la falta de conciencia.
• Factores de experiencia: el insuficiente
conocimiento, habilidades inadecuadas
• Los factores físicos: la falta de fuerza,
resistencia, altura, alcance
• Factores Mentales : depresión
• Actitud hacia los compañeros, compañía,
supervisor, empleo
• Inadecuada evaluación de los empleados y la
observación
 CAUSAS Raíz de Incidentes
Factores Organizacionales

• La falta de / inadecuada rendición de cuentas.

• EPP no disponible en la compañia.
• Caso omiso de las limitaciones de los
empleados
• Comunicación Inadecuada.
• Aplicación inconsistente de las normas de
trabajo, la conducta, las políticas
• No queda claro las normas de trabajo
• La falta de procedimientos de seguridad
• Discuplina Inadecuada
 CAUSAS Raíz de Incidentes
Factores Organizacionales
• contratación y selección inadecuada de
empleados
• La falta de inspecciones / inadecuado
• La falta de gestión visible o supervisión
• Aceptación de la conducta inapropiada
• Mantenimiento preventivo inadecuado
• Entrenamientos inadecuados del trabajo
• Inadecuada dotación de personal
• Conflicto en las prácticas y procedimientos

Root Cause Analysis Tools

 Causas de Incidentes
INCIDENTE

Causa Directa No planifica liberación de

energía y / o materiales
peligrosos

Causas Acto inseguro Condición Insegura

Indirectas

Política Organizacional y Decisiones

Factores personales
Causa Raíz Factores Ambientales
 Incident Causes
Laceración en la Mano

Causa directa Cortado por un cuchillo

Acto Inseguro Condiciones Inseguras

Causas No usar •Cuchillo sin filo
Indirectas guantes anti Excesiva fuerza
corte de necesaria
protección

procedimiento Inadecuado de afilado de

Causas Raíz cuchillos
Inadecuado entrenamiento de los empleados
Supervisión inadecuada para detectar la falta
de EPP
 Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
•Recolectar Información

•Analizar Causas

•Evaluar posibles incidentes futuros

•Identificar las Acciones Correctivas

•Preparar Recomendaciones

•Tomar Acciones Correctivas, Documentar Acciones y

Seguimiento de los resultados.
 INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES
PROCEDIMIENTO
Tan pronto como sea posible después del
incidente, lesión, el incidente se debe
reportar:

•Las condiciones podrian cambiar.

• Los recuerdos pueden desvanecerse.
• Los factores seran distorsionados.
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
• PRIMERO, asegurate de que el personal lesionado o
afectado reciba atención médica.

• DESPUÉS, asegura la escena en el área tanto como sea

necesario para mitigar más daños y preservar evidencias.

• Por ejemplo: detener la fuga de líquido, el equipo de

bloqueo de las inmediaciones, acordonar la zona.

• Deja la zona de incidente sin manipular tanto como sea

posible durante la investigación y antes de aplicar acciones
correctivas (asegurarla).
 Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
• Evalua la zona de escena físicamente:

• Tomar fotos, mediciones, ajustes de

control y protecciones, dibujar sketches.

• Considere equipos, materiales, personas

y procedimientos que han participado.
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
• Evaluación física de la Escena
– Medioambiente– habia factores ambientales (luz,
temperatura, ruido, etc) que contribuyeron al incidente?

– Equipos– fueron factores de equipos selecciónados,

ordena, uso o mantenimiento en el incidente?

– Materiales – Se involucra la selección de materiales, la

colocación, manipulación o transformación de los
factores en el incidente?

– People – se involucran factores de entrenamiento de los

empleados, la colocación y supervisión en los
incidentes?
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
• Entrevistar a los Testigos
– Inmediatamente cuando la memoria es clara.
– Entrevistar testigos uno por uno, separados.

• Reunir hechos
– - qué, dónde, cuándo, por qué, cómo???

• Trate de evitar opiniones, atenerse a los hechos

– Obtener declaraciones escritas
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
Investigación y Técnicas de Entrevista

• Pregunta y sigue haciendo preguntas

• PREGUNTA LAS 5 W´s y 1 H

• Who, What, When, Where, Why, How
• QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE,
COMO?

• Ask 5 Levels of WHY 5 NIVELES DEL ¿POR QUE?

– Developed by Taiichi Ohno, creator of the Toyota Production System
 Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
Técnicas de Entrevista

• Empiece por explicar el propósito de la

entrevista es para hacer frente a las condiciones
que llevaron al incidente. El objetivo no es
evaluar la culpa.

• Pida sugerencias para corregir las condiciones

que llevaron al incidente
– Terminar con una nota positiva
 RECUERDA….

OPINIONES FACTORES

Reunir hechos
No opiniones
 Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
• Complete el reporte de Investigación de Incidentes.

• Documento de eventos - sólo los hechos, no opiniones

• Analizar los hechos a las causas e Identificar (directa,

indirecta y causa raíz,)

• Evaluar la gravedad futuro incidentes similar

Para establecer prioridades en las acciones a tomar
– Indentificar Acciones Correctivas para eliminar
reinsidencias.

• Inmediata y soluciones a largo plazo, si es necesario.

 Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
Identificar las Acciones Correctivas para la
Causa Raíz:

Eliminar el peligro

*Sustituir un material menos peligroso

*Usar controles de ingenieria
*Usar controles administrativos
*Entrenar al personal
*Usar equipo de protección personal
 Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
• Dar seguimiento a las medidas
correctivas.

• La documentación completa de las

acciones correctivas adoptadas:
– Acción de registro

• Fotos, órdenes de trabajo, etc

 INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES

LOS 5 POR QUE ¿?

 5 Ws and an H
Preguntar y continuar
preguntando ayudara a identificar
causas.
QUIEN?
QUE?
DONDE?
CUANDO ?
POR QUE?
COMO?
 5 Ws and an H
Sample questions
QUIEN?

•Quien(es) estaba(n) involucrado(s)?

•Quien es el /ella?
•Quien entreno a los trabajadores?
•Quien más estaba ahi?
•Quien vió lo que pasó?
•Quien lo reportó?
•Quien puede ayudar a prevenir
incurrencias?
 5 Ws and an H
Sample questions
•QUE?
•Que fue el accidente / lesión?
•Que estaba haciendo el trabajador en el momento?
•Que entrenamientos/precauciones de seguridad habia recibido el
trabajador?
•Que equipos y herramientas estaban involucrados
•Cuales eran las condiciones de /uso, mantenimiento, etc.
•Que tipo de equipo de protección estaba usando?
•Que material estaba involucrado?
•Que conocimientos de peligros tiene (toxicidad, radiacion, filo, etc.)?
•Que reglas de seguridad fueron violadas?
•Cuales eran las condiciones del lugar de trabajo en el momento?
(Piso-Orden y limpieza -trafico -iluminación -ruido -distracciones -
temperatura, etc. )
 5 Ws and an H
Sample questions

DONDE?
•Donde ocurrio dentro de la planta/taller?
•En que parte (Zona) del flujo de
operación ocurrio?
•Donde en la línea de prodicción?
•Donde estaba la gente (identificalos en
“quien” arriva) posicionarlos en es
suceso?
 5 Ws and an H
Sample questions
CUANDO?
•Ocurrio durante horas de trabajo?
•Cuando fue reportado?
•Cuando los trabajadores empezaron en esa
actividad?
•Cuando fue la ultima revisión del supervisor en
esa actividad?
•Cuando los trabajadores sintieron que algo
andaba mal?
 5 Ws and an H
Sample questions
COMO?
•Como ocurrió el incidente?

•Como los trabajadores

pudieron evitar esto?

•Como el supervisor puede

prevenir que esto ocurra?
 5 Ws and an H
Sample questions
POR QUE?
•Porque fue lesionado el trabajador?
•Por que y que estaba haciendo el trabajador?
•Por que y que esba haciendo la otra persona?
•Porque no estaba usando EPP?
•Por que no se estaba siguiendo el
procedimiento de trabajo adecuado?
•Porque no estaba el supervisor ahi en el
momento?
En resumen…..

Tú puedes usar las respuestas a estas

pregunara para producir detalladamente
la descripción del incidente.

Son las respuestas suficientes y claras?

Necesito repetir o remplazar alguna

pregunta?

Necesito hacer más preguntas?

INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES

CUASI ACCIDENTES
 Cuasi Accidentes
“Solo es un llamado cercano”
“Nadie resulta herido /lastimado”

•Un trabajador resbalo con piso resbaloso sin

caer ni lastimarse.

•Una caja cae de una repisa sin golpear a nadie.

Si eso ocurrió una vez, puede volver a

suceder!
Ejemplo:

Al ir caminando debajo de la copa

De un árbol cae una manzana
A unos centímetros de mi cabeza.

Pudo haberme golpeado la

Cabeza.
Cuando un CUASI ACCIDENTE ocurre, no le tomamos importancia, seguimos
Trabajando sin pensar que esa condición podrá repetirse y en otra ocación
En forma de ACCIDENTE.

Casi me cae esa

caja en la
cabeza.
 Near Misses
During an injury investigation you don’t
want to hear “I slipped on that same
spot yesterday” or “That guard has been
loose for two weeks”.

Are Near Misses being reported and

addressed?
¿Por que los Cuasi Accidentes
no son Reportados ?
•La cultura de la compañia no considera relevante investigar
esos casos.
•Los empleados no reconocesn la necesidad de reportarlos.

•Piensan; “Nada malo sucedió en realidad”

•Los empleados no temen de los daños que despues pueda

generar un Cuasi Accidente si vuelve a ocurrir en accidente.

•Los reportes toman tiempo y requieren papeleo.

•Los empleados no saben como decirlo. Piensan ; “Mi

supervisor y el personal de Seguridad no quieren ser
molestados.”
 Alientar a los Trabajadores a
reportar Cuasi Accidentes
• Reportar los Cuasi Accidentes es una fuente de evaluación para
documentar lo que puede ayudar a mejorar la seguridad de la
operación.

• Expandir la definiión de Incidente para incluir a los Cuasi

Accidentes como condiciones inseguras.

• Facilitales a los empleados reportar Cuasi Accidentes.

• Al igual que los incidentes requieren ser reportados

Inmediatamente.

• Agradeceles a los trabajadores el reportarte Cuasi Accidentes y

aplica acciones correctivas inmediatas.

• Da seguimiento continuo de los reportes de Cuasi Accidentes.

UNA BUENA INVESTIGACIÓN
ES LA CLAVE PARA ELIMINAR
REINCIDENCIAS

¡GRACIAS!