CAPITULO 8

COCCIDIODOMICOSIS
Dr. Orlando Nava
ESQUEMA

I. Introducción VI. Diagnóstico de laboratorio

II. Etiología VII. Tratamiento
III. Epidemiología VIII. Prevención
IV. Patogénesis IX. Bibliografía
V. Formas clínicas
I. INTRODUCCION:

La Coccidioidomicosis es una micosis sistémica, endémica, producida por el hongo

dimórfico Coccidioides immitis. También conocida como Fiebre del Valle de San Joaquin,
Enfermedad de Posadas. Fue descrita por primera vez hace 150 años por Alejandro Posadas,
como granulomas crónicos en la cabeza de un soldado argentino y posteriormente por
Gilchrist, quien consideró que el agente causal era un protozoario similar a la coccidia, de ahí
el nombre de Coccidioides immitis.

La importancia de la enfermedad se incrementó entre los años 1930 y 1940 con la

introducción de inmigrantes del medio oeste quienes arribaron al valle de San Joaquín en
California escapando de la sequía y buscando labores agrícolas. La entrada de miles de
militares, constructores de aeronaves y su participación en entrenamientos de combate en el
desierto durante la Segunda Guerra Mundial, también influenció el desarrollo de la
enfermedad.

El interés en la Coccidiodomicosis hay sido renovado debido a una explosión en el

número de casos que ocurrieron durante la epidemia en California entre 1991-1994.

II. ETIOLOGIA:

El hábitat de C. immitis es la tierra de zonas desérticas, en donde se encuentra bajo su

forma micelial, la cual se desarrolla también en los medios de cultivo empleados en el
laboratorio. Apareciendo como colonias blanquecinas o blanco-grisáceas y de micelio aéreo
algodonoso. El examen microscópico muestra hifas hialinas ramificadas y septadas Las
esporas consisten en cadenas de artroconidias, algunas en forma de pequeños toneles, de 3 a
5 micras de diámetro, con pared celular gruesa y refringente, que se intercalan con segmentos
que aparecen como vacíos y facilitan la separación de las artroconidias. Estas esporas son
muy resistentes a los cambios de temperatura y humedad y son los elementos infectantes en
la naturaleza y en los cultivos. (Fig. 1)

Si bien C. immitis es un hongo dimórfico, bajo las condiciones habituales de cultivo se

desarrolla en su forma micelial tanto a 28°C como a 37°C. La forma tisular se ha conseguido
in vitro en medios líquidos, ricos en proteínas, en ambiente de C02 y con incubación a
temperaturas superiores a los 37° C.
 Fig. 1

Este organismo sobrevive a veranos muy cálidos debajo de la superficie de la tierra y

crece en la superficie de la misma cuando se presentan lluvias ocasionales. Debido a ser el
micelio muy frágil, se fragmenta con facilidad, pudiendo ser dispersado a varios kilómetros
de distancia.

III. EPIDEMIOLOGIA:

Distribución Geográfica: Las áreas endémicas de C. immitis comprenden regiones

caracterizadas por climas áridos, semi-áridos, con veranos muy cálidos e inviernos suaves,
baja altitud y tierra alcalina.

Las áreas endémicas comprenden regiones de sur de los Estado Unidos de Norte
América, norte de México, Honduras, Venezuela, Colombia, Bolivia, Paraguay y Argentina.
En Venezuela la endemia se encuentra circunscrita a las regiones con las características
descritas de los estados: Lara, Falcón y Zulia. Estas áreas tienen con frecuencia, un clima
continental seco, con índices pluviométricos inferiores a los 500 mm anuales, con suelos
salitrosos y alcalinos, veranos largos y calurosos, inviernos cortos y con pocas heladas y
vegetación escasa, espinosa.

Mecanismo de transmisión: La infección se adquiere a través del tracto respiratorio,

las artroconidias son los elementos infectantes. Los disturbios ocurridos en el suelo, ya sean
naturales (vientos, tormentas, terremotos) o elaborados por el hombre (labores de agricultura,
construcción, excavaciones arqueológicas), permiten la diseminación del hongo a través del
aire incrementando la posibilidad de inhalación. En condiciones habituales no hay
transmisión de la coccidioidomicosis de persona a persona, ni de los animales a los seres
humanos.
 Población susceptible: Ambos sexos se infectan por igual, sin embargo, las formas
sintomáticas y progresivas de coccidioidomicosis son mas frecuentes entre los adultos de
sexo masculino. También se ha observado una mayor predisposición de los afroamericanos y
los descendientes de asiáticos a presentar formas graves de coccidioidomicosis. El SIDA, la
diabetes, los trasplantes de órganos y los tratamientos prolongados con corticosteroides
incrementan la frecuencia de formas progresivas y diseminadas de esta micosis. También
las infecciones que se adquieren durante el segundo y tercer trimestre del embarazo suelen
tener un curso grave.

En la actualidad el factor predisponente más importante para la presentación de

formas progresivas y graves de coccidioidomicosis es la infeccion por el VIH, especialmente
cuando los recuentos de células CD4 son inferiores a los 250 por ml.

IV. PATOGENESIS:

Al penetrar en los tejidos de un hospedero animal las artroconidias aumentan de

tamaño, se toman esféricas e incrementan el espesor de sus paredes celulares. En su interior
se produce una rápida división de núcleos, seguida de una separación interna del citoplasma
que rodea cada núcleo, lo que da origen a la formación de numerosos endosporas. Estas
esferas poseen un diámetro de 10 a 100 micras y el número de endosporas es variable,
llegando a varias centenas. En condiciones naturales estas esferas estallan al alcanzar su
madurez y liberan las endosporas que reproducen el ciclo tanto si son depositadas en la tierra
o en un medio de cultivo común, donde germinan y producen la forma micelial. (Fig. 2)

En el alvéolo las artoconidias son fagocitadas por los macrófagos, los cuales a pesar de
actuar sobre la pared externa de la hifa, poseen poca capacidad para destruirla y se
transforman en esferas; estas maduran, producen endosporas y cuando estallan, las
endosporas liberadas reinician el ciclo. La respuesta inflamatoria inicial es supurativa, mas
tarde las esferas provocan la atracción de macrófagos, iniciándose así la formación del
granuloma epitelioide. Durante las primeras dos semanas suele haber un equilibrio entre la
supuración y la producción de granulomas y la infección progresa localmente, para luego
invadir los ganglios linfáticos satélites. En esta fase inicial los macrófagos presentadores de
antígeno han informado sobre los antígenos de C. immitis a los linfocitos T ayudadores, que
de esta forma quedan activados e inician la producción de citoquinas. Por lo general, la
respuesta es de tipo Th1, con la producción activa de IL-12 e INF-gamma, las que activan los
macrófagos e inducen la formación de granulomas epitelioides compactos, con gran
capacidad para controlar la infección. En estos casos la estimulación de la inmunidad
humoral es escasa, se generan bajos niveles de anticuerpos de tipo lgM e lgG y no se forman
inmunocomplejos. Clínicamente la infección evoluciona a la resolución espontánea
 Fig . 2.

En los pacientes con baja capacidad defensiva, la respuesta de los linfocitos T

sensibilizados es de tipo Th2 con la produccion de IL4 e IL10, la activación de los macrófagos
es ineficaz, la respuesta inflamatoria es principalmente supurativa, con escasa capacidad de
controlar la infección, hay una intensa estimulación de los linfocitos B que producen altos
niveles de lgM, lgG e lgE, con eosinofilia , con frecuencia se producen inmuno complejos que
activan el complemento por la vía alterna e incrementan la depresión de la inmunidad
mediada por células.

Así, la infección por C. immitis depende del buen funcionamiento de la inmunidad

mediada por células con respuesta de los linfocitos T de tipo Th1. Por ello, la positividad de la
prueba cutánea con coccidioidina es índice de buen pronóstico y su negatividad presagia la
diseminación. Debido al inadecuado funcionamiento de la inmunidad celular, los pacientes
con SIDA, los receptores de trasplantes y los que reciben corticosteroides en altas dosis, están
predispuestos a padecer formas graves de coccidioidomicosis.

V. FORMAS CLINICAS:

1. Coccidioidomicosis Primaria: Luego de la exposición con el organismo, ocurre un

período de incubación de 2 a 3 semanas. En el 65% de los individuos inmunocompetentes
quienes inhalan las artroconidias, no aparecen síntomas o son tan leves que los pacientes no
buscan atención médica. La mayor parte simulan cuadros gripales, predominan los síntomas
respiratorios y evolucionan hacia la resolución espontánea en un par de semanas. Solo son
reconocidas cuando se comprueba el cambio de la prueba cutánea de hipersensibilidad
retardada, con Coccidioidina o esferulina, de negativa a positiva. En más del 90% de los
individuos sintomáticos, no se desarrollan secuelas. En aproximadamente el 8% de los
individuos sintomáticos aparece enfermedad pulmonar severa o diseminación
extrapulmonar con o sin enfermedad pulmonar.
 1.1. Coccidiodosis pulmonar primaria: La forma pulmonar primaria, se presenta
como una neumonía focal, con fiebre, tos seca, dolor toráxico, astenia profunda,
dolores articulares, cefalea y sudores nocturnos. Los exámenes complementarios de
laboratorio suelen mostrar aceleración de la eritrosedimentación y leucocitosis
sanguínea con eosinofilia. En la tercera parte de los casos se producen erupciones
cutáneas, la más precoz es el eritema toxico, de aspecto purpúrico y difuso que se
presenta al comienzo de los síntomas clínicos. El eritema nodoso, afecta a adultos,
especialmente del sexo femenino, es nodular, doloroso y toma los miembros
inferiores, por el contrario el eritema multiforme, se presenta tanto en niños como en
adultos, y en ambos sexos por igual, compromete la parte superior del cuerpo, es
eritemato-vesículo-ampollar y pruriginoso. Radiológicamente se comprueban
infiltrados difusos, lobares o segmentarios, acompañados en un tercio de los casos de
adenomegalias hiliares. Un 10% de los enfermos presenta derrame pleural del tipo
serofibrinoso y mas raramente pericarditis con igual tipo de exudado. En el 90 % de
los casos esta neumonía primaria se resuelve sola en 3 a 4 semanas.

Secuelas de la infección primaria: Tras la involución de la neumonía inicial pueden

quedar secuelas en el parénquima pulmonar y los ganglios del hilio pulmonar, estas son:
calcificaciones, zonas de fibrosis, bronquiectasias, cavidades y lesiones nodulares o nódulos
de mayor tamaño, hasta 5cm de diámetro, únicos o múltiples, llamados coccidioidomas. La
mayoría son asintomáticas y se descubren en exámenes radiológicos de rutina.

Las cavidades son solitarias, de paredes delgadas, apicales y periféricas. Por lo general
son asintomáticas y el 50% de ellas desaparece completamente en 2 años (Fig. 3). Las
dificultades diagnósticas ocurren cuando aparece un nivel hidro-aéreo o cuando la cavidad se
rodea por un infiltrado. Las complicaciones incluyen síntomas constitucionales, hemoptisis y
aspergiloma. Puede haber ruptura de la cavidad al espacio pleural con neumotórax el cual
puede asociarse con empiema.

Los nódulos representan detritus inflamatorios que pueden persistir, cavitarse o

resolverse. Los síntomas son raros y producen confusión diagnóstica ya que el 12% de esas
lesiones se calcifica.

Fig. 3
 2. Coccidiodosis Pulmonar Crónica: Por lo general representa falla en las defensas
locales y se asocia comúnmente con edad avanzada y diabetes. Cuando los síntomas
generales de la neumonía primaria persisten por más de 6 semanas la evolución hacia una
forma pulmonar crónica es frecuente. La persistencia de la neumonía y el desarrollo de
nódulos linfáticos hiliares y parahiliares es un signo de mal pronóstico. Este es un cuadro
seudotuberculoso, con fiebre vespertina, pérdida de peso, astenia, sudores nocturnos, tos,
expectoración mucopurulenta y hemoptisis. Radiológicamente se presentan infiltrados
heterogéneos biapicales con nódulos, trazos lineales de fibrosis, cavidades y engrosamientos
pleurales.

La neumonía difusa es un cuadro cínico poco común que puede ser el resultado de
una inhalación masiva de artroconidias o de la diseminación hematógena aguda de la
coccidioidomicosis. Radiológicamente las imágenes son de tipo retículo-nodulillar, miliares (1
a 2 mm de diámetro) o un poco mayores. os casos que son el resultado de la diseminación
hematógena, se suma a lo anterior una sepsis grave con falla multiorgánica. El pronóstico es
grave, 75% de los enfermos fallece en un mes. Los hemocultivos permiten aislar C. immitis
con alguna frecuencia.

3. Coccidioidomicosis Diseminada: La diseminación de C. immitis, a partir del foco

pulmonar, se hace por vía linfática y hemática. Prácticamente todos los órganos, incluyendo
el propio pulmón, pueden ser afectados siendo las localizaciones más frecuentes la piel, el
tejido celular subcutáneo, los ganglios linfáticos, los huesos y articulaciones y el sistema
nervioso central (SNC). La diseminación puede producirse a continuación de la infección
pulmonar primaria o por la reactivación de focos latentes después de varios años de
producida la misma. Ciertos aspectos del huésped, hallazgos clínicos y de laboratorio
puntualizan el desarrollo de la diseminación. Factores de riesgo incluyen edad,
inmunosupresión, estados avanzados de embarazo. Hallazgos radiológicos indicativos de
diseminación difusa son indicadores de alto riesgo de diseminación extrapulmonar. Pacientes
que no desarrollan respuesta cutánea a antígenos de coccidiodina y pacientes con una
respuesta serológica pronunciada también tienen alto riesgo de diseminación.

3.1. Meningitis: Es la complicación más importante de la infección por C. immitis.

Clinicamente los pacientes se presentan con síntomas meníngeos crónicos u
ocasionalmente pueden aparecer síntomas agudos. Los hallazgos clínicos incluyen
dolor de cabeza, rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Son frecuentes síntomas
relacionados con el incremento de la presión intracraneal como náusea y vómito y
alteración del estado mental. Menos frecuentemente puede haber alteraciones de
pares craneales. La meningitis puede ser el único sitio de infección sin
manifestaciones pulmonares concomitantes.

El líquido cefalorraquídeo (LCR) es claro y su análisis revela pleocitosis

linfocítica con proteínas elevadas e hipoglucorraquia. Por sus características físico
químicas suele confundirse con meningitis tuberculosa. En el 70% de los casos
meningitis por C. immitisse asocia con la presencia de eosinófilos en el LCR y es una
de las causas más frecuentes de pleocitosis eosinofílica en Estados Unidos.
 El diagnóstico de meningitis por C. immitis es realizada por la detección de
anticuerpos fijadores de complemento en el LCR, los cuales están presentes en el 90%
de os casos. La meningitis por este hongo afecta las meninges basilares y si no es
tratada, es fatal en el 90% en el curso de un año y completamente fatal en 2 años. La
mortalidad puede alcanzar 20-40% incluso en casos que reciben tratamiento. La
mortalidad se incrementa en pacientes que desarrollan complicaciones como
hidrocefalia o arteritis infecciosa. La hidrocefalia es la complicación más común y el
diagnóstico es facilitado por TAC o resonancia magnética. Esta aparece en el 30% de
los casos y se asocia con una mortalidad del 40%. La demencia es una consecuencia
frecuente de la hidrocefalia crónica. La obstrucción de los vasos craneales por
exudados inflamatorios puede llevar a accidentes cerebrovasculares. Ocurre en el 10%
de los pacientes y se asocial a una alta mortalidad.

3.2. Infección Cutánea: La piel es el sitio más común de diseminación extratoráxica.

Las lesiones cutáneas tienen apariencia variable siendo las lesiones verrucosas las más
comunes, pero también pueden aparecer pápulas, placas, pústulas y abscesos
subcutáneos. Estos últimos pueden estar asociados con afección subyacente de huesos
u otros órganos. Un punto importante es el desarrollo de lesiones cutáneas faciales en
coccidiodomicosis, las cuales se asocian con un incremento del 10% de probabilidad
de desarrollar meningitis.

3.3. Enfermedad Ósea y Articular: Los huesos y las articulaciones son un sitio
frecuente de infección extrapulmonar. Las lesiones óseas son osteolíticas y pueden
afectar articulaciones contiguas y tejidos blandos circundantes. Los huesos más
frecuentemente afectados son las vértebras, cráneo, huesos de los dedos y huesos
largos. La destrucción ósea progresiva en la vértebra puede conducir a compresión
del cordón espinal, la cual requiere intervención quirúrgica urgente. Las lesiones
óseas destructivas pueden llevar a confusión diagnóstica. La resonancia magnética
permite demostrar que los discos intervertebrales están respetados. El proceso suele
extenderse a los tejidos vecinos comprometiendo la duramadre, ocasiona epiduritis y
compresión de la salida de los nervios periféricos (meningo-mielorradiculitis). Las
articulaciones más comprometidas son las de la rodilla y el tobillo. Produciendo dolor
crónico, tumefacción, derrame purulento e impotencia funcional. La afección ósea y
articular pueden asociarse con tendonitis e inflamación muscular.

3.4. Afección de otros órganos: C. immitis puede virtualmente afectar cualquier

órgano. El ataque a los ganglios linfáticos puede ser prominente y ocasionalmente
confundirse con una malignidad linfática. Las adenomegalias se sitiúan en la región
cervical o supraclavicular y, como los nódulos o abscesos, se ulceran o fistulizan hacia
la piel produciendo un cuadro similar al escrofuloderma tuberculoso. La
linfadenopatía puede ser generalizada. En una minoría de los pacientes la
esplenomegalia es clínicamente aparente. La afección hepática, con elevación marcada
de la fosfatasa alcalina, usualmente se observa en el contexto de enfermedad
diseminada; lo mismo ocurre con la afectación intestinal y peritoneal ( la cual es rara)
con el desarrollo de ascitis. La afección de la médula ósea puede llevar a varios
disturbios hematológicos con patrones de tipo mieloide. El ataque miocárdico es raro
y sólo se detecta por hallazgos de autopsia.
 La próstata puede servir como un nido de infección y a sido incriminada como
una fuente de cultivos urinarios positivos para C. immitis. La infección congénita no es
reportada, a pesar que la placenta es frecuentemente afectada. La infección en
neonatos e infantes frecuentemente resulta en diseminación con una mortalidad
mayor que en los adultos.

VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:

1. Examen directo:
 El diagnóstico puede se hecho por medio de la observación de esférulas (<
70 micras de diámetro) conteniendo endosporas, a partir de muestras
clínicas como esputo, lavado bronquial, extendidos de lesiones cutáneas y
material de biopsia. El examen microscópico directo se hace en fresco, con
una gota de KOH (10-20%). Sin embargo solo la quinta parte de las
muestras con presenta esférulas en este estudio.
 Puede mejorarse la sensibilidad del examen microscópico con el empleo de
microscopio de fluorescencia y montaje de la preparación con calcofluor
blanco o examinando extendidos teñidos con metenamina-plata (Grocott).
(Fig. 4)
 Estudio histopatológico permite identificar las esférulas en el material de
biopsia con coloraciones habituales de hematoxilina y eosina o coloraciones
para hongos (plata o ácido periodico de Schiff).

Fig. 4

2. Cultivo:
 El diagnóstico definitivo se realiza a través del aislamiento del organismo a
partir de muestras clínicas. El hongo crece bien en la mayoría de los
medios comunes de laboratorio en 5 días. La morfología de la colonia, un
moho algodonoso blanco, no es de utilidad diagnóstica, ya que otros
hongos tienen similar formas miceliales.
  La observación de la típicas artroconidias en el cultivo, puede ser utilizada
para identificar C. immitis. (Fig. 5)
 La identificación se puede confirmar con sondas de ácidos nucleicos
comercialmente disponibles. También puede practicarse confirmación con
pruebas de exoantígenos a través de una reacción de inmunodifusión en
gel de agar con suero de conejo. Sin embargo esta prueba ya no es
practicada por la disponibilidad de sondas de ácidos nucleicos.
 Las artroconidias son muy infecciosas y representan un significante riesgo
para el personal de laboratorio, por lo que se hace necesario garantizar la
bioseguridad del mismo cuando se trabaje con C. immitis.

Fig. 5

3. Serología:
 Por más de 50 años, la detección de anticuerpos ha sido utilizado para
establecer el diagnóstico de coccidiodomicosis.
 Los 2 principales antígenos utilizados para detectar anticuerpos son los
antígenos precipitantes en tubo (TP) y un antígeno que reacciona con IgG,
el cual fija complemento, el antígeno CF. Los anticuerpos contra el
antígeno TP son del tipo IgM, dirigidos contra antígenos de la fase micelial
y aparecen en más del 75% de los pacientes con infección primaria. Los
anticuerpos IgM son encontrados en infecciones tempranas, siendo
detectados durante la primera semana luego del inicio de los síntomas y
alcanzan su pico luego de varias semanas y desaparecen después de los 6
meses.
 Los anticuerpos IgG, detectados por fijación de complemento, aparecen
más tarde, haciéndose positivos en el 85-90% de los pacientes, sin embargo,
esta positividad es alcanzada solo luego de 2 meses de enfermedad.
Desaparecen luego de muchos meses. Los anticuerpos IgG son detectados
también por la técnica de inmunodifusión (ID). En la ID las bandas de
 precipitación tienen que hacer línea de identidad con la originada por el
suero de referencia.
 La cuantificación de anticuerpos IgM no tiene valor pronóstico, mientras
que el grado de elevación de los anticuerpos IgG (CF) han mostrado ser
proporcionales a la extensión de la enfermedad. Un título de anticuerpos
CF mayor o igual a 1:32 es un marcador de diseminación
4. Pruebas Cutáneas:
 La evaluación de la reactividad cutánea a los antígenos de C. immitis tiene
una utilidad diagnóstica limitada en áreas endémicas por su baja
sensibilidad y especificidad. Individuos infectados pueden ser negativos
por la ausencia de respuesta inmune e individuos saludables pueden ser
positivos debido a infección previa.
 Consiste en una prueba de hipersensibilidad retardada que aparece de 2-21
días después del inicio del los síntomas y precede a los marcadores
sexológicos.
 La reactividad cutánea a los antígenos de C. immitis solo tiene
implicaciones pronósticas y epidemiológicas.
 La ausencia de desarrollo de hipersensibilidad retardada es un factor
pronóstico negativo.
5. Estudios de Imágenes:
 En todos los pacientes con coccidiodomicosis sospechada o confirmada se
debe realizar una radiografía del tórax. El hallazgo más común es un
infiltrado localizado. Menos frecuentemente puede observarse infiltrado
reticulonodular difuso, derrame pleural, adenopatía hilar, patrón miliar o
neumotórax asociado a derrame pleural.
 En pacientes con sospecha de meningitis se deben realizar neuroimágenes.
La resonancia magnética es más sensible, proporcionando hallazgos
positivos en aproximadamente 75% de los pacientes con meningitis. Los 3
hallazgos más comunes son: hidrocefalia, meningitis basilar y oclusión
vascular y la detección de esas anormalidades tienen implicaciones
pronósticas.
 Radiografías de huesos usualmente revelan lesiones osteolíticas en
pacientes con enfermedad ósea sintomática. El Cintilograma óseo puede
aportar hallazgos positivos.
 La tomografía computada o la resonancia magnética pueden detectar
afectación del cordón espinal en casos de enfermedad vertebral.
6. Procedimientos:
 La punción lumbar es mandatoria en pacientes con sospecha de meningitis
y debería practicarse en pacientes con enfermedad extrapulmonar o títulos
CF elevados.

VII. TRATAMIENTO:

1. Tratamiento médico: Antes de la introducción de la Anfotericina B en 1957, no

existía terapia efectiva para la coccidiodomicosis. Aunque la introducción de los azoles ha
revolucionado la terapia para infecciones por este hongo, la Anfotericina B continúa como el
tratamiento de elección para infecciones severas, ya sea en sus presentaciones tradicionales o
como formulación lipídica.

El Fluconazol puede ser utilizado en el tratamiento de infecciones leves a moderadas

y ocasionalmente en pacientes quienes se reusan a tomar Anfotericina B o tienen
contraindicaciones para utilizarla. Debido a su excelente penetración en el LCR, el fluconazol
se ha convertido en la droga de elección para tratamientos de largo término en pacientes con
infección meníngea.

El Itraconazol a dosis de 400 mg/día parece tener igual eficacia que el fluconazol en el
tratamiento de infecciones no meníngeas. Se deben obtener niveles séricos de itraconazol al
comienzo de terapias de largo tiempo, debido a que la absorción de este agente es algunas
veces impredecible y errática. Aunque Ketoconazol fue utilizado inicialmente en tratamientos
prolongados de infecciones no meníngeas, extrapulmonares, este ha sido reemplazado por
los triazoles menos tóxicos y más potentes (fluconazol e itraconazol).

Varios reportes han destacado la importancia de los corticoesteroides en el manejo de

pacientes con vasculitis, sin embargo esta información es anecdótica.

 Enfermedad Pulmonar: debido a que la mayoría de la infecciones se resuelve sin

terapia específica, algunos médicos en áreas endémicas no están de acuerdo en
quienes deberían ser tratados, la duración del tratamiento y que agente debería ser
utilizado. En este proceso de decisión se le da mucha importancia a la severidad de la
infección, factores de riesgo para diseminación (estado inmunológico, extremos de la
vida, etnia, raza), la presencia de comorbilidad severa (diabetes, embarazo, ausencia
de reactividad a la esferulina) y títulos séricos de anticuerpos fijadores de
complemento iguales o mayores a 1:32. En pacientes con enfermedad pulmonar
moderada a severa se debe considerar el uso temprano de azoles.

Las secuelas de la primoinfección como las bronquiectasias, los nódulos

calcificados, los coccidioidomas y las cavidades quísticas no requieren tratamiento
antifúngico. Las cavidades quísticas que presentan cultivos de las secreciones
bronquiales positivas para C. immitis, deben ser tratadas pero los antifúngicos no
suelen ser muy eficaces. Cuando se producen fracasos terapéuticos o en casos con
hemoptisis reiteradas o masivas esta indicada la extirpación quirúrgica de la cavidad.
Todas las formas pulmonares crónicas y diseminadas deben ser tratadas. En general
frente a pacientes con procesos muy graves o rápidamente evolutivos se opta por la
Anfotericina B. Esta droga se aplica por vía intravenosa, las dosis diarias son de 0, 7 a
1 mg/kg de peso y la dosis total debería alcanzar los 40 mg/kg de peso. La eficacia de
la Anfotericina B se ve limitada por sus efectos colaterales, tales como fiebre, dolores
corporales, trombosis venosas, anemia, nefrotoxicidad e hipopotasemia. Las
formulaciones lipídicas de la Anfotericina B (Anfotericina B liposomal, en complejos
lipídicos o en dispersión coloidal) disminuyen marcadamente estas reacciones
adversas, pero su costo elevado impide un empleo mas generalizado. Solo se las
indica ante el fracaso de la Anfotericina B, por falta de respuesta clínica o
nefrotoxicidad o por la existencia de insuficiencia renal previa al tratamiento. Sin
embargo, ninguna de estas formas de Anfotericina B asociadas con lípidos ha sido
 aprobada por la Food and Drug Administration para la coccidioidomicosis, por la
falta de suficientes pruebas de su eficacia.

 Enfermedad Extrapulmonar:
o Enfermedad meníngea: Es difícil de tratar y el manejo requiere terapia
prolongada o indefinida. En meningitis por C. immitis la Anfotericina B
administrada por vía intravenosa es ineficaz y debe ser introducida en el
espacio subaracnoideo por vía intratecal, intracisternal o en un receptáculo de
Omaya. Todas estas vías de administración tienen problemas, la intratecal
produce con frecuencia aracnoiditis subaguda, con pérdida de control de los
esfínteres, la intracisternal ocasiona hemorragias y la introducción a través del
receptáculo conduce, a veces, infecciones de los ventrículos cerebrales. La
dosis de Anfotericina B en estos casos es de 0.5 a 1 mg por aplicación, disueltos
en 5 ml de solución glucosada isotónica con 20 mg de acetato de
hidrocortisona; esta dosis se repite, como máximo, 2 veces por semana, luego
una vez por semana y, como mantenimiento una vez cada 15 días. Los
compuestos triazolicos, fluconazol e Itraconazol, son indicados en los casos de
evolución más crónica. Las recomendaciones de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas prefieren Fluconazol como terapia inicial. La dosis
usual es 400 mg/d, pero muchos comienzan con 800 o 1000 mg/d. Algunos
inician Anfotericina B intratecal junto con el azol. Si se observa respuesta a la
terapia con Fluconazol, el tratamiento es indefinido. Las complicaciones de
meningitis, como hidrocefalia, pueden requerir drenaje ventrículo peritoneal.

No existe una guía precisa de cuando interrumpir el tratamiento; en los casos

moderados o graves, la duración del mismo debe ser, como mínimo, de 1 año.
Se observan recaídas después de tratamientos exitosos en un tercio de los
pacientes con formas no meníngeas de coccidioiomicosis diseminada. En esta
ultima el índice de recidivas es del 80% y se recomienda un tratamiento con
azolidos de por vida. La elevación de los títulos en la prueba de fijación de
complemento y la negativización de la intradermorreacción con coccidioidina
son señales que preceden, a veces, la recidiva clínica.

o Enfermedad ósea y articular: el tratamiento generalmente involucra

procedimientos quirúrgicos con curetaje del hueso.

2. Tratamiento quirúrgico: Intervención quirúrgica puede ser requerida en

enfermedad pulmonar complicada, enfermedad ósea y en casos de hidrocefalia.

VIII. PREVENCION:

Al presente no existe vacuna efectiva u otra medida preventiva. Se están ensayando

inmunógenos en base a procedimientos de ingeniería genética con técnicas de ADN
recombinante, con el propósito de ser aplicados como vacuna en las zonas de alta
endemicidad.
IX. BIBLIOGRAFIA:

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