FORMATO ÚNICO DE POSTULACIÓN

La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de
Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones
correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido o consignado información falsa, se procederá
con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

TIPO DE
NÚMERO Y NOMBRE DEL PROCESO
CONTRATO
DL. 1057- CAS
( X) CAS N° 326-2017 GESTOR DE TRAMITES

DL. 728 ( )

1. DATOS PERSONALES
LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAÍS /DEPARTAMENTO)

PALOMINO ONOFRE LILIANA JULI-PERU-PUNO SOLTERO

FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL

EDAD
(dd/mm/aaaa) DIRECCIÓN N° DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

5/19/1994 25 AV.CIRCUNVALACION SUR 797B PUNO PUNO PUNO

DOCUMENTOS
TIPO N° DOCUMENTO N° RUC N° BREVETE CATEGORÍA
CARNÉ DE
DNI X 71447535 10714475351 AI
EXTRANJERÍA
NÚMERO DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

FIJO: - CELULAR: 935023089 li_li_a_na_1@hotmail.com

2. FORMACIÓN EDUCATIVA (Señale el grado académico o nivel de estudios máximo obtenido)

GRADO ACADÉMICO O NIVEL FECHA DE MÉRITO OBTENIDO
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL
DE ESTUDIOS OBTENIDO / ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS EGRESO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U
GRADO O TÍTULO (MES/AÑO)
CICLO (MES/AÑO) OTROS)
UNIV.ANDINA NESTOR
TITULO UNIVERSITARIO CONTADOR 7/27/2016 7/7/2017 TERCIO SUPERIOR
CACERES VELASQUEZ

(Puede insertar más filas si lo requiere)

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIÓN (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
FECHA DE
INICIO FIN
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICACIÓ HORAS LECTIVAS
(mm/aa) (mm/aa)
N (mm/aa)

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4. CONOCIMIENTOS TÉCNICOS Y/U OTROS REQUISITOS SOLICITADOS EN EL PERFIL: (De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria)

conocimientos basicos de computacion e informatica conocimientos del are administrativa

conocimientos sobre tramites en el are acontable redaccion de documentos administrativos

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5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria, indique el nivel máximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMÁTICA IDIOMAS NIVEL

Procesador de textos (Word, Hojas de cálculo (Excel, OpenCalc, Programa de presentaciones

1) INGLÉS Básico
Open Office Write, etc) etc) (PowerPoint, Prezi, etc)

Avanzado Avanzado Internedio 2)

1) (Puede insertar más filas si lo requiere)

OTROS (ESPECIFIQUE)
2)

(Puede insertar más filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la más reciente a la más antigua y de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

FECHA DE TIEMPO DE
NOMBRE DE FECHA DE FIN REMUNERACIÓN TIPO DE
ÁREA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES INICIO
(DIA/MES/AÑO)
SERVICIO (AÑO-
MENSUAL CONTRATO
MOTIVO DE CESE
LA ENTIDAD (DIA/MES/AÑO) MES-DIAS)
practicas
direccion organo de
asistente del jefe Elaboracion de informe de pre- H. Término de
regional
consultorio control 5/4/2016 9/22/2016 0 A,4 M 0
de OCI auditoria profesional Contrato
agraria puno
de institucional control de inventarios, ecargada
contabilidad y es H. Término de
profesionales asistente contable de caja chica,declaraciones 1/4/2016 4/4/2016 0 A,3 M 500 contrato
tesoreria Contrato
independient tributarias
es

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7. OTROS DATOS

¿CUENTA ¿CUENTA CON

¿POSEE ¿POSEE CERTIFICADO DE ¿ACREDITA SER LICENCIADO
CON DISPONIBILIDAD PARA ¿TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL
DISPONIBILIDAD DISCAPACIDAD Y/O REGISTRO DE LAS FUERZAS ARMADAS?
COLEGIATUR LABORAR EN HORARIOS INTERIOR DEL PAIS?
INMEDIATA? EN CONADIS? (Ley N° 29973) (Ley Nº 29248)
A VIGENTE? ROTATIVOS?

SI ( ) NO
SI ( x ) NO ( ) SI ( ) NO ( x )
( x)
CONDICIÓN
N° DE SI ( x ) NO ( ) SI ( x ) NO ( ) Marque tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( x )
ACTUAL:
COLEGIATUR ( ) Física ( ) Auditiva
Habilitado ( )
A: ( ) Visual ( ) Mental
No habilitado ( )

¿Participa o ha participado en alguna

modalidad formativa en SUNAT? si es
¿Trabaja o ha trabajado afirmativa señale cual:
SI ( ) NO ( x )
anteriormente en SUNAT? Programa prácticas pre- profesionales (
Programa prácticas profesionales
Programa de capacitación laboral ( )
WEB ÚNETE A LA
SUNAT ( x )
¿CÓMO SE ENTERÓ DE LA
SI ( ) NO ( x ) OTRO:______________________
) CONVOCATORIA?
____________________________
( )
______

8. REFERENCIAS LABORALES
NOMBRES Y APELLIDOS DE TELEFONO
EMPRESA/INSTITUCION CARGO CORREO ELECTRÓNICO
CONTACTO FIJO Y ANEXO
consultorio de profesionales independientes Gerente General FERNANDO VILLALTA CPIS_2007@HOTMAIL.COM

DIRECCION REGIONAL AGRARIA PUNO Gefe de OCI AGRIPO ACEITUNO CALSIN AGRIPINOAC@GMAIL.COM
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9. DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 28175, 26771
y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM

Declaro bajo juramento lo siguiente: (marque con un aspa "X")

¿Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de

consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos,
abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, hijos de ¿Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión,
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( X)
hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, para contratar con el Estado o para desempeñar función pública?
hijastro, suegros, hiernos, nueras, hermanastros,
cuñados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo señale nombre y parentesco:

¿Declara percibir simultáneamente remuneración y pensión, u honorarios por concepto de

locación de servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o
¿Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de
SI ( ) NO ( ) ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepción de SI ( ) NO ( X )
Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD?
dietas por participación en uno (1) de los directorios de entidades o empresas públicas, o
por ser miembro únicamente de un órgano colegiado?

¿Declara tener grado de parentesco hasta el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad

¿Se encuentra dentro del Registro de Deudores y por razón de matrimonio o por unión de hecho, con los funcionarios de dirección y/o
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( X )
Alimentarios Morosos - REDAM? personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratación de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de selección?

¿Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
¿Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o
SI ( ) NO ( ) disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia? Sólo para Contratos SI ( ) NO ( X )
judiciales?
Administrativos de Servicios (CAS)

10. DECLARACIÓN JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N°27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolución de Contraloria N°0120-2000-CG

He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pública(s):

PERIODO DE PERIODO DE
SERVICIO: SERVICIO:
NOMBRE DE LA ENTIDAD DIRECCIÓN INICIO FIN CARGO(S) DESEMPEÑADOS(S) MOTIVO DE CESE:

(Puede insertar más filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administración Pública, marque:

No he prestado servicios en la Administración Pública ( X )

Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA en señal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria así como declaro contar con la acreditación
correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado información falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración
Tributaria procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ......................................, del año ........................; del mes de ............................... del día ........

DNI: ............................................. FIRMA: ..................................................................................