AUTORIZACIÓN SALIDA DE VEHÍCULOS Y

PROTOCOLO DE ALISTAMIENTO
MPA-02-F-18-4, Versión 6, 20/02/2017

FECHA VEHÍCULO: N° PLACA

DIA MES AÑO __ _____________

Salida Entrada DIAS COMISIONADOS

HORA: DESDE HASTA Total días
DIA MES AÑO DIA MES AÑO comisionados
Kilometraje

Conductor:
Destino:
Actividad:
Peaje # Recibo de Gasolina # Cantidad :
PLAN ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD VIAL
PROTOCOLO DE ALISTAMIENTO
Marque en la casilla: B: Bueno R: Marque en la casilla SI o NO Velocidad Máxima Autorizada
Regular M: Malo
1. Estado Técnico 2. Estado 3. Equipo de 4. Equipo de 5. Seguridad Vial KM/h
mecánico Carrocería Carretera Protección r
/Documentos
Limpieza Latonería Botiquín Traje Vía Pavimentada (Rurales) 80
impermeable
Empaques Corrugamiento Extintor Botas Vía Pavimentada (Urb) 60
Válvulas con Corrosión Señales reflectivas Monogafas Vía Primaria 60
protectores
Tubería y conex. Ampollamiento P. Gato Gafas Vía Secundaria 40
Mangueras Rayados Herramienta mínima Respirador Vía Terciaría 40
Embragues Hundimiento Linterna Pala Ruta Pavimentada Dpto 40
Niveles de aceites Persiana Conos reflectivos Casco Ruta Semi-pavimentada 20
Frenos Tapas Cuello inmovilizador Guantes Ruta Destapada 30
Correas Retrovisor Repuesto Careta Ruta Nacional 80
Radiador Stop Tarjeta de propiedad Cuello Entrada Sede- 5km/
inmovilizador Parqueadero hr
Fugas Equipo de sonido SOAT Velocidades hasta treinta 10
(30) KM/Hr m/dist
Filtros Puertas Certigases Velocidades de 30 a 60 o 20
80 KM/Hr m/dist
Aire Acondic Tacos de seguridad Rayones o averías
Iluminación Licencia Conducción
Plumillas Seguro contra todo
riesgo
Parabrisas Responsabilidad civil
Deposito de agua Tacos de seguridad
Rodamiento
Llantas

REPORTES:
Realización de pausas activas: SI ( ) No ( )
Cada 150/200 Km de recorrido o 2 horas, realizar pausas activas (5 minutos de relajamiento)
Estado de la vía:
Incidentes / accidentes:
Estado climático de la Zona:
Estado orden Publico –zona:
Otros:

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Nombre Subdirector / Jefe Oficina o Conductor
Funcionario de Servicios Generales