ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES Fecha

Sistema de Gestion de Seguridad y salud en el Código FO-SST-05

Trabajo
Personal Administrativo Versión 1
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Razón Social:
Cargo: Fecha de evaluación:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Genero:
Se encuentra en estado de embarazo? SI NO No.
S
Cedula: Edad: Nivel de estudios
Estatura mt: Peso Kg: IMC: Con que mano escribe:
Antigüedad en la Empresa: Antigüedad en el cargo:
N b G
CONDICIONES DE TRABAJO
Por favor conteste todas las preguntas de la manera más honesta posible, esta información es
confidencial.
Marque con una X su respuesta.
En su puesto de trabajo: SI NO

1 La silla se puede ajustar en altura.

2 La silla cuenta con cinco puntos de apoyo y es estable?
3 El respaldo le permite ajustar en altura e inclinación
La altura de la mesa le permite apoyar sus antebrazos con el codo flexionado
4
a 90º.
5 La maquina de coser está ubicada en frente de usted?
6 Los insumos y demás elemntos se encuentran a la misma altura?
7 La mayor parte de su jornada de trabajo, labora sentad@?.

8 Tiene que realizar otras actividades al mismo tiempo que se encuentra

realizando labores con la maquina de coser?
9 Durante su jornada laboral unicamente se dedica a realizar tareas en el área
de costura?
10 Esta expuesto a frio intenso?
11 Esta expuesto a calor intenso?
 12 La iluminación es adecuada?
13 Existen objetos bajo la mesa que dificulten su movilidad?.
CONDICIONES DE SALUD SI NO CUAL?

16 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

17 En el cuello?
18 En la espalda alta?
19 En la cintura?
20 En los hombros?
21 En los codos?
22 En las muñecas?
23 En los dedos?
24 En la cadera?
25 En las rodillas?
26 En los Tobillos?
27 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza?
Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI NO CUAL?
28 Inflamación en las muñecas?
29 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
30 Disminución de la fuerza en las manos?
e diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermeda SI NO CUAL?
31 Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como
t iti t i generales
Enfermedades l ti músculos,
de los t i ?
tendones, y ligamentos en
32
los miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis,
i ?
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en
33 los miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis,
esguinces?.
34 Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones
de la espalda?.
35 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
36 Enfermedades del corazón?
37 Enfermedades de los pulmones?
38 Diabetes?
39 Hipertensión arterial?
40 Colesterol alto?
41 Trigliceridos altos?
HABITOS SI NO CUAL?
42 Fuma mas de tres cigarrillos diarios?
43 Realiza actividad física mas de 20 minutos por lo menos tres veces
por semana?
44
Ingiere sustancias psicoactivas?
45 Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas
veces por semana?
Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a
45
5= max) 1 2 3 4 5
OBSERVACIONES
Firma del Trabajador
 ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES Fecha 9/20/2017

Sistema de Gestion de Seguridad y salud en el Trabajo Código FO-SST-05A

Personal Operativo Versión 1

Empresa:
Cargo: Fecha de evaluación:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Genero:
Se encuentra en estado de embarazo? SI NO No.
S
Cedula: Edad: Nivel de estudios :
Estatura mt: Peso Kg: IMC: Con que mano escribe:
Antigüedad en la Empresa: Antigüedad en el

CONDICIONES DE TRABAJO
Por favor conteste todas las preguntas de la manera más honesta posible, esta información es
confidencial.
Marque con una X su respuesta.
Siempre
Nunca o casi
En su puesto de trabajo: o casi Frecuente Ocasional
nunca
Siempre
1 Debe permanecer de pie?
2 Debe Permanencer sentado?
3 Debe Permanecer en cuclillas?
4 Debe Permancer arrodillado?
5 Debe Realiza movimientos repetidos con los dedos?
6 Debe Realizar movimientos repetidos con las manos y muñec
7 Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por
encima de la cabeza?
8 Debe Manipular o levantar objetos pesados?
9 Debe Levantar objetos pesados con ayudas mecanicas?
10 Esta expuesto a vibración durante la jornada laboral?
11 Esta expuesto a frio intenso?
12 Esta expuesto a calor intenso?
 13 La iluminación es adecuada?
14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al día
CONDICIONES DE SALUD SI NO CUAL?

15 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

16 En el cuello?
17 En la espalda alta?
18 En la cintura?
19 En los hombros?
20 En los codos?
21 En las muñecas?
22 En los dedos?
23 En la cadera?
24 En las rodillas?
25 En los Tobillos?
26 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza?
Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI NO CUAL?
27 Inflamación en las muñecas?
28 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
29 Disminución de la fuerza en las manos?
e diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermeda SI NO CUAL?
Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como
30
artritis, artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?.
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en
31
los miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis,
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en
32
los miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis,
33
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones
de la espalda?.
34 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
35 Enfermedades del corazón?
36 Enfermedades de los pulmones?
37 Diabetes?
38 Hipertensión arterial?
39 Colesterol alto?
40 Trigliceridos altos?
HABITOS SI NO CUAL?
41 Fuma mas de tres cigarrillos diarios?
43
Ingiere sustancias psicoactivas?
45
Realiza ejercicios a mas de 20 minutos por lo menos tres veces por
semana?

47 Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas

veces por semana?
49 Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a 5= 1 2 3 4 5
)
OBSERVACIONES
Firma del Trabajador
PAGOS
SENIOR

VENTAS

PRICING
PUERTO
PUERTO

TRAFICO
TRAFICO
TRAFICO
TRAFICO
TRAFICO

ESCOLTA
AUXILIAR

GERENTE
ANALISTA
IN HOUSE
ADUANAS
ANALISTA

COMPRAS

APRENDIZ
MARITIMO
MARITIMO

DIRECTOR

CONTABLE
CONTABLE

SERVICIOS

DE VENTAS
EJECUTIVO
EJECUTIVO

TESORERIA

COMERCIAL
COMERCIAL
COMERCIAL

TERRESTRE
FINANCIERA
TERRESTRE

TRAFICO EN
TRAFICO EN

CARTAGENA
GENERALES
Cargo

FINANCIERO
AUXILIAR DE
AUXILIAR DE
AUXILIAR DE
AUXILIAR DE
AUXILIAR DE

CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
PLANEACION

ANALISTA DE
GERENTE DE
ANALISTA DE

CONTROLLER

DESARROLLO
TRABAJADOR
TRANSPORTE

SERVICIOS AL

FACTURACION

IN SIDE SALES
EJECUTIVO (A)
ASISTENTE DE
ASISTENTE DE
ASISTENTE DE
ASISTENTE DE

DIRECTORA DE
DIRECTORA DE
DIRECTORA DE

APRENDIZ CALI

DIRECTOR(A) DE
COORDINADORA

TRAFICO AEREO
TRAFICO AEREO

DIRECTOR (A) DE
ADMISTRATIVO Y
ADMINISTRATIVO

ANALISTA DE IT Y

PRINCING JUNIOR
ADMINISTRADORA

COORDINADOR DE
COORDINADOR DE
GESTION HUMANA

AUX TRANSPORTE
Fecha de
Evaluación
Nombre
Cedula
Ciudad
Genero
Edad
(Años)
Nivel e
Estudios

ESTATURA
(Mts)
(KG)
PESO
IMC

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mano Riesgo
Escribe
Con que
en la

(Años)
empresa
Antigüedad

(Años)
en el cargo
Antigüedad

Se encuentra en estado de
embarazo?

No. Semanas

Debe permanecer estático

1

de pie?

Debe Permanencer
2

estático sentado?

Debe Permanecer en
3

cuclillas?

Debe Permancer
4

arrodillado?

Debe Realizar
5

movimientos repetidos
con los dedos?

Debe Realizar
movimientos repetidos
6

con las manos y

muñecas?

Debe Realizar
movimientos repetidos
7

con los brazos por

encima de la cabeza?

Debe Manipular o levantar

8

objetos pesados?
En su puesto de trabajo debe:

Debe levantar objetos

9

pesados con ayudas

mecánicas

Esta expuesto a vibración

10

durante la jornada
laboral?

Esta expuesto a frio

11

intenso?

Esta expuesto a calor

12

intenso?

La iluminación es
13

adecuada?

Utiliza computador
14

durante mas de 4 horas al

día?

Ha tenido en los ultimos 6

meses dolor en alguna
parte del cuerpo?
16

En el Cuello?
17

En la espalda alta?
18

En la cintura?
19

En los hombros?
20

Cual?
Ha tenido en los ultimos seis meses dolor en alguna parte del cuerpo?

En los codos?
21

Cual?

En las muñecas?
22

Cual?

En los dedos?
23

Cual?

En la cadera?
24

Cual?
25

En las rodillas?

Cual?

En los tobillos?
26

Cual?

Relaciona la
sintomatología con la
actividad laboral que
realiza?
27

Inflamación en las
muñecas?
28

Cual?

Adormecimiento u
hormigueo en las manos?
29

Cual?
Ha tenido en los ultimos seis meses alguno de estos

Disminución de la fuerza
de las manos?
30

Cual?

Enfermedades generales
de los huesos o las
articulaciones como
artritis, artrosis, lupus,
reumatismo,
osteoporosis?Cual?
31

Enfermedades generales
de los musculos,
tendones y ligamentos en
los miembros superiores
como desgarros, bursitis,
esguinces?.
tendinitis, Cual?
32

Enfermedades generales
de los musculos,
tendones y ligamentos en
los miembros inferiores
como desgarros, bursitis,
esguinces?.
tendinitis, Cual?
33
Tiene diagnostico médico presente de alguna de las siguientes enfermedades?

Enfermedades de los
musculos, huesos,
tendones o articulaciones
de la espalda?.

Cual?
34

Alteraciones en la tiroides
como hipotiroidismo,
hipertiroidismo?

Cual?
35

Enfermedades del
corazón?

Cual?
36

Enfermedades de los
pulmones?

Cual?
37

Diabetes?
38

Hipertensión arterial?
39

Colesterol alto?
40

Trigliceridos alto?
41

Fuma mas de tres

cigarrillos diarios?
Hábitos?

42

Realiza actividad física

mas de 20 minutos por lo
menos tres veces por
semana?

Cual?
43

Ingiere bebidas
alcohólicas aun sin llegar
a la embiraguez una o
mas veces por semana?
44

Califique de 1 a 5 el nivel
de estrés que usted
maneja en la actualidad (
1=mín a 5= max)
45
 F.
CEDULA APELLIDOS Y NOMBRES UN INGRES CARGO CIUDAD
O
 Resultados del Indice de Masa Corporal: IMC = Peso (Kg) / Estatura2 (Mt)

Resultados del IMC Tipo de Peso

18.0 Peso menor que el normal

18.1 - 24.9 Normal

25.0 - 29.9 Sobrepeso
30.0 Obesidad

A su vez, la obesidad puede dividirse en tres categorías que

corresponden a los rangos en los resultados del Indice de
Masa Corporal.

Resultados del IMC Tipo de Obesidad

30.0 - 34.9 Tipo I
35.0 - 39.9 Tipo II
Mayor que 40.0 Tipo III (Extrema)

Volviendo al ejemplo anterior, el Indice de Masa Corporal de

esa persona es 29.30. Esto significa que tiene como tipo de
peso el llamado «sobrepeso», pues está dentro de los límites
de los 25.0 - 29.9

El Indice de Masa Corporal es un método de cálculo aceptado

universalmente para poder determinar el grado de sobrepeso
u obesidad de una persona. La ecuación fue desarrollada a
mediados del siglo pasado por LA Quetelet, matemático belga
y se basa en relaciones entre el peso y la estatura de una
persona.