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HERIDAS Y CURACIONES
Se define a la herida como la perdida de la continuidad de la piel o tejidos blandos, causada por
agentes externos (cortes) o internos (fracturas). En ambos casos, la perdida de esta barrera puede
favorecer al ingreso de microorganismos patógenos y provocar una infección.

Estructura de la piel

La piel el órgano que cubre toda la superficie corporal, tiene la función de proteger, percepción,
termoregular y secretar. Se diferencian tres capas:
 Epidermis: la primera de las capas al exterior, constituye una barrera impermeable.
 Dermis: de mayor grosor que la anterior, en su estructura se encuentran glándulas
sudoríparas, glándulas sebáceas, uñas, pelos, terminaciones nerviosas y vasos sanguíneos.
 Hipodermis: la capa más profunda de la piel, llamado también tejido subcutáneo.

Clasificación de las heridas

Se pueden clasificar en dos grupos en relación a su evolución. En el primero están las heridas
agudas, que se caracterizan por el corto tiempo de curación. En el segundo las heridas crónicas
que presentan un retraso en el tiempo de curación y la ausencia de crecimiento de los tejidos (Ver
anexos).

Heridas agudas
 Cortantes o incisas. Producidas por objetos afilados llegando a seccionar músculos, tendones y
nervios. De bordes limpios y lineales, y con hemorragia escasa, moderada o abundante,
dependiendo de la ubicación, número y calibre de los vasos seccionados.
 Contusas. Producidas golpes con objetos duros lo que ocasiona la lesión de los tejidos blandos,
provocando luego hematomas.
 Punzantes. Se producen por objetos puntiagudos, la hemorragia suele ser escasa con un
orificio de entrada poco aparente y dolorosa. Y dependiendo de su ubicación puede ser
considerada peligrosa porque suele ser profunda al perforar vísceras y provocar hemorragias
internas. Tienen mayor riesgo de infección (tétanos).
 Abrasiva o erosiva. Se producen por la fricción o rozamiento de la piel con superficies duras
provocando raspaduras o excoriaciones, también denominadas como quemaduras por
fricción. Se observa pérdida de la epidermis, dolor de tipo ardor, con escasa hemorragia. Se
infectan con facilidad.
 Avulsivas, arrancamiento o amputación. Extirpación del tejido tisular, separado o rasgado. Con
sangrado abundante (mordedura de perro, perdida de una falange).
 a colgajo. Son aquellas que se han producido en sentido tangencial a la superficie cutánea y,
por tanto, tienen un vértice que se ha desprendido de la superficie corporal y una base que
aún la mantiene unida a ésta (como el scalp del cuero cabelludo).
 Atrición. Aplastamiento de un segmento del cuerpo por objetos pesados. Pueden incluir
fracturas óseas, lesiones en órganos externos y a veces hemorragia externa e interna
abundante.

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 Quemaduras o escaldaduras. Son las lesiones de los tejidos producidas por contacto térmico,
químico o físico, que ocasiona destrucción celular, edema (inflamación) y pérdida de líquidos
por destrucción de los vasos sanguíneos. Estas se clasifican en función de la profundidad
afectada de la piel.
o Tipo A (antes Primer grado). Leves, afectan la epidermis con eritema, hiperemia, dolor
e inflamación (por el sol).
o Tipo A-B (antes Segundo grado). Moderadas, afecta la epidermis y de la capa
superficial de la dermis. Se manifiesta por piel hiperémica, exudativa, con ampollas y
dolor. Además, se llegan a perder estructuras de los anexos de la piel como los
folículos pilosos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas.
o Tipo B (antes Tercer grado). Graves, hay pérdida total y profunda de la epidermis y
dermis, caracterizada por lesión de color rojo o negro y con exposición de la grasa
subcutánea. También suelen afectar a los nervios, músculos e incluso huesos. Puede
acompañar dolor intenso, o ausencia de dolor si el daño llega a los nervios.

Heridas crónicas
 Ulcera por presión. Es un área de la piel que se destruye por la falta de cambio de decúbito,
generalmente en pacientes postrados. Esa presión constante sobre una zona de piel
determinada provoca la disminución en el aporte sanguíneo en ella y si no es tratado el tejido
afectado muere. Se presentan en las zonas con prominencias óseas como codos, talones,
caderas, tobillos, hombros, espalda y parte posterior de la cabeza.
o Estadio I placa eritematosa. Piel eritematosa que no blanquea con la presión.
o Estadio II, ulcera superficial. Hay pérdida de la integridad de la epidermis y la dermis,
con o sin ampolla, o coloración oscura bajo la piel
o Estadio III, ulcera abierta. Hay lesión o necrosis de la epidermis, dermis e hipodermis
(tejido celular subcutáneo) sin llegar a comprometer al hueso.
o Estadio IV, ulcera profunda. Presenta una Destrucción extensa o necrosis que afecta al
musculo, hueso o estructuras de sostén (tendón). Pueden formarse lesiones tipo
“cavernas”.
 Úlceras vasculares. Por el deterioro de la circulación sanguínea. Se distinguen tres.
o Arteriales. Son consecuencia de la isquemia (falta de irrigación sanguínea) que afecta
generalmente a los miembros inferiores por una patología arterial aguda (embolia
arterial) o crónicas (arteriosclerosis). Se presentan al inicio con palidez y frialdad
cutánea y evolucionar con ulceras y necrosis del tejido.
o Venosas. Son consecuencia de una insuficiencia venosa, con mayor incidencia en
mujeres. Observándose una atrofia en la zona e iniciar una ulcera por un traumatismo,
y que aumenta progresivamente sus tamaño.
o Mixtas. Por la combinación de una insuficiencia venosa crónica y una arteriopatía.
 Úlceras neuropáticas. Son secundarias a procesos crónicos, como la diabetes mellitus o el
consumo excesivo de alcohol. Suelen estar localizadas en el tercio distal de las extremidades
inferiores y la zona plantar. El pie se muestra caliente, voluminoso, con altera¬ciones de
distinto grado, tanto superficial como profundamente a la presión, la sensibilidad, el calor o el
dolor.
 Úlceras neoplásicas. Están relacionadas con un tumor y requieren un abordaje quirúrgico o
radioterapia.

Otras consideraciones que se le deben dar a las heridas son:

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Según al mecanismo de acción. Por arma blanca o de fuego. Por objeto contuso o mordedura de
animal. Por un agente químico o térmico.
Si compromete otras estructuras. Son simples o complejas, dependiendo del compromiso de
vasos, nervios, cartílagos o músculos.
Si hay o no pérdida de sustancia (tejido).
Si penetra en alguna cavidad o compartimiento. Son no penetrante o penetrante (abdominal,
torácica).
Según grado de contaminación. Limpias, con menos de 6 h de evolución, no penetrantes y mínimo
daño tisular. Sucias, con más de 6 h de evolución, penetrantes o con mayor daño tisular.
Las heridas operatorias se incluyen en otra clasificación clínica, de acuerdo a la estimación de
contaminación microbiana e incidencia de infección y distingue en 4 grados: limpia, limpia
contaminada, contaminada y sucia.

Proceso de cicatrización

Es el proceso de cicatrización natural para la curación de la herida y distingue tres fases:

 Fase inflamatoria. Que ocurre entre el primer y segundo día. Tiene una respuesta vascular y
otra celular, presentando vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de
leucocitos. En esta fase se forma una costra que sella la herida.
 Fase de fibroplasia, también llamada fase de migración o proliferación. Continúa en el tercer y
decimocuarto día. En este período aparecen células germinales del tejido fibroso (fibroblastos)
encargadas de formar el tejido de granulación, se recanalizan de los vasos linfáticos y se
forman capilares sanguíneos.
 Fase de maduración. Que se puede extender desde el 15° día hasta los 6 meses a un año,
cuando se logra la cicatrización completa. En esta fase ocurre la epitelización.

Aunque en su tratamiento médico divide también en:

 Cicatrización primaria (o por primera intención). Al realizar la unión de los tejidos, cicatrizan
por unión primaria observándose en una evolución normal mínimo edema, sin secreción local,
en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y con mínima formación de
cicatriz.
 Cicatrización secundaria (por segunda intención). Cuando la herida no se afronta por
indicación médica, como en el caso de heridas muy sucias (mordeduras). La herida cicatriza
desde las capas profundas y desde sus bordes en un proceso más prolongado. Aquí se forma
tejido de granulación que contiene miofibroblastos y la herida cierra por contracción dejando
una cicatriz inestética.
 Cicatrización terciaria (por tercera intención o cierre primario diferido). Es el método seguro
en caso de heridas muy contaminadas o tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo
prolijo de la lesión y posterga el cierre del tercer al séptimo día de producida la herida (cierre
diferido).

Términos relacionados
 Queloide: crecimiento exagerado del tejido cicatrizal en el sitio de la lesión cutánea.
 Flogosis: proceso patológico de una herida que se caracteriza por vasodilatación
que provoca inflamación, eritema, calor y dolor causado generalmente por
infección.

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Pautas básicas de tratamiento de heridas agudas

Se debe objetivar si la herida amerita sólo de una curación con antisepticos, un cierre cutáneo o
un aseo quirúrgico o tratamiento complementario.
La curación de la herida se realiza con antisépticos, que son productos químicos que se aplican
sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar todos los microorganismos patógenos(alcohol al
70%, povidona yodada, clorhexidina)
En caso de cierre cutáneo se considera prioritario solo en presencia de riesgo vital, ya que
generalmente se priorizar el tratamiento de las lesiones al cierre de las heridas dependiendo si hay
perdida tisular o contaminación de la herida. Si hay Pérdida tisular importante, que dificulta un
cierre primario lo más indicado es realizar un aseo quirúrgico y dejar esta herida abierta para un
cierre diferido. Si hay contaminación, lo más aceptado es dejar las heridas abiertas para un cierre
por segunda intención o cierre diferido, con un aseo quirúrgico y bajo cobertura antibiótica.
El aseo quirúrgico es el lavado con abundante suero fisiológico y retiro de cuerpos extraños y
tejido desvitalizados.
Para el tratamiento complementario se usan antibióticos de forma profiláctica o terapéutica,
dependiendo de la presencia de signos de infección, además de la profilaxis contra el tétanos o la
rabia.
La decisión médica de la técnica para el cierre de la herida depende de la complejidad de la misma
y varía desde el cierre simple con afrontamiento de bordes, los injertos de piel a los colgajos.
 Heridas a colgajo. En estos casos la circulación sanguínea está seriamente comprometida, se
recomienda realizar un aseo prolijo de la herida y dejar el colgajo cutáneo sobrepuesto encima
del área cruenta, con 2 ó 3 puntos de afrontamiento sin la más mínima tensión o sin puntos. El
paciente debe mantenerse hospitalizado en observación clínica rigurosa, dada la posibilidad
de sufrimiento del colgajo cutáneo.
 Heridas cortopunzantes penetrantes. En estas heridas se debe realizar un aseo y un cierre
precoz, aunque hayan transcurrido varias horas de evolución, para evitar una mayor
contaminación de estructuras profundas. Se debe hospitalizar al paciente para observación y
posible exploración quirúrgica.
 Heridas por atrición. En estos casos, se deben evaluar varios parámetros, principalmente: el
segmento amputado, el grado de contaminación de la herida, las condiciones circulatorias
locales y la disponibilidad de microcirugía. Lo habitual es la realización de un aseo quirúrgico,
dejando la herida abierta para un cierre diferido.
 Herida por quemadura térmica. En términos generales debe realizarse sólo una curación con
suero fisiológico. En quemaduras profundas, podría realizarse la escarectomía e injerto.
 Herida por quemadura química. La conducta más aceptada es el lavado profuso con suero
fisiológico y la observación clínica de su evolución.
 Herida por mordedura de animal. En general por ser una herida sucia no debe cerrarse, salvo
excepciones como es el caso de mordedura de la cara, en que se opta muchas veces por
realizar un aseo quirúrgico y un cierre primario no hermético y el paciente deberá mantenerse
bajo observación.

Tratamiento de heridas crónicas

Como regla general se utiliza la cura en ambiente húmedo debido a la eficacia demostrada para
favorecer la cicatrización al evitar la formación de costra en los extremos inferiores de la herida
que impidan la aparición de tejido nuevo, y dependiendo de la profundidad de la herida o la
contaminación, lo más usado es:

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 Para ulcera superficial, se realiza un lavado con suero fisiológico para arrastrar secreciones y
tejido y luego se cubre con vaselina o pasta lasar, si hay presencia de infección zulfadiasina de
plata y cubrir con vendaje suaves o apósitos.
 Para ulcera abierta, lavado con suero fisiológico para arrastre de secreciones y tejido, aplicar
alginato de calcio, si hay presencia de infección sulfadiazina de plata o apósitos hidrocoloides,
y cubrir con apósitos si fuese necesario.
 Para ulcera profunda, desbridamiento quirúrgico, cultivo bacteriano, se rellena la cavidad cn
alginato , si hay presencia de infección zulfadiasina de plata y azúcar, y cubrir con apósito

Procedimiento básico para la curación de heridas.

Operadores
Mínimo un enfermero.

Bandeja con:
 Guantes descartables
 Guantes estériles
 solución fisiológica y antiséptico
 Solvente SOS
 Compresa o toalla
 Pinzas, caja o paquete de curación esterilizados
 Tela adhesiva o cinta hipoalergenica
 Gasas y apósitos estériles
 Vendas si fuera necesario
 Medicamento a utilizar
 Recipiente o contenedor de residuos

Procedimiento
 Lavarse las manos
 Preparar el material
 Explicar a la persona lo que se le va a realizar
 Colocarse los guantes descartables, retirar la tela adhesiva ayudado con una gasa embebida en
solvente (bencina, acetona, éter, etc.) SOS
 Si hay dificultades para quitar el apósito (que cubre la lesión) humedecerlo con solución
fisiológica
 Quitarse los guantes, lavarse las manos
 Observar la herida: tamaño, profundidad, ubicación, secreción (sanguínea, purulenta, serosa),
olor (maloliente, fétido, fecaloide)
 Colocarse guantes estériles
 Hacer toilette y desinfección de la herida con gasa humedecida con antiséptico y sostenida por
una pinza
 Higienizar la herida desde adentro (zona más limpia) hacia afuera y descartar la gasa
 Aplicar el medicamento adecuado, cubrir con gasas estériles, asegurando una suficiente
cobertura

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 Fijar el apósito con tela adhesiva o vendaje

 Registrar tratamiento, soluciones y medicamentos utilizados, evolución de la herida y
respuesta de la persona
 Acondicionar los elementos

Observar
 Los síntomas de infección: zona de la herida enrojecida, edematizada, caliente y dolorosa.
 Normalmente las heridas exudan liquido seroso, que es de color ámbar. Contiene agua,
eritrocitos y células destruidas.
 Después de 48 horas, los monocitos (tipo predominante de leucocitos) transformados en
macrófagos contribuyen a la cicatrización, fagocitando bacterias y detritus celulares,
colaborando en la formación de nuevos vasos y estimulando a los fibroblastos para que
liberen colágeno.
 Estas funciones son importantes para que se forme el tejido de granulación:
 Color rosa al principio, es frágil y contiene los nuevos capilares y colágeno.
 Color rojo en pocos días, tejido de granulación mas grueso que proporciona protección contra
la infección y los traumatismos.

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ANEXOS

Heridas según el aspecto

Herida incisa

Herida contusa

Herida punzante Herida abrasiva

Herida avulsiva

Herida atricion

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Herida a colgajo

Tipos de quemaduras

Quemadura tipo A Quemadura tipo AB

Quemadura tipo B

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Estadios de ulceras por presión (UPP)

Estadio I
Estadio II

Estadio IV
Estadio III