GOLD 2019 RESUMEN DE CAMBIOS CLAVE

El informe GOLD 2019 es una revisión del informe GOLD 2017. Luego de búsquedas sistemáticas de literatura y
una revisión doble ciego por el comité de Ciencia GOLD, el informe GOLD se actualizó para incluir publicaciones
de investigación clave revisadas por pares desde enero de 2017 hasta julio de 2018.
En todo
Las figuras y tablas se han actualizado para mejorar la apariencia y la claridad. La Tabla 3.3 y la Figura 4.1 han sido
revisadas. Se han insertado nuevas cifras para el ciclo de gestión (figura 4.2), el tratamiento farmacológico de
seguimiento (figura 4.3) y los tratamientos quirúrgicos broncoscópicos y quirúrgicos para la EPOC (figura 4.5).
Capítulo 1: Cada vez hay más pruebas de que la exposición a la biomasa en interiores a los combustibles modernos
y tradicionales utilizados durante la cocción puede predisponer a las mujeres a desarrollar EPOC en muchos países
en desarrollo. (Sana et al.2018)
La pobreza se asocia constantemente con la obstrucción del flujo aéreo y el estado socioeconómico más bajo se
asocia con un mayor riesgo de desarrollar EPOC. (Townend et al.2017)
Existe evidencia de que los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de EPOC en comparación con los controles
negativos para el VIH (11 estudios; odds ratio agrupado para 1,14 (IC del 95%: 1,05,1.25) (Bigna et al.2018)
Capítulo 2: Un puntaje de riesgo basado en datos de rutina de registros electrónicos de salud en atención primaria
puede facilitar la búsqueda de casos. (Haroon et al.2017)
También se descubrió que la búsqueda activa sistemática de casos en un entorno de atención primaria por correo
electrónico de un cuestionario de detección es una forma efectiva de identificar pacientes con EPOC no
diagnosticados. (Jordan et al.2016)
Capítulo 3: Se ha agregado una nueva sección sobre el recuento de eosinófilos en sangre al Capítulo 3. También
se han actualizado las secciones de rehabilitación pulmonar y autogestión.
Una revisión sistemática de las vacunas inyectables en pacientes con EPOC identificó doce estudios aleatorizados
para su inclusión y observó que la vacunación neumocócica polivalente inyectable proporciona una protección
significativa contra la neumonía adquirida en la comunidad, aunque ninguna evidencia indica que la vacunación
redujo el riesgo de neumonía neumocócica confirmada, que fue un evento relativamente raro. La vacunación
redujo la probabilidad de una exacerbación de la EPOC, y la evidencia de calidad moderada sugiere los beneficios
de la vacunación neumocócica en pacientes con EPOC. La evidencia fue insuficiente para la comparación de
diferentes tipos de vacunas antineumocócicas. (Walters et al.2017)
La mayoría de los estudios con combinaciones LABA/LAMA se han realizado en pacientes con una baja tasa de
exacerbaciones. Un estudio en pacientes con antecedentes de exacerbaciones indicó que una combinación de
broncodilatadores de acción prolongada es más efectiva que la monoterapia con broncodilatadores de acción
prolongada para prevenir las exacerbaciones. (Wedzicha et al. 2013) Otro gran estudio encontró que combinar
un LABA con un LAMA no reducía la tasa de exacerbación tanto como se esperaba en comparación con un LAMA
solo. (Calverley et al.2018) Otro estudio en pacientes con antecedentes de exacerbaciones confirmó que una
combinación LABA/LAMA disminuyó las exacerbaciones en mayor medida que una combinación ICS/LABA.
(Wedzicha et al. 2014) Sin embargo, otro estudio en una población con alto riesgo de exacerbación (≥ 2
exacerbaciones y / o 1 hospitalización en el año anterior) informó que ICS / LABA disminuyó las exacerbaciones
en mayor medida que una combinación LABA / LAMA en concentraciones de eosinófilos en sangre más altas (ver
Capítulo 2). (Lipson et al.2018)
Sin embargo, en la EPOC moderada, el furoato de fluticasona solo o en combinación con vilanterol se asoció con
un descenso más lento en el FEV1 en comparación con placebo o vilanterol solo en un promedio de 9 ml / año
(Calverley et al., 2018)
Capítulo 4: Se han revisado los algoritmos para el inicio y el seguimiento del tratamiento farmacológico. Se han
desarrollado nuevos diagramas (Figuras 4.1, 4.2 y 4.3) para mejorar la claridad e incorporar avances recientes en
el conocimiento. El texto ha sido actualizado para incorporar la evidencia más reciente de los ECA.
En la Figura 4.1 se muestra un modelo para la INICIACIÓN del tratamiento farmacológico de la EPOC según la
evaluación individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbación siguiendo el esquema de evaluación ABCD.
Hay una falta de evidencia de alta calidad que respalde las estrategias de tratamiento farmacológico inicial en
pacientes con EPOC recién diagnosticados. La Figura 4.1 es un intento de proporcionar orientación clínica
utilizando la mejor evidencia disponible.
Después de la implementación de la terapia, los pacientes deben ser reevaluados para lograr los objetivos del
tratamiento e identificar cualquier barrera para un tratamiento exitoso (Figura 4.2). Después de la revisión de la
respuesta del paciente al inicio del tratamiento, pueden ser necesarios ajustes en el tratamiento farmacológico.
Se proporciona un algoritmo separado para el tratamiento de SEGUIMIENTO, donde el manejo todavía se basa en
los síntomas y las exacerbaciones, pero las recomendaciones no dependen del grupo GOLD del paciente en el
momento del diagnóstico (Figura 4.3). Estas recomendaciones de seguimiento están diseñadas para facilitar el
manejo de pacientes que toman tratamiento (s) de mantenimiento, ya sea temprano después del tratamiento
inicial o después de años de seguimiento. Estas recomendaciones incorporan evidencia reciente de ensayos
clínicos y el uso de recuentos de eosinófilos en sangre periférica como biomarcador para guiar el uso de la terapia
con ICS para la prevención de exacerbaciones (ver información más detallada sobre los recuentos de eosinófilos
en sangre como predictor de los efectos de ICS en el Capítulo 3).
La Figura 4.3 sugiere estrategias de escalado y de escalado basadas en la eficacia disponible, así como en los datos
de seguridad. La respuesta a la escalada del tratamiento siempre debe revisarse, y la reducción de la escala debe
considerarse si hay una falta de beneficio clínico y / o se producen efectos secundarios. La reducción gradual
también se puede considerar en pacientes con EPOC que reciben tratamiento y que regresan con la resolución de
algunos síntomas que posteriormente pueden requerir menos terapia. Los pacientes en los que se considera la
modificación del tratamiento, en particular la reducción de escala, deben realizarse bajo estrecha supervisión
médica. Somos plenamente conscientes de que la escalada del tratamiento no se ha probado sistemáticamente;
Los ensayos de desescalada también son limitados y solo incluyen ICS.
Se han revisado las recomendaciones específicas para el tratamiento de los grupos GOLD A, B, C y D. Las
recomendaciones sobre el seguimiento del manejo farmacológico también se han actualizado y enfatizan la
necesidad de revisar, evaluar y ajustar.
La sección no farmacológica también se ha actualizado y revisado.
La sección sobre broncoscopia intervencionista y cirugía también se ha actualizado junto con la Figura 4.5
correspondiente.
Capítulo 5: La budesonida nebulizada sola puede ser una alternativa adecuada para el tratamiento de las
exacerbaciones en algunos pacientes (Maltais et al., 2002, Gunen et al., 2007, Stallberg et al., 2009) y proporciona
beneficios similares a la metilprednisolona intravenosa, aunque la elección entre estas opciones puede depender
de los problemas de costos locales. (Ding et al., 2016) La terapia combinada intensificada con ICS/LABA durante
10 días al inicio de URTI podría estar asociada con una reducción de las exacerbaciones, particularmente en
pacientes con enfermedad grave (Stolz et al. ., 2018)
En un ECA reciente, la adición de doxiciclina al corticosteroide oral en un entorno ambulatorio no prolongó el
tiempo hasta la próxima exacerbación (van Velzen et al., 2017)
Un pequeño ECA piloto (n = 29) informó que seis semanas de terapia de oxígeno con cánula nasal de alto flujo
redujeron la hipercapnia y mejoraron la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC
hipercapnica estable (Nagata et al., 2018)
Una vez que los pacientes mejoran y pueden tolerar al menos 4 horas de respiración sin asistencia, la VNI puede
suspenderse directamente sin necesidad de un período de "destete" (Sellares et al., 2017)
Un ECA reciente mostró que la telemonitorización no cambió las tasas de hospitalización o exacerbación en
pacientes con EPOC (Walker et al., 2018)

ANTECEDENTES
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo1,
pero se proyecta que será la tercera causa de muerte en 2020. Más de 3 millones de personas murieron de EPOC
en 2012, lo que representa el 6% de todas las muertes a nivel mundial. . La EPOC representa un importante desafío
de salud pública que es prevenible y tratable. La EPOC es una causa importante de morbilidad y mortalidad crónica
en todo el mundo; Muchas personas padecen esta enfermedad durante años y mueren prematuramente a causa
de ella o de sus complicaciones. A nivel mundial, se prevé que la carga de EPOC aumente en las próximas décadas
debido a la exposición continua a factores de riesgo de EPOC y al envejecimiento de la población.
En 1998, con la cooperación del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, los Institutos Nacionales
de la Salud y la Organización Mundial de la Salud se implementó la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (GOLD). Sus objetivos eran aumentar la conciencia sobre la carga de la EPOC y mejorar la
prevención y el manejo de la EPOC a través de un esfuerzo mundial concertado de personas involucradas en todas
las facetas de la atención médica y la política sanitaria. Un objetivo importante y relacionado era alentar un mayor
interés de investigación en esta enfermedad altamente prevalente.
En 2001, GOLD lanzó su primer informe, Estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC.
Este informe no pretendía ser un libro de texto completo sobre EPOC, sino más bien resumir el estado actual del
campo. Fue desarrollado por personas con experiencia en investigación de EPOC y atención al paciente y se basó
en los conceptos mejor validados de la patogénesis de la EPOC en ese momento, junto con la evidencia disponible
sobre las estrategias de gestión y prevención más apropiadas. Proporcionó información de vanguardia sobre EPOC
para especialistas pulmonares y otros médicos interesados y sirvió como documento fuente para la producción
de diversas comunicaciones para otros públicos, incluido un resumen ejecutivo, una guía de bolsillo para
profesionales de la salud y un paciente Guía.

CAPÍTULO 1: DEFINICIÓN Y PANORAMA GENERAL

PUNTOS CLAVE GENERALES:
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable que se
caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a anomalías en las vías
respiratorias y / o alveolares generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.
• Los síntomas respiratorios más comunes incluyen disnea, tos y / o producción de esputo. Estos síntomas pueden
ser poco reportados por los pacientes.
• El principal factor de riesgo para la EPOC es el consumo de tabaco, pero pueden contribuir otras exposiciones
ambientales, como la exposición al combustible de biomasa y la contaminación del aire. Además de las
exposiciones, los factores del huésped predisponen a las personas a desarrollar EPOC. Estos incluyen
anormalidades genéticas, desarrollo pulmonar anormal y envejecimiento acelerado.
• La EPOC puede estar marcada por períodos de empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios, llamados
exacerbaciones.
• En la mayoría de los pacientes, la EPOC se asocia con enfermedades crónicas concomitantes significativas, que
aumentan su morbilidad y mortalidad.
DEFINICIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable que se
caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a anomalías en las vías
respiratorias y / o alveolares generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.
La limitación crónica del flujo de aire que es característica de la EPOC es causada por una mezcla de enfermedad
de las vías respiratorias pequeñas (por ejemplo, bronquiolitis obstructiva) y destrucción del parénquima
(enfisema), cuyas contribuciones relativas varían de persona a persona (Figura 1.1). Estos cambios no siempre
ocurren juntos, sino que evolucionan a diferentes velocidades con el tiempo. La inflamación crónica provoca
cambios estructurales, estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas y destrucción del parénquima pulmonar
que conduce a la pérdida de los alveolares a las vías respiratorias pequeñas y disminuye el retroceso elástico
pulmonar. A su vez, estos cambios disminuyen la capacidad de las vías respiratorias para permanecer abiertas
durante el vencimiento. La pérdida de vías aéreas pequeñas también puede contribuir a la limitación del flujo
aéreo y la disfunción mucociliar es un rasgo característico de la enfermedad. La limitación del flujo de aire
generalmente se mide por espirometría, ya que esta es la prueba de función pulmonar más ampliamente
disponible y reproducible. Muchas definiciones previas de EPOC han enfatizado los términos "enfisema" y
"bronquitis crónica", que no están incluidos en la definición utilizada en este o en informes anteriores de GOLD.
El enfisema, o destrucción de las superficies de los pulmones (alvéolos) que intercambian gases, es un término
patológico que a menudo (pero incorrectamente) se usa clínicamente y describe solo una de varias anomalías
estructurales presentes en pacientes con EPOC. Bronquitis crónica o la presencia de tos y la producción de esputo
durante al menos 3 meses en cada uno de dos años consecutivos, sigue siendo un término clínico y
epidemiológicamente útil, pero solo está presente en una minoría de sujetos cuando se utiliza esta definición. Sin
embargo, cuando se utilizan definiciones alternativas para definir la bronquitis crónica, o se consultan poblaciones
mayores con mayores niveles de humo o exposición a inhalantes ocupacionales, la prevalencia de la bronquitis
crónica es mayor. Es importante reconocer que los síntomas respiratorios crónicos pueden preceder desarrollo
de limitación del flujo aéreo y puede estar asociado con el desarrollo de eventos respiratorios agudos. También
existen síntomas respiratorios crónicos en individuos con espirometría normal y un número significativo de
fumadores sin limitación del flujo aéreo tienen evidencia estructural de enfermedad pulmonar manifestada por
la presencia variable de enfisema, engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y atrapamiento de gases.
CARGA DE EPOC
La EPOC es una causa principal de morbilidad y mortalidad en todo el mundo que induce una carga económica y
social que es sustancial y creciente. La prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de la EPOC varían de un país a
otro y de un grupo a otro. La EPOC es el resultado de una interacción compleja de exposición acumulativa a largo
plazo a gases y partículas nocivas, combinada con una variedad de factores del huésped, incluyendo la genética,
la hiperreactividad de las vías respiratorias y el crecimiento pulmonar deficiente durante la infancia. A menudo,
la prevalencia de la EPOC está directamente relacionado con la prevalencia del consumo de tabaco, aunque en
muchos países la contaminación del aire exterior, ocupacional e interior (resultante de la quema de madera y
otros combustibles de biomasa) son factores de riesgo de EPOC importantes. Se proyecta la prevalencia y la carga
de EPOC aumentar en las próximas décadas debido a la exposición continua a los factores de riesgo de EPOC y al
envejecimiento de la población mundial; A medida que aumenta la longevidad, más personas expresarán los
efectos a largo plazo de la exposición a los factores de riesgo de EPOC. Se puede encontrar información sobre la
carga de la EPOC en sitios web internacionales, por ejemplo:
• Organización Mundial de la Salud (OMS) 13
• Estudio sobre la carga mundial de morbilidad del Banco Mundial / OMS

PREVALENCIA:
Los datos de prevalencia de EPOC existentes varían ampliamente debido a las diferencias en los métodos de
encuesta, los criterios de diagnóstico y los enfoques analíticos.12 Es importante destacar que todos los estudios
definieron la EPOC solo por espirometría y no por la combinación de síntomas y espirometría. Las estimaciones
más bajas de prevalencia son las que se basan en el autoinforme del diagnóstico médico de EPOC o afección
equivalente. Por ejemplo, la mayoría de los datos nacionales muestran que a <6% de la población adulta se les ha
informado que tienen EPOC15. Esto probablemente sea un reflejo del reconocimiento y subdiagnóstico
generalizado de EPOC16.
A pesar de las complejidades, están surgiendo datos que permiten estimaciones más precisas de la prevalencia de
EPOC. Una revisión sistemática y un metanálisis, incluidos los estudios realizados en 28 países entre 1990 y 2004,
proporcionaron evidencia de que la prevalencia de EPOC es apreciablemente más alta en fumadores y ex
fumadores en comparación con los no fumadores, en los ≥ 40 años de edad, en comparación con los <40, y en
hombres en comparación con las mujeres. El Proyecto Latinoamericano para la Investigación de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva (PLATINO) examinó la prevalencia de la limitación del flujo de aire posbroncodilatador entre
personas >40 años en una ciudad importante de cada uno de los cinco países latinoamericanos: Brasil, Chile,
México, Uruguay y Venezuela. En cada país, la prevalencia de EPOC aumentó considerablemente con la edad, con
la mayor prevalencia entre los > 60 años. La prevalencia en la población total varió de un mínimo de 7.8% en la
Ciudad de México, México, a un máximo de 19.7% en Montevideo, Uruguay. En las cinco ciudades, la prevalencia
fue apreciablemente mayor en hombres que en mujeres, lo que contrasta con los hallazgos de ciudades europeas
como Salzburgo, Austria.

El programa Carga de enfermedades pulmonares obstructivas (BOLD) también ha utilizado una metodología
estandarizada que comprende cuestionarios y espirometría pre y post broncodilatador para evaluar la prevalencia
y los factores de riesgo de EPOC en personas de 40 años o más en todo el mundo. Se han completado encuestas
en 29 países y se están realizando estudios en otros nueve. BOLD informó una peor función pulmonar que los
estudios anteriores, con una prevalencia de EPOC de grado 2 o superior de 10.1% (SE 4.8) en general, 11.8% (SE
7.9) para hombres, y 8.5% (SE 5.8) para mujeres20 y una prevalencia sustancial de EPOC de 3-11% entre los que
nunca fumaron.20 BOLD también examinó la prevalencia de EPOC en el norte y África subsahariana y Arabia
Saudita y encontró resultados similares. Según BOLD y otros estudios epidemiológicos a gran escala, se estima
que el número de casos de EPOC fue de 384 millones en 2010, con una prevalencia global del 11,7% (intervalo de
confianza (IC) del 95%: 8,4% a 15,0%). A nivel mundial, hay alrededor de tres millones de muertes anuales Con
la creciente prevalencia del tabaquismo en los países en desarrollo y el envejecimiento de la población en los
países de altos ingresos, se espera que la prevalencia de la EPOC aumente en los próximos 30 años y para 2030
puede haber más de 4.5 millones muertes anuales por EPOC y afecciones relacionadas.

MORBILIDAD
Las medidas de morbilidad tradicionalmente incluyen visitas al médico, visitas al departamento de emergencias y
hospitalizaciones. Aunque las bases de datos de EPOC para estos parámetros de resultados están menos
disponibles y generalmente son menos confiables que las bases de datos de mortalidad, hasta la fecha los estudios
sobre los datos disponibles indican que la morbilidad debido a EPOC aumenta con la edad, 15-17 y en pacientes
con EPOC el desarrollo de comorbilidades puede ser visto a una edad más temprana.29 La morbilidad por EPOC
puede verse afectada por otras afecciones crónicas concomitantes (p. ej., enfermedades cardiovasculares,
deterioro musculoesquelético, diabetes mellitus) relacionadas con el tabaquismo, el envejecimiento y la EPOC.
Estas condiciones crónicas pueden afectar significativamente el estado de salud del paciente, además de interferir
con el manejo de la EPOC y son los principales impulsores de hospitalizaciones y costos para los pacientes con
EPOC.

MORTALIDAD: La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica anualmente estadísticas de mortalidad para
causas seleccionadas de muerte para todas las regiones de la OMS; Hay información adicional disponible del
Departamento de Políticas de Evidencia para la Salud de la OMS.32 Sin embargo, los datos deben interpretarse
con precaución debido al uso inconsistente de la terminología de EPOC. En la décima revisión de la Clasificación
estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE-10), las muertes por EPOC u
obstrucción crónica de las vías aéreas se incluyen en la categoría amplia de "EPOC y afecciones relacionadas" (CIE-
10 códigos J42-46)
El reconocimiento insuficiente y el diagnóstico insuficiente de EPOC reducen la precisión de los datos de
mortalidad33,34. Además, la precisión de los códigos de diagnóstico de EPOC registrados en las bases de datos
administrativas de salud también es incierta35,36. En algunas jurisdicciones, la dependencia de los datos
administrativos de salud, particularmente los que solo registran hospitalizaciones pueden subestimar la carga de
la EPOC.37 La fiabilidad del registro de las muertes relacionadas con la EPOC en los datos de mortalidad también
es problemática. Aunque la EPOC es a menudo una causa principal de muerte, es más probable que aparezca
como una causa contribuyente de muerte o se omita por completo del certificado de defunción38. Sin embargo,
está claro que la EPOC es una de las causas de muerte más importantes en la mayoría de los casos. países. Por
ejemplo, en 2011, la EPOC fue la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos.39 Este aumento en la
mortalidad relacionada con la EPOC se debe principalmente a la creciente epidemia de tabaquismo; mortalidad
reducida por otras causas comunes de muerte (por ejemplo, cardiopatía isquémica, enfermedades infecciosas);
el envejecimiento de la población mundial, particularmente en países de altos ingresos; y escasez de terapias
efectivas de modificación de la enfermedad.

TERMINAR PAGINA 8

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y LA PROGRESIÓN DE ENFERMEDADES

Aunque fumar cigarrillos es el factor de riesgo de EPOC mejor estudiado, no es el único factor de riesgo y existe
evidencia consistente de estudios epidemiológicos de que los no fumadores también pueden desarrollar una
limitación crónica del flujo de aire. Gran parte de la evidencia relacionada con los factores de riesgo de EPOC
proviene de estudios epidemiológicos transversales que identifican asociaciones en lugar de relaciones causales.
Sin embargo, en comparación con los fumadores con EPOC, nunca los fumadores con limitación crónica del flujo
aéreo tienen menos síntomas, enfermedad más leve y menor carga de inflamación sistémica.46 Curiosamente,
nunca los fumadores con limitación crónica del flujo aéreo no parecen tener un mayor riesgo de cáncer de pulmón
o cardiovascular. comorbilidades, en comparación con aquellas sin limitación crónica del flujo de aire. Sin
embargo, hay evidencia de que tienen un mayor riesgo de neumonía y mortalidad por insuficiencia respiratoria.

Si bien varios estudios longitudinales de EPOC han seguido a grupos y poblaciones por hasta 20 años, 7 hasta la
fecha, ningún estudio ha monitoreado la progresión de la enfermedad a lo largo de todo su curso, ni ha incluido
los períodos pre y perinatales que pueden ser importantes para dar forma al futuro de un individuo. Riesgo de
EPOC. Por lo tanto, la comprensión actual de los factores de riesgo para la EPOC es aún incompleta en muchos
aspectos.
La EPOC resulta de una interacción compleja entre los genes y el medio ambiente. Fumar cigarrillos es el principal
factor de riesgo ambiental para la EPOC, pero incluso para los fumadores empedernidos, menos del 50%
desarrollan EPOC durante su vida.47 Aunque la genética puede desempeñar un papel en la modificación del riesgo
de EPOC en los fumadores, también puede haber otros factores de riesgo involucrado. Por ejemplo, el sexo puede
influir en si una persona fuma o experimenta ciertas exposiciones ocupacionales o ambientales; el estado
socioeconómico puede estar relacionado con el peso al nacer de un niño (ya que afecta el crecimiento y desarrollo
de los pulmones y, a su vez, la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad); y una mayor esperanza de vida
permitirá una mayor exposición de por vida a los factores de riesgo. Comprender las relaciones e interacciones
entre los factores de riesgo requiere más investigación.

TERMINAR DE 9 A 13

PATOLOGIA- PATOGENESIS
La inhalación de humo de cigarrillo u otras partículas nocivas, como el humo de los combustibles de biomasa,
causa inflamación pulmonar. La inflamación pulmonar es una respuesta normal que parece estar modificada en
pacientes que desarrollan EPOC. Esta respuesta inflamatoria crónica puede inducir la destrucción del tejido
parenquimatoso (lo que resulta en enfisema) y la interrupción de los mecanismos normales de reparación y
defensa (lo que resulta en fibrosis de las vías respiratorias pequeñas). Estos cambios patológicos conducen a la
captura de gases y a la limitación progresiva del flujo de aire. Sigue una breve descripción que describe y resume
los cambios patológicos en la EPOC, sus mecanismos celulares y moleculares, y cómo estos subyacen a las
anomalías fisiológicas y los síntomas característicos de esta enfermedad.
Patología
Los cambios patológicos característicos de la EPOC se encuentran en las vías respiratorias, el parénquima
pulmonar y la vasculatura pulmonar.110 Los cambios patológicos observados en la EPOC incluyen inflamación
crónica, con un mayor número de tipos de células inflamatorias específicas en diferentes partes del pulmón, y
cambios estructurales como resultado de repetidos Lesiones y reparaciones. En general, los cambios inflamatorios
y estructurales en las vías respiratorias aumentan con la gravedad de la enfermedad y persisten al dejar de fumar.
La mayoría de los datos de patología provienen de estudios en fumadores y no se puede suponer necesariamente
el mismo equilibrio de las vías respiratorias y la enfermedad parenquimatosa cuando otros factores están
operativos. La inflamación sistémica puede estar presente y podría desempeñar un papel en las múltiples
condiciones comórbidas encontradas en pacientes con EPOC.

FALTAN COSAS

CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL

PUNTOS CLAVE GENERALES:
• Se debe considerar la EPOC en cualquier paciente que tenga disnea, tos crónica o producción de esputo,
antecedentes de infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior y / o antecedentes de exposición a
factores de riesgo para la enfermedad.
• Se requiere espirometría para hacer el diagnóstico; La presencia de un FEV1 / FVC post-broncodilatador <0,70
confirma la presencia de limitación persistente del flujo de aire.
• Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el nivel de limitación del flujo de aire, el impacto de la
enfermedad en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (como exacerbaciones, ingresos
hospitalarios o muerte), para guiar la terapia.
• Las enfermedades crónicas concomitantes ocurren con frecuencia en pacientes con EPOC, incluidas
enfermedades cardiovasculares, disfunción del músculo esquelético, síndrome metabólico, osteoporosis,
depresión, ansiedad y cáncer de pulmón. Estas comorbilidades deben buscarse activamente y tratarse
adecuadamente cuando estén presentes, ya que pueden influir en la mortalidad y las hospitalizaciones de forma
independiente.
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio.
Terapia de oxigeno. Se ha demostrado que la administración a largo plazo de oxígeno (> 15 horas por día) a
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia severa en
reposo.283 La oxigenoterapia a largo plazo no alarga el tiempo hasta la muerte o la primera hospitalización ni
proporciona beneficio sostenido para cualquiera de los resultados medidos en pacientes con EPOC estable y
desaturación de oxígeno arterial moderada en reposo o inducida por el ejercicio.284 La disnea puede aliviarse en
pacientes con EPOC que son levemente hipoxémicos o no hipoxémicos, pero que de otro modo no califican para
el oxígeno domiciliario terapia, cuando se administra oxígeno durante el entrenamiento físico; sin embargo, los
estudios no han mostrado mejoría de la disnea en la vida diaria y ningún beneficio en la calidad de vida relacionada
con la salud (Tabla 3.10).

Aunque el transporte aéreo es seguro para la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que
reciben oxigenoterapia a largo plazo, idealmente 286 pacientes deberían mantener una PaO2 en vuelo de al
menos 6,7 kPa (50 mmHg). Los estudios indican que esto se puede lograr en aquellos con hipoxemia moderada a
severa a nivel del mar mediante oxígeno suplementario a 3 litros / min por cánula nasal o 31% por mascarilla
Venturi.287 Aquellos con una saturación de oxígeno en reposo> 95% y caminata de 6 minutos la saturación de
oxígeno> 84% puede viajar sin una evaluación adicional, 288 aunque es importante enfatizar que la oxigenación
en reposo al nivel del mar no excluye el desarrollo de hipoxemia severa cuando se viaja por aire.286 Se debe
considerar cuidadosamente cualquier comorbilidad que pueda dañar el oxígeno entrega a los tejidos (p. ej.,
insuficiencia cardíaca, anemia). Además, caminar por el pasillo puede agravar profundamente la hipoxemia.

Soporte ventilatorio
Durante las exacerbaciones de la EPOC. La ventilación no invasiva (NIV) en forma de ventilación por presión
positiva no invasiva (NPPV) es el estándar de atención para disminuir la morbilidad y la mortalidad en pacientes
hospitalizados con una exacerbación de la EPOC y la insuficiencia respiratoria aguda290-292 (véase también el
Capítulo 5).
Paciente estable En pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueño, existen claros beneficios asociados con el
uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para mejorar tanto la supervivencia como el riesgo
de ingresos hospitalarios

PARTE 2: (31 – 56)

EVALUACIÓN DE SINTOMAS:
Se presentan 2 medidas para evaluar los síntomas, que son las más usadas extensamente:
En el pasado el EPOC era visto como una enfermedad caracterizada en gran parte por disnea. La medición de la
disnea mediante ESCALA BRITANICA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC) era adecuada para la evaluación de
los síntomas y predicción del riesgo futuro de mortalidad.

Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)

mMRC GRADO 0 La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico
mMRC GRADO 1 La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una
pendiente poco pronunciada
mMRC GRADO 2 La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar
al andar en llano al propio paso
mMRC GRADO 3 Tiene que detenerse a descansar al andar 100 m o a los pocos
minutos de andar en llano
mMRC GRADO 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades
tales como vestirse o desvestirse
Fletcher CM. BMJ 1960
Sin embargo, ahora se reconoce que el EPOC impacta en los pacientes más allá de solo la disnea. Por tal motivo
es recomendada una evaluación integral de los síntomas, y no solo la falta de aire.
Los cuestionarios más completos sobre el estado de salud específicos de la enfermedad son: CUESTIONARIOS
RESPIRATORIO CRÓNICO (CRQ) y el CUESTIONARIO RESPIRATORIO DE SAN JORGE (SGRQ), pero su gran
complejidad dificulta su uso en la práctica rutinaria, por lo cual se desarrollaron LA PRUEBA DE EVALUACION DE
EPOC (CAT) y EL CUESTIONARIO DE CONTROL DE EPOC (CCQ)
CAT: Es una medida unidimensional de 8 items sobre el
deterioro de estado de salud del paciente con EPOC, puntaje
oscila entre 0 – 40

ELECCIÓN DE UMBRALES:
CAT Y CCQ proporcionan medidas del impacto sintomático de
la EPOC, pero no clasifican a los pacientes en grupos según la
severidad de los síntomas para el propósito del tratamiento. EL
SGRQ es la medida más ampliamente documentada, en donde
puntuaciones <25 no son comunes en los pacientes dx con
EPOC, y ≥25 son poco frecuentes en personas sanas.
Por lo tanto, es considerado que un puntaje ≥25 en SGRQ sea
usado como el umbral para considerar el tratamiento regular
de los síntomas incluyendo la dificultad para respirar. La
equivalencia para CAT es 10.

La equivalencia para mMRC no puede ser calculada porque el solo punto de corte de dificultad para respirar, no
puede equipararse a un punto de corte completo de la puntuación de los síntomas. La mayoría de pacientes con
un puntaje ≥25 en SGRQ tendrán mMRC ≥1, sin embargo, pacientes con un mMRC <1 pueden tener un sinnúmero
de otros síntomas de EPOC. Por tal motivo, se recomienda el uso de una evaluación de síntomas completa, pero
como el mMRC tiene un uso generalizado, un puntaje ≥2 esta aun incluido como umbral para separar “menos
dificultad para respirar” de “mayor dificultad para respirar”. Sin embargo, se advierte que se deben evaluar otros
síntomas.
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EXACERBACIÓN:
Exacerbaciones de EPOC son definidas como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que resulta
en terapia adicional. Se clasifican en: LEVES (tratados solo con broncodilatadores de corta acción SABA),
MODERADOS (tratados con SABAs , antibióticos y/o corticoides orales), y GRAVES (pte requiere hospitalización o
urgencias). Exacerbaciones severas pueden estar asociadas a falla respiratoria aguda. La tasa de exacerbaciones
varía entre cada paciente y durante el seguimiento.
El mejor predictor de tener exacerbaciones frecuentes (2 o más exacerbaciones al año), es un historial de eventos
tratados anteriormente.
Adicionalmente, el deterioro de la limitación del flujo de aire, está asociada con un aumento de la prevalencia de
exacerbaciones, hospitalización y riesgo de muerte, y sucede igual con las hospitalizaciones por exacerbaciones
(peor pronóstico). A nivel poblacional, el 20% ptes con GOLD 2 (moderado) pueden experimentar exacerbaciones
frecuentemente requiriendo tto de evento moderado. El riesgo de exacerbaciones es significativamente mayor
en GOLD 3 y 4 (severo y muy severo). Sin embargo, el FEV1 por si solo carece de suficiente precisión para ser usado
clínicamente como predictor de exacerbaciones o mortalidad en paciente con EPOC.
Conteo de eosinófilos en sangre: estudios recientes demostraron que el conteo de estos predice la magnitud de
los efectos de corticoides inhalados (adicionados a terapia del pte) en prevenir futuras exacerbaciones (conteo
<100 cels no tienen efecto). Diferentes estudios de cohorte han generado diferentes resultados sobre la capacidad
del conteo de eosinófilos para predecir futuras exacerbaciones. Hay insuficiente evidencia para recomendar que
este conteo podría ser usado para predecir el riesgo de futuras exacerbaciones
EVALUACIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS CONCOMITANTES (COMORBILIDADES)
Los pacientes con EPOC a menudo tienen enfermedades crónicas concomitantes importantes en el momento del
diagnóstico y la EPOC representa un componente importante del desarrollo de multimorbilidad, particularmente
en los ancianos en respuesta a factores de riesgo comunes (p. Ej., Envejecimiento, tabaquismo, alcohol, dieta e
inactividad). La EPOC en sí también tiene importantes efectos extra pulmonares (sistémicos) que incluyen pérdida
de peso, anomalías nutricionales y disfunción del músculo esquelético. La disfunción del músculo esquelético se
caracteriza tanto por la sarcopenia (pérdida de células musculares) como por la función anormal de las células
restantes. Sus causas son probablemente multifactoriales (p. Ej., Inactividad, mala alimentación, inflamación e
hipoxia) y pueden contribuir a la intolerancia al ejercicio y el pobre estado de salud en pacientes con EPOC. Es
importante destacar que la disfunción del músculo esquelético es una fuente rectificable de intolerancia al
ejercicio.
Las comorbilidades comunes incluyen ECV, disfunción del músculo esquelético, síndrome metabólico,
osteoporosis, depresión, ansiedad y cáncer de pulmón. La existencia de EPOC en realidad puede aumentar el
riesgo de otras enfermedades; Esto es particularmente notable para la EPOC y el cáncer de pulmón. No está claro
si esta asociación se debe a factores de riesgo comunes (p. ej., fumar), la implicación de genes de susceptibilidad
o la eliminación alterada de carcinógenos.
Las comorbilidades pueden ocurrir en pacientes con limitación leve, moderada o grave del flujo de aire, influyen
en la mortalidad y las hospitalizaciones de forma independiente, y merecen un tratamiento específico. Por lo
tanto, las comorbilidades deben buscarse de forma rutinaria y tratarse adecuadamente en cualquier paciente con
EPOC. Las recomendaciones para el diagnóstico, la evaluación de la gravedad y el tratamiento de las
comorbilidades individuales en pacientes con EPOC son las mismas que para todos los demás pacientes.
EVALUACIÓN COMBINADA DE EPOC
La comprensión del impacto de la EPOC en un paciente individual combina la evaluación sintomática con la
clasificación espirométrica del paciente y / o el riesgo de exacerbaciones. La herramienta de evaluación "ABCD"
de la actualización GOLD 2011 fue un gran paso adelante del sistema de clasificación espirométrica simple de las
versiones anteriores de GOLD, porque incorporó los resultados informados por los pacientes y destacó la
importancia de la prevención de exacerbaciones en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, hubo algunas
limitaciones importantes. En primer lugar, la herramienta de evaluación ABCD no funcionó mejor que los grados
espirométricos para la predicción de mortalidad u otros resultados de salud importantes en la EPOC. Además, los
resultados del grupo "D" fueron modificados por dos parámetros: función pulmonar y/o antecedentes de
exacerbación, lo que causó confusión. Para abordar estas y otras preocupaciones, se propone un refinamiento de
la herramienta de evaluación ABCD que separa las calificaciones espirométricas de los grupos "ABCD". Para
algunas recomendaciones terapéuticas, los grupos ABCD se derivarán exclusivamente de los síntomas del paciente
y sus antecedentes de exacerbación. La espirometría, junto con los síntomas del paciente y los antecedentes de
exacerbaciones moderadas y graves, sigue siendo vital para el diagnóstico, el pronóstico y la consideración de
otros enfoques terapéuticos importantes. Este nuevo enfoque de evaluación se ilustra a continuación:
HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN ABCD REFINADA

.
En este esquema, los pacientes deben someterse a una espirometría para determinar la gravedad de la limitación
del flujo de aire, también deben someterse a una evaluación de la disnea usando mMRC, o de síntomas usando
CAT. Finalmente, se debe registrar su historial de exacerbaciones (incluidas las hospitalizaciones previas).
El número proporciona información sobre la gravedad de la limitación del flujo de aire (grado espirométrico 1 a
4), mientras que la letra (grupos A-D) proporciona información sobre la carga de síntomas y el riesgo de
exacerbación que puede usarse para guiar la terapia.
El FEV1 es un parámetro muy importante a nivel de la población en la predicción de resultados clínicos
importantes, como la mortalidad y las hospitalizaciones, o en la consideración de terapias no farmacológicas como
la reducción del volumen pulmonar o el trasplante de pulmón. Sin embargo, es importante tener en cuenta que,
a nivel del paciente individual, el FEV1 pierde precisión y, por lo tanto, no se puede usar solo para determinar
todas las opciones terapéuticas. Además, en algunas circunstancias, como durante la hospitalización o la
presentación en sala de emergencias, la capacidad de evaluar a los pacientes en función de los síntomas y el
historial de exacerbaciones, independientemente del valor espirométrico, permite a los médicos iniciar un plan
de tratamiento basado en el ABCD revisado esquema solo. Este enfoque de evaluación reconoce las limitaciones
del FEV1 en la toma de decisiones de tratamiento para la atención individualizada del paciente y destaca la
importancia de los síntomas del paciente y los riesgos de exacerbación en las terapias orientadoras en la EPOC. La
separación de la limitación del flujo de aire, de los parámetros clínicos aclara lo que se evalúa y clasifica. Esto
facilitará recomendaciones de tratamiento más precisas basadas en parámetros que controlan los síntomas del
paciente en un momento dado.
Nota: En los casos en que existe una marcada discordancia entre el nivel de limitación del flujo de aire y los
síntomas percibidos, se debe realizar una evaluación más detallada para comprender mejor la mecánica pulmonar
(p. Ej., Pruebas de función pulmonar completa), estructura pulmonar (p. Ej., Tomografía computarizada) y/o
comorbilidades (p. ej., cardiopatía isquémica) que pueden afectar los síntomas del paciente. En algunos casos, los
pacientes pueden respaldar síntomas mínimos a pesar de demostrar una limitación severa del flujo de aire.
Adaptándose a las limitaciones inducidas por la EPOC, estos pacientes pueden reducir su nivel de actividad física
de una manera que puede resultar en una subestimación de la carga de síntomas. En estos casos, las pruebas de
ejercicio como la distancia de caminata de 6 minutos pueden revelar que los pacientes están severamente
restringidos y necesitan un tratamiento más intenso de lo que la evaluación inicial hubiera sugerido.
El papel de la espirometría para el diagnóstico, la evaluación y el seguimiento de la EPOC se resume en:
 Diagnóstico
 Evaluación de la severidad del flujo para pronóstico
 Evaluación y seguimiento
o Decisiones terapéuticas
 Considerar alternativa diagnostica cuando los síntomas son desproporcionados al grado
de obstrucción flujo.
o Considerar una progresión rápida.

DEFICIENCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA (AATD)

Detección de deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD). La OMS recomienda que todos los pacientes con
diagnóstico de EPOC sean examinados una vez, especialmente en áreas con alta prevalencia de AATD. Aunque el
paciente clásico es joven (<45 años) con enfisema basal panlobular, se ha reconocido que el retraso en diagnóstico
ha llevado a la identificación de algunos pacientes con AATD cuando son mayores y tienen una distribución más
típica del enfisema (apical centrilobular). Una concentración baja (<20% normal) es altamente sugestiva de
deficiencia homocigótica. Los miembros de la familia deben ser examinados y, junto con el paciente, remitidos a
centros especializados para recibir asesoramiento y gestión (ver Capítulo 3).
INVESTIGACIONES ADICIONALES
Las siguientes pueden considerarse como parte del diagnóstico y evaluación de la EPOC.
 Rx de tórax: no es útil para establecer un diagnóstico en EPOC, pero es valiosa para excluir
diagnósticos alternativos y establecer la presencia de comorbilidades significativas como
concomitante respiratoria (fibrosis pulmonar, bronquiectasia, enfermedades pleurales),
esquelética (Ej., Cifoscoliosis) y enfermedades cardíacas (ej., cardiomegalia). Los cambios
radiológicos asociados con la EPOC incluyen signos de hiperinflación pulmonar (diafragma
aplanado y un aumento en el volumen del espacio aéreo retroesternal), hiperlucencia de
los pulmones y disminución gradual de las marcas vasculares.
Imágenes  La tomografía computarizada (TC) del tórax: no se recomienda de forma rutinaria, excepto
para la detección de bronquiectasias y pacientes con EPOC que cumplen los criterios para
la evaluación del riesgo de CA de pulmón. La presencia de enfisema puede aumentar el
riesgo de desarrollar CA de pulmón. Sin embargo, la TC puede ser útil en el dx diferencial
donde hay enfermedades concomitantes. Además, si se contempla un procedimiento
quirúrgico como la reducción del volumen pulmonar o una reducción del volumen
pulmonar basada en cirugía cada vez es más necesaria una TC del tórax, ya que la
distribución del enfisema es uno de los determinantes más importantes de la idoneidad
 quirúrgica. También se requiere una tomografía computarizada para los pacientes que
están siendo evaluados para un trasplante de pulmón
Los pacientes con EPOC exhiben atrapamiento de gases (un aumento en el volumen residual)
desde las primeras etapas de la enfermedad, y a medida que empeora la limitación del flujo de
aire, se produce hiperinflación estática (un aumento en la capacidad pulmonar total). Estos
Volúmenes
cambios pueden documentarse mediante pletismografía corporal, o con menos precisión
pulmonares y
mediante la medición del volumen pulmonar por dilución de helio. Estas medidas ayudan a
capacidad de
caracterizar la gravedad de la EPOC, pero no son esenciales para el tratamiento del paciente.
difusión
La medición de la capacidad de difusión (DLCO) proporciona información sobre el impacto
funcional del enfisema en la EPOC y a menudo es útil en pacientes con disnea que puede
parecer desproporcionada al grado de limitación del flujo de aire.
La oximetría de pulso para evaluar la saturación de oxígeno arterial de un paciente y la
Oximetría y necesidad de oxigenoterapia suplementaria. Debe usarse para evaluar a todos los pacientes
medición de gases con signos clínicos que sugieren insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. Si la
en sangre arterial saturación de oxígeno arterial periférico es <92%, se deben evaluar los gases en sangre arterial
o capilar
El deterioro del ejercicio medido objetivamente, evaluado mediante una reducción en la
distancia de caminata a su propio ritmo, o durante las pruebas de ejercicio incrementales en
un laboratorio, es un poderoso indicador del deterioro del estado de salud y predictor del
Pruebas de
pronóstico; la capacidad de ejercicio puede caer en el año anterior a la muerte. Las pruebas de
ejercicio y
marcha pueden ser útiles para evaluar la discapacidad y el riesgo de mortalidad y se utilizan
evaluación de la
para evaluar la efectividad de la rehabilitación pulmonar. Se pueden usar tanto la prueba de
actividad física
caminata estimulada como la prueba de caminata de 6 minutos sin espacio. Las pruebas de
laboratorio con ergometría de ciclo o cinta pueden ayudar a identificar condiciones
coexistentes o alternativas, por ejemplo, diagnósticos cardíacos.
Varias variables identifican a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad, incluido el FEV1, la
tolerancia al ejercicio evaluada por la distancia caminando o el consumo máximo de oxígeno,
Resultados la pérdida de peso y la reducción de la TA de oxígeno. Para identificar la gravedad de la
compuestos enfermedad mediante una combinación de la mayoría de las variables anteriores, El método
BODE (IMC, obstrucción, disnea y ejercicio) proporciona una puntuación compuesta que es un
mejor predictor de la supervivencia posterior que cualquier componente único.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
Otras Consideraciones: Está claro que algunos pacientes sin evidencia de limitación del flujo aéreo tienen
evidencia de enfermedad pulmonar estructural en las imágenes de tórax (enfisema, atrapamiento de gases,
engrosamiento de la pared de las vías respiratorias) que es consistente con lo que se encuentra en pacientes con
EPOC. Dichos pacientes pueden informar exacerbaciones de los síntomas respiratorios o incluso requerir
tratamiento con medicamentos respiratorios de forma crónica. Si estos pacientes tienen bronquitis aguda o
crónica, una forma persistente de asma o una presentación temprana de lo que se convertirá en EPOC como se
define actualmente, no está claro en la actualidad y requerirá más estudios
CAPÍTULO 3: EVIDENCIA QUE APOYA LA TERAPIA DE PREVENCIÓN Y AL MANTENIMIENTO
PUNTOS CLAVE GENERALES:
• Dejar de fumar es clave. La farmacoterapia y el • La vacunación neumocócica disminuye las
reemplazo de nicotina aumentan de manera infecciones del tracto respiratorio inferior.
confiable las tasas de abstinencia de fumar a largo
• La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas, la
plazo. Las prohibiciones legislativas de fumar y la
asesoría, impartidas por profesionales de la salud, calidad de vida y la participación física y emocional
mejoran las tasas de abandono. en las actividades cotidianas.

• La efectividad y seguridad de los cigarrillos • En pacientes con hipoxemia crónica grave en

electrónicos como ayuda para dejar de fumar es reposo, la oxigenoterapia a largo plazo mejora la
incierta en la actualidad. supervivencia.

• La terapia farmacológica puede reducir los
síntomas de la EPOC, reducir la frecuencia y la
gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado
de salud y la tolerancia al ejercicio.
• Cada régimen de tratamiento farmacológico debe
ser individualizado y guiado por la gravedad de los
síntomas, el riesgo de exacerbaciones, los efectos
secundarios, las comorbilidades, la disponibilidad y
el costo de los medicamentos, y la respuesta,
preferencia y capacidad del paciente para usar varios
dispositivos de administración de medicamentos.
• La técnica del inhalador debe evaluarse
regularmente.
• La vacunación contra la influenza disminuye la
incidencia de infecciones del tracto respiratorio
inferior.
• En pacientes con EPOC estable y desaturación
moderada en reposo o inducida por el ejercicio, el
tratamiento con oxígeno a largo plazo no debe
prescribirse de forma rutinaria. Sin embargo, los
factores individuales del paciente deben
considerarse al evaluar la necesidad del paciente de
oxígeno suplementario.
• En pacientes con hipercapnia crónica grave y
antecedentes de hospitalización por insuficiencia
respiratoria aguda, la ventilación no invasiva a largo
plazo puede disminuir la mortalidad y prevenir la
rehospitalización.
• En pacientes seleccionados con enfisema avanzado
refractario a atención médica optimizada, los
tratamientos quirúrgicos o broncoscópicos de
intervención pueden ser beneficiosos.
• Los enfoques paliativos son efectivos para
controlar los síntomas en la EPOC avanzada.
Este capítulo resume la evidencia sobre la efectividad y seguridad de las estrategias de mantenimiento y
prevención en la EPOC. La forma en que la evidencia se traduce en la práctica clínica se proporciona en el Capítulo
4.
DEJAR DE FUMAR
Dejar de fumar tiene la mayor capacidad de influir en la historia natural de la EPOC. Si se dedican recursos y tiempo
efectivos a dejar de fumar, se pueden lograr tasas de éxito para dejar de fumar a largo plazo de hasta un 25%.
Además de los enfoques individuales para dejar de fumar, las prohibiciones legislativas de fumar son efectivas
para aumentar las tasas de dejar de fumar y reducir el daño ocasionado por exposición al humo de 2 mano.
Farmacoterapias para dejar de fumar
Productos de reemplazo de nicotina. La terapia de reemplazo de nicotina (chicle de nicotina, inhalador, aerosol
nasal, parche transdérmico, tableta sublingual o pastilla) aumenta de manera confiable las tasas de abstinencia
de fumar a largo plazo y es significativamente más efectiva que el placebo. Las contraindicaciones médicas para
la terapia de reemplazo de nicotina incluyen infarto de miocardio reciente o ACV. La contraindicación para la
terapia de reemplazo de nicotina después del SCA sigue sin estar clara y la evidencia sugiere que este tratamiento
debe iniciarse >2 semanas después de un evento CV. El chicle de nicotina produce secreciones que se tragan en
lugar de absorberse a través de la mucosa bucal, lo que produce una pequeña absorción y puede causar náuseas.
Las bebidas ácidas, particularmente el café, los jugos y los refrescos, interfieren con la absorción de la nicotina.

Los cigarrillos electrónicos se usan cada vez más como una forma de terapia de reemplazo de nicotina, aunque su
eficacia en este entorno sigue siendo controvertida. Su perfil de seguridad general no ha sido bien definido y
algunas organizaciones han sugerido precaución y recopilación de datos adicionales antes de una promoción
generalizada. Datos recientes sugieren que la inhalación de cigarrillos electrónicos altera la respuesta del huésped
pulmonar en los fumadores.
Productos farmacológicos. Se ha demostrado que la vareniclina, bupropión, y la nortriptilina aumentan las tasas
de abandono a largo plazo, pero siempre deben usarse como un componente de un programa de intervención de
apoyo en lugar de una única intervención para dejar de fumar. La efectividad del fármaco antihipertensivo
clonidina está limitada por los efectos secundarios. Las recomendaciones para tratar el consumo y la dependencia
del tabaco se resumen en el Capítulo 4.
Un programa de intervención de cinco pasos proporciona un marco estratégico útil para guiar a los proveedores
de atención médica interesados en ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Debido a que la dependencia del
tabaco es una enfermedad crónica, médicos deben reconocer que la recaída es común y refleja la naturaleza
crónica de la dependencia y la adicción, y no representa un fracaso por parte del paciente o del médico.

La asesoría brindada por médicos y otros profesionales de la salud aumenta significativamente las tasas de
abandono en comparación con las estrategias autoiniciadas. Incluso los períodos breves (de 3 minutos) de asesoría
que exhortan a un fumador a dejar de fumar mejoran las tasas de abandono del hábito. Existe una relación entre
la intensidad de la asesoría y el éxito para dejar de fumar. . Las formas de intensificar el tratamiento incluyen
aumentar la duración de la sesión de tratamiento, el número de sesiones de tratamiento y el número de semanas
durante las cuales se administra el tratamiento. Se han logrado tasas sostenidas de abandono del 10.9% a los 6
meses cuando los tutoriales y comentarios clínicos están vinculados a sesiones de asesoramiento. También se ha
informado que los modelos de incentivos financieros para dejar de fumar son efectivos para facilitar el abandono
del hábito. En general, los programas de incentivos fueron más eficaces que la atención habitual para aumentar
las tasas de abandono del hábito de fumar a los 6 meses. La combinación de farmacoterapia y apoyo conductual
aumenta las tasas de abandono del hábito de fumar.
VACUNAS
Vacuna contra la influenza: La vacuna contra la influenza puede reducir enfermedades graves (como infecciones
del tracto respiratorio inferior que requieren hospitalización) y la muerte en pacientes con EPOC. Solo unos pocos
estudios han evaluado las exacerbaciones y han mostrado una reducción significativa en el número total de
exacerbaciones por sujeto vacunado en comparación con aquellos que recibieron placebo. Se recomiendan
vacunas que contengan virus inactivos muertos o vivos, ya que son más efectivas en pacientes de edad avanzada
con EPOC. Los resultados de un estudio basado en la población sugirieron que los pacientes de EPOC, en particular
los ancianos, tenían un riesgo disminuido de cardiopatía isquémica cuando fueron vacunados contra la influenza
durante muchos años. La aparición de reacciones adversas es generalmente leve y transitoria.
VACUNACIÓN PARA EL EPOC ESTABLE
La vacunación puede reducir la enfermedad grave y la mortalidad (evidencia B)
La vacuna polisacárida de neumococo de 23 serotipos (PPSV23) reduce incidencia de NAC en pacientes <65
años con FEV<40% (evidencia B)
Pacientes de >65 años se benefician de la vacuna de neumococo de 13 serotipos (PCV13), reduce la bacteremia
y evita la enfermedad neumocócica invasiva. (evidencia B)

Vacuna antineumocócica: PCV13 y PPSV23, se recomiendan para todos los pacientes ≥ 65 años de edad (Tabla).
El PPSV23 también se recomienda para pacientes con EPOC más jóvenes con afecciones comórbidas significativas,
incluyendo enfermedad cardíaca o pulmonar crónica. Los datos específicos sobre los efectos de PPSV y PCV en
pacientes con EPOC son limitados y contradictorios. Una revisión sistemática de vacunas inyectables en pacientes
con EPOC identificó doce estudios aleatorizados para la inclusión y la vacunación neumocócica polivalente
inyectable observada proporcionan una protección significativa contra la neumonía adquirida en la comunidad,
aunque ninguna evidencia indica que la vacunación redujo el riesgo de neumonía neumocócica confirmada, que
fue un evento relativamente raro. La vacunación redujo la probabilidad de una exacerbación de la EPOC, y la
evidencia de calidad moderada sugiere los beneficios de la vacunación neumocócica en pacientes con EPOC. La
evidencia fue insuficiente para la comparación de diferentes tipos de vacunas antineumocócicas.36 Se ha
demostrado que PPSV23 reduce la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC <65
años, con un FEV1 <40% previsto, o comorbilidades (especialmente comorbilidades cardíacas) .37 Se ha
demostrado que PCV13 exhibe al menos la misma o mayor inmunogenicidad que el PPSV23 hasta dos años
después de la vacunación en pacientes con EPOC. En un RCT PCV13 demostró una eficacia significativa para la
prevención de la neumonía adquirida en la comunidad de tipo vacuna (45,6%) y enfermedad neumocócica invasiva
de tipo vacuna (75%) entre adultos ≥ 65 años y la eficacia persistió durante al menos 4 años.

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA EPOC ESTABLE

Resumen de los medicamentos
La terapia farmacológica para la EPOC se usa para reducir los síntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las
exacerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado de salud. Hasta la fecha, no hay pruebas
concluyentes de ensayos clínicos de que ningún medicamento existente para la EPOC modifique la disminución a
largo plazo de la función pulmonar. La evidencia post hoc de tal efecto con broncodilatadores de acción
prolongada y / o corticosteroides inhalados, requiere confirmación en ensayos diseñados específicamente.

Las clases de medicamentos comúnmente utilizados para tratar la EPOC se muestran en la Tabla. La elección
dentro de cada clase depende de la disponibilidad y el costo de la medicación y la respuesta clínica favorable
equilibrada con los efectos secundarios. Cada régimen de tratamiento debe individualizarse, ya que la relación
entre la gravedad de los síntomas, la limitación del flujo de aire y la gravedad de las exacerbaciones puede diferir
entre los pacientes.
GRUPO EFECTO
BRONCODILATADORES  Aumentan el FEV1. Las curvas de dosis-respuesta de
(agonistas β2 -  Actúan alterando el tono del músculo liso broncodilatadores (cambio de FEV1) son
anticolinérgicos y de las vías respiratorias y las mejoras en relativamente planas con todas las clases
metilxantinas) el flujo espiratorio reflejan el de broncodilatadores. Los medicamentos
ensanchamiento de las vías respiratorias broncodilatadores en la EPOC son más
en lugar de cambios en el retroceso frecuentes administrado para prevenir o
elástico pulmonar reducir los síntomas. La toxicidad también
 Tienden a reducir la hiperinflación está relacionada con la dosis.
dinámica en reposo y durante el ejercicio Generalmente no se recomienda el uso
y mejoran el rendimiento del ejercicio. de broncodilatadores de acción corta de
forma regular. (SABA)
Agonistas β2 Ppal es relajar el músculo liso de las vías El formoterol y el salmeterol son LABA 2
respiratorias estimulando los receptores por dia, mejoran significativamente el
beta2-adrenérgicos, lo que aumenta el AMP FEV1 y los volúmenes pulmonares, la
cíclico y produce antagonismo funcional a la disnea, el estado de salud, la tasa de
broncoconstricción. Hay agonistas beta2 de exacerbación y el número de
acción corta (SABA) generalmente hospitalizaciones, pero no tienen ningún
desaparece en 4 a 6 horas y de acción efecto sobre la mortalidad o la tasa de
prolongada (LABA) LABA muestran una disminución de la función pulmonar.
duración de acción de 12 o más horas. El indacaterol es un LABA 1 x día que
mejora la disnea, el estado de salud y la
tasa de exacerbación. Algunos pacientes
experimentan tos después de la
inhalación.
Oladaterol y vilanterol son LABA
adicionales una vez al día que mejoran la
función pulmonar y los síntomas.
Efectos adversos. estimulación receptores beta2-adrenérgicos puede producir:
 Taquicardia sinusal en reposo y tiene el potencial de precipitar alteraciones del
ritmo cardíaco en pacientes susceptibles.
 El temblor somático exagerado con dosis más altas de agonistas beta2,
independientemente de la vía de administración.
 Aunque puede producirse hipopotasemia, especialmente cuando el tratamiento se
combina con diuréticos tiazídicos, y el consumo de oxígeno puede aumentarse en
condiciones de reposo en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, estos efectos
metabólicos disminuyen con el tiempo (es decir, muestran taquifilaxia).
 Pueden producirse caídas leves PaO2 después de la administración de SABA y LABA,
pero la importancia clínica de estos cambios es incierta.
 No se ha informado de una asociación entre el uso de agonistas beta2 y la pérdida
de la función pulmonar o el aumento de la mortalidad en la EPOC
 EFX: bloquean los efectos  Una revisión sistemática concluyó que
broncoconstrictores de la acetilcolina en los el ipratropio, solo proporcionó
receptores muscarínicos M3 expresados pequeños beneficios sobre el SABA en
en el músculo liso de las vías respiratorias. términos de función pulmonar,
De acción corta SAMA, ipratropio y estado de salud y requerimiento de
oxitropio, también bloquean el receptor esteroides orales.
neuronal inhibidor M2, que  Entre los LAMA, algunos se
potencialmente puede causar administran una vez al día (tiotropio y
broncoconstricción inducida vagalmente. umeclidinio), otros dos veces al día
De acción larga LAMA, como tiotropio, (aclidinio), y algunos están aprobados
aclidinio, bromuro de glicopirronio y para una dosis diaria en algunos
umeclidinio, tienen una unión prolongada países y dos veces al día en otros
a los receptores muscarínicos M3, con una (glicopirronio) .
disociación más rápida de los receptores  Los tratamientos LAMA (tiotropio)
muscarínicos M2, prolongando así la mejoran los síntomas y el estado de
duración del efecto broncodilatador. salud. También mejoran la efectividad
de la rehabilitación pulmonar y
reducen las exacerbaciones y las
hospitalizaciones relacionadas.
 Los ensayos clínicos: un mayor efecto
sobre las tasas de exacerbación para
el tratamiento con LAMA (tiotropio)
Fármacos VS el tto con LABA.
Antimuscarínicos  A largo plazo ensayo clínico de 5,993
pacientes con EPOC, tiotropio
agregado a otros las terapias estándar
no tuvieron ningún efx sobre la tasa
de disminución de la función
pulmonar. Sin embargo, un estudio
realizado en pacientes con EPOC en
estadio temprano definido por una
baja carga de síntomas y una
obstrucción leve a moderada del flujo
de aire tratados con tiotropio mostró
un aumento en el FEV1, reducción de
moderadas, pero no de
exacerbaciones graves, y atenuación
del post broncodilatador, pero no
disminución del pre broncodilatador
en el FEV1.
Efectos adversos:
 Se absorben poco, lo que limita los efectos sistémicos problemáticos observados con
atropina. El uso extenso de estos ha demostrado que son muy seguros.
 El principal efecto secundario es la sequedad de la boca. Aunque se han informado
síntomas urinarios ocasionales, no hay datos que demuestren una verdadera
relación causal.
 Algunos ptes que usan ipratropio informan un sabor amargo y metálico.
  Se ha informado un pequeño aumento inesperado de eventos cardiovasculares en
pacientes con EPOC tratados regularmente con bromuro de ipratropio.
 En un gran ensayo clínico a largo plazo en pacientes con EPOC, el tiotropio agregado
a otras terapias estándar no tuvo ningún efecto sobre el riesgo cardiovascular.
Aunque hubo algunas preocupaciones iniciales con respecto a la seguridad del
suministro de tiotropio a través del inhalador Respimat®, los resultados de un gran
ensayo no observaron diferencias en las tasas de mortalidad o exacerbación al
comparar el tiotropio en un inhalador de polvo seco y el inhalador Respimat®.
 Hay menos datos de seguridad disponibles para los otros LAMA, pero la tasa de
efectos secundarios anticolinérgicos para los medicamentos de esta clase parece ser
baja y generalmente similar. El uso de soluciones con una máscara facial puede
precipitar el glaucoma agudo, probablemente como resultado directo del contacto
entre la solución y el ojo
Sigue habiendo controversia sobre los La eliminación de la droga disminuye con
efectos exactos de los derivados de xantina. la edad. Muchas otras variables fisiológicas
Pueden actuar como inhibidores no y fármacos modifican el metabolismo de la
selectivos de la fosfodiesterasa, pero teofilina.
también se ha informado que tienen un Se ha informado una función muscular
rango de acciones no broncodilatadoras, inspiratoria mejorada en pacientes tratados
cuyo significado está en disputa. Los datos con metilxantinas, pero no está claro si esto
sobre la duración de la acción para refleja una reducción en el atrapamiento de
preparaciones de xantina convencionales, o gases o un efecto primario en los músculos
incluso de liberación lenta, faltan en EPOC. esqueléticos respiratorios.
La teofilina, la metilxantina más utilizada, Todos los estudios que han demostrado la
se metaboliza por las oxidasas de función eficacia de la teofilina en la EPOC se
mixta del citocromo P450. realizaron con preparaciones de liberación
sostenida.
Existe evidencia de un efecto
broncodilatador modesto en comparación
Metilxantinas con el placebo en la EPOC estable.
La adición de teofilina al salmeterol
produce una mejoría mayor en el FEV1 y la
falta de aliento que el salmeterol solo.
Hay evidencia limitada y contradictoria
sobre el efecto de la teofilina en dosis bajas
en las tasas de exacerbación
EFX ADVERSOS:
La toxicidad está relacionada con la dosis, lo cual es un problema particular con los
derivados de xantina porque su proporción terapéutica es pequeña y la mayor parte del
beneficio se produce solo cuando se administran dosis cercanas a las tóxicas.
Desarrollo de palpitaciones causadas por arritmias auriculares y ventriculares (que
pueden resultar fatales) y convulsiones de gran mal (que pueden ocurrir
independientemente de la historia epiléptica previa).
Otros efectos secundarios incluyen dolores de cabeza, insomnio, náuseas, y acidez
estomacal, y estos pueden ocurrir dentro del rango terapéutico de los niveles séricos de
teofilina.
 Estos medicamentos también tienen interacciones significativas con medicamentos de
uso común como digitalicos y coumadin, entre otros.
A diferencia de las otras clases de broncodilatadores, los derivados de xantina pueden
predisponer a los pacientes a un mayor riesgo de sobredosis (ya sea intencional o
accidental).

Terapia combinada de broncodilatadores

La combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos y duraciones de acción puede aumentar el
grado de broncodilatación con un menor riesgo de efectos secundarios en comparación con el aumento de la
dosis de un solo broncodilatador. Las combinaciones de SABA y SAMA son superiores en comparación con
cualquier medicamento solo para mejorar el FEV1 y síntomas.
El tratamiento con formoterol (LABA) y tiotropio (LAMA) en inhaladores separados tiene un mayor impacto en
FEV1 que cualquiera de los componentes solos. Existen numerosas combinaciones de un LABA y LAMA en un solo
inhalador disponible (Tabla de combinaciones). Estas combinaciones mejoran la función pulmonar en
comparación con placebo; esta mejora es consistentemente mayor que los efectos de la monoterapia con
broncodilatadores de acción prolongada, aunque la magnitud de la mejora es menor que el efecto totalmente
aditivo predicho por las respuestas de los componentes individuales. En los estudios donde los resultados
informados por los pacientes (PROs) son el criterio de valoración principal o en los análisis agrupados, la
combinación los broncodilatadores tienen un mayor impacto en los PRO en comparación con las monoterapias.
En un ensayo clínico, el tratamiento combinado LABA / LAMA tuvo la mayor mejoría en la calidad de vida en
comparación con el placebo o sus componentes broncodilatadores individuales en pacientes con una mayor carga
de síntomas basales. También se ha demostrado que una dosis más baja, un régimen dos veces al día para un
LABA / LAMA mejora los síntomas y el estado de salud en pacientes con EPOC (Tabla siguiente). Estos hallazgos se
han demostrado en personas de diferentes grupos étnicos (asiáticos como europeos).

La mayoría de los estudios con combinaciones LABA / LAMA se han realizado en pacientes con una baja tasa de
exacerbaciones. Un estudio en pacientes con antecedentes de exacerbaciones indicó que una combinación de
broncodilatadores de acción prolongada es más efectiva que la monoterapia con broncodilatadores de acción
prolongada para prevenir las exacerbaciones. Otro estudio amplio encontró que la combinación de un LABA con
un LAMA no redujo tanto la tasa de exacerbación como se esperaba en comparación con un LAMA solo. Otro
estudio en pacientes con antecedentes de exacerbaciones confirmó que una combinación LABA / LAMA disminuyó
las exacerbaciones en mayor medida que una combinación ICS / LABA. Sin embargo, otro estudio en una
población con alto riesgo de exacerbación (≥2 exacerbaciones y/o 1 hospitalización en el año anterior) informaron
que ICS/LABA disminuyó las exacerbaciones en mayor medida que una combinación LABA/LAMA a
concentraciones de eosinófilos en sangre más altas. (>300?)
Agentes antiinflamatorios
Hasta la fecha, las exacerbaciones (Ej., Tasa de exacerbación, pacientes con al menos una exacerbación,
exacerbación desde el primer momento) representan el principal punto final clínicamente relevante utilizado para
la evaluación de la eficacia de fármacos con efectos antiinflamatorios (tabla 3.5)

Corticosteroides inhalados (ICS)

Consideraciones generales preliminares: La evidencia in vitro sugiere que la inflamación asociada a la
EPOC tiene una capacidad de respuesta limitada a los corticosteroides. Además, algunos fármacos,
incluidos los agonistas beta2, la teofilina o los macrólidos, pueden facilitar parcialmente la sensibilidad a
los corticosteroides en la EPOC. La relevancia clínica de este efecto aún no se ha establecido
completamente. Los datos in vivo sugieren que las relaciones dosis-respuesta y la seguridad a largo plazo
(>3 años) de los corticosteroides inhalados (ICS) en pacientes con EPOC no son claras y requieren una
investigación adicional, debido a que los efectos del ICS en la EPOC pueden ser modulados por uso
concomitante de broncodilatadores de acción prolongada, estas dos opciones terapéuticas se analizan
por separado.
Eficacia de ICS (solo) ICS en combinación con terapia broncodilatadora de
acción prolongada
La > de los estudios han encontrado que el tto regular En pacientes con EPOC y exacerbaciones moderadas a
con ICS solo no modifica la disminución a largo plazo muy graves, un ICS combinado con un LABA es más
del FEV1 ni la mortalidad en pacientes con EPOC. efectivo que cualquiera de los componentes por sí solo
Los estudios y metanálisis que evalúan el efx del para mejorar la función pulmonar, el estado de salud
tratamiento regular con ICS solo en la mortalidad en y reducir las exacerbaciones.
pacientes con EPOC no han proporcionó evidencia Los ensayos clínicos potenciaron la mortalidad por
concluyente de beneficio. todas las causas, ya que el resultado primario no logró
En el ensayo TORCH, se observó una tendencia hacia demostrar un efecto estadísticamente significativo de
una mayor mortalidad para los pacientes tratados con la terapia de combinación en la supervivencia.
propionato de fluticasona solo en comparación con
aquellos que recibieron placebo o combinación de La mayoría de los estudios que encontraron un efecto
salmeterol más propionato de fluticasona. beneficioso de la combinación de dosis fija de LABA/
Sin embargo, no se observó un aumento de la ICS (FIXDOSECOMINATION) sobre LABA solo en la tasa
mortalidad en la EPOC pacientes tratados con furoato de exacerbación, reclutaron pacientes con
de fluticasona en el ensayo de supervivencia en la antecedentes de al menos una exacerbación en el
enfermedad pulmonar obstructiva crónica con riesgo previo año. Un RCT pragmático realizado en un
cardiovascular elevado (SUMMIT) . Sin embargo, en la entorno de APS en el Reino Unido comparó una
EPOC moderada, el furoato de fluticasona solo o en combinación LABA / ICS con la atención habitual. Los
combinación con vilanterol (LABA) se asoció con una resultados mostraron una reducción del 8.4% en las
disminución más lenta del FEV1 en comparación con exacerbaciones de moderadas a severas (resultado
placebo o vilanterol solo en promedio 9 ml / año primario) y una mejora significativa en la puntuación
CAT, sin diferencias en la tasa de contactos de
atención médica o neumonías. Sin embargo, basar las
recomendaciones en estos resultados es difícil debido
 a la heterogeneidad de los tratamientos informados
en el grupo de atención habitual, la mayor tasa de
cambios de tratamiento en el grupo que recibe la
combinación de interés LABA / ICS y los patrones de
práctica médica únicos en la región del Reino Unido.
donde se realizó el estudio.

Recuento sanguíneo de eosinófilos: Varios estudios recientes han demostrado que los recuentos sanguíneos de
eosinófilos predicen la magnitud del efecto del SCI (agregado además del tratamiento de broncodilatador de
mantenimiento regular) en la prevención de futuras exacerbaciones. Existe una relación continua entre los
recuentos sanguíneos de eosinófilos y los efectos de los SCI; se observan efectos nulos o pequeños en recuentos
de eosinófilos más bajos, con efectos incrementales observados en recuentos de eosinófilos más altos. El
modelado de datos indica que los regímenes que contienen ICS tienen poco o ningún efecto en un recuento de
eosinófilos en sangre <100 células / μL, por lo tanto, este umbral se puede utilizar para identificar pacientes con
una baja probabilidad de beneficio del tratamiento con ICS. El umbral de un recuento de eosinófilos en sangre
>300 células / μL identifica la parte superior de la relación continua entre eosinófilos e ICS, y puede usarse para
identificar a los pacientes con la mayor probabilidad de beneficio del tratamiento con ICS. En general, por lo tanto,
los recuentos sanguíneos de eosinófilos pueden ayudar a los médicos a estimar la probabilidad de una respuesta
preventiva beneficiosa a la adición de ICS al tratamiento broncodilatador regular, y por lo tanto pueden usarse
como un biomarcador junto con la evaluación clínica al tomar decisiones con respecto al uso de ICS.
Las fuentes de evidencia incluyen: 1) análisis post-hoc que comparan ICS/ LABA versus LABA; 2) Análisis
preespecificados que comparan triple terapia VS LAMA/LABA o LAMA; y 3) otros análisis que comparan ICS/LABA
VS LABA / LAMA130 o estudian el retiro de ICS.

El efecto del tratamiento de los regímenes que contienen ICS (ICS/LAMA/LABA e ICS/LABA VS LABA/LAMA) es
mayor en pacientes con alto riesgo de exacerbación (≥ 2 exacerbaciones y / o 1 hospitalización en el año anterior).
Por lo tanto, el uso de los recuentos sanguíneos de eosinófilos para predecir los efectos del ICS siempre deben
combinarse con la evaluación clínica del riesgo de exacerbación (como lo indica la historia previa de
exacerbaciones). Otros factores (tabaquismo, origen étnico, ubicación geográfica) podrían influir en la relación
entre el efecto de ICS y el recuento de eosinófilos en sangre, pero queda por explorar más a fondo. El mecanismo
para un mayor efecto de ICS en pacientes con EPOC con recuentos de eosinófilos en sangre más altos sigue sin
estar claro.

Los estudios de cohortes han producido resultados diferentes con respecto a la capacidad de los eosinófilos de la
sangre para predecir resultados futuros de exacerbación, sin relación o una relación positiva informada. Es
probable que las diferencias entre los estudios estén relacionadas con diferentes historias previas de exacerbación
y el uso de ICS. No hay pruebas suficientes para recomendar que los eosinófilos en sangre se utilicen para predecir
el riesgo de exacerbación futura de forma individual en pacientes con EPOC.

Efectos adversos: Hay pruebas de alta calidad de ensayos controlados aleatorios (ECA) de que el uso de
ICS se asocia con una mayor prevalencia de candidiasis oral, voz ronca, moretones en la piel y neumonía.
Este exceso de riesgo se ha confirmado en estudios de ICS que usan furoato de fluticasona, incluso a dosis
bajas. Los pacientes con mayor riesgo de neumonía incluyen aquellos que actualmente fuman, tienen
edad ≥ 55 años, tienen antecedentes de exacerbaciones o neumonía previas, un IMC <25, un bajo grado
de disnea MRC y/o limitación severa del flujo de aire. Independientemente del uso de ICS, hay evidencia
de que un recuento de eosinófilos en sangre <2% aumenta el riesgo de desarrollar neumonía. En estudios
de pacientes con EPOC moderada, el ICS por sí solo o en combinación con un LABA no aumentó riesgo de
neumonía.

Los resultados de los ECA han arrojado resultados variados con respecto al riesgo de disminución de la
densidad ósea y fracturas con el tratamiento con ICS, lo que puede deberse a diferencias en los diseños
de estudio y / o diferencias entre los compuestos de ICS. Los resultados de los estudios observacionales
sugieren que el tratamiento con ICS también podría estar asociado con un mayor riesgo de diabetes/mal
control de la diabetes, cataratas, e infección por micobacterias incluyendo tuberculosis. En ausencia de
datos de ECA sobre estos temas, no es posible sacar conclusiones firmes. Un mayor riesgo de tuberculosis
tiene se ha encontrado tanto en estudios observacionales como en un metaanálisis de ECA.

Retirada de ICS: Los resultados de los estudios de abstinencia proporcionan resultados equívocos con
respecto a las consecuencias en la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones. Algunos estudios,
pero no todos, han mostrado un aumento en las exacerbaciones y/o síntomas después de la abstinencia
de ICS, mientras que otros no. Ha habido evidencia de una disminución moderada en el FEV1
(aproximadamente 40 ml) con el retiro de ICS, que podría estar asociado con un aumento del nivel basal
de eosinófilos circulantes. Un estudio reciente que examinó el retiro de ICS en un contexto de terapia con
broncodilatadores dobles demostró que tanto la pérdida de FEV1 y un aumento en la frecuencia de
exacerbación asociada con la abstinencia de ICS fue mayor entre los pacientes con un recuento sanguíneo
de eosinófilos ≥ 300 células/μl al inicio del estudio. Las diferencias entre los estudios pueden estar
relacionadas con diferencias en la metodología, incluido el uso de medicamentos broncodilatadores de
acción prolongada (s) que puede minimizar cualquier efecto de la retirada de ICS