BRENDA ALEJANDRA RAMIREZ HENRIQUEZ

EDAD: 18 AÑOS
DOCUMENTO: 1118573762
TELEFONO: 3207332546
FUR
FPP
EDAD GESTACIONAL AL INGRESO 23.6
DIRECCION calle 30 sur # 52 b 64
EAPB DEPARTAMENTO DEL CASANARE

CONTROLES PRENATALES

Sin controles prenatales.

06/07/2019 INGRESO A URGENCIAS UHME KENNEDY

EA: PACIENTE DE 18 AÑOS CON EMBARAZO DE 23.6 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE QUIEN
CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ACTIVIDAD UTERINA
IRREGULAR 1 CONTRACCION CADA 20 MINUTOS CON DURACION DE 40 SEGUNDOS, CON
EXPULSION DE TAPON MUCOSO, NIEGA SINTOMAS IRRITATICOS URINARIOS NIEGA SINTOAS DE
VASOESPASMO, MOVIMIENTOS FETALES POSICITOS OCASIONALES, CPN#0, REFIERE MADURACION
PULMONAR HACE 3 DIAS DOS DOSIS, EN YOPAL POR APP

ANALISIS DE LA INFORMACION

ACIENTE DE 18 AÑOS CON EMBARAZO DE 23.6 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE QUIEN
CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ACTIVIDAD UTERINA
IRREGULAR 1 CONTRACCION CADA 20 MINUTOS CON DURACION DE 40 SEGUNDOS, CON
EXPULSION DE TAPON MUCOSO, NIEGA SINTOMAS IRRITATICOS URINARIOS NIEGA SINTOAS DE
VASOESPASMO, MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOOS OCASIONALES, CPN#0, REFIERE
MADURACION PULMONAR HACE 3 DIAS DOS DOSIS, EN YOPAL POR APP, AL EXAMEN FISICO
ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU: 30CM BARRIDO ECOGRAFICO FETO UNICO VIVO
CEFALICO DORSO IZQUIERDO FCF 145 LPM MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS BIOMETRIA FETAL
POR DBP PARA 23 SEMANAS POR DIAMETRO ABDOMINAL PARA 27 SEMANAS POR LONGITUD
FEMORAL PARA 29 SEMANAS CON PLACENTA POSTERIOR GRADO II ILA NORMAL CON EVIDENCIA
DE ASCITIS BIOMETRIA NO CONFIABLE, TV; CUELLO ANTERIOR CORTO D 9 CM B 100%
MEMBARAABOMBADAS NO SANGRADO NIO AMNIORREA, SE CONSIDERA PACIENTE EN TRABAJO
DE PARTO PRETERMINO, SE ORDENA HOSPITALIZAR EN SALA PARTOS, LACTATO DE RINGER A
100CC/H, SS STORCH, HEMOGRAMA. MONITORIA FETAL CONTINUA, CONSENTIMIENTOS
INFORMADOS, SE EXPLICA A APCIENTE CONDUCTA REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR IDX: 1. TRABAJO
DE PARTO PRETERMINO 2. EMBARAZO DE 23.6 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE 27 SEMANAS
POR BIOMETRIA NO CONFIABLE 2.1 ASCITIS FETAL-HIPOPLASIA PULMONAR-HEPATOMEGALIA 3.
G1P0 4, CONDICION HEMORRAGIPARA BAJA 5. RIESGO TROMBOEMBOLICO BAJO 6, RIESGO
PSICOSOCIAL BAJOPLAN: 1. HOSPITALIZAR EN SALA PARTOS2. LACTATO DE RINGER A 100CC/H3. SS
STORCH, HEMOGRAMA. MONITORIA FETAL CONTINUA, HEMOCLASIFICACION 4.
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS5. SE EXPLICA A APCIENTE CONDUCTA REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICO

PRUEBA DE VIH Y SIFILIS

SE TOMA PRUEBA VIH NEGATIVA Y TREPONEMICA RAPIDA LA CUAL REPORTA POSITIVA SE ORDENA
VDRL E INICIO DE PENICILINA BENZATINICA 2400000 UI IM AHORA 1/3, SE REALIZA FICHA DE
NOTIFICACION, SE EXPLICA A APCIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPAT

DESCRIBA EL PARTO IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS 7+35 NACE NEONATO DE SEXO

MASCULINO ES RECIBIDO POR HOSPITALIARIO DE PAEDITRAIA DE TURNO DRA VIVIAN BAYONA
RECIEN NACIDO CON ESFUERRZO RESPIRATORIO FC MENOS DE 100 RECIEN NACIDO HIPOTONICO
CON ACRICIANOSIS MEDICO DE TURNO ESTIMULA PARA QUE OCURRA LLANTO, SE SECA Y AOLL
MINUTO OCUURE PINXZAMINETO DE CORDON SE TOMA MUESTRA DE TSH Y HEMOCLASIFICACION
SE PASA BAJO LAMPARA DE CALOR RADIANTE, SE MONITORIZA Y SE INCIA PRIMER CICLO DE VPP Y
PIP 19 MMHG, SE OBSERVA AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA JEFE DE TURNO REALIZA
RTOMA DE GASES ARTERIALES SE OBSERVA SATURACION DE 55% RECIEN NACIDO CON
AUNMENTO DE TONO, A LOS 7 MINIUTOS DE VIDA PEDIATRA DE TURNO REALIZA INTUBACION
CONTUBO OROTRAQUEAL NUMERO 3.0 CONTINUA CON PIP SE COLOCA MANILLA DE
IDNETIFICACION Y SE TRASLADSA EN CUNA DE TRASPORTE A LA UNIDAD DE RECXIEN NACIDO CON
PIP OXIGENO A 10 LITROS CON MONITORIA DE SIGNOS VITALES FC DE 145 Y SATURACION DE 94%
SE LLEVA A LA UNIUDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, CONTINUA EN LA UNIDAD AVISAR CAMBIOS

PLAN DE MANEJO RECIEN NACIDO PRETERMINO EXTREMO , ADECUADO PESO PARA LA EDAD
GESTACIONAL, PRODUCTO DE MADRE DE 18 AÑOS, PRIMERA GESTACION, PARTO VAGINAL
EUTOCICO, ADAPTACION CONDUCIDA , REQUIRIO UN CICLO DE VPP, POSTERIOR CPAP Y A LOS 7
MINUTOS DE VIDA INTUBACION OROTRAQUEAL, AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA PENFIGO
SIFILITICO EN MANOS Y PIES, ASCITIS, MADRE SIN CONTROLES PRENATALES, DIAGNOSTICO DE
SIFILIS GESTACIONAL SIN TRATAMIENTO, SOTRCH INCOMPLETO, SE CONSIDERA POR HALALZGOS AL
EXAMEN FISIC PACIENTE CON SIFILIS CONGENITA, SE TRASLADA A UNIDAD DE RECIEN NACIDOS
INTENSIVOS SE EXPLICA A LA MADRE, ENM LENGUAJE CLARO Y SENCILLO, ENTIENDE Y ACEPTA
MANEJO

ANALISIS: PACIENTE DE 18 AÑOS, G1P1V1, EN POSPARTO VAGINAL 06/07/2019 07+35, CON

ANTECEDENTE DE SIFILIS GESTACIONAL CON PRIMERA DOSIS DE PENICILINA EL 01/07/2019 EN
CONJUNTO CON LA PAREJA. EN EL MOMENTO CLÍNICAMENTE ESTABLE, ASINTOMÁTICA PARA
VASOESPASMO, DOLOR MODULADO. SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIGNOS VITALES
DENTRO DE LÍMITES NORMALES, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, NO ALTERACIÓN DEL
SENSORIO. ABDOMEN BLANDO CON ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA, LOQUIOS HEMÁTICOS
ESCASOS NO FÉTIDOS, PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA HACIA LA MEJORÍA,PACIENTE YA
CUENTA CON MEDROXIPROGESTERONA, SE I8NTERCONUSLTO CON SERVICIO DE NEUROLOGIA
PARA DESCRTAR NEUROSIFILIS DEBIDO A RESULTADO DE VDRL, NEUROLOGIA SUGIERE
REALIZACION DE TAC DE CRANEO SIMPLE Y TIEMPOS DE COAGULAICION, SEGUN RESULTADOS
PROCEDERANA REALIZAR PUNCION LUMBAR EN LAS PROXIMAS HORAS, CONTINUA VIGILANCIA
CLINICA, SE INDICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR PACIENTE REFIERE ENTENDER

SEGUIMIENTO PYD.

30/07/2019 usuaria manifiesta que se encuentra en buenas condiciones de salud su hijo nació a
las 28 semanas de gestación se encuentra en Uci con sonda, prueba de VIH negativo sífilis
positiva manifiesta que recibió tratamiento y menor se encuentra hospitalizado en tratamiento,
no asiste a control pospartos por lo que su hijo se encuentra hospitalizado.