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Una introducción Análisis de fallos

Las personas con las que hemos trabajado comenzó a hacer análisis de fallas en equipos industriales a
mediados de Años 60. Sus esfuerzos se vincularon principalmente con un interés en mejorar la confiabilidad
del equipo y Capacidad de producción en plantas químicas. Antes de ese tiempo, la mayoría de los análisis
de fallas industriales meramente involucrado tratando de entender las raíces físicas del problema. De su
trabajo y fabricación. y desde el punto de vista del procesamiento, no fue hasta principios de la década de
1970 que la realización comenzó a desarrollarse. Que las verdaderas fuentes de nuestros problemas eran
mucho más complejas.

Que es análisis fallido? Probablemente hay tantas definiciones como personas a las que preguntas. De, pero
preferimos considerarlo como "el proceso de interpretación de las características de un sistema deteriorado
o componente para determinar por qué ya no realiza la función deseada”. Análisis de fallas implica primero
usar la lógica deductiva para encontrar las causas mecánicas y humanas de la falla, y luego utilizando la
lógica inductiva para encontrar las causas latentes. Además, también debe conducir a los cambios
necesarios.

Para evitar la recurrencia del fracaso. Muchas personas en la industria prefieren no usar el término análisis
fallido, y hemos escuchado el afirmar más de una vez que "No queremos que nuestro mantenimiento mejore
(o algo similar) El programa se dirige al concentrarse en las fallas ". Es fácil entender sus palabras pero es
imposible Para entender su lógica. ¿Qué mejor y más eficiente es mejorar que mejorar? Mire
inteligentemente nuestras debilidades y errores, aprenda de ellos y trate de hacer un mejor trabajo. ¿la
próxima vez? Este libro es mi intento de un manual que explica cómo y por qué falla la maquinaria
mecánica. Para hacer eso, he tratado de explicar cómo ocurren los mecanismos básicos de falla, las cosas
que todos hacemos para causar problemas en la maquinaria, cómo reconocer esas cosas y qué hacer para
prevenir fallas en el futuro.

Las causas de las fallas ¿Por qué hay fallas prematuras del equipo? Cuando a las personas involucradas se
les hace esta pregunta, la respuesta es casi siempre "la culpa del otro tipo". Si uno preguntara a un ingeniero
de planta o un mecánico de mantenimiento, la respuesta más probable a esa pregunta sería "error del
operador". Pero si la misma pregunta se le hizo a un operador que trabajaba en la planta con ese ingeniero,
su su respuesta podría ser "no fue reparada adecuadamente". A veces hay algo de validez para estos dos
Respuestas, pero la respuesta honesta y completa es mucho más compleja. Sería agradable y limpio si
hubiera una sola causa por falla, porque corregir el problema Entonces el problema sería fácil. Sin embargo,
en realidad, existen múltiples causas para cada equipo. fracaso. Desafortunadamente, hay muchas personas
que creen que solo hay una causa para un fracaso. Sin embargo, observe cualquier desastre mayor bien
estudiado y pregunte si hubo una sola causa. Estaba allí ¿Una sola causa para Three Mile Island? ¿El lío
del exxon valdez? Bhopal? Chernobyl? Un alcalde ¿choque de avion? Al analizar estas y otras fallas bien
reconocidas y ampliamente estudiadas, los informes Demuestra que todos ellos tienen múltiples causas.
Entonces, ¿por qué una persona inteligente cree en un típico ¿La falla de la bomba o del ventilador sería
diferente? (En el caso de Three Mile Island, hubo tres grandes Estudios, cada uno encargado por uno de los
grupos responsables. Los tres estudios dijeron que fueron numerosas las causas, pero que fue
"principalmente la culpa de las otras organizaciones".

En una conferencia internacional sobre análisis de fallas, se hizo una presentación sobre las causas de Fallas
en equipos de aviación. Los datos de la presentación se muestran a continuación:

• 30% - Errores de fabricación

• 26% - Errores de diseño.

• 23% - Errores de mantenimiento

• 18% - Selección de material

• 3% - Operación

Durante la sesión de preguntas y respuestas después de la presentación, un miembro de la audiencia

preguntó el hablante por qué habían enumerado una sola causa por cada falla cuando usualmente había
múltiples causas El orador estuvo de acuerdo con el interrogador y luego dijo: “... solo había un espacio en
blanco en el forma. "Esta respuesta es una cita y un testimonio interesante de la falta de percepción del
público. Ellos piense en los casos que se han estudiado cuidadosamente, como los enumerados
anteriormente, y acepte que hay Obviamente hay múltiples causas para cada uno. Sin embargo, cuando
están directamente involucrados con un problema, muchas personas Todavía ignora la realidad y presenta
datos como los que se muestran en el estudio anterior. Entonces ellos tome estos datos, dibuje un atractivo
gráfico circular o gráfico de barras, y señale una buena causa única para cada falla, cuando la lógica simple
y honesta establece claramente que no es verdad.

Dos comentarios:

En un momento posterior de la sesión, otro grupo analizó el mismo conjunto de datos básicos y alcanzó
muy Diferentes conclusiones. ¡Ellos también clasificaron los datos con la idea de una causa única para cada
falla!

Una de las preguntas que me parece interesante es: "¿Por qué no reconocen que muchas fallas tienen ¿Más
de una causa física y todas las fallas tienen más de una causa humana? Sospecho que existe un deseo
humano innato de categorizar cuidadosamente los problemas y las respuestas, pero la respuesta a esto se
encuentra la gente que es más hábil que yo.

Trevor Kletz ha escrito una fascinante serie de libros que detallan eventos que llevan a muchos de los
grandes desastres industriales del mundo. En su enfoque de las fallas, utiliza un sistema de tres niveles para
clasificando las causas; Usaremos un método similar. En este enfoque hay tres generales clases de causas
de falla o raíces, y, hasta que el investigador entienda cada una de estas clases y su interacción inevitable,
no entienden realmente cómo y por qué ocurrió la falla y no tienes la habilidad de prevenir a otro Las
divisiones que hemos utilizado para estas raíces y algunos ejemplos son: Raices fisicas - Este es el
mecanismo físico que causó la falla, es decir, el eje falló De rotar la fatiga por flexión complicada por la
corrosión y una tensión significativa. concentración. Raíces humanas - Así es como la “intervención
humana inapropiada” resultó en el físico. raíces Continuando con el ejemplo anterior: Cuando se diseñó el
eje, el ingeniero no esperaba las condiciones corrosivas y usó Una aleación que era relativamente sensible
a la corrosión. El maquinista que hizo el eje cortó una esquina afilada donde debería haber habido una suave
radio. El molinero que instaló la máquina lo desalinizó significativamente, causando vibración y una carga
de flexión no anticipada en el eje. Raíces latentes (debilidades del sistema) - Estas son las políticas o
acciones corporativas que permiten “Acción humana inapropiada”. De nuevo persiguiendo el ejemplo
anterior:

El ingeniero fue presionado por la supervisión para completar rápidamente esta tarea y no Analice
cuidadosamente la gama completa de condiciones que la máquina experimentaría. En Además, solo tenía
dos años fuera de la universidad como ingeniero mecánico, no le fue bien. en sus clases de materiales o
realmente entienden el uso de diferentes aleaciones, y su supervisor No tenía idea de estas debilidades.
Después de que el maquinista hizo el eje, fue enviado a la planta para su instalación. Desafortunadamente,
no se recibió inspección de los materiales utilizados en el mantenimiento de la planta, Y el eje fue aceptado
con el error.

La gerencia de mantenimiento había declarado que los matriceros debían usar alineación láser equipo, pero
la política no se aplicó, y este mecánico no había estado en el clase de alineación (Fue un "trabajo caliente"
y tuvo que volver a funcionar lo antes posible, por lo que no podía perder tiempo en la alineación.)

Un dilema verdaderamente importante de la industria es que los problemas que no son el resultado de Las
fallas catastróficas frecuentemente no son reconocidas en absoluto. A menudo, la corrosión normal y el
desgaste Los problemas, en los cuales el desperdicio lento destruye un componente o un equipo, no son Se
reconocen como oportunidades de mejora y se ignoran. Una fuga inesperada en un La tubería o el barco
pueden reconocerse como fallas, pero el deterioro a largo plazo de un tanque o el reemplazo rutinario de
un conjunto de correas trapezoidales se considera “solo una parte del costo de haciendo negocios."

Gran parte del mantenimiento de rutina que realiza una planta o instalación cae en este "ignorado categoría
de fracaso ". Durante una reciente asignación en una planta que fue generalmente aceptada en su industria
tiene un excelente programa de mantenimiento, uno de sus técnicos de instrumentos encontraron que
estaban gastando más de $ 300 por día en reemplazo de los filtros del sistema de gas que Debería haber
costado menos de una décima parte de eso. En una planta similar, extensas entrevistas con El personal de
mantenimiento encontró que casi el 20% del presupuesto de mantenimiento de rutina era el resultado de
elementos recurrentes que nunca deberían haber ocurrido en primer lugar. En ambos En algunas situaciones,
los problemas existían desde hacía años, pero nunca se habían reconocido.

RAÍZ CAUSA ANÁLISIS (RCA) Y ENTENDIENDO LAS RAÍCES

El concepto de RCA tiene muchas interpretaciones. Lo usamos para llegar a las verdaderas causas de una
falla pero muchas personas les gusta detenerse en las causas físicas. Si solucionas solo las causas físicas
del fallo, todo lo que has hecho es determinar por qué ocurrió ese incidente. Entrando en mayor profundidad
y encontrar las raíces humanas nos permite cambiar el comportamiento humano y eliminar un grupo de
fracasos.

Pero al profundizar y corregir las debilidades latentes se producen clases enteras de fallas siendo eliminado.
Como ejemplo de esto, observe el cambio en la confiabilidad del automóvil después de Introducción de las
importaciones japonesas en los años setenta.

RAÍCES FISICAS los raíz física Es el mecanismo que hizo que la pieza se rompiera. Puede ser fatiga,
sobrecarga, desgaste, corrosión, o cualquier combinación de estos. La importancia de entender la raíz física
o raíces. no puede ser exagerado. El análisis de fallas debe comenzar con la determinación precisa de las
raíces físicas, pues sin ese conocimiento, las raíces humanas y latentes reales no pueden ser detectadas y
corregidas. La mayor parte de este libro trata sobre las raíces físicas de los fracasos y hay momentos en que
la causa es Una sola raíz física. Sin embargo, nuestros datos de años de análisis muestran que con frecuencia
hay más de una raíz.

RAÍCES HUMANAS
Las raíces humanas Son aquellos errores humanos que resultan en los mecanismos que causaron el físico.
fallas Un buen ejemplo no industrial de una raíz humana de un problema sería un automóvil. uso de un
teléfono celular por parte del conductor y el efecto de esto en las tasas de accidentes. Dos estudios sobre el
uso del teléfono celular. espectáculo:
Los conductores son cuatro veces más propensos a bloquearse cuando usan teléfonos celulares ( New
England Journal de Medicina , 1997).
El uso del teléfono móvil mientras se conduce aumenta enormemente la posibilidad de un accidente.
Aumentos, que van del 34% a más del 300%, se han citado en diferentes estudios. * Otros estudios han
reportado datos similares. Parece bastante obvio que estos controladores no intencionalmente tener
colisiones y que es el uso del teléfono celular y la distracción resultante lo que resulta tanto en un aumento
en la tasa de errores humanos como en el aumento en las tasas de accidentes. Las buenas estadísticas sobre
la frecuencia del error humano en la industria son generalmente difíciles de encontrar. Sin embargo, un
artículo en Ingeniería Química La revista expuso las siguientes incidencias para una variedad. De los errores
humanos en la industria.
Actividades industriales
• Tarea de rutina crítica - 1/1000
• Tarea de rutina no crítica - 3/1000
• Tasa de error general para actividades rápidas de alto estrés: 1/4
• Operaciones no rutinarias (arranque, mantenimiento, etc.) - 1/100
• Lista de inspección de inspección - 1/10
Error humano general
• De Observancia - 1/50
• De Omisión - 1/100
Hay textos sobre error humano y los datos que se muestran a continuación son de Swain y Guttman. y
proporciona una estimación de la frecuencia de los errores humanos tanto en la planta como en las
situaciones cotidianas. (Los valores parentéticos indican los percentiles 5 y 95).
1. Seleccione el control incorrecto en un grupo de controles idénticos etiquetados: 0.003 (0.001 a 0.01)
2. Gire el control en la dirección equivocada en una situación de alta tensión donde el diseño es
inconsistente: 0.5 (0.1 a 0.9)
3. Operar las válvulas en secuencia incorrecta [menos de 10 secuencias]: 0.01 (0.001 a 0.05)
4. No reconocer un estado incorrecto al marcar un elemento justo delante de usted: 0.01 (0.005 a 0.05)
El número de errores citados en el texto anterior parece desalentador. Sin embargo, Charles Latino, el
presidente del Reliability Center, Inc., Hopewell, VA, un destacado experto en confiabilidad humana, ha
declarado que "los expertos en errores humanos dicen que la persona promedio comete unos seis errores
significativos por semana". (UNA error significativo se define como un error que podría resultar en una
pérdida económica significativa o personal lesión.) Ha habido estudios de error humano, algunos de los
cuales sugieren que las cifras del Sr. Latino Incluso puede ser conservador.
Tratar de comprender las razones de estos errores es una tarea casi infinita. Un significativo El punto es
que nosotros, como seres humanos, tenemos una opinión poco realista de nuestras habilidades y
generalmente exageramos. ellos. En el trabajo de Tom Peters, En busca de la excelencia, describe encuestas
en las que los alumnos son Pido evaluar sus habilidades. Las autoevaluaciones sobre "la capacidad de
llevarse bien con los demás" y La "capacidad de liderazgo" parece muy sobreestimada, pero no tenemos
una manera de evaluar estas habilidades de manera comparativa. Sin embargo, cuando el 94% de estos
estudiantes se califican a sí mismos de tener una cobertura de la capacidad atlética y el 60% califican su
capacidad atlética como parte del 25% superior, sabemos que ellos (y, desafortunadamente, el resto de
nosotros) no tienen una evaluación realista de sus habilidades. En un esfuerzo por comprender más sobre
esta tendencia persistente de sobreestimar nuestras capacidades, Realizamos una serie de encuestas de
trabajadores industriales y comerciales con los siguientes resultados:
1. En un grupo ocupacional particularmente peligroso, en el que el 10% de los empleados tenía una lesión
de tiempo perdido cada año, el trabajador promedio calificó su conciencia de seguridad como siendo en el
percentil 83.
2. En un grupo similar, el trabajador promedio sintió que cometió un error significativo una vez cada 8
meses, es decir, menos del 1% con la frecuencia que indican los expertos en errores humanos.
3. En un tercer conjunto de estudios de varios miles de trabajadores e ingenieros en la industria de procesos,
el trabajador promedio indicó que sus habilidades estaban en el nivel del percentil 68 cuando en
comparación con sus compañeros, cometieron un error significativo una vez cada 5 meses, y sus
compañeros cometieron el doble de errores que ellos. De acuerdo con estos estudios, una de las cosas que
hemos encontrado al realizar análisis de fallas es que la reacción típica (y con frecuencia no declarada) a
una falla es que "debe ser la culpa ‘. La gente de mantenimiento realmente cree que el problema es un error
del operador. Los operadores realmente creen el personal de mantenimiento no arregla las máquinas
correctamente, y no es infrecuente para los ingenieros y Los supervisores creen que todos los demás tienen
la culpa. En un esfuerzo por entender mejor sobre Las causas de las fallas en los equipos, revisamos 131
análisis detallados de fallas que nuestra compañía realizado durante un período de 3 años a finales de los
años noventa. De los 131 análisis, los principales mecanismos de falla física fueron (los porcentajes no
totalizan 100% por redondeo):

Tipos de falla física Número de análisis Porcentaje del total

Corrosion 23 18
Fatiga 57 44
Use 15 11
Fatiga por corrosión 17 13
Sobrecarga 19 15

Dos puntos importantes deben tenerse en cuenta:

1. Al definir estas cinco categorías, existe la posibilidad de confusión entre la corrosión La fatiga y la fatiga.
Nuestra práctica fue asignar fatiga como el mecanismo principal para aquellos casos en los que el
componente hubiera fallado eventualmente y no se necesitaba corrosión Para afectar el fallo. En aquellas
situaciones en las que el componente no hubiera fallado. sin la acción de la corrosión, es decir, hubo carga
cíclica pero no fue grave suficiente para causar grietas sin corrosión, la causa fue catalogada como fatiga
por corrosión.
2. La lista muestra solo los principales mecanismos de falla, y muchos de ellos en realidad tenían Raíces
físicas múltiples.
 EL ESTUDIO DEL ERROR HUMANO

Estas fallas analizan todas las visitas a las plantas involucradas y las entrevistas con el personal de muchas
plantas. EnEn el estudio, nos dimos cuenta de que, debido a las diversas directivas de nuestros clientes, no
podíamos garantizar que todas las raíces humanas habían emergido, pero están razonablemente seguras de
que se encontró una buena representación. El estudio dividió los principales errores humanos en seis
categorías de la siguiente manera:
1. Diseño: hay dos tipos de errores de diseño, los de omisión y los de comisión. a. Un error de omisión es
uno en el que el ingeniero / diseñador no nota una falla de diseño que resulta en una falla prematura, como
una concentración de estrés o una impropia selección de materiales. segundo. UNA error de comisión
Es una en la que se toma la decisión de utilizar un método aceptable. Diseño bajo condiciones que conducen
al fracaso. Un ejemplo de esto podría ser una situación. en el que se aumenta la salida de una máquina que
funciona bien a 500 unidades por día a una tasa de operación de 550 unidades por día sin un estudio serio
y, como resultado de El aumento, se producen fallos.
2. Fabricación: se produce un error de fabricación cuando se especifica correctamente una máquina. y
diseñado está fabricado incorrectamente.
3. Mantenimiento: los errores de mantenimiento ocurren cuando un producto está bien diseñado y fabricado.
la máquina se reparó incorrectamente o la unidad reparada se reinstaló incorrectamente. Un ejemplo de esto
es cuando un millwright decide deslizarse, en lugar de encoger, un acoplamiento que luego permite que las
fuerzas de fatiga torsional rompan el eje.
4. Instalación: los errores de instalación ocurren cuando una máquina bien diseñada y fabricada no está
instalado correctamente.
5. Errores de funcionamiento: los errores de funcionamiento se producen cuando una máquina se ejecuta
en condiciones externas Rangos normalmente aceptados.
6. Ceguera por situaciones: la palabra adecuada para esto es "nesciencia", pero esta categoría podría
También puede llamarse "no se puede ver el bosque de los árboles". Se refiere a los errores que ocurren
cuando una situación problemática obvia se ignora durante un período prolongado de tiempo, culminando
En un gran fracaso. (Esta categoría merece un reconocimiento especial porque es algo todos tendemos a
pensar que el "otro tipo" es responsable, y rara vez lo reconocemos en Nosotros mismos. Sin embargo, hay
ocasiones en que todos estamos ciegos a las respuestas que son obvias para El otro 99% de la sociedad.
Todos hemos visto momentos en que otro conductor se detiene en un Green ligero. Y todos hemos visto a
conductores conducir accidentalmente a través de luces rojas. Pero afortunadamente Nunca hemos hecho
ninguna de estas acciones.)

Al desarrollar estas categorías, las cinco primeras fueron relativamente sencillas. Sin embargo, después de
un Al revisar lo que realmente sucedió, sentimos que se justificaba una categoría adicional. Usamos El
término "ceguera de la situación" para describir aquellas fallas en las cuales el grupo descuida un bien
reconocido. Pero un problema relativamente menor permitió que se convirtiera en una empresa costosa y
catastrófica. fracaso. Un ejemplo desafortunado de esto fue el fallo de un reductor de 2600 hp en una gran
fábrica de papel. Era en una planta en la que los procedimientos indicaron que cada operador era
responsable de verificar el lubricante nivel en cada máquina en su área en cada turno. El reductor estaba
ubicado en un pedestal que estaba lejos de la sala de control del operador e incómodo para llegar, bajar un
tramo de escaleras, cruzar la piso operativo, y subir una escalera. Había estado perdiendo mucho durante
más de 12 meses y tanto el El área alrededor del reductor y los lados del pedestal estaban saturados de
aceite. Ciertamente el directo Las causas fueron el sello con fugas y la falta de atención por parte del
operador (el hecho de no reponer el aceite), pero sentían que también debía reconocerse la falta general de
conocimiento por parte de la planta operativa y personal de supervisión. Cuando un proceso crítico depende
de la confiabilidad humana, habrá fallas.

Otro ejemplo involucra el fallo repetido de una trituradora de 400 kw (300 hp). Cuando estábamos llamado
para hacer el análisis de fallas, hubo muchas quejas sobre el diseño deficiente y la falta de Soporte del
vendedor. Sin embargo, después de un par de días de análisis detallado y largas llamadas de conferencia
con el fabricante y la planta, encontramos que la planta había ignorado el bajo rendimiento en una
instalación previa, un taller local reparó repetidamente la máquina de una manera que el vendedor no de
acuerdo con, había instalado la máquina incorrectamente, había intentado usar la máquina para una
aplicación no fue diseñado para, y el proveedor había recomendado una máquina mucho más grande para
la aplicación.
El estudio encontró un total de 276 errores humanos importantes y cientos de causas contributivas menores.
Los valores a continuación indican la cantidad de veces que ocurrió un tipo específico de causa de falla
mayor. Tenga en cuenta que casi siempre hay más de una causa contributiva. Un ejemplo típico de esto fue
una falla de la cubierta del calcinador que fue causada por corrosión por picadura. Las picaduras resultaron
de la combinación Los efectos de un error de soldadura durante la fabricación y un error de funcionamiento.
El número total en cada categoría muestra:

Principales errores humanos Número de errores

Errores de mantenimiento 93
Errores de diseño 90
Errores operacionales 34
Errores de fabricación 28
Errores de instalación originales 20
Errores de ceguera de situación 11

Reconociendo que la distribución de estos principales contribuyentes no era uniforme, luego

observamos en el número real de fallas afectadas por cada categoría, es decir, nos ordenamos
para ver cuántos involucrados errores de diseño, errores de mantenimiento, etc. Al evaluar las
principales causas de fallas, los siguientes totales Indique el porcentaje que efectuaron los
grupos específicos de errores.

Grupo de errores Porcentaje

Errores de diseño 59
Errores de mantenimiento 38
Errores de funcionamiento 24
Errores de instalación originales 16
Errores de fabricación 12
Errores de ceguera de situación 9

Comenzamos el proyecto con algunas conjeturas sobre lo que encontraríamos, pero los resultados de los
datos Los análisis no fueron los esperados. Para garantizar errores mínimos, tanto los análisis como los
resúmenes de datos. fueron revisados varias veces. En cuanto a los resúmenes de año en año, hubo
variaciones pero estaban todos dentro del mismo rango general y también encontramos otros con resultados
similares. Durante este mismo período, también estuvimos profundamente involucrados con varios ARC
verdaderos. Estos indican que cuando se lleva una falla industrial importante al punto donde se examinan
todas las causas posibles, Normalmente hay entre 8 y 12 raíces significativas. La distribución de lo físico.
y las raíces humanas tienden a caer en la misma línea que lo que vimos en las investigaciones de causa raíz
(RCI), con la excepción de que generalmente se descubren raíces menores adicionales. El gran La diferencia
está en el descubrimiento de las múltiples raíces latentes.

RAÍCES LATENTES
Estos son los sistemas o las prácticas que permiten que existan las raíces humanas y físicas. Por ejemplo,
La mayoría de las empresas hacen grandes esfuerzos para garantizar la buena calidad del producto. Los
estándares son muy estricto, y con frecuencia incluso un error en un millón de unidades de producción no
es aceptable. Sin embargo, muchos de estas mismas empresas no han recibido programas de inspección en
sus suministros de mantenimiento, y sabemos por estudios que típicamente el 4% de lo que se recibe en el
muelle de mantenimiento no es Lo que estaba en la orden de compra.
Comprender las raíces latentes puede ser difícil, especialmente si se encuentra en medio de ellas, por lo que
Un ejemplo médico puede proporcionar un mejor punto de vista de cómo estas raíces latentes afectan las
fallas. Si tuvieras Un problema cardíaco, ¿qué tipo de médico consultarías? ¿Por qué no irías a un
dermatólogo? El dermatólogo tiene la misma educación prematura que el cardiólogo, y luego pasan por
Los mismos 4 años de la escuela de medicina. Pero, hay alguna diferencia entre la residencia y la
especialización, y desea asegurarse de que el médico esté en lo correcto en lo que respecta a su salud. Sin
embargo, En muchas plantas, vemos una filosofía de gestión donde la opción ha sido reducir la aparente
costos, que efectivamente establece que "los ingenieros son ingenieros" y no reconoce las diferencias entre
los ingenieros químicos, ingenieros mecánicos, ingenieros de minas, etc. Ciertamente, un producto químico
El ingeniero puede sacar un manual y diseñar un accionamiento mecánico, pero ¿cuál sería su reacción?
¿Si su médico practicó un manual? Este tipo de pensamiento gerencial niega el valor de experiencia y es la
consecuencia de tener sistemas que no determinan con precisión el costo de estos fracasos Como resultado,
tienen más errores de diseño y problemas de confiabilidad en sus Operaciones de producción y sus
productos. Algunos ejemplos simples de la falta de conocimiento de la administración, cada uno de los
cuales cuesta más que $ 150,000 (en 2004), en cuanto a ingenieros son:

1. El ingeniero químico que modificó el diseño de una unidad de transporte y no se dio cuenta que la
posición del piñón de mando tuvo un efecto sobre las fuerzas en el eje del transportador
2. El ingeniero de minas que sufrió repetidas fallas en los sujetadores sin comprender. Cómo la carga de
fatiga afecta a los pernos.
3. El ingeniero mecánico de una instalación de tratamiento de productos químicos que no entendía
intergranular corrosión
4. El ingeniero de diseño que especificó un lubricante reductor que era incompatible con el
Grasa que venía en los rodamientos de bolas suministrados.

Estos errores latentes están en todas partes y la vida sería mucho menos desafiante sin ellos. Sin embargo,
a veces eso sería un cambio agradable.

Cómo interactúan las múltiples raíces

Al observar los fracasos, hay una tendencia general a ignorar las raíces latentes y culpar al
individuo. El resultado de hacer esto es que no resuelve el problema y no evita que suceda otra
vez. Hay datos sólidos que muestran que la falla típica de la planta tiene de cuatro a siete Raíces
humanas. Si un fallo tiene seis raíces y se toman medidas para corregir solo una de ellas, es
decir, censurar o penalizando a la persona involucrada, ¿qué sucede con las fuentes de las otras
cinco raíces? Vienen Vuelve a rondar y crear otro fracaso.

¿POR QUÉ LAS RAÍCES MÚLTIPLES SE PIERDEN CON FRECUENCIA?

Al principio de mi carrera como ingeniero de confiabilidad, me dijeron: “Uno de los problemas

reales con la maquinaria la confiabilidad es que no es lo que sabemos que no sabemos lo que
nos duele. Lo que es realmente doloroso y caras son las cosas que creemos saber que realmente
no entendemos”.
FIGURA 1.1 El fenómeno de cambio de error con la primera cadena muestra la secuencia de falla completa.
En la segunda secuencia, se reconoce la cadena de errores y una intervención adecuada ha roto la cadena.

Al observar el hecho de que existen múltiples causas para todas las fallas, Charles Latino ha hablado a
menudo. de lo que él llama el "fenómeno de cambio de error". Una falla típica de la planta resulta como la
culminación de una secuencia de eventos. Si una persona reconoce que esta secuencia tiene la posibilidad
de causar un falla y hace un cambio que rompe la secuencia, esa falla no ocurrirá. Sin embargo cuando la
cadena se rompe por un incidente aleatorio, entonces la probabilidad de que el fallo se repita es significativa.
En la Figura 1.1, mostramos el fenómeno de cambio de error con la primera cadena que muestra el completo
secuencia de fallos En la segunda secuencia, se reconoce la cadena de error, y una intervención apropiada
ha roto la cadena En un ejemplo, una tubería de proceso en una gran planta química canadiense se rompió,
lo que resultó en un derrame a una corriente contigua que causó una costosa muerte de peces. En el análisis
del fallo, surgió.que habían tenido dos fracasos similares en los últimos 10 años. Después de cada uno de
los fallos anteriores, el El equipo había sido reparado, pero la falla se repitió. Como en la mayoría de las
plantas, la práctica normal tenía sido para que la gente de la planta vea el fallo, lo repare lo más rápido
posible y vuelva a producción. Una investigación detallada del incidente utilizando un árbol lógico encontró
que había nueve Principales raíces físicas y humanas. Fue solo después del análisis que el personal de la
planta reconoció que algunas de las causas habían estado allí durante años, mientras que otras eran
relativamente recientes. Tuvieron una cadena de nueve eventos que causaron la falla, y cada vez que
ocurrieron los nueve en la secuencia correcta, El fallo volvió. Sólo eliminando varias de las raíces podría
el problema ser permanentemente eliminado.

El incidente involucró la falla de la tubería debajo del tanque de almacenamiento. En el último evento, el
Tubería rota entre el tanque y la válvula de control de descarga, y el flujo de agua amoniada. No se pudo
apagar. Entre las principales raíces humanas que el análisis encontró fueron: las bombas fueron correr hasta
que cavitaron y algunas veces se les permitió cavitar durante largos períodos de tiempo (en el orden de
horas); el sistema de tuberías tenía una resonancia que fue excitada por la vibración de la bomba; la los
procedimientos de reparación de tuberías resultaron en tuberías que eran inherentemente mucho más débiles
que el diseño original; las bombas estaban siendo reparadas incorrectamente; Las bases estaban corroídas
y muy debilitadas; y entonces en. Si cualquiera de estos se corrigiera, el sistema volvería a funcionar, y
esperaría hasta la próxima vez para fallar.
Uno observa este fallo y dice: "¿Cómo pueden los operadores de la planta permitir bombas con cavitación
severa?" correr por horas? ¿No entienden el daño que se está haciendo? "Sin embargo, menos de 2 meses
más tarde, estábamos a 1500 millas de distancia, investigando una falla similar en el sureste de los EE. UU.
De nuevo, el los operadores permitieron que las bombas cavitaran durante horas y las bombas fueron
destruidas. En ambos sitios, el las personas eran bastante inteligentes, pero nunca se les había enseñado que
la inanición severa puede destruir un conjunto de Bombas de rodamientos en menos de un día. Estos son
dos excelentes ejemplos de botas de raíces latentes y Valor de la educación.

LOS BENEFICIOS Y AHORROS

Los ahorros de costos que resultan del análisis de fallas pueden compararse favorablemente con
los beneficios de Cualquier otro análisis de sistema efectivo. Esencialmente, estamos viendo un
problema, entendiendo en complete los detalles de cómo y por qué ocurrió, y luego trate de evitar
que vuelva a ocurrir. los los resultados deben ser mayor disponibilidad de activos, mayor
rendimiento y costos reducidos. La magnitud El beneficio es proporcional a la cantidad de soporte
del sitio. Nos han asociado con varios programas de análisis de fallas / confiabilidad que fueron
soportados solo por la organización de mantenimiento y donde los rendimientos anuales
cuidadosamente documentados estaban en el rango de seis a diez veces el costo del programa
Sin embargo, cuando se admite en toda la organización, otros programas han demostrado Los
productos de producción que han aumentado constantemente a lo largo de los años sin inversión
de capital y Reducción de costos de mantenimiento y operación. En un análisis de confiabilidad
/ falla activo y bien soportado. programa, no es sorprendente ver rendimientos anuales de más
de cincuenta veces el costo. La planta donde aprendí El enfoque de confiabilidad ™ Tenía más
de 90 años con una Proceso maduro que no se había cambiado desde hace años. El volumen
anual de ventas de la planta fue de alrededor de 500 millones de dólares, e históricamente había
perdido alrededor del 17% de la capacidad de producción para falta del tiempo. Durante los
primeros seis años de este programa de confiabilidad, a pesar del gasto mínimo en equipo de
capital y una reducción tanto del personal de mantenimiento como del presupuesto de
mantenimiento, Pudimos aumentar el tiempo efectivo de producción en aproximadamente un 1%
por año, y la producción real aumentado por más que eso. (El beneficio neto fue de un 1/3 rd
Reducción en el tiempo de inactividad para un proceso. que no había cambiado sustancialmente
en 40 años.) El siguiente gráfico muestra los resultados reales del programa (figura 1.2).