Universidad de Ayacucho Federico Froebel

Introducción
Capítulo I

1. Trastorno de déficit de atención con hiperactividad

Es un trastorno de carácter neurobiológico. El trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH) es un problema de salud mental que suele aparecer
en la infancia, generalmente a partir de los 7 años, y que está clasificado como
un trastorno de conducta. Se caracteriza, de ahí su denominación, porque los
niños se muestran hiperactivos (una actividad física excesiva), impulsivos y
tiene problemas para mantener la atención en una única actividad de forma
continuada. Todo ello conlleva problemas en el rendimiento escolar, así en sus
relaciones personales con los amigos, los profesores y la propia familia.
2. Cómo se manifiesta
Criterios del DSM-5 para el TDAH
Las personas con TDAH muestran un patrón persistente de falta de atención o
hiperactividad/impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el
desarrollo:

Falta de atención: Seis o más síntomas de falta de atención para niños de hasta
16 años de edad, o cinco o más para adolescentes de 17 años de edad o más y
adultos. Los síntomas de falta de atención han estado presentes durante al
menos 6 meses y son inapropiados para el nivel de desarrollo de la persona:
A menudo no logra prestar adecuada atención a los detalles o comete errores
por descuido en las actividades escolares, en el trabajo o en otras actividades.
A menudo tiene problemas para mantener la atención en tareas o actividades
recreativas.
A menudo pareciera que no escucha cuando se le habla directamente.
A menudo no cumple las instrucciones y no logra completar las actividades
escolares, las tareas del hogar o las responsabilidades del lugar de trabajo (p.
ej., pierde la concentración, se desvía).
A menudo tiene problemas para organizar tareas y actividades.
A menudo evita, le disgustan o se niega a hacer tareas que requieren realizar
un esfuerzo mental durante un periodo prolongado (como las actividades o las
tareas escolares).
A menudo pierde cosas necesarias para las tareas y actividades (p. ej.,
materiales escolares, lápices, libros, herramientas, billeteras, llaves, papeles,
anteojos, teléfonos celulares).
A menudo se distrae con facilidad.
A menudo se olvida de las cosas durante las actividades diarias.
Hiperactividad e impulsividad: Seis o más síntomas de
hiperactividad/impulsividad para niños de hasta 16 años de edad, o cinco o más
para adolescentes de 17 años de edad o más y adultos. Los síntomas de
hiperactividad/impulsividad han estado presentes durante al menos 6 meses al
punto que son perjudiciales e inapropiados para el nivel de desarrollo de la
persona:
A menudo se mueve nerviosamente o da golpecitos con las manos o los pies, o
se retuerce en el asiento.
A menudo deja su asiento en situaciones en las que se espera que se quede
sentado.
A menudo corre o trepa en situaciones en las que no es adecuado (en
adolescentes o adultos puede limitarse a una sensación de inquietud).
A menudo no puede jugar o participar en actividades recreativas de manera
tranquila.
A menudo se encuentra “en movimiento” y actúa como si “lo impulsara un
motor”.
A menudo habla de manera excesiva.
A menudo suelta una respuesta antes de que se termine la pregunta.
A menudo le cuesta esperar su turno.
A menudo interrumpe a otros o se entromete (p. ej., se mete en
conversaciones o juegos).
Además, se deben cumplir las siguientes condiciones:
Varios de los síntomas de falta de atención o hiperactividad/impulsividad se
presentaron antes de los 12 años de edad.
Varios de los síntomas se presentan en dos o más contextos (como en el hogar,
la escuela o el trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades).
Hay indicios claros de que los síntomas interfieren con el funcionamiento
social, escolar y laboral, o que reducen su calidad.
Los síntomas no tienen una explicación mejor si se los asocia a otro trastorno
mental (como trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo
o trastorno de la personalidad). Los síntomas no ocurren solo durante el curso
de episodios de esquizofrenia u otro trastorno sicótico.
Según los tipos de síntomas, pueden verse tres tipos (presentaciones) de TDAH:

Presentación combinada: Si se presentaron suficientes síntomas de ambos

criterios, los de falta de atención y los de hiperactividad/impulsividad, durante
los últimos 6 meses.

Presentación en la que predomina la falta de atención: Si se presentaron

suficientes síntomas de falta de atención, pero no de
hiperactividad/impulsividad, durante los últimos seis meses.

Presentación en la que predomina la hiperactividad/impulsividad: Si se

presentaron suficientes síntomas de hiperactividad/impulsividad, pero no de
falta de atención, durante los últimos seis meses.

Dado que los síntomas pueden cambiar con el paso del tiempo, la presentación
también puede cambiar con el tiempo.
Tratamiento farmacológico en el TDAH

Farmacoterapia en el TDAH

Algunas formas leves de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad se pueden

controlar a veces con tratamiento no farmacológico. Sin embargo, los expertos indican
que el tratamiento más eficaz para el TDAH es la intervención multimodal, es decir, la
combinación de tratamiento farmacológico, intervención psicológica, intervención
familiar e intervención escolar. El uso de la medicación es por tanto un pilar más del
tratamiento para el TDAH.

Los niños con TDAH tienen un desequilibrio químico de los neurotransmisores

Dopamina y Noradrenalina (sustancias químicas del cerebro), lo que ocasiona
desajustes en el funcionamiento cerebral. Principalmente, se ve afectado el lóbulo
frontal y las áreas prefrontales, afectando a las funciones ejecutivas, lo que provoca
alteraciones en la atención, en el control de impulsos, la inhibición de respuestas y la
toma de decisión (Soutullo y Díez, 2007.)

TDAH TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Existen varios tipos de mediaciones disponibles en la actualidad que ayudan a los

niños/as con TDAH. Se trata principalmente de los medicamentos estimulantes como
el Metilfenidato (en otros países, existen otros medicamentos como Pemolide y la
Dextroanfetamina) y los no estimulantes, como la Atomoxetina y el grupo de los
antidepresivos tricíclicos. Los fármacos estimulantes aumentan los niveles de
dopamina en el cerebro y la Atomoxetina aumenta los niveles de noradrenalina.

Es necesario conocer que la medicación es segura y que los efectos secundarios son
pocos y no son graves. Dichos fármacos son prescritos de acuerdo con el criterio del
médico y con la aprobación de los padres y de acuerdo a las circunstancias y
características de cada caso, realizando siempre un estudio médico previo a la
administración de los fármacos.

Fármacos psicoestimulantes

Los medicamentos estimulantes están entre los psicofármacos más seguros y eficaces
que tenemos disponibles y con una larga historia de uso en población infantil.

Dentro de los fármacos estimulantes, el Metilfenidato (MPH) es el tratamiento

farmacológico de elección para el TDAH (Castells et al., 2004). El metilfenidato es un
estimulante que mejora tanto la hiperactividad como la inatención en niños con TDAH.
Más de 60 años de experiencia con esta medicación, y más de 150 estudios en diversos
países confirman que es eficaz y segura en el tratamiento del trastorno por
hiperactividad.

Fármacos no estimulantes

La Atomoxetina es el medicamento no derivado anfetamínico de primera elección en

pacientes con TDAH en España. Su efecto positivo dura todo el día y puede
administrarse en una sola toma por la mañana. Entre los beneficios que presenta
frente a los tratamientos psicoestimulantes es que no tiene potencial de abuso, puede
mejorar la ansiedad y no empeora los tics, así como que su efecto se mantiene
constante entre las tomas,, lo cual no supone un descenso del principio al olvido de
una toma como en el caso de los estimulantes.
A pesar de ser la Atomoxetina un medicamento reciente, está muy bien estudiado, y
lleva varios años siendo utilizado en muchos países (EE.UU., Gran Bretaña, Alemania,
Canadá, Australia?).

Eficacia del uso de fármacos para el TDAH

El Metilfenidato y la Atomoxetina son los fármacos recomendados en la actualidad

para tratar el TDAH en niños y adolescentes por su eficacia y seguridad a las dosis
recomendadas (NICE, 2009).

El "Estudio de Tratamiento Multimodal de niños/as con TDAH" (MTA) publicado por el

instituto Nacional de Salud mental de EE.UU, mostró que un tratamiento
farmacológico adecuado y estandarizado reduce de una forma significativamente
mayor la sintomatología nuclear, que un tratamiento psicoterapéutico o la
intervención psicosocial. Sin embargo, la combinación de una terapia farmacológica y
de intervención psicológica, obtuvo mejores resultados que aquellos niños que sólo
fueron tratados con farmacoterapia. Los resultados positivos no sólo se reflejaron en
una mejora de la sintomatología sino que también se obtuvo una mejoría significativa
en aspectos relacionados como el trastorno como mejora de la autoestima, la
conducta social, los trastornos asociados (ansiedad, oposicionista desafiante,
comportamiento?) y el rendimiento académico (Soutullo y Díez, 2007). Por tanto, el
uso combinado de fármacos y terapia se muestra como la alternativa terapéutica más
eficaz para le TDAH.

Supervisión y seguimiento del tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico debe iniciarlo y continuar su seguimiento un médico
adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades
más frecuentes.

El pediatra y el médico encargado de la medicación deben llevar seguimientos y

revisiones periódicas de talla, efectos de la medicación y evaluación del
funcionamiento global del niño.

Aunque el metilfenidato suele tolerarse bien, al ser un fármaco estimulante, a veces

puede producir algunos efectos secundarios comunes como la disminución del apetito
o del sueño, fácilmente reversibles reajustando las dosis. En el caso de la falta de
apetito o la alteración en los ritmos de las comidas, especialmente cuando nos
encontramos con el caso de que el niño o niña presenta tallas mínimas o por debajo de
los índices de normalidad, es necesario revisar el tipo y la dosis de medicación y aplicar
medidas específicas como un estudio del estilo de alimentación, uso de complementos
vitamínicos, adaptaciones nutricionales, etc.

CAPITULO 2: TRANSTORNO DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

¿Qué son los trastornos de ansiedad?

Los trastornos de ansiedad causan preocupaciones y miedos exagerados, y también

cambios en el comportamiento del niño, así como en sus patrones de sueño,
alimentación y/o estado de ánimo.

¿Cuáles son los tipos de trastornos de ansiedad?

Los niños y los adolescentes pueden tener varios tipos distintos de trastornos de
ansiedad, como los siguientes:
Trastorno de ansiedad generalizada. Este trastorno hace que los niños se preocupen
casi cada día por muchas cosas diferentes. A los niños con un trastorno de ansiedad
generalizada les preocupan cosas que les preocupan a la mayoría de los niños, como
los deberes, los exámenes y cometer errores.

Pero se preocupan más y más a menudo por este tipo de cosas. Los niños con este
trastorno también se preocupan por cosas cuyos padres pueden no considerar que
sean motivo de preocupación. Por ejemplo, les puede preocupar la hora del recreo o la
del almuerzo, las fiestas de cumpleaños, quedarse a jugar con sus amigos o el trayecto
en autobus hacia su escuela. A los niños con un trastorno de ansiedad generalizada
también les puede preocupar la guerra, el clima o el futuro. Y, en lo que respecta a sus
seres queridos, les puede preocupar su seguridad, que enfermen o que se hagan daño.

Tener este trastorno puede hacer que a los niños les cueste centrarse en la escuela.
Debido al trastorno de ansiedad generalizada casi siempre hay una preocupación en la
mente del niño. El trastorno de ansiedad generalizada también dificulta que los niños
se relajen y se diviertan, que coman bien y que concilien el sueño por la noche. Sus
preocupaciones pueden hacer que se encuentren mal, que estén cansados o muy
asustados, lo que les puede hacer perder días de clase.

Muchos niños con este trastorno se guardan sus preocupaciones para sí mismos. Hay
otros que expresan sus preocupaciones a un padre o un profesor. Es posible que les
pregunten una y otra vez si algo que les preocupa va a ocurrir. Pero les cuesta mucho
tranquilizarse y encontrarse bien, por mucho que los intenten tranquilizar sus padres.

Trastorno de ansiedad por separación. Es normal que los bebés y los niños muy
pequeños se pongan nerviosos y ansiosos las primeras veces que se separan de sus
padres. Pero, al cabo de muy poco tiempo, se acostumbrarán a quedarse con un
abuelo, una persona a cargo de su cuidado o un maestro. Y se empezarán a encontrar
como si estuvieran en casa cuando estén en la guardería o en la escuela.

Pero, cuando los niños no superan con la edad este miedo a estar separados de sus
padres, esto se conoce como trastorno de ansiedad por separación. Incluso cuando se
hacen mayores, los niños con este trastorno se ponen muy ansiosos cuando se tienen
que separar de sus padres o tienen que salir de casa. Pueden perder muchos días de
clase. Pueden decir que se encuentran demasiado mal o muy alterados para ir a la
escuela. Se pueden aferrar a sus padres, llorar o negarse a ir a clase, a fiestas de
pijamas, a quedarse a jugar con sus amigos o a hacer otras actividades sin sus padres.
En su casa, pueden tener dificultades para conciliar el sueño o para dormir estando
solos. Pueden evitar estar en una habitación de la casa si saben que su padreo o su
madre no está cerca.

Fobia social (trastorno de ansiedad social). En la fobia social, los niños tienen mucho
miedo de lo que puedan pensar o decir los demás. Siempre temen poder hacer o decir
algo que les avergüence. Les preocupa que puedan parecer raros o que puedan decir
cosas inadecuadas. No les gusta nada ser el centro de atención. No quieren que los
demás se fijen en ellos, por lo que pueden evitar levantar la mano cuando están en
clase. Si el profesor les pregunta en clase, se pueden quedar congelados de lo
nerviosos que están y no poder contestar. A un niño con fobia social, una presentación
en clase o una actividad de grupo con compañeros de clase le puede provocar un
miedo extremo.

La fobia social puede hacer que niños o adolescentes eviten ir a la escuela o ver a sus
amigos. Se pueden encontrar mal o muy cansados antes de ir a la escuela o mientras
están en la escuela. También se pueden quejar de sensaciones corporales que
acompañan a la ansiedad. Por ejemplo, pueden notar que se les acelera el corazón o
que les falta la respiración. Pueden estar tan nerviosos e inquietos que no pueden
estarse quietos. Pueden notar que la cara se le pone caliente o se les ruboriza. Y se
pueden notar inestables o mareados.

Mutismo selectivo. Esta forma extrema de fobia social hace que los niños estén tan
asustados que dejan de hablar. Los niños y los adolescentes con mutismo selectivo
pueden hablar. Y hablan cuando están en casa o con sus mejores amigos. Pero se
niegan a hablar en la escuela, con otros amigos o en otros lugares donde sienten ese
miedo.

Fobia específica. Es normal que a un niño pequeño le asuste la oscuridad, los

monstruos, los animales de gran tamaño o los ruidos fuertes, como los de los truenos o
los fuegos artificiales. La mayoría de las veces, cuando un niño tiene miedo, los adultos
lo pueden ayudar a sentirte seguro y tranquilo. Pero una fobia es un miedo más
intenso, más extremo y más duradero a una cosa específica. En una fobia, el niño
siente terror ante la cosa temida y trata de evitarla. Si está cerca de lo que teme, se
siente aterrado y resulta muy difícil consolarlo y tranquilizarlo.

Con una fobia específica, los niños pueden tener un miedo extremo a cosas como los
animales en general, las arañas, las agujas o las inyecciones, la sangre, vomitar, los
truenos, la gente disfrazada o la oscuridad. Las fobias específicas hacen que los niños
eviten ir a lugares donde creen que se pueden encontrar con lo que temen. Por
ejemplo, un niño con fobia a los perros puede no querer ir a la casa de un amigo suyo,
un parque o una fiesta porque teme encontrase perros en esos lugares.

En el tratamiento de la ansiedad, se emplean habitualmente dos tipos de fármacos: los

ansiolíticos, y los antidepresivos.
Los ansiolíticos más utilizados pertenecen al grupo de las benzodiacepinas de alta
potencia (Alprazolam, Lorazepam, Diazepam, Clonazepam, etc). Producen un efecto
tranquilizante. Actúan reduciendo los síntomas de ansiedad en cuestión de minutos y
disminuyendo tanto la intensidad como la frecuencia de los episodios de angustia.

Los antidepresivos comúnmente empleados hoy en día en el tratamiento de los

trastornos de angustia son los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la
Serotonina). Constituyen el tratamiento de elección primaria. Diversos estudios
apuntan a la implicación de la serotonina como principal neurotransmisor involucrado
en los trastornos de ansiedad, aunque hay otros. El grupo de los ISRS está constituido
por la Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Citalopram y Escitalopram.
Poseen una alta especificidad contra la ansiedad y escasos efectos colaterales
(principalmente la ganancia de peso, somnolencia, y disfunción sexual). Apenas
presentan interacciones con otros medicamentos y no crean dependencia.

Ccapitulo 3: TRANSTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

El trastorno negativista desafiante (ODD, de Oppositional Defiand Disorder)

es una de las comorbilidades más frecuentes en niños y adolescentes
con TDAH. El diagnóstico suele realizarse en la edad escolar, durante la
primaria, aunque al recabar la información de la historia resulta posible verificar
la presencia de algunas manifestaciones en la edad pre-escolar.

De acuerdo al DSM-IV (Manual de diagnóstico estadístico de las enfermedades

mentales) se caracteriza por un patrón recurrente e inapropiado, para el nivel
de desarrollo y contexto socio-cultural, de conductas negativistas, desafiantes,
desobedientes y comportamiento hostil hacia las figuras de autoridad. Este
patrón conductual afecta de manera importante su vida social, académica y la
función ocupacional, conduce a importante alteración en la relación con los
padres, hermanos, otros miembros de la familia, compañeros, profesores, etc.

Criterios del ODD (DSM-IV TR)

A). Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo

menos seis meses y en el que están presentes cuadro o más de los siguientes
comportamientos:

- Se encoleriza e interrumpe en pataletas

- Discute con adultos

- Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus ordenes o demandas

- Molesta deliberadamente a otras personas

- Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

- Es susceptible o fácilmente molestado por otros

- Colérico, resentido

- Rencoroso o vengativo

B). Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o

laboral.

C). Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el trascurso de un

trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D). No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años

o más, tampoco los del trastorno antisocial de la personalidad.

DATOS ESTADÍSTICOS (EPIDEMIOLOGÍA)

Se estima que afecta al 3% de los niños en edad escolar. En el caso del TDAH
entre 30 a 50% de los niños pueden presentar el patrón del ODD o rasgos
relacionados con el mismo, esto obliga a investigar la posibilidad de este
diagnóstico en todo niño y adolescente que es diagnosticado con TDAH. Esta
prevalencia se incrementa gradualmente con la edad desde pre-escolares a
escolares, en el caso de España se ha estimado una prevalencia de ODD que
oscila entre 9.7 y 16.5 % de los escolares (Granero R, 2008). Es más
prevalente en niños que en niñas aunque algunos investigadores recomiendan
que en las niñas se utilicen otros criterios dado que sus conductas irregulares
pueden ser más sutiles, utilizan más la agresión verbal que la física, recurren a
rumores o conductas de exclusión de otras compañeras, etc.

CAUSAS (FISIOPATOLOGÍA)

No hay una explicación clara sobre su causalidad pero se considera que los
niños con ODD pueden no tener las habilidades cognitivas y emocionales
necesarias, suficientemente desarrolladas, para cumplir con las demandas del
entorno o los requerimientos de las figuras de autoridad (Greene RW,
2002). Puede haber cierta alteración o menor desarrollo de la modulación
afectiva y la función ejecutiva. Aunque no hay una explicación neuroquímica
específica se han vinculado vías relacionadas con la serotonina y la
norepinefrina (Hamilton S, 2008).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece por la presencia del patrón conductual descrito en

los criterios anotados anteriormente. La entrevista para la documentación de
la historia, la observación del patrón conductual y los reportes de padres y
profesores son las fuentes que aportan los elementos del diagnóstico. Pueden
utilizarse algunos instrumentos como la Pediatric Symton Checklist, SNAP-IV,
NICHQ Valderbilt Assessment Scale y otros utilizados por clínicos (psicólogos,
psicopedagogos, neurólogos pediátricos o psiquiatras infantiles).

El diagnóstico diferencial incluye:

- Déficit cognitivo
- Trastornos del humor, enfermedad bipolar

- Trastornos psicóticos

- Trastornos de conducta

- Otros.

COMORBILIDAD

El ODD puede ser comórbido con:

- TDAH

- Trastornos del humor

- Trastornos del estado de ánimo

- Problemas de aprendizaje

- Problemas del lenguaje

- Otros

En el caso del TDAH hay algunos autores que consideran que no es una
entidad aparte, es decir que no son comorbilidades, sino que las
manifestaciones relacionadas con el ODD son como una gradación de la
severidad de la hiperactividad-impulsividad. Esta consideración proviene del
hecho de la buena respuesta al tratamiento del TDAH cuando el ODD es
comorbilidad del TDAH, pero esta mejoría no ocurre cuando se utilizan
psicoestimulantes o Atomoxetina en el tratamiento del ODD que no es
comórbido con el TDAH.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En los casos comórbidos con el TDA, como ya anotamos, el tratamiento con

psicoestimulantes puede disminuir las manifestaciones del ODD, también es
efectiva la Atomoxetina. Sin embargo es importante hacer ver que cuando no
hay TDAH las manifestaciones del ODD no mejoran con el uso de
psicoestimulantes.

En algunos casos pueden quedar indicados los inhibidores de la recaptación se

serotonina.

Frente a conductas con respuestas agresivas graves puede considerarse el

uso de Risperidona o Aripiprazole.

b) Usar la atención para conseguir que obedezcan o se ajusten a la norma

establecida.

c) Ordenar de una manera más eficaz.

d) Enseñar a no interrumpir.

e) Establecer un sistema de recompensas.

f) Aprender a castigar o sancionar el malo comportamiento de una forma

constructiva.

g) Tiempo fuera (time out) apropiadamente aplicado.

h) Aprender a controlar al hijo en lugares públicos (Artigas-Pallares J, 2006).

Otros programas:

- Triple P (Positive Parenting Program)

- Series Incredible Years-Teacher Training Program

- Incredible Years-Dinosaur Curriculum

PRONÓSTICO Y RIESGOS DE NO TRATAR

Los niños con ODD no tratados presentan diversos riesgos:

- Victimización
- Rechazo de los compañeros o adultos

- Incremento de las conductas inapropiadas con cristalización de las mismas

(quedan incorporadas al patrón o repertorio de conductas)

- Fracaso escolar y el riesgo de abandono escolar

- Tabaquismo a edad más temprana

- Consumo de alcohol a edad más temprana

- Consumo de drogas

- Actividad sexual de riesgo o a edad más temprana

- Desajustes familiares, estrés familiar.

- Continuar su evolución hacia Trastorno de Conducta. En el caso del CIE-10

el ODD y el Trastorno de Conducta se excluyen mutuamente, sin embargo en
la realidad se observa traslape entre las dos entidades en la adolescencia.

En los niños adecuadamente tratados puede lograrse remisión de muchas de

sus manifestaciones y un funcionamiento general más apropiado.

CAPITULO 4:

os trastornos depresivos se caracterizan por tristeza o irritabilidad que es

lo bastante grave o persistente para interferir con el funcionamiento o
provocar una angustia considerable. El diagnóstico se basa en la
anamnesis y la exploración. El tratamiento es con antidepresivos, terapia
de apoyo y cognitivo-conductual, o ambos.

(Véase también la discusión sobre Trastornos depresivos en adultos).

Los trastornos depresivos en niños y adolescentes incluyen

 Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

 Trastorno depresivo mayor
 Trastorno depresivo persistente (distimia)

El término depresión se utiliza a menudo vagamente para describir un estado

de ánimo bajo o de desánimo que es consecuencia de decepciones (p. ej.,
enfermedad grave) o pérdidas (p. ej., la muerte de un ser querido). Sin
embargo, este tipo de estados de ánimo bajos, a diferencia de la depresión, se
producen en oleadas que suelen estar ligadas a pensamientos o recuerdos del
evento desencadenante, se resuelven cuando las circunstancias o eventos
mejoran, pueden ser intercaladas con períodos de emoción positiva y humor, y
no van acompañadas de penetrantes sentimientos de inutilidad y auto-odio. El
estado de ánimo deprimido dura habitualmente días en lugar de semanas o
meses, y los pensamientos suicidas y la pérdida prolongada de la funcionalidad
son mucho menos probables. Tales estados de ánimo bajos se llaman más
apropiadamente desmoralización o tristeza. Sin embargo, los eventos y los
factores de estrés que causan la desmoralización y el dolor también pueden
precipitar un episodio depresivo mayor.

Se desconoce la etiología de la depresión en niños y adolescentes, pero es

similar a la etiología en los adultos; se considera que se debe a las
interacciones de factores de riesgo genéticamente determinados con estrés
ambiental (en particular, privación y pérdida en etapas tempranas de la vida).

Signos y síntomas

Las manifestaciones básicas de los trastornos depresivos en niños y

adolescentes son similares a las de los adultos, pero se relacionan con
preocupaciones típicas de los niños, como tareas escolares y juego. A veces,
los niños son incapaces de explicar sus sentimientos o estados de ánimo
internos. Debe considerarse depresión cuando niños con buen desempeño
previo bajan su rendimiento académico, se retraen de la sociedad o cometen
actos delictivos.
En algunos niños con un trastorno depresivo mayor, el estado de ánimo
predominante es irritabilidad más que tristeza (una diferencia importante entre
las formas infantiles y adultas). La irritabilidad asociada con depresión infantil
puede manifestarse por hiperactividad y comportamiento antisocial, agresivo.

En niños con discapacidad intelectual, los trastornos depresivos u otros

trastornos del estado de ánimo pueden manifestarse por síntomas somáticos y
alteraciones conductuales.

Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo implica irritabilidad

persistente y frecuentes episodios de comportamiento que es muy fuera de
control, con inicio a los 6 años a 10 años. Muchos niños también tienen otros
trastornos, particularmente trastorno desafiante oposicional, trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) o trastorno de ansiedad. El diagnóstico
no se realiza antes de los 6 años o después de los 18 años. Como adultos, los
pacientes pueden desarrollar depresión unipolar (en lugar de bipolar) o un
trastorno de ansiedad.

Las manifestaciones incluyen la presencia de los siguientes durante ≥ 12

meses (sin ningún período de ≥ 3 meses sin todos ellos):

 Estallidos de mal genio recurrentes graves (p. ej., rabia verbal o agresión
física hacia las personas o la propiedad) que son manifiestamente
desproporcionados en relación con la situación y que se producen ≥ 3
veces/semana, en promedio
 Estallidos de mal genio que sean incompatibles con el nivel de desarrollo
 Un mal humor irritable presente todos los días durante la mayor parte del
día y observado por otros (p. ej., los padres, los profesores, los
compañeros)

Los estallidos y el estado de ánimo enojado deben ocurrir en 2 de 3

circunstancias (en el hogar o en la escuela, con sus compañeros).
Trastorno depresivo mayor

El trastorno depresivo mayor es un episodio depresivo característico que dura ≥

2 semanas. Se observa hasta en el 2% de los niños y el 5% de los
adolescentes. El trastorno de depresión mayor puede aparecer por primera vez
a cualquier edad pero es más frecuente después de la pubertad. Sin
tratamiento, la depresión mayor puede remitir en 6-12 meses. El riesgo de
recurrencia es mayor en los pacientes que tienen episodios graves, que son
más jóvenes, o que han tenido múltiples episodios. La persistencia de los
síntomas depresivos leves incluso durante la remisión es un fuerte predictor de
recurrencia.

Para el diagnóstico, ≥ 1 de los siguientes deben estar presentes durante la

mayor parte del día casi todos los días durante el mismo período de 2
semanas:

 Sentirse triste o que otros observen que está triste (p. ej., entre lágrimas)
o irritable
 Pérdida de interés o de placer en casi todas las actividades (a menudo,
expresada como profundo aburrimiento)

Además, deben estar presentes ≥ 4 de los siguientes:

 Disminución de peso (en los niños, la falta de lograr el aumento de peso

esperado) o disminuir o aumentar el apetito
 Insomnio o hipersomnia
 Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el
mismo paciente)
 Fatiga o pérdida de energía
 Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse y tomar
decisiones
 Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte) o
ideación o planes suicidas
 Sentimientos de inutilidad (es decir, al sentirse rechazados y no
queridos) o de culpa excesivos o inapropiados
En los adolescentes, la depresión mayor es un factor de riesgo de fracaso
académico, abuso de sustancias y comportamiento suicida. Mientras están
deprimidos, los niños y los adolescentes tienden a atrasarse académicamente y
pierden relaciones importantes con compañeros.

Trastorno depresivo persistente (distimia)

La distimia es un estado de ánimo deprimido e irritable persistente que dura

casi todo el día por más días que los que no durante ≥ 1 año más ≥ 2 de las
siguientes opciones:

 Falta o exceso de apetito

 Insomnio o hipersomnia
 Baja energía o fatiga
 Baja autoestima
 Escasa concentración
 Sentimientos de desesperanza

Los síntomas pueden ser más o menos intensos que los de un trastorno
depresivo mayor.

Un episodio depresivo mayor puede ocurrir antes del inicio o durante el primer
año (es decir, antes de que se cumpla el criterio de duración para el trastorno
depresivo persistente).

Diagnóstico

 Evaluación clínica

El diagnóstico de los trastornos depresivos se basa en los signos y síntomas,

que incluye los criterios considerados antes.

Las fuentes de información incluyen una entrevista con el niño o el adolescente

e información de padres y maestros. Varios cuestionarios breves están
disponibles para la detección sistemática. Ayudan a identificar algunos
síntomas depresivos, pero no pueden usarse solos para el diagnóstico. Una
serie de preguntas cerradas específicas ayudan a determinar si los pacientes
tienen los síntomas para el diagnóstico de depresión mayor basados en los
criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta
edición (DMS-5).

La anamnesis debe incluir factores causales, como violencia doméstica, abuso

y explotación sexual y efectos adversos de fármacos. Se deben formular
preguntas acerca de comportamiento suicida.

Se requiere una revisión cuidadosa de los antecedentes y pruebas de

laboratorio apropiadas para descartar otros trastornos (p. ej., mononucleosis
infecciosa, trastornos tiroideos, abuso de sustancias) que pueden causar
síntomas similares.

Deben considerarse otros trastornos mentales que pueden aumentar el riesgo

o modificar la evolución de los síntomas depresivos (p. ej., ansiedad, trastornos
bipolares). Algunos niños que finalmente presentan un trastorno bipolar o
esquizofrenia pueden debutar con depresión mayor.

Tras el diagnóstico de depresión, debe evaluarse el contexto familiar y social

para identificar factores de estrés que puedan haber precipitado la depresión.

Tratamiento

 Medidas concurrentes dirigidas a la familia y la escuela

 En adolescentes, por lo general antidepresivos más psicoterapia
 En preadolescentes, psicoterapia seguida, si es necesario, de
antidepresivos

Las medidas apropiadas dirigidas a la familia y la escuela deben acompañar el

tratamiento directo del niño para mejorar el funcionamiento continuado y
establecer acuerdos educacionales apropiados. A veces se requiere
hospitalización breve, en especial cuando se detecta comportamiento suicida.

En los adolescentes (así como en los adultos), una combinación de

psicoterapia y antidepresivos suele ser mucho mejor que una u otra modalidad
sola. En los preadolescentes, la situación es mucho menos clara. La mayoría
de los médicos optan por psicoterapia en niños más pequeños; sin embargo,
estos pueden recibir fármacos (puede usarse fluoxetina en niños ≥ 8 años), en
especial cuando la depresión es grave o no hay respuesta a la psicoterapia.

Por lo general, la primera elección es un ISRS (ver Fármacos para el

tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes) cuando está
indicado un antidepresivo. Debe controlarse de manera estricta a los niños para
detectar la aparición de efectos colaterales conductuales (p. ej., desinhibición,
activación conductual), que son frecuentes pero suelen ser leves a moderados.
Por lo general, reducir la dosis del fármaco o indicar uno diferente elimina o
disminuye estos efectos. Rara vez, estos efectos son graves (p. ej.,
agresividad, aumento de la probabilidad de suicidio). Los efectos adversos
conductuales son idiosincrásicos y pueden aparecer con cualquier
antidepresivo en algún momento del tratamiento. En consecuencia, los niños y
adolescentes que toman estos fármacos deben ser controlados en forma
estricta.

La investigación basada en adultos ha sugerido que los antidepresivos que

actúan tanto sobre el sistema serotoninérgico como sobre el sistema
adrenérgico/dopaminérgico pueden ser algo más eficaces; sin embargo, estos
fármacos (p. ej., duloxetina, venlafaxina, mirtazapina; ciertos tricíclicos, en
particular clomipramina) también tienden a presentar más efectos adversos.
Estos fármacos pueden tener especial utilidad en los casos resistentes al
tratamiento. Asimismo, se pueden indicar antidepresivos no serotoninérgicos,
como bupropión y desipramina, con un ISRS para aumentar la eficacia.

Al igual que en los adultos, son frecuentes las recaídas y las recurrencias. Los
niños y los adolescentes deben permanecer en tratamiento durante no menos
de 1 año tras la remisión de los síntomas. La mayoría de los expertos
recomiendan tratamiento indefinido en los niños que han tenido ≥ 2 episodios
de depresión mayor.
Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes

Dosis de Rango
Fármaco Usos Comentarios/Precauciones†
inicio* de dosis

Citalopram TOC 10 mg 10–40 —

mg/día
niños ≥ 7 años
Duloxetina TAG en niños 30 mg 30-100 —
de 7-17 años mg/día
Escitalopram Depresión 5 mg 5–20 —
mayor en mg/día

niños ≥ 7 años
Fluoxetina‡ TOC, TAG, 10 mg 10–60 Vida media larga
ansiedad por mg/día
separación,
ansiedad social,
depresión
mayor en niños
> 8 años
Fluvoxamina TAG, ansiedad 25 mg 50-200 Para dosis > 50 mg/día, dividirlas en 2
por separación, (titulada mg/día dosis/día, con una dosis mayor
ansiedad social, según sea administrada a la hora de acostarse)
TOC en niños necesario)
> 8 años
Paroxetina‡ TOC en niños 10 mg 10–60 Aumento de peso
> 6 años mg/día
Sertralina TOC, TAG, 25 mg 25-200 —
ansiedad por mg/día
separación,
ansiedad social
en niños ≥ 6
años
 Dosis de Rango
Fármaco Usos Comentarios/Precauciones†
inicio* de dosis

Venlafaxina, Depresión in 12,5 mg 25-75 Datos limitados sobre la dosis y las

de liberación niños ≥ 8 años mg/día preocupaciones sobre el aumento del
inmediata dos a comportamiento suicida; no tan
tres efectivo como otros medicamentos,
veces al posiblemente porque se han usado
día dosis bajas
Venlafaxina, TAG en niños 37,5 mg 37,5 a
de liberación > 7 años 225
prolongada mg/día

*A menos que se indique lo contrario, la dosis se administra una vez/día. La dosis inicial es
aumentada solo si es necesario. Los rangos de dosis son aproximados. La variabilidad
interindividual en la respuesta terapéutica y en los efectos adversos es considerable. Este cuadro
no reemplaza la información de prescripción completa.

†
Los efectos adversos conductuales (p. ej., desinhibición, agitación) son comunes, pero suelen
ser de leves a moderados. Por lo general, reducir la dosis del fármaco o indicar uno diferente
elimina o disminuye estos efectos. Rara vez, estos efectos son graves (p. ej., agresividad,
aumento de la probabilidad de suicidio). Los efectos adversos conductuales son idiosincrásicos y
pueden aparecer con cualquier antidepresivo en algún momento del tratamiento. En
consecuencia, los niños y adolescentes que toman estos fármacos deben ser controlados en
forma estricta.

‡
La fluoxetina y paroxetina son potentes inhibidores de las enzimas hepáticas que metabolizan
muchos otros medicamentos (p. ej., beta-bloqueantes, clonidina, lidocaína).

TAG = trastorno de ansiedad generalizada; TOC = trastorno obsesivo compulsivo.

El riesgo de suicidio y los antidepresivos

El riesgo de suicidio y el tratamiento con antidepresivos han sido un tema de

debate y de investigación (1). En 2004, la FDA de los Estados Unidos hizo un
metaanálisis de 23 ensayos realizados previamente de 9 antidepresivos
diferentes (2). Aunque ningún paciente completó el suicidio en estos ensayos,
se observó un pequeño pero estadísticamente significativo aumento de la
ideación suicida en niños y adolescentes que toman un antidepresivo
(alrededor de 4% frente a alrededor del 2%), lo que lleva a una advertencia de
recuadro negro en todas las clases de antidepresivos (p. ej., , antidepresivos
tricíclicos, ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-
noradrenallina como venlafaxina, antidepresivos tricíclicos como la
mirtazapina).

En 2006, un metaanálisis (del Reino Unido) de los niños y adolescentes que

reciben tratamiento para la depresión (3) encontró que en comparación con los
pacientes que tomaron un placebo, aquellos que tomaron antidepresivos
tuvieron un pequeño aumento en el auto-daño o acontecimientos relacionados
con el suicidio (4,8% frente a 3,0% de los tratados con placebo). Sin embargo,
si la diferencia fue estadísticamente significativa o no variaba en función del
tipo de análisis (análisis de efectos fijos o análisis de efectos aleatorios). Hubo
una tendencia no significativa hacia un aumento de la ideación suicida (1,2% vs
0,8%), autolesiones (3,3% vs 2,6%), y los intentos de suicidio (1,9% vs 1,2%).
No parece que haya habido algunas diferencias en el riesgo entre los distintos
medicamentos; sin embargo, no se han realizado estudios directos de cabeza a
cabeza, y es difícil de controlar para la gravedad de la depresión y otros
factores de riesgo de confusión.

Los estudios observacionales y epidemiológicos (4, 5) no han encontrado

ningún aumento en la tasa de intentos de suicidio o suicidio consumado en
pacientes que toman antidepresivos. Además, a pesar de una disminución de
las recetas de antidepresivos, la tasa de suicidios ha aumentado.

En general, aunque los antidepresivos tienen una eficacia limitada en niños y

adolescentes, los beneficios parecen ser mayores que los riesgos. El mejor
enfoque parece ser la combinación de tratamiento farmacológico con la
psicoterapia y la minimización del riesgo al monitorizar de cerca el tratamiento.

Independientemente de si se usan drogas, el suicidio es siempre una

preocupación en un niño o adolescente con depresión. Deben efectuarse los
siguientes estudios complementarios para reducir el riesgo:
 Los padres y los profesionales de salud mental deben discutir en
profundidad los problemas.
 El niño o adolescente debe ser supervisado en un nivel apropiado.
 Debe incluirse psicoterapia, con citas programadas de manera regular,
en el plan de tratamiento.