Seudoartrosis Diafisaria

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La Habana, 2011
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Escarpenter Buliés, Julio César.

Seudoartrosis diafisaria. —La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2011.
171 p.: il., tab.
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Seudoartrosis
WE 180
Edición: Lic. Daysi Bello Álvarez

Diseño: D.I. José Manuel Oubiña González
Ilustraciones: Tec.Yamile Hernández Rodríguez
Emplane: Amarelis González La O
Julio César Escarpanter Buliés, 2011

Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2011
ISBN 978-959-212- 687-9
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654 e/ E y D, El Vedado,
La Habana, CP 10400, Cuba.
Teléfono: 8330314 y 8361893
ecimed@infomed.sld.cu
www.sld.cu/sitios/ecimed/
AUTOR
Julio César Escarpanter Buliés
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología

Doctor en Ciencias Médicas
Máster en Ciencias
Profesor Titular y Consultante
Investigador Titular
CONTENIDO
Introducción/ 1
Capítulo 1
Consideraciones generales/ 4
Seudoartrosis/ 4
Aspectos históricos/ 5
Patogenia/ 6
Factores de producción/ 8
Bibliografía/ 11
Capítulo 2
Fracaso de la consolidación/ 13
Patología del callo seudoartrósico/ 13
Estructura del callo seudoartrósico/ 14
Descripción histológica / 15
Seudoartrosis sinovial / 16
Bibliografía / 18
Capítulo 3
Diagnóstico de las seudoartrosis/ 19

Clasificación / 19
Cuadro clínico/ 22
Factores de riesgo/ 23
Factor hueso/ 23
Factor región anatómica/ 23
Factor trazo de fractura/ 25
Factor apertura focal traumática/ 26
Factor infección local/ 26
Estudios radiográficos/ 29
Estudios especiales/ 29
Bibliografía/ 30
Capítulo 4
Diagnóstico morfológico-funcional de las seudoartrosis/ 31

Descripción del estudio/ 32
Angiografía por sustracción digital/ 35
Resultados de la angiografía. Vías principales/ 36
Discusión del estudio angiográfico/ 40
Conclusiones del estudio angiográfico/ 41
Escintigrafía ósea/ 42
Resultados del estudio escintigráfico/ 46
Discusión del estudio escintigráfico/ 51
Conclusiones del estudio escintigráfico/ 52
Tomografía axial computadorizada/ 53
Resultados de la tomografía axial computadorizada/ 54
Discusión del estudio por tomografía axial computadorizada/ 60
Conclusiones del estudio por tomografía axial computadorizada/ 61
Conclusiones del diagnóstico morfológico-funcional/ 62
Recomendaciones del diagnóstico morfológico-funcional/ 62
Proposición terapéutica/ 63
Bibliografía/ 64
Capítulo 5
Aplicación práctica del diagnóstico/ 66

Datos primarios/ 67
Diagnóstico morfológico-funcional aplicado/ 68
Valoración terapéutica/ 69
Resultados/ 70
Análisis y discusión/ 70
Bibliografía/ 71
Capítulo 6
Consideraciones terapéuticas/ 73
Actualización general/ 73
Métodos invasivos sin manipulación focal / 76
Métodos invasivos con manipulación focal/ 79
Osteosíntesis externa con manipulación del foco/ 80
Transportación ósea/ 81
Osteosíntesis interna compresiva/ 83
Osteosíntesis intramedular/ 87
Injertos óseos/ 89
Materiales bioactivos para implantes óseos/ 94
Decorticación tipo Judet/ 96
Implante de células madre/ 99
Métodos no invasivos/ 103
Estimulación eléctrica y electromagnética/ 103
Estimulación por laserterapia/ 105
Estimulación por ultrasonido pulsado de baja intensidad/ 107
Estimulación por ondas de choque/ 109
Tratamientos para lesiones asociadas/ 114
Cirugía láser/ 115
Oxigenación hiperbárica (OHB)/ 118
Ozonoterapia/ 120
Injertos de piel/ 123
Tratamientos complementarios o alternativos/ 125
Rehabilitación/ 126
Medicamentos/ 127
Medicamentos que se deben utilizar con precaución o no usar/ 130
Resumen del tratamiento de las seudoartrosis sépticas/ 131
Bibliografía/ 132
Capítulo 7
Seudoartrosis en niños y ancianos/ 137

Particularidades/ 137
Fracturas en el niño/ 137
Diferencias o características del hueso infantil/ 138
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del niño/ 139
Seudoartrosis en el niño/ 140
Seudoartrosis congénita/ 140
Seudoartrosis en el anciano/ 143
Envejecimiento/ 145
Bibliografía/ 149
Capítulo 8
Criterios de curación/ 151

Signos clínicos de unión/ 151
Signos radiográficos de unión/ 152
Valoración del resultado final del tratamiento/ 152
Seudoartrosis no resueltas/ 153
Órtesis/ 154
Amputación/ 156
Bibliografía/ 156
Capítulo 9
Bioética/ 158
Ética en la investigación/ 159
Ética en el tratamiento a los pacientes con seudoartrosis/ 162
Consideraciones finales/ 163
Bibliografía/ 165
Bibliografía general/ 166

INTRODUCCIÓN
“ Son vanas y están plagadas de errores las ciencias que no
tienen como base la experimentación”
Leonardo Da Vinci
La fisiología de la cicatrización ósea (que está caracterizada en el concepto

de consolidación y que se define como la sucesión histológica que tiende a unir el
defecto creado, y muestra cómo el tejido esquelético, aparentemente rígido e in-
mutable es en realidad un tejido incansable, cuya actividad depende de varios
factores como la economía del calcio y gran número de fenómenos bioquímicos y
de biosíntesis, así como de fenómenos complejos de mineralización) debe ser co-
nocida en todos sus aspectos, ya que de ese conocimiento y de la instauración
correcta del tratamiento desde el episodio inicial depende el éxito de la gestión en
aras de un óptimo resultado final y para la prevención de las complicaciones que
pueden aparecer.
Como proceso biológico el mecanismo de consolidación puede tomar dos ca-
minos: el primero, dar término feliz al proceso reparativo y, el segundo, sufrir tras-
tornos en cualquiera de los eslabones de su cadena natural de acontecimientos y
retardar o no completar la cicatrización.
Los términos unión retardada y no-unión (del inglés, non-union) son ambi-
guos en algún grado, pues no se puede establecer en forma arbitraria cuánto tiem-
po debe transcurrir para que una fractura se una y por eso a diario se presentan
disyuntivas terapéuticas sobre qué tratamiento utilizar en uno u otro caso.
Para esto se cuenta con un “arsenal” terapéutico importante y a la vez inves-
tigadores de todos los estratos se dedican a acortar el tiempo de curación por los
más diversos métodos.
Mucho se ha escrito en este sentido y mucho se ha tratado de hacer en favor
de acelerar el proceso de reparación; sin embargo, aún hoy se presentan muchos
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casos de retardo de la consolidación y, algunos que van hasta el fallo total de esta,
existiendo además pacientes que hacen dudar en el curso del tratamiento de frac-
turas, artrodesis u osteotomías en cuanto a la calidad de su curación; en la conso-
lidación per-primans, por citar un ejemplo, no se observa ya un callo ostensible (o
“hermoso”al decir del profesor Jordá) y surgen dudas sobre la utilidad de una
unión que soporte las solicitaciones a que será sometido el hueso.
Es innegable que en la actualidad los fracasos de la consolidación, tan fre-
cuentes en antaños, son cada vez menos observables gracias a los avances en los
conocimientos de su fisiología y en los campos de las osteosíntesis e implantes; sin
embargo, todavía se detectan casos, sobre todo, en traumatismos graves, fractu-
ras complicadas con contaminaciones sépticas, después de procedimientos tera-
péuticos infelices y, en menor grado, en pacientes con enfermedades sistémicas.
Las dificultades que, en ocasiones, se enfrentan para diagnosticar o evaluar la
magnitud de un defecto de la consolidación estimuló al autor a emprender un
estudio, fruto de varios años de labor, a veces difícil de realizar, y resultado de la
acción mancomunada de una serie de factores que de no haberse logrado no
hubiera sido posible concluir, para después poder realizar un diagnóstico confiable
sobre la detención del proceso de consolidación ósea, dado el hecho de que todos
se han encontrado algo no previsto en el quirófano al enfrentar su tratamiento o
han tenido dudas acerca de la certeza del diagnóstico.
También se ha tratado de identificar las medidas terapéuticas que pueden ser
más eficaces en la solución de los trastornos graves de la consolidación sobre la
base de las conclusiones obtenidas y además reseñar las que se han acreditado
con su uso.
Es de interés exponer algunas reflexiones en relación con el tema en cuestión:
_ “ La seudoartrosis debe ser tratada por el mismo procedimiento que la provocó,
pero bien realizado”. M. D’Aubigné.
_ “ Cuando implanto un injerto quiero hueso que luche por mí”. R. Watson-Jones.
_ “ Por lo general la evaluación del estado de las partes blandas que rodean a la
seudoartrosis y la cubren antes de proceder a la intervención quirúrgica es tan
importante como la evaluación de los huesos mismos” . H. Crenshaw.
_ “ En las seudoartrosis viables y no sépticas, el material del foco no se reseca
pues significa el gran esfuerzo del organismo para consolidar”. R. Álvarez
Cambras.
_ “La unión fibrosa se produce cuando ha sido inadecuadamente inmovilizada
una fractura; como consecuencia del deslizamiento, la flexión y la torsión com-
binados en el callo de fractura en formación, esos tejidos jóvenes fracasan en
su función; las trabéculas óseas no se forman en el callo primario y el tejido
fibroso formado es incapaz de calcificar ni osificar” . J. Martínez Páez.
_ “La combinación de varios factores ha conducido en nuestro medio a múltiples
operaciones con su cortejo de éxitos y fracasos, pero desde siempre es necesa-
rio: el acto quirúrgico sangrante, el uso de medios de fijación, el largo p eríodo de
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Introducción 3
inmovilización postoperatorio, cuando no la infec ción, la reabsorción del injerto

y la necesidad de varias intervenciones o el fracaso definitivo”. Ceballos Mesa.
Por mucho tiempo la seudoartrosis ha sido un tema de controversia en el

ámbito de congresos y reuniones de los especialistas, así mismo tema de trabajos
de investigación, tesis y presentaciones, pero la realidad es que en las salas hospi-
talarias en todas las latitudes continúan apareciendo pacientes portadores de de-
fectos superlativos de la consolidación y su solución en muchas ocasiones es difícil,
pero no imposible de lograr.
Por eso, este es un tema que debe ocupar y preocupar a todos los que tratan
a pacientes con fracturas, en este caso diafisarias, e interiorizar que, tanto las
partes blandas, como el periostio y los extremos óseos se deben tratar con cuidado
y conseguir desde el inicio una esterilidad focal adecuada, una cobertura útil y una
aposición ósea que garantice en lo posible que no se presente una infección o una
fatiga en el proceso de consolidación, por citar dos de los problemas fundamenta-
les en la “producción” de los defectos de la consolidación.
Si finalmente se logra ayudar en algo al esclarecimiento de un problema, que
muchas veces se convierte en un conflicto, entonces, valió la pena el esfuerzo.
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Capítulo 1
CONSIDERACIONES GENERALES
“Es más útil pensar que saber y más aún, observar”
Goethe
Seudoartrosis
Las complicaciones de la consolidación ósea se dividen en grados de acuerdo
con su intensidad, y van desde una consolidación lenta, hasta una retardada y a un
fallo total, se conoce como seudoartrosis; este término se ha impuesto, ya que su
definición etimológica presupone el grado superlativo del defecto de la consolida-
ción que es: la formación de una falsa articulación con características bien defini-
das (neoartrosis o seudoartrosis sinovial), pero como su denominación práctica
para definir los defectos espontáneamente, irreversibles de la consolidación es
común de forma universal, esta forma se refiere a la falta de cicatrización de las
lesiones diafisarias de los miembros , que es el motivo de este trabajo.
En términos generales, la seudoartrosis se define como la incapacidad com-
pleta de consolidación de una fractura por fracaso definitivo de la osteogénesis,
determinada de manera clínica y radiográfica.También se les denomina así a las
fracturas que no se han consolidado en un espacio de 8 meses, lo cual correspon-
de a la denominación inglesa de non-union.
Autores como Edmonson y Crenshaw en el texto de Cirugía ortopédica de
la clínica “Campbell”, en su edición de 1981, expresaron que las fracturas diafisarias
de los huesos largos no se debían considerar como seudoartrósicas hasta, al me-
nos, 6 meses posteriores al traumatismo. En sus ediciones de 1992 y 1994,
Edmonson y Daughert, también de la clínica “Campbell”, señalan que en 1986 un
grupo de la FDA (EE.UU.) definió la seudoartrosis establecida, “cuando ha trans-
currido un mínimo de 9 meses desde el traumatismo y la fractura no muestra
signos visibles y progresivos de curación durante 3 meses”.
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Capítulo 1. Consideraciones generales 5
Muchas veces la consolidación requiere de más tiempo, en especial después

de algunas complicaciones locales como la infección, concepto este que reafirman
Canale y Beaty en Campbell’s Operative Orthopaedics , en su 11ª edición de
2007 y con lo que se adscribe el autor de este texto.
Estos términos se refieren a los dos aspectos que caracterizan el problema:
– Seudoartrosis a la movilidad anormal.
– No-unión a la falta definitiva de la consolidación.
Michiels en 1984 define la entidad como una fractura que por razones biológi-
cas o mecánicas no se consolida de forma espontánea y niega el concepto
temporario, considerando, además, algunas fracturas como seudoartrósicas desde
el traumatismo inicial, por ejemp lo, las fracturas con pérdida de sustancia ósea.
Aspectos históricos
A pesar de haberse encontrado trastornos de la consolidación en fósiles y con
una mejor conservación en momias egipcias, lo cual habla de la aparición de esta
complicación desde el inicio de la vida, no es hasta 1760 que aparece la primera
referencia que se tiene de ella, cuando Ch White preconiza la resección del foco
en fracturas con falta de unión; en 1820 Phillip von Walter realizó el primer caso
de injerto autólogo de hueso; y fue en 1842, en la quinta edición de Astley Cooper’s,
donde por primera vez se afirma que la “no-unión o falsa articulación se debía a
dificultades existentes para inmovilizar adecuadamente el foco de fractura”.
Volkman expresó en 1862 que una severa presión entre los fragmentos inhibe
la formación ósea y estimula la resorción, y en 1881 plantea que la rapidez de
reunión de los fragmentos es directamente proporcional a la rigidez con que se
mantienen adosados.
Ollier en 1885 escribió acerca de la resorción ósea en la seudoartrosis de la
tibia; un año después Bruns reportó 440 casos de seudoartrosis y recomendó una
clasificación, que es la primera descrita y conocida para esta complicación.
En 1886 Hugh Owen Thomas, reconoció en una evaluación crítica de su tra-
tamiento de las fracturas de “martilleo y estancamiento”, que la inmovilización
continuada tenía una mayor importancia que la simple función de restablecer la
simetría del hueso, pues comprobó que si hubiera fijado de forma correcta los
huesos fracturados, el tiempo de reparación se había acortado; en 1890 infirió que
no se debe esperar la unión de los huesos, si se permite la movilidad de los frag-
mentos.
En 1889, Nusbaum y Hahn publicaron el tratamiento de dos casos: uno por
injerto óseo y otro por transferen cia del peroné a la tibia.
Michiels (1984) afirmó que en la evolución conceptual de las seudoartrosis
existen tres épocas:
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– En 1920: Hohman, Lexer y Albee consideraban el tejido seudoartrósico como

avital y muerto y recomendaron como tratamiento la resección completa de la
zona en busca de tejido bien vascularizado.
– En 1953: Pawels planteó que las condiciones desfavorables en la fractura en-
torpecían la osificación y que una osteosíntesis estable favorecía su curación y
la osificación definitiva de una seudoartrosis.
– En 1960: Judet, Weber y colaboradores vieron claramente la diferencia entre
seudoartrosis vital y avital y al probar la rareza de la segunda, la noción de
“tejido seudoartrósico muerto” fue abandonada.
Ceballos en 1981 sentenció que el tratamiento de los defectos de la consolida-

ción ha reconocido distintas variantes a lo largo de la historia, cuyas característi-
cas se pueden resumir en los factores siguientes:
– Factor mecánico o físico: por la prolongación de la inmovilización primero y por
la estabilidad del foco con distintos elementos osteosintéticos después.
– Factor biológico: por el aporte de tejido óseo y en la actualidad, la microcirugía
aporta el factor vascular, pero su realización no está al alcance de todos los
grupos quirúrgicos.
Se trata de un proceso patológico que corresponde a la formación de una

cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado.
El tejido cicatricial es fibroblástico, es normal, y constituye una excelente cicatriz
fibrosa, lo anormal está en que en el proceso no hubo integración osteoblástica que
le confiera al tejido cicatricial fibroso la solidez propia del tejido óseo, indispensa-
ble para cumplir con su función específica.
Patogenia
Según Watson Jones en su edición de 1965, la falta de consolidación de una
fractura “se debe más al fracaso de los cirujanos que al de los osteoblastos”;
planteó que la seudoartrosis, con pocas excepciones, es una complicación evitable
y enumeró una serie de factores como causas de retardos (los que son esgrimidos
por algunos autores como productores de seudoartrosis), pero acepta la inmovili-
zación inadecuada como única causa de fallo de la cicatrización, y recomienda
que cualquiera que sea el tiempo transcurrido después de una fractura, esta debe
“dejarse tranquila” y protegerse mediante una inmovilidad adecuada.
Wilson, en 1980, en la revisión del texto de Watson Jones repite las mismas
aseveraciones hechas 15 años atrás por este, y afirma que “la colocación de pla-
cas y clavos en fracturas se debe considerar, no como una alternativa para el
tratamiento conservador, sino, más bien, como un incidente en su curso”, y reafir-
ma las teorías conservadoras que preconizan el uso de métodos naturales de cica-
trización antes que sacrificar estos en aras de la rapidez.
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Por su parte Ramos en 1970 clasifica las causas en:

– Generales: edad (la consolidación es para algunos más lenta en los ancianos),
tuberculosis, sífilis, hipotiroidismo, diabetes, tabes, osteopatías y otras.
– Locales: mala reducción, inmovilización deficiente, interposición de tejidos vi-
vos e infección.
Martínez Páez (1979), Turek (1980), Crenshaw, Alvarez Cambras (1986) y

otros coinciden en señalar causas similares en la producción de las condiciones
que favorecen su aparición.
Según Kaplán 90 % de las seudoartrosis se desarrollan por causas locales;
Volkow la encontró en 3 % de las fracturas abiertas y entre 3 y 11 % de las
fracturas infectadas; Müller afirma que 90 % de las seudoartrosis reactivas o
vitales aparecen en fracturas tratadas por métodos conservadores; Artz y Hardy
afirmaron en 1971 que la violación de los principios y precauciones, al convertir
una fractura cerrada en abierta por métodos quirúrgicos y la ulterior fijación de
ésta, son las causas de seudoartrosis que más se observan.
Borrelly y colaboradores afirmaron en el año 2003 que entre 5 y 10 % de las
fracturas diafisarias de los huesos largos desarrollan retardos de la consolidación
o seudoartrosis.
Colchero en 1987 afirmó que la única causa de seudoartrosis traumática es el
movimiento plástico y repetitivo focal, ya que la pérdida ósea, la diastasis y la falta
local de irrigación no permiten la unión por ausencia de hueso que es el terreno
imprescindible y no por problemas en el mecanismo de consolidación, afirmando
también que los pequeños movimientos en el rango elástico, como la compresión
intermitente que provoca la marcha o el cizallamiento mínimo, pueden ser un estí-
mulo para la curación de las fracturas.
Canale y Beaty en 2007 afirmaron que no hay criterios claros para establecer
que una fractura está en seudoartrosis; tampoco hay criterios para establecer la
causa de la aparición de esta complicación, factores locales y generales contribu-
yen a su desarrollo. Castillo invoca que la nicotina disminuye la vascularización en
el foco de fractura e incrementa la seudoartrosis en la tibia, en comparación con
pacientes no fumadores. Hak y colaboradores coinciden con lo reportado.
En resumen, las causas que provocan retardos de la consolidación y
seudoartrosis de acuerdo con lo encontrado en los diferentes reportes, colocadas
sin orden de prioridad, son:
– Causas locales:
• Fracturas complejas.
• Fracturas segmentarias con fragmentos intermedios.
• Fracturas conminutivas.
• Fracturas expuestas.
• Fracturas infectadas.
• Fracturas diastasadas.
• Pérdida de sustancia ósea por fractura u otra etiología.
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Interposición de partes blandas.

•
Fracturas con fijación inadecuada que permite movimiento excesivo del foco
•
de fractura.
• Inmovilización por tiempo insuficiente.
• Fracturas cerradas y tratadas mediante reducción abierta mal indicada.
• En el caso de fractura de tibia, la presencia de un peroné intacto.
• Material de osteosíntesis dentro del foco fracturario.
• Manipulaciones repetidas.
• Intervenciones quirúrgicas que provoquen alteraciones de la circulación lo-
cal (iatrogenia).
• Fractura en hueso patológico.
– Causas generales:
• Tumores óseos.
• Neoplasias en otros órganos.
• Estado nutricional y/o metabólico deficiente.
• Hábito de fumar.
Si se observa la etiología de la seudoartrosis se puede inferir que el tratamien-

to fundamental está basado en evitar las causas predisponentes que son: realizar
una adecuada reducción e inmovilización de las fracturas, evitando las manipula-
ciones repetidas; controlar, frecuentemente, las tracciones esqueléticas mediante
radiografías; reemplazar los vendajes de yeso que estén mal colocados; tratar,
cuidadosamente, las infecciones; utilizar las técnicas más modernas de fijación
interna, externa y otras.
Cuando hay una fractura sospechosa o con factores predisponentes para es-
tablecer una seudoartrosis, el tratamiento conservador se puede mantener de 4 a
12 semanas; después de este tiempo, previa evaluación clínica y radiográfica de la
fractura, se debe tomar una decisión: continuar con el tratamiento conservador u
optar por el tratamiento quirúrgico.
Después de revisar los casos en este servicio en la década de 1994 a
2004, se encontró que 96,3 % de los pacientes con seudoartrosis tenían más
de 13 meses de evolución y en 84,9 % reportaban más de una intervención
quirúrgica previa, con las estadísticas si guientes: se presentaron en fracturas
expuestas 52,8 %; en fracturas infectadas 52,8 %; con un trazo primario trans-
versal 41,5 %; con un trazo conminuti vo 34,0 %; en el tercio medial 45,3 %; en el
tercio distal 43,4 % y en el tren inferior 62,0 %. Esto concuerda con reportes
consultados.
Factores de producción
Múltiples factores intervienen en el mecanismo que provoca la falta de conso-
lidación. Algunos de estos se enumeran a continuación:
– Estabilidad: el movimiento excesivo, en particular las fuerzas de roce, perturban
la osteogénesis, las células indiferenciadas se transforma en fibroblastos y
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condroblastos, por lo cual la hendidura se rellena con tejido fibroso o fibro-

cartilaginoso; en el tejido interpuesto la sustancia fundamental degenera con la
producción de fibrinoide y líquido mucinoso que contiene mucopolisacáridos. La
repetida interrupción de los pequeños vasos sanguíneos puede producir necrosis
hística en muchas áreas, cuando su proliferación es necesaria para la unión
ósea; esto también va acompañado de incremento en la formación de cartílago
en el callo, lo cual es una barrera para la consolidación. Trueta (1955) afirmó
que “los capilares y sinusoides que están profundamente envueltos en la
osteogénesis se pueden romper al ser este callo primario de estructura gelatino-
sa (y por ende los vasos ser muy frágiles) por movimientos repetidos y esto a su
vez, causar la formación de tejido fibroso”.
– Inmovilización: el proceso se puede detener por inmovilización e incluso se puede
revertir y llegar a rellenar el defecto con tejido fibrocartilaginoso nuevo, el cual
se convierte en hueso y es invadido por él; no es nada frecuente este hecho,
pero se han reportado uniones espon táneas después de 24 meses de fractura.
– Vascularidad: una de las formas precoces de presentación del proceso reparativo
es el incremento del riego sanguíneo en el sitio de fractura; cuando la circula-
ción endóstica es bloqueada de forma experimental, esta es, rápidamente, supli-
da por la circulación colateral. Von Haller en 1763 planteó que el sistema vascular
era el responsable de la osteogénesis y que “el origen del hueso es la arteria que
acarrea la sangre y también los elementos minerales”, así se opuso de esta
forma a la teoría de Duhamel de 1742 sobre la formación periostal del hueso.
Leriche y Policard en 1926 relegaron el papel del osteoblasto a planos secunda-
rios y volvieron el interés hacia trabajos anteriores sobre el estudio del papel
del sistema vascular en la osteología en general y en la osteogénesis en
particular.Trueta hizo un estudio en el cual afirmó que la arteria nutriente del
hueso es responsable de 50 a 70 % del total de la sangre que se aporta a los
huesos largos (generalmente es una para cada hueso); que las arterias
perforantes de las metáfisis y las epífisis contribuyen con 20 a 40 % del total
del flujo y que la red perióstica, aunque es el sistema más difícil de estimar de
forma correcta, irriga el tercio externo de la corteza, lo que queda demostrado
al ocluir la arteria nutricia, las arterias epifisarias y las arterias metafisarias y
necrosarse, subsecuentemente, los dos tercios de la cortical; Foster, Kelly y
Watts (1851) plantean conclusiones similares. Está demostrado que un aporte
sanguíneo adecuado a ambos lados del foco fracturario facilita una consolida-
ción óptima, siempre que no estén perturbados los otros factores que influyen
en el proceso reparativo; que si este aporte está disminuido en uno de los cabos,
la consolidación tiene mucho riesgo de detenerse, tal como sucede en : algunas
fracturas del cuello femoral, las del cóndilo humeral, el polo proximal del
escafoides y en otras regiones con una disposición anatómica especial de su
vascularización como el tercio distal de la tibia y del cúbito.
– Hematoma fracturario: si el pH del hematoma fracturario no se eleva a 7,6 en
los primeros 10 días de evolución, habrá dificultad en la formación de callo
óseo; los estudios químicos del foco indican que las concentraciones del ión
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potasio y de CO 2 están elevadas al doble, el fósforo inorgánico en 15 veces y el

calcio en 10. Berg en 1931 le dio gran valor al coágulo del hematoma y señaló
que se produce retardo, si se inyecta tripsina, heparina y dicumarol; en cambio,
hay aceleración con la inyección de fibrinógeno local; Davidson planteó que la
reabsorción ósea está ligada, íntimamente, con la concentración iónica local que
a su vez está influida por hormonas y por el líquido extracelular, e incluye el
suero y las concentraciones de calcio y fosfato. Otra teoría anterior asegura
que una gran concentración local de calcio es responsable de la inducción en la
formación de callo nuevo, y una teoría más reciente afirma que un
mucopolisacárido soluble en agua, probablemente, condroitinsulfato derivado
de la matriz orgánica del hueso necrótico, es el inductor específico; Partridge y
Davis (1958) postularon que existe una proteína no colágena inductora del car-
tílago, pero la variedad de evidencias experimentales sugieren la existencia de
más de un inductor de acuerdo con las circunstancias bajo las cuales la forma-
ción ósea es inducida. Por su parte, Bridges y Pritchard (1958) sugieren tam-
bién que se trata de una proteína; que la sustancia opera, directamente, en el
sistema vascular y causa una específica estimulación angioblástica distinta para
cada especie, a esto se le denomina “factor no conocido para la estimulación
vascular (VSF)”. Algunos autores modernos consideran que el hematoma con-
secutivo a la fractura es un producto inactivo, carente de toda importancia, o
sea, un fenómeno casual que no influye en la formación del callo, lo cual se
deriva, al parecer, de la observación sobre la manera en que se curan las frac-
turas en los animales; sin embargo, la mayoría de los autores concuerdan en
que su presencia es esencial para una unión adecuada.
– Periostio: a este siempre se le ha dado un papel preponderante en el mecanismo
de consolidación; sin embargo, en experimentos realizados se conoce que no
hace falta la presencia de periostio para la formación de hueso en el animal; si
se provoca una fractura de experimentación se denuda bien el periostio para
alejarlo de los cabos fracturados y se envaina el hueso desnudo con un cilindro
de plástico, se verá que el hiato no tarda en desaparecer al unir los cabos con
una varilla de hueso que creció dentro de la vaina. Hay quienes afirman que la
totalidad o la mayor parte del tejido óseo del callo es producto de los osteoblastos
del cambium viable (capa celular entre el periostio y la compacta) y de las
células de revestimiento del endosito. En la práctica diaria, no obstante estas
apreciaciones, se demuestra cómo disecciones quirúrgicas amplias sobre el
periostio o la pérdida de este por factores traumáticos conspiran contra una
buena consolidación.
– Otros factores: muchas enfermedades del esqueleto se deben a un trastorno del
metabolismo fosfocálcico o están acompañadas de trastornos en el metabolis-
mo de dichos elementos; también se ha demostrado que la fosfatasa alcalina
desempeña un papel fundamental dondequiera que exista una formación ósea y
que la hormona somatotrópica u hormona del crecimiento son importantes en el
aumento de la formación de hueso perióstico e intracortical.
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Bibliografía
Álvarez, R., Ceballos A., Murgadas R. (1986): Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica . T II.
La Habana: Editorial Pueblo y Educación, pp. 210; 348.
Artz, C., Hardy J. (1971): Complications in surgery and their management . La Habana: Editorial
Pueblo y Educación, pp. 745; 771.
Berg, R., Kugelmass I. (2003): “Calcification in callus formation and fracture repair ”. Ann Surg.;
93:1009.
Borrelli, J., Prickett W.D., Ricci W. (2003): “Treatment of nonunions and osseus defect with bone
graft and calcium sulphate”. Clin Orthop Rel Res.; 411:245.
Bridges, J., Pritchard J. (1958): “Bone and cartilage induction in the rabbit ”. J Anatomy.; 92:28.
Bruns, P. (1986): “Die lehre von den knochembruchen ”. Euke. Stuttgart.
Colchero, F., Olivera J., Villalobos F. (1987): “Etiología de la Seudoartrosis.” Rev Mex Ortop Traumatol.;
1(3):71.
Cooper, A. (1842): A treatise on dislocations and fractures of the joint . London: Churchill.
Davidson, L., Henry J. (1982): Diagnóstico clínico por el laboratorio . T I. La Habana: Editorial
Científico-Técnica, p. 868.
Davidson, L., Henry J. (1982): Diagnóstico clínico por el laboratorio . T II. La Habana: Editorial
Edmonson, A.H., Daugherty K. (1994): Cirugía ortopédica (Campbell) . T II. México: Editorial
Médica Panamericana, p. 1211.
Edmonson, A., Crenshaw A. (1981): Cirugía ortopédica (Campbell). T I. La Habana: Editorial
Escarpanter Buliés, J.C., Ceballos Mesa A. (1993): “Resultados en el tratamiento de las seudoartrosis ”.
Rev Cub Ortop Traumatol.; 7(1-2):42.
Escarpanter Buliés, J.C. (1994): “Relación entre fractura abierta, sepsis y trastornos de la consoli-
dación”. Rev Cub Ortop Traumatol. 8(1-2):49.
Escarpanter Buliés, J.C. (2005): Seudoartrosis diafisarias. Diagnóstico morfológico-funcional y
consideraciones terapéuticas. Eitorial Ciencias Médicas.
Foster, L., Kelly R., Watts W. (1851): “Experimental infarction of bone and bone marrow ”. J Bone
Joint Surg.; 33(Am):396.
Gutfilen B. (1992): “A novel method for 99m Tc-labeling leukocytes”. Rev Española Med Nuclear; 11
Supl I(1-39):100.
Haller A. (1763): “Experimentorum de ossium formatione ”. Vol II. Lausane: In Opera Minora. p.
400. http://www.bvs.sld.cu/libros/seudoartrosis_diafisarias/indice_p.htm
Judet, J., Judet R. (1960): “ L’osteogenese et les retards de consolidation et les pseudarthroses dês
os longs. 8e”. Congrés SICOT; p. 315.
Leriche, R., Policard A. (1926): Les problems de la physiologié normale et pathologique de lós . París.
Masson & Cie.
Martínez Páez, J. (1979): Nociones de ortopedia y traumatología . T I. La Habana Editorial Pueblo y
Educación; p. 24.
Michiels, I., Broos P., Gruwez J. (1984): “Les pseudarthroses aseptiques des os longs ”. Acta Chir
Belg.; 84(5):293.
Müller, M. (1965): “Treatment of nonunions by compression ”. Clin Orth Rel Res.; 43:83
Partridge, S., Davis H. (1958): “The chemistry of connective tissue ”. Biochem J.; 68:298.
Pawels, F. (1965): Der Schenkelhalsbruch, ein mechaniches problem. Berlin. Springer-Verlag; p. 237.
Pawels, F. (1979): Biomécanique de l’appareil moteur. Springer–Verlag , Berlin, New York: Heidelberg,
p. 198.
Ramos, J. (1970): Elementos de traumatologia y ortopedia. Buenos Aires: Editorial ECTA, p. 247.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 11 19/09/2011, 10:47

Trueta, J., Cavadias X. (1955): “Vascular changes caused by the type of nailing ”. J Bone Joint Surg;
37(B):492.
Trueta, J. (1965): “Nonunion of fractures”. Clin Orth Rel Res.; 45:23.
Trueta, J. (1963): “The role of the vessels in osteogénesis ”. J Bone Joint Surg.; 45(B-2):402.
Turek , S. (1980): Ortopedia: principios y aplicaciones. T I. La Habana: Editorial Científico-Técnica,
67, 120,149.
Vidal Ramos, J.L. (1999): “Fundamentos terapéuticos actuales para los heridos de extremidades
durante la guerra”. Rev Cub Med Mil [revista en la Internet]. 1999 Abr [citado 2010 Feb 22]
; 28(1): 31-40. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65571999000100006&lng=es.
Watson-Jones, R. (1965): Fracturas y traumatismos articulares . La Habana: Ediciones Instituto del
Libro, pp. 6, 14.
Wilson, J. (1980): Fracturas y heridas articulares . La Habana: Editorial Científico-Técnica, p. 21.
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Capítulo 2
FRACASO DE LA CONSOLIDACIÓN
“Para alcanzar la verdad hay que deshacerse de todas las
opiniones que se han recibido”
Descartes
Patología del callo seudoartrósico

El hueso diafisario siempre se debe considerar, en su función, recubierto por
una musculatura activa que lo somete a solicitudes diversas, incluso en fase de
reposo; por esta razón, cuando se produce una fractura y la consecuente discon-
tinuidad del tejido óseo, los fragmentos se tienden a desplazar hasta una situación
en la que los músculos acortados no actúan; el dolor impide la función y en su
conjunto el foco fracturario entra en reposo mecánico.Obtenida esta situación, por
medios naturales se inicia la fase de urgencia en la formación de callo que coadyuva
a la inmovilidad del foco y la fractura inicia su curación.
Cave (1960) definió la seudoartrosis en una fractura, como el cuadro en que
el proceso reparativo va hacia una completa pausa, lo que es explícito en la prác-
tica clínica en la cual es difícil diferenciar entre una consolidación normal, una
retardada y una seudoartrosis, debido a que no hay un criterio absoluto para defi-
nirlas.
La fisiología normal de la formación de callo óseo en las diversas circunstan-
cias se explica, ampliamente, en muchos trabajos; por lo que describirla sería re-
petir lo conocido y este no es el objetivo de este libro.
Cuando la consolidación ósea normal se trastorna por cualquiera de los moti-
vos expuestos, ocurren diferentes acciones locales que detienen, por decirlo de
alguna forma, la consolidación normal y se comienza a desencadenar una serie de
acontecimientos que, a pesar de mantener presente, en cierta medida , las activida-
des metabólicas son incapaces de resolver el defecto creado.
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Se plantean dos mecanismos para el establecimiento de las seudoartrosis, ya

sean hipertróficas o atróficas, en dependencia de las condiciones locales.
Para las seudoartrosis hipertróficas se consideran tres fases:
– Fase de urgencia.
– Fase de compensación.
– Fase de fracaso, llamada así pues se caracteriza porque los extremos óseos
cierran con un opérculo, perfectamente definido y las cavidades medulares se
redondean.
El tejido cartilaginoso del espacio interfragmentario se adapta a las solicitudes

mecánicas, y un fibrocartílago con pretensiones funcionales recubre la neoar-
ticulación hasta que en los casos crónicos se puede reconocer un remedo de cavi-
dad articular, tapizada por un tejido sinovial que contiene líquido.
Para las seudoartrosis atróficas se plantean cuadros clínicos anatomopato-
lógicos distintos que se basan en la deficiencia de aporte vascular, ya que su pre-
cariedad lleva a la muerte ósea en una gran extensión de la diáfisis; que exista o no
contacto entre los extremos fracturados es lo menos importante, porque uno de
estos o los dos, son incapaces de aportar potencial biológico para la formación de
callo:
– Primero debe sufrir un proceso de creeping substitution (reabsorción y susti-
tución gradual) hasta conseguir la completa sustitución de hueso necrótico por
hueso nuevo y, si existe movilidad, el fenómeno no es posible.
– Se inicia un proceso de “curación sobre sí mismo”, sin relación con el extremo
opuesto como si fuera el extremo distal de una amputación: se ocluyen los
extremos por formación de callo endomedular y el periostio por la escasa
vascularidad no sufre hipertrofia en sus extremos; la cortical necrosada entra
en proceso de reabsorción, el extremo óseo se modela en forma de lápiz y se
adhiere a las partes blandas que lo rodean. Böhler (1965) demostró que el tejido
mesenquimal en la no unión es una matriz valiosa para la formación de callo,
con lo que concuerdan otros muchos autores. Los extremos óseos residuales
conservan una buena vascularidad endomedular, cortical y perióstica lo cual
condiciona los límites de reabsorción.
Estructura del callo seudoartrósico

En los primeros meses el tejido se asemeja al callo normal, la cápsula fusifor-
me de periostio en vías de proliferación rodea al foco de fractura y se forma hueso
nuevo esponjoso, a distancia de la superficie perióstica del hueso, por detrás de las
superficies de la fractura se forma hueso nuevo endóstico, el fibrocartílago recubre
los cabos óseos y se acumula en el interior del espacio de la fractura, un material
amorfo constituido por un líquido fibrinoide hialino y mucinoso rodeado por placas
de tejido conjuntivo necrótic o y células redondas.
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Capítulo 2. Fracaso de la consolidación 15
Descripción histológica
En situaciones de inestabilidad, el foco de fractura se rellena de tejido

fibrocartilaginoso que constituye la traducción histológica de inestabilidad mecáni-
ca. Este fibrocartílago es avascular y tiene sustancia intercelular (simulando el
cartílago hialino) y como no está mineralizado, los vasos no pueden penetrarlo
(Fig. 2.1).
Fig. 2.1. Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos. Consoli-
dación indirecta.
Tomado del original de Tadashi Tanaka, Retardo de consolidación/No unión .
Böhr (1970), al realizar biopsias a pacientes con retardos de consolidación y

seudoartrosis, encontró que con pocas variaciones la proliferación de células
cartilaginosas es la causa de esclerosis y de ensanchamiento de los extremos
óseos.
La morfología capilar fue investigada por Onoprienko y Kvitko (1988), en
biopsias de tejidos blandos de 27 pacientes con seudoartrosis de huesos largos, los
que encontraron la transformación evidente de las redes capilares de los tejidos
blandos adyacentes, indicativos de actividad de las células endoteliales.
Aspectos anatomopatológicos que se demostraron con el empleo del micros-
copio electrónico: para ello, Ficat (1982) realizó 35 estudios en los que se tomaron
muestras de tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos, del “corazón”, de la
seudoartrosis con plazos variables entre 5 meses y 2 años después de producida la
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fractura y se encontró que el sustrato básico es la ausencia de vasculogé nesis

con las conclusiones siguientes:
– Todo se traduce por una insuficiencia circulatoria, una isquemia y una ausencia
de comunicación entre los dos fragmentos, por lo que es abusivo hablar de
seudoartrosis avascular e hipervascular; todas son, en alguna medida, avasculares
o privadas de sangre.
– No existe correlación alguna entre el aspecto radiográfico y el tipo de sustrato
vascular de la seudoartrosis, ya que se han visto formas hipertróficas en “pata
de elefante” completamente, avasculares.
– Tampoco se encontró la organización funcional rica y cerrada de la red vascular,
que aparece, rápidamente, en las fracturas que evolucionan de forma normal
hacia la consolidación, ni la organización de osteoblastos ni de calcificación.
Seudoartrosis sinovial
El término seudoartrosis sinovial, del griego syn (con) y ovia (huevo), se des-
cribe como la no-unión en la cual hay una cavidad con su membrana, llena de
líquido fluido entre los extremos, con la finalidad de ser diferenciadas de las que la
cavidad no está presente; esta denominación coincide con la del término neoartrosis,
fruto de la existencia de un considerable movimiento en el foco de fractura duran-
te meses o años, muy frecuentes en antaño y menos observables en la actualidad.
A continuación se muestran los resultados de los estudios anatomopatológicos
de un paciente portador de una seudoartrosis sinovial del tercio distal del fémur
por conminución o necrótica, variedad de Weber y Cech (Fig. 2.2), con 16 meses
de evolución y con característic as de una neoartrosis.
Fig. 2.2. Seudoartrosis necrótica del

fémur.Estudios radiográficos.
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Capítulo 2. Fracaso de la consolidación 17
La muestra de tejido fue tomada en el acto operatorio, del centro de la cavidad

neoartrósica y en el estudio microscópico se observan los cambios histopatológicos
que se describen para esta variedad (Figs. 2.3 a 2.5).
Fig. 2.3. Se observa tejido fibroso denso con vasos de neoformación, vasos esclerosados y tejido
inflamatorio. Coloración de hematoxilina y eosina.
Fig. 2.4. No hay abundancia de elementos inflamatorios; se ve la seudomembrana y por debajo de

esta la presencia de vasos abundantes de neoformación, vasos esclerosados, tejido conectivo y tejido
mixoide. Coloración de Mallory.
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Fig. 2.5. Se observa bien la seudomembrana, la presencia de osteoclastos y aumento de la vascularidad.

Coloración de Mallory.
Bibliografía
Böhler, J. (1965): “Treatment of non-unions of the tibia with closed and semiclosed intramedullary
nailing”. Clin Orth Rel Res.; 43:93.
Böhr, H., A. Sorensen (1950): “Study of fracture healing by means of radioactive tracers”. J Bone
Joint Surg Am; 32(A):567.
Böhr, H. (1970): Bone formation in cases of delayed fractures union and pseudarthrosis. Calcif
Tissue; Res:117.
Böhr, H. (1971): “Bone formation and resorption in cases of delayed union and pseudarthrosis”.
Acta Orthop Scandinav. 42(2):113.
Cave, E. (1960): Delayed union and nonunion of fractures . Chicago: Year Book Publishers Inc.
Ficat, L., R. Durroux, G. Metton (1982): “Pseudarthrose diaphysaire et consolidation osseuse”. Rev
Chir Orthop.; 68(II):91.
Hirata, S., H. Miya, K. Mizuno (1995): “Congenital pseudarthrosis of the clavicle. Histologic
examination for the etiology of the disease”. Clin Orthop Relat Res.; 19:242.
Lumbreras, R., A. Castro A., S. Val, D. Palanca, A.L. Bueno, F.J. Modrego (2006): “Seudoartrosis
de acromion tras politraumatismo tratamiento con autoinjerto intercalar y de cresta iliaca”. Rev
Fac Cien Med Univ Nac Cordoba ; 63(3):76.
Onoprienko, G., N. Kvitko (1988): “Capillary network or soft tissues of the limbs in patients with
pseudarthrosis of the bones”. Sov Med; 3:15.
Schenk, R.K. (1978): Histology of fracture repair and nonunion. Bull Swiss Assoc Study Intern
Fixation, Bern, October; pp. 32.
Tadashi, T. (s/a): Retardo de consolidación/No unión . Chiba, Japan. P Point AO International.
Weber, B., Cech O. (1976): Pseudarthrosis; patology, biomechanics, therapy, results . Berna: Hans
Huber Med Pub.
Yasui, N., Soto, Mochi T., Kimura T. (1997): “Three moders of ossification durig distraction
osteogeninesis intherat”. J. Bone and Joint Surg; 79B (5):824.
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Capítulo 3
DIAGNÓSTICO DE LAS SEUDOARTROSIS

“Quien no sabe lo que busca no lo encontrará cuando pase
por su lado”
Claude Bernard
Clasificación
Múltiples clasificaciones se han realizado, solo se muestran las más represen-
tativas.
Bruns en 1886 realizó la primera clasificación y la dividió, de acuerdo con: la
apreciación macroscópica de las lesiones aisladas de los extremos de los frag-
mentos; unión fibrosa de los extremos óseos; y formación de una neoartrosis.
Con la aparición a finales del siglo XIX de la técnica radiográfica se realizaron
otras clasificaciones más detalladas que son:
Ramos en 1970 las clasificó en seudoartrosis apretada (que a su vez subdivi-
dió en infectadas o no infectadas) y en seudoartrosis flotante.
Weber y Cech en 1976 publicaron un trabajo basado en estudios de captación
de estroncio-85 para cuantificar el aporte sanguíneo en los extremos de los frag-
mentos y surge una clasificación (Fig. 3.1) la cual, a juicio de los autores, permite
decidir el tratamiento más apropiado y establecer el pronóstico de la lesión, que es
la siguiente:
– Seudoartrosis capaces de reacción biológica o viables: es hipervascular, ya que
los estudios de captación revelan un abundante aporte sanguíneo en los extre-
mos de los fragmentos y a su vez se subdividen en:
• Seudoartrosis hipertróficas (ricas en callo óseo).
• Seudoartrosis ligeramente hipertróficas (con poco callo óseo).
• Seudoartrosis oligotróficas (sin callo óseo).
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Cualquiera de estos tres tipos se puede encontrar después de realizar trata-

mientos conservadores, o cruentos, en pacientes en quienes existe actividad
osteogénica que puede conducir a la curación, solo si se utilizan los medios reque-
ridos para provocar una buena estabilidad.
– Seudoartrosis incapaces de reacción biológica o no viables: son inertes, esto ha
sido demostrado por la mala irrigación de los extremos y se subdividen en:
• Seudoartrosis por torsión (o en cuña de torsión) de tipo distróficas.
• Seudoartrosis por conminución o necróticas.
• Seudoartrosis por defecto caracterizadas por la pérdida de un fragmento de
la diáfisis de un hueso.
• Seudoartrosis atróficas que pueden ser el resultado final: cuando faltan frag-
mentos intermedios y quedan en su lugar tejido cicatrizal carente de potencial
osteogénico, o el resultado de una de las tres anteriores.
En 1980 Müller y colaboradores del grupo AO (grupo internacional de la AO,

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ) de Suiza publicaron una clasifi-
cación adaptada a las indicaciones de su sistema de tratamiento por osteosíntesis
interna compresiva y que es el siguiente:
Fig. 3.1. Clasificación biológica de las seudoartrosis.

Tomado del original de Weber y Cech. Hans Huber Medical Pub.
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Capítulo 3. Diagnóstico de las seudoartrosis 21
– Seudoartrosis no infectadas : hipertróficas, reactivas o vitales, las cuales repre-

sentan 90 % de las que aparecen en fracturas tratadas por métodos conserva-
dores, y atróficas, arreactivas, son frecuentemente avitales. Esta clasificación
de las seudoartrosis no infectadas coincide con las seudoartrosis viables de
Weber y Cech.
– Seudoartrosis previamente infectadas : las que pueden ser a su vez, con contac-
to o con defecto.
– Seudoartrosis infectadas: con fístula.
En 1983 Ceballos realizó una clasificación adaptada al empleo de la metodolo-

gía de fijación extrafocal con equipos circulares y semicirculares y alambres ten-
sados y las dividió en dos grandes grupos:
– Seudoartrosis asépticas, subdivididas en diez tipos de acuerdo con el estudio
radiográfico.
– Seudoartrosis sépticas, las cuales subdividió en casos simples y casos complejos .
Alvarez Cambras, en 1987 publicó su clasificación de acuerdo con las indica-

ciones terapéuticas de su equipo de fijación extrafocal RALCA ® y las dividió en
ocho grupos.
En 1989, Paley, Catagni y Argnani, publicaron una clasificación clínicorradio-
gráfica (además se publicó en el Campbell de 1992 y en 2007) de las seudoartrosis
de tibia (aunque aplicables a los otros huesos largos) y las dividieron en dos tipos
(A y B) a las que se puede adicionar la presencia o no de infección, basándose en
el defecto óseo existente (Fig. 3.2).
Fig. 3.2. Clasificación de Paley.

Tomado de Canale y Beaty. Campbell’s Operative Orthopaedics .
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Tipo A: Con pérdida de hueso inferior a 1cm:

– A1. Seudoartrosis con deformidad móvil.
– A2. Seudoartrosis con deformidad fija.
Tipo B: Con pérdida de hueso superior a 1 cm:

– B1. Con defecto óseo.
– B2. Con pérdida de longitud ósea.
– B3. Con características de B1 y B2 .
De todas las clasificaciones, las descritas por Weber y Cech, y por el grupo
AO de Suiza son las más conocidas y utilizadas por los diferentes autores, entre
los que se encuentra el autor de este libro, que las empleó para la elaboración de
los datos primarios del trabajo inicial.
Cuadro clínico
Se presenta una disyuntiva al intentar realizar un diagnóstico de certeza ante
un trastorno de la consolidación: existe detención del proceso reparativo o no.
La diferenciación clínica entre la consolidación normal, el retardo de la conso-
lidación y la seudoartrosis en las fracturas diafisarias es, frecuentemente, difícil
porque, como se expresó, no existe un criterio absoluto para definirlas.
El diagnóstico de seudoartrosis no se define hasta que se tienen pruebas clíni-
co-radiográficas de que la curación se ha detenido y es muy improbable que la
fractura consolide; por otra parte el trazo de fractura en las seudoartrosis no se
define de manera clara con frecuencia en los rayos X. También hay que recurrir a
maniobras de exploración clínica.
En la anamnesis existe como antecedente, la historia de una fractura u
osteotomía con varios meses de evolución sin evidencia clínico-radiográfica de
consolidación.
Al examen clínico no se encuentran datos en la inspección que sean patogno-
mónicos de la complicación, salvo deformidades acompañantes y/o signos de le-
siones de piel, cicatrices, hipotrofias, secreciones serosas o purulentas y fístulas.
A la palpación se encuentran los clásicos signos de movilidad anormal del
foco, en algunos casos ligera y difícil de demostrar, en otros se muestra en cual-
quiera de los planos espaciales y acompaña a esta, generalmente, la ausencia de
dolor; sin embargo, en ocasiones se encuentran pacientes que presentan movilidad
ligera o exagerada acompañada de dolor en los más diversos grados, sobre todo a
la marcha, cuando aún es posible.
Al realizar la percusión no se encuentran, generalmente, síntomas dolorosos
referidos al foco seudoartrósico, tampoco se refiere dolor al percutir a distancia
sobre el calcáneo en el caso de la pierna, la rodilla en el caso del muslo, o el codo
en el caso del brazo.
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En pacientes con seudoartrosis diafisaria del antebrazo o la pierna con el otro

elemento óseo indemne, así como, en los pacientes con osteosíntesis (externa o
interna) el diagnóstico se hace más difícil; por lo que es necesario recurrir a
radiografías de estrés o en el caso de las osteosíntesis, retirar estas para demos-
trar la movilidad anormal excepto en el caso de que la inmovilización haya perdido
la fijación al hueso y sea evidente.
A este cuadro clínico clásico hay que sumar en un gran porcentaje de los
casos, los síntomas dependientes de largas inmovilizaciones y de una copiosa his-
toria de fracasos y complicaciones: lesiones de piel, secuelas de fístulas, secues-
tros óseos y los signos de la “enfermedad fracturaria” (atrofias musculares, edema,
rigidez articular y por radiografía l a osteoporosis por desuso).
Factores de riesgo
Está comprobado que en la aparición de una seudoartrosis existen muchos
factores de riesgo, los que se consideran más importantes se mencionan a con-
tinuación:
Factor hueso
Cuando se habla de seudoartrosis por los elementos óseos se menciona la tibia
en primer lugar en orden de frecuencia, solo Edmonson y Crenshaw la mencionan
en segundo lugar en una estadística de 122 pacientes, superada en este reporte
por el fémur en 10 %; sin embargo en otra estadística, citada por los mismos
autores sobre 842 pacientes, el fémur ocupa el segundo lugar en frecuencia supe-
rado en 16 % por la tibia; por lo general en todas las series el fémur ocupa el
segundo lugar de forma invariable, el húmero ocupa el tercer lugar y los huesos del
antebrazo ocupan el cuarto y quinto lugar, indistintamente entre sí; solo unos pocos
autores integran a este grupo la clavícula en el último lugar. El peroné no se men-
ciona en las estadísticas.
En el tren inferior ocurre como promedio 53,5 % de todas las seudoartrosis y
dentro de todos los elementos la tibia, la cual es el hueso diafisario que más se
fractura en los miembros inferiores y que con mayor frecuencia hace una exposi-
ción focal aguda, ya que presenta un factor anatómico (que atenta de forma inne-
gable contra una óptima reparación de las partes blandas y, por ende, una
consolidación útil) que es la ausencia de músculos en su cara anterior e interna, lo
cual favorece los defectos de piel por mala cicatrización y las fracturas con expo-
sición focal aguda traumática.
Factor región anatómica

Los autores que toman en cuenta la región anatómica en sus reportes coinci-
den en que las fracturas diafisarias que más se complican con seudoartrosis, son
las que ocurren en el tercio medial, en segundo lugar se encuentran las que lo
hacen en el tercio distal y, finalmente, la frecuencia de asiento de seudoartrosis es
muy pobre en el tercio proximal (menos de 8 %).
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En el hueso húmero la irrigación básica parte de la arteria humeral o de una de

sus colaterales (humeral profunda) y penetra en el agujero nutricio situado en su
cara anterior en la región más distal del tercio medial (Fig. 3.3).
En el radio la irrigación parte de la arteria radial, rama por bifurcación de la
arteria humeral y penetra en el agujero nutricio situado en su cara anterior, en la
región más proximal del tercio medial.
En el cúbito la arteria nutricia nace de la arteria cubital que también es rama
por bifurcación de la arteria humeral, pero más voluminosa que la arteria radial.
Penetra en el hueso por el agujero nutricio que está situado exactamente, en la
porción central del tercio medio que está en su cara anterior.
En el fémur se encuentra que la fuente de irrigación básica parte de la arteria
circunfleja interna o posterior rama de la arteria femoral y penetra en el agujero
nutricio situado en el tercio medio de su cara posterior en la línea áspera o en un
punto de la cara interna en el tercio medio siempre próximo a la línea áspera.
En la tibia su irrigación básica parte del tronco tibioperoneo, por su rama cola-
teral (nutricia de la tibia) y penetra en el agujero nutricio principal, generalmente,
situado un poco por debajo de la línea oblicua de la tibia en su cara posterior en la
región más proximal de su tercio medial.
Como se puede apreciar el agujero nutricio se encuentra en todas las diáfisis
en el tercio medial, por lo que, en teoría todas las fracturas que ocurren en este por
debajo de los agujeros nutricios, tienen un aporte vascular limitado en la región
distal a la fractura, en cuanto al aporte sanguíneo que llega por la arteria nutricia
principal.
Fig. 3.3. Agujeros nutricios de las diáfisis.

Tomado del original de Escarpanter Buliés JC. Rev Cubana Ortop Traumatol.
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Factor trazo de fractura

En todas las series representativas revisadas, la frecuencia más encontrada
de trazo de fractura primaria fue:
– En primer lugar, transversal u oblicua corta.
– En segundo lugar, fracturas conminutivas.
– En tercer lugar, fracturas segmentarias en su foco más distal.
– En cuarto lugar, fracturas espiroideas u oblicuas largas.
En la figura 3.4 se muestran las fracturas transversales las cuales tienen una
posibilidad de aposición ósea. Tienen iguales posibilidades e igual área para ambos
fragmentos focales, lo mismo sucede con las fracturas oblicuas cortas, por lo que
un fallo de reducción (manual o quirúrgica) reduce de manera proporcional el área
de contacto y limita o reduce la formación de callo óseo.
Es posible que las fracturas conminutivas presenten fragmentos focales
desvitalizados que puedan llevar a la necrosis y dificultar o impedir la consolida-
ción, ya sea como un factor mecánico o impidiendo la inducción por falta de las
condiciones necesarias para esto.
Fig. 3.4. Trazos de fractura en las diáfisis.

Tomado del original de Escarpanter Buliés JC. Rev Cubana Ortop Traumatol.
En las fracturas segmentarias, si los trazos son transversales u oblicuos cortos

(más frecuentes) el mecanismo fisiopatológico es similar a lo planteado, al discutir
estos trazos en lo particular. Esto se puede aplicar, igualmente, para los trazos
conminutivos en caso de ser estos los que ocurran, agravado por el hecho de tener,
casi siempre: el foco más distal, trastornos de su vascularidad y por ende, dificul-
tad en la consolidación.
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En los trazos oblicuos largos o espiroideos con una superficie de contacto,

que duplica o triplica el área de contacto que puede tener cuando el trazo es
transversal u oblicuo corto, la posibilidad de formación de callo es mayor y la
probabilidad de fallo de esta, decrece.
Por tanto, mientras los componentes de una fractura tengan más área de
contacto entre sí, existe más probabilidad mecánica de formación de callo óseo,
siempre que se cumpla con los criterios de aposición y estabilidad en la inmoviliza-
ción. A mayor superficie de contacto mayor inducción ósea. Esto tiene una gran
importancia y su disminución incide de forma negativa con una consolidación óptima.
Factor apertura focal traumática

En las seudoartrosis existe una historia inicial de apertura focal aguda
traumática, en cifras que oscilan en un rango de 43,7 % como límite inferior y
75 % como límite superior, con una media de 50,4 % por lo que de cada dos
pacientes que desarrollan seudoartrosis diafisaria, uno presenta una fractura ex-
puesta como media independiente del tratamiento utilizado.
Aquí se incluyen como causas las siguientes: pérdida del hematoma fracturario,
pérdida de vascularidad del área al ocurrir, a su vez, pérdida de las inserciones
musculares y por tanto de los vasos que de estos van al periostio, lo cual disminuye
la vitalidad ósea y al final que exista un traumatismo violento con graves lesiones
óseas y de partes blandas.
Tomando la clasificación de Gustilo (Fig. 3.5) como patrón, se entiende que
los tipos III-A, III-B, y III-C, fundamentalmente, se deben tener en cuenta a la
hora de temer por una complicación de la consolidación.
Factor infección local

La historia de sepsis está presente en mayor o menor grado en todas las
estadísticas de seudoartrosis en un rango que va desde 23,5 % como límite infe-
rior, a 50 % como límite superior, con una media de 41 %. Si se infectan y después
se necrosan cabe preguntarse si ocurre lo contrario; sea cual fuera la respuesta la
necrosis focal no solo es ósea, también lo es de las estructuras intraóseas por las
cuales los vasos nutren a los extremos y, si estas se encuentran obliteradas y no
hay un aporte sanguíneo adecuado, el proceso regenerativo se puede retrasar o
detener.
D’Aubigné (1961) señaló la importancia de la infección como causa de
seudoartrosis y es mayor su gravedad en el miembro inferior porque en los miem-
bros superiores por lo general se puede controlar.
Alvarez Cambras (1987) ubica la infección, en primer lugar, dentro de las
causas que enumera como productoras de seudoartrosis; Turek (1980) también la
menciona, aunque con menos fuerza y en general to dos los autores coinciden en
que es un factor de importancia que se ha de tener en cuenta.
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Fig. 3.5. Clasificación de Gustilo para las fracturas expuestas.
Estos factores son los predominantes en lo que a variables predecibles se

refiere; existen otros que se sugieren dentro de la etiología de los fallos de la
consolidación y constituyen variables no manipulables o difíciles de contabilizar;
Wilson (1980) consideró que la edad, la constitución y el método de tratamiento,
entre otras causas, hacen la consolidación difícil o fácil, lenta o rápida y da mayor
valor a la inmovilización inadecuada del foco de fractura con lo que concuerdan,
por lo general, todos los autores consultados.
Estos factores comentados y otros, como la habilidad del cirujano y la calidad
e idoneidad del instrumental, no se controlan de forma general por lo cual es impo-
sible incluirlos dentro del patrón.
Sobre la edad, por ejemplo, existen trabajos que plantean la frecuencia de
seudoartrosis en rangos entre 8 y 78 años, y otros entre 11 y 75 años; el rango más
encontrado está entre 16 años como límite inferior y 66 años como límite superior,
con una media que oscila entre 32 y 33,7 años; esto coincide con la edad de mayor
frecuencia de traumatismos, por lo que la edad es un índice importante.
A pesar de que se plantea que mientras más aumenta la edad es menor la
capacidad de regeneración ósea, lo cual ha sido demostrado de modo fehaciente
por tener un tiempo de consolidación promedio más prolongado y ocurrir retardos
de la consolidación con mayor frecuencia, en lo que se refiere a la seudoartrosis
las estadísticas no lo comprueban, además de que las fracturas diafisarias apare cen
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con menor frecuencia en la tercera edad, ocupan los últimos lugares en la produc-
ción de seudoartrosis, porcentualmente.
Para los factores que se pueden computar desde un inicio se puede establecer
un patrón de evaluación pronóstica (Tabla 3.1) el que sin pretensiones de infalibi-
lidad se pone a la consideración general.
En el patrón mostrado se puntean sobre 10, los cinco factores objetivos más
importantes y se da mayor valor a la asociación de los factores más graves entre sí.
Cinco factores con puntuación de 10, cuatro con esa puntuación o una puntua-
ción total entre 40 y 50 hacen que el riesgo sea mayor (riesgo de seudoartrosis
máximo = 0).
Tres factores con puntuación de 10 o una suma total entre 25 y 39 hacen que
el riesgo sea menor, pero aún con un gran peligro pronóstico, RP máx (riesgo de
seudoartrosis máximo).
Dos factores con puntuación de 10 o una puntuación menor de 24 hacen que
las probabilidades decaigan de forma proporcional, aunque no se descarta total-
mente el riesgo de seudoartrosis, RPmín (riesgo de seudoartrosis mínimo).
Tabla 3.1. Patrón pronóstico de factores de riesgo.
Elemento óseo
Tibia 10
Fémur 8
Húmero 6
Cúbito 4
Radio 4
Exposición focal
Aguda traumática 10
Quirúrgica 2
Sepsis focal
Osteomielitis 10
De partes blandas 4
Región anatómica
Medial 10
Distal 8
Proximal 2
Trazo de fractura
Transversal u oblicua corta 10
Pérdida de sustancia 10
Conminutiva 8
Bifocal (segmentaria) 8
Oblicua larga o espiroidea 4
Total de puntos posibles 50
Tomado del original de Escarpanter Buliés, J.C. Rev Cubana Ortop Traumatol .
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Estudios radiográficos
Existen signos radiográficos que sirven para afirmar la consolidación útil de
una fractura; sin embargo, ese callo ostensible al que se estuvo acostumbrado por
tantos años es menos frecuente en la actualidad, debido al uso de la osteosíntesis
por compresión.
Key y Charnley demostraron que una fractura bien reducida, comprimida y
fijada, realiza una consolidación sin callo perióstico ni cortical ( per-primans) a las
que Danis llamó “soldadura autógena” y consideran que el callo óseo exuberante
es síntoma de movilidad y falta de consolidación en este tipo de osteosíntesis.
En la fijación externa se encuentran “reabsorciones del callo” al retirar el
equipo, siendo en realidad retardos o fallos de la consolidación no diagnosticadas
que se hacen evidentes al cesar la compresión.
Cuando se observan radiografías, en vistas simples anteroposteriores, latera-
les y oblicuas en ocasiones con el uso de la tomografía lineal, se establecen carac-
terísticas para cada variedad que son:
– En las hipertróficas la persistencia y el ensanchamiento de la línea de fractura,
la obliteración del canal medular, la eburnación ( ebúrneus-marfil; o sea el au-
mento morboso de la densidad de un cartílago o un hueso) del tejido óseo adya-
cente, la esclerosis y el ensanchamiento de los extremos óseos; como símil se
señala la formación de una imagen de los cabos fracturarios que recuerda una
“copa invertida”.
– En las atróficas el ensanchamiento de la línea de fractura, la obliteración del
canal medular, la eburnación del tejido óseo adyacente, la esclerosis y los extre-
mos óseos atrofiados, recuerdan l a imagen de “un lápiz con la punta afilada”.
Estudios especiales
Se describen en la actualidad medios diagnósticos auxiliares diversos para el
estudio del sistema esquelético, por lo que se citan solo algunos que se reportan de
utilidad para diagnosticar trastornos en la consolidación y, además enfermedades
del callo óseo en general:
– Venografía intraósea: se describe que el proceso normal de curación de una
fractura debe tener un patrón o esquema establecido a través o alrededor de la
fractura, lo cual es demostrable por la inyección intramedular de un contraste
radioopaco a las 12 semanas después de haber sufrido la fractura; la no apari-
ción de este patrón se considera como signo sugestivo de seudoartrosis.
Se plantea que la mayor ventaja de este método es evitar un procedimiento
invasivo (quirúrgico) en los casos en que se pueda demostrar la evidencia de
curación espontánea y como desventaja severa que se trata, a su vez, de un
procedimiento invasivo y doloroso.
– Osteomeduloangiografía: este procedimiento estima la consolidación de las frac tu-
ras de la tibia. Se realiza inyectando contraste en la metáfisis distal y se eva lúa
utilizando la sustracción digital; se considera positivo cuando se encuentran ve-
nas intraóseas que cruzan el foco o cuando existe una red sinusoidal en el
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fragmento proximal, venas periósticas en el fragmento proximal, una rama as-

cendente de la arteria nutricia y venas que pasan por el callo perióstico de un
fragmento a otro.
Ante la ausencia de estos signos, se estima que existen trastornos de la
vascularidad y, probabilidad de complicación en la consolidación; también ha
sido utilizado para evaluar un retardo en la curación. Los autores del método
expresan que presenta muchas dificultades de interpretación.
– Medulografía isotópica: por lo expresado sobre las dificultades de interpreta-
ción de la osteomedulografía algunos investigadores han sustituido el contraste
original de esta (urografía 60 %) por un contraste radioactivo, manteniendo la
interpretación del patrón evaluativo de forma similar a la del método anterior.
Nikifóridis hizo un reporte sobre un método para estimar diagnósticos en re-

tardos de la consolidación ósea basados en el análisis de la flexión y las oscilacio-
nes axiales de los huesos, aún en fase de experimentación. En Cuba no existe
experiencia en los métodos citados, por lo tanto no se pueden hacer comparacio-
nes entre estos ni evaluación de los resultados.
Bibliografía
Álvarez, R. et al (1987): “Tratamiento de a seudoartrosis con el fijador externo del Profesor Rodrigo
Alvarez Cambras”. Rev Cubana Ortop Traumatol .; 2(2):7.
Bruns, P. (1886): Die lehre von den knochembruchen . Euke Stuttgart.
Escarpanter Buliés, J.C. (1997): Rev Cubana Ortop Traumatol. ; 11(1-2):51.
Canale y Beaty (2007): Campbell’s Operative orthopaedics . Mosby.
Ceballos, A. (1983): Fijación externa de los huesos. La Habana: Editorial Científico-Técnica.
D’Aubigné, M. (1961): “Infection in the treatment of ununited fractures”. Clin Orth Rel Res; 43:77
Edmonson, A, A. Crenshaw (1981): Cirugía ortopédica (Campbell). TI. La Habana: Editorial Cientí-
fico-Técnica, p. 760.
Edmonson, A., K. Daugherty (1992): Cirugía ortopédica (Campbell). T II. Editorial Médica Pana-
mericana. Buenos Aires, p. 1211.
Gutfilen, B. (1992): “A novel method for 99m Tc-labeling leukocytes”. Rev Española Med Nuclear;
11 Supl.I(1-39):100.
Kaski, P. (1971): “Osteomedullography of the tibia. Intraosseus plebography with compression of
the soft tissue veins”. Acta Radiol.; S:312.
Müller, M.E. et al (1980): Manual de osteosíntesis. Técnica AO. La Habana: Editorial Científico-
Técnica, p. 334.
Nikiforidis, G. (1987): “Experimental method of diagnosing delayed bone regeneration based on an
analysis of flexion and axial oscillations of bones”. Unfallchirurgie; 13(6):286.
Paley, D. et al (1989): “Clasificación de las seudoartrosis de la tibia”. Clin Orthop.; 241:146.
Pfeifer, M., P. Marhoff (1983): “Técnica de la elaboración digital de imágenes radiológicas y en
especial la angiografía por sustracción”. Electromédica; 51(1):20.
Ramos, J. (1970): Elementos de traumatologia y ortopedia. Buenos Aires: Editorial ECTA, p. 247.
Turek, S. (1980): Ortopedia: principios y aplicaciones . TI. La Habana: Editorial Científico-Técnica.
pp. 67, 120, 149.
Weber, B, Cech O. (1976): “Pseudarthro sis: pathophysiologylogy, biomechanics, theraphy, results ”.
Hans Huber Medical Pub. New York: Grune and Stratton. 1976:14.
Wilson, J. (1980): Fracturas y heridas articulares. TI. La Habana. Editorial Científico-Técnica. p. 21.
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Capítulo 4
DIAGNÓSTICO
MORFOLÓGICO-FUNCIONAL
DE LAS SEUDOARTROSIS
“Los síntomas no se cuentan, se pesan”
Payr
En las seudoartrosis existe un problema fundamental para resolver: lograr la

consolidación ósea.
Cuando este problema es único y la variedad que se presenta acepta varios
procedimientos de utilidad demostrada para su tratamiento, la toma de decisión es
menos difícil que cuando se combina con una osteomielitis o un defecto severo de
la piel, por solo citar dos ejemplos, o se trata de seudoartrosis de difícil solución
objetiva o de las llamadas “seudoartrosis recalcitrantes”, que tienen una historia
complicada de intervenciones y procedimientos anteriores no satisfactorios.
Hay pacientes con diagnóstico de seudoartrosis basado en estudios radiográficos
simples o apoyados en la historia de tener una evolución mayor que 8 meses, sin
evidencia de consolidación, que quizá ya han sido informados de su complicación,
lo que a veces no se corresponde con la realidad.
En estos casos se plantean estrategias terapéuticas diversas para tener pre-
sentes en el acto operatorio y utilizar la más adecuada de acuerdo con la interpre-
tación de cada facultativo y según el examen macroscópico transoperatorio de la
lesión.
Se somete a la consideración los resultados de un estudio de correlación
entre el diagnóstico clínico-radiográfico habitual y los resultados de un grupo de
exámenes complementarios de avanzada, para valorar la utilidad de estos en rela-
ción con la complicación en estudio y de esta forma establecer el valor de cada
uno en particular, al inferir que existen en las seudoa rtrosis alteraciones demostrables
en la vascularidad, viabilidad y morfología.
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Generalmente, el diagnóstico de una seudoartrosis por rayos X simple es, re-

lativamente, fácil de realizar, pero cuando en su historia intervienen factores como
tiempo prolongado de evolución, múltiples operaciones, destrucción de los extre-
mos focales, infección, lesiones de partes blandas y otras secuelas, se puede com-
plicar.
Un diagnóstico más confiable depende del conocimiento de la vascularidad, el
metabolismo y la morfología, si se correlacionan los resultados del estudio vascular
(con el empleo de la angiografía por sustracción digital), la actividad metabólica
(utilizando la escintigrafía ósea) y la morfología (por medio de la tomografía axial
computadorizada) para determinar un patrón evaluativo de la vascularidad, otro
demostrativo del metabolismo y un patrón general de la anatomía axial focal
(Fig. 4.1).
Fig.4.1. Esquema del algoritmo para llegar

al diagnóstico morfológico-funcional de las
seudoartrosis. ASD: angiografía por sus-
tracción digital; TAC: tomografía axial
computarizada; DMF: diagnóstico
morfológico-funcional.
Descripción del estudio

Este estudio se realizó con 28 pacientes que presentaban diagnóstico de
seudoartrosis diafisaria después de reunir los requisitos clínico-radiográficos clási-
cos y/o después de haber transcurrido 8 meses del traumatismo inicial, sin mostrar
evidencia de consolidación.
Para comprobar la validez del diagnóstico morfológico-funcional (DMF) se
hace una prueba de control (ver Capítulo 5), que se realiza al aplicar tratamiento a
20 pacientes; de acuerdo con los datos obtenidos de dicha prueba diagnóstica,
finalmente, se exponen los resultados.
En el estudio realizado no hubo predominio por subgrupo etáreo alguno, sin
embargo en el grupo de la tercera edad solo se estudiaron dos pacientes. El sexo
masculino predominó (8,3 por cada uno del sexo femenino).
La gama de trazos fracturarios fue amplia con predominio del trazo transver-
sal y en segundo lugar del trazo conminutivo; en 57,1 % de los casos hubo una
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Capítulo 4. Diagnóstico morfológico -funcional de las seudoartrosis 33
exposición focal aguda y en el mismo porcentaje ocurrió infección secundaria en

algún momento de su evolución; 32,1 % de los pacientes presentaron ambas com-
plicaciones, sumadas con predominio del tren inferior con 64,3 % y dentro de este
la tibia, que fue el hueso más afectado, seguido del fémur; mientras predominó el
tercio medial diafisario con 53,5 %, seguido de la región distal con 42,9 %.
El número de intervenciones previas que fracasó fue elevado porque la mayo-
ría de los pacientes fueron sometidos a más de una operación sin éxito.
En el estudio radiográfico simple se evidenció que la esclerosis de los extre-
mos y la obliteración del canal medular aparecían en todos los pacientes y, el
ensanchamiento del trazo de fractura y la reacción ósea en un gran porcentaje de
los casos.
Siguiendo la clasificación de Weber y Cech (1976) se encontró que la distribu-
ción fue similar entre seudoartrosis viables y no viables (Figs. 4.2 a 4.8) y que
según la clasificación del grupo AO (grupo internacional de la AO,
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ) de Suiza en 64 % existía una
historia de sepsis focal (en activo o no).
Fig. 4.2. Esquema y rayos X de

seudoartrosis hipertrófica de la tibia.

seudoartrosis ligeramente hipertrófica de
la tibia.
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seudoartrosis oligotrófica de la tibia.

seudoartrosis distrófica del húmero.

seudoartrosis necrótica de la tibia.
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seudoartrosis por defecto del fé-
mur.

seudoartrosis atrófica del cúbito.
Angiografía por sustracción digital
La radiografía digital, bajo la forma de angiografía por sustracción digital (ASD),

es un estudio especial de gran utilidad; en este método la imagen es producida de
forma convencional en un sistema intensificador de imagen-televisión; la señal de
video (analógica) obtenida se envía al sistema digital propiamente dicho (Angiotrón
CMP como modelo utilizado) y se digitaliza punto por punto de la imagen.
Estas señales digitales se encuentran entonces disponibles para la elaboración
de la ASD que tiene, sobre otros métodos, las ventajas siguientes:
– Ofrece una imagen precisa e instantánea y la posibilidad de la integración o
suma de imágenes.
– Permite un almacenamiento y procesamiento de señales totalmente reproduci-
bles y de exactitud predecibles.
– Se puede emplear en pacientes externos.
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La angiografía por sustracción digital tiene como desventaja el riesgo de reac-

ción al material de contraste.
En la arteriografía clásica la representación proporciona un medio de contras-
te casi sin diluir que llena los vasos, produce una absorción completa y, por lo tanto,
extingue la señal primitiva, por lo que una representación en el angiograma normal
es prácticamente imposible; sin embargo, la ASD permite una representación de
gran contraste por formación de diferencias y amplificación de las diferencias de
señales, con una resolución que no puede ser igualada por ninguna otra técnica
conocida.
A todos los pacientes de la muestra se les realizó una ASD, con anestesia
local y medidas estrictas de asepsia y antisepsia; para esto y en dependencia de la
región que se iba a estudiar (distal o proximal) se seleccionó la vía arterial indicada
y se administró iopamiro 300. Se realizaron las vistas radiográficas anteroposteriores
que fueron necesarias para obtener un diagnóstico confiable; no se realizaron
otras vistas por el estado local de muchos pacientes, quienes tenían colocados
aparatos de compresión externa (órtesis) que no hubieran permitido la uniformi-
dad necesaria. Se estudiaron las vías principales y secundarias de irrigación sin
complicaciones para comentar.
Se utilizó el Angiotrón CMP (Siemens) (Fig. 4.9) acoplado a mesa de Angioskop
con seriógrafo, el cual posee el sistema Digimatic que ajusta automáticamente los
parámetros a la región en estudio y adapta la técnica necesaria en kilovoltaj e y
miliamperaje, con una altura estándar del foco de 36 in (90 cm).
A B
Fig. 4.9. A: equipo Angiotrón CMP. B: modelo más moderno.
Resultados de la angiografía. Vías principales

Al estudiar los troncos vasculares principales se encontró que en 92,9 % de
los pacientes se mantuvieron permeables.
Hubo interrupción del paso de contraste en 7,1 % (restante) demostrado
angiográficamente a expensas de una sección de la arteria tibial anterior en un
caso (Fig. 4.10) en el cual se planteó un infarto óseo antes de realizar la ASD y en
otro, por una sección de la arteria peronea (Fig. 4.11) con gran compromiso de la
circulación local.
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Fig. 4.10. Rayos X de sección de la arteria Fig. 4.11. Sección de la arteria peronea.
tibial anterior.
Patrón evaluativo
En ausencia de trabajos similares para poder tomar referencia, se decidió,
de forma arbitraria , de acuerdo con la repetición de las imágenes angio-
gráficas obtenidas, conformar un patrón de similitudes; para poder establecer
el patrón general se fraccionó en tres regiones para evaluar: proximal, distal y
focal. Además, de forma independiente, el paso de algún vaso a través del
foco seudoartrósico.
La cuantificación vascular se realizó por conteo mecánico con un equipo
intensificador de imágenes radiográficas.
Se decidió utilizar la siguiente nomenclatura sobre la base de la vascularidad
observada (Fig. 4.12).
Seudoartrosis hipervasculares :
Tipo I: Red vascular proximal abundante con una red
vascular distal marcada y presencia de una red
vascular perifocal ostensible con visualización de
vasos transfocales.
Tipo II: Red vascular proximal abundante con una red
vascular distal marcada, con presencia de algu-
nos vasos perifocales y ausencia de vasos
transfocales
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Seudoartrosis hipovasculares:
Tipo I: Afluencia proximal cuantificable menor de
tres vasos, con una afluencia distal
cuantificable menor de tres vasos y pre
sencia mínima de vasos perifocales
Tipo II: Afluencia proximal cuantificable menor de
tres vasos, con una afluencia distal
cuantificable menor de tres vasos y ausen
cia de vasos perifocales
Seudoartrosis avasculares:
Tipo I: Presencia mínima de vasos en la afluencia
proximal, con ausencia en la afluencia distal
y en la región perifocal
Tipo II: Ausencia de vasos en la afluencia proximal
y en la región perifocal, con presencia mí
nima de estos en la región distal
Tipo III: Ausencia de vasos en las regiones proximal,
distal y perifocal
Fig. 4.12. Esquema del patrón evaluativo de la vascularidad.

Tomado del original de Escarpanter Buliés JC. Rev Cubana Invest Biomed.
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Aplicación del patrón por regiones

Vascularidad proximal. Como seudoartrosis hipervasculares en la afluencia
proximal se clasificó 43,1 % de los pacientes; como hipovasculares, 64,3 % y
como avascular, 3,6 %; como resultante en la vascularidad proximal 67,9 % de los
pacientes tuvo algún grado de compromiso circulatorio.
Vascularidad distal. Como seudoartrosis hipervasculares en la afluencia distal
se ubicó en 17,9 % de los casos, como hipovasculares 78,5 %, y como avascu-
lar 3,6 %; como resultante en la vascularidad distal 82,1 % de los pacientes tuvo
algún grado de compromiso del aporte.
Vascularidad perifocal. Se observa que 7,2 % de los pacientes tuvo una red
perifocal ostensible, por lo que fueron clasificados como hipervasculares, con una
red pobre o mínima de 41,4 %, así como en el mismo porcentaje esta red estuvo
ausente, por lo que se clasificaron como avasculares; finalmente en 92,8 % no se
visualizó una red aceptable.
Vascularidad transfocal. En solo dos pacientes (7,2 %), hubo pase del con-
traste de un fragmento a otro; en un caso se cuantificaron tres vasos finos y en el
otro cinco vasos, siendo también significativa la ausencia de vasos transfocales.
Los resultados obtenidos con la aplicación del patrón evaluativo de forma
integral a todo el foco seudoartrósico permiten afirmar que solo 14,3 % de las
seudoartrosis presenta una vascularidad óptima; 78,5 % presenta diversos grados
de compromiso vascular, mientras que solo 7,2 % aparece como avascular en el
estudio angiográfico.
Estadísticamente se puede afirmar que la mayoría de los casos registrados en
este estudio fueron hipovasculares, ya que al sumar los resultados de vascularidad
deficiente y nula se obtiene que 85,7 % presenten trastornos de vascularidad.
En el citado estudio se pudo determinar que la calidad de la vascularidad está
distribuida sin predominio manifiesto por elemento óseo alguno y se encontró una
independencia entre vascularidad y hueso; también se pudo observar que existe
predominio manifiesto de seudoartrosis hipovasculares en la región medial; de las
hipervasculares, tres asentaron en la región medial y solo una en la región distal,
mientras que las dos seudoartrosis avasculares que se encontraron en el estudio
asentaron en la región diafisaria distal.
Independientemente de esto, no se encontró nivel de significación entre la
vascularidad y la región diafisaria.
Si se toman como base los estudios radiográficos para clasificar las seudoartrosis
según lo descrito por Weber y Cech y se aplica el patrón evaluativo que se ha
utilizado a los resultados obtenidos se puede observar que de las cuatro seudoartrosis
definidas como hipervasculares, tres corresponden a las descritas como viables en
la clasificación biológica y una se definió como no viable.
De las 22 definidas como hipovasculares, 12 fueron clasificadas previamente
como viables y 10 como no viables y las 2 definidas como avasculares correspon-
dieron al grupo de las no viables. No hubo significación estadística entre la c lasi-
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ficación biológica y estos resultados; sin embargo, la hipovascularidad predominó

de forma independiente en ambas clasificaciones.
De acuerdo con la presencia de sepsis o no, se encontró después de aplicar el
patrón de vascularidad que 14 de las seudoartrosis hipovasculares y 2 avasculares
estuvieron infectadas en algún momento de su evolución; esto significa que del
total de 18 seudoartrosis sépticas, 89 % presenta compromiso de su vascularidad
y que de las 10 no infectadas, 80 % presenta también una deficiente vascularidad;
no hubo significación estadística entre las tres variedades y la vascularidad obser-
vada.
Discusión del estudio angiográfico

En la literatura no se han encontrado trabajos en los que se haya estudiado la
vascularidad de un foco de seudoartrosis mediante la ASD; tampoco existen tra-
bajos que midan la vascularidad de un foco de fractura humano en consolidación
normal (lo que tampoco se realiza por cuestiones obvias). Esto impide que se
puedan realizar comparaciones.
Está demostrado que la vascularidad útil de un foco fracturario es condición
indispensable para que exista un proceso normal de consolidación; Kingsbury afir-
ma que la magnitud de la respuesta vascular y la rapidez de la revascularización
son importantes para resolver la gravedad de una interrupción vascular temporal
en una seudoartrosis. Trueta (1963) plantea que la interferencia del flujo sanguí-
neo en el sitio de fractura ocurre por lesión local y que la falta de vascularidad es
la causa de la no unión.
Siempre ha sido difícil determinar la vascularidad ósea y sobre todo la intraósea.
Minot al describir las sinusoides en 1900 omitió incluir los huesos en los órga-
nos estudiados; Trueta en 1963 describió que el espacio visible en los rayos X
entre las dos líneas de esclerosis “en las seudoartrosis” está ocupado por tejido
anémico y supeditó la determinación del grado de anemia focal a los resultados de
estudios radiográficos simples.
Judet en 1960 diferenció dos tipos de seudoartrosis mediante los rayos X: la
primera, seudoartrosis con reacción ósea que llamó “hipervascular” y la segunda
con extremos inertes que llamó “avascular”.
Weber y Cech (1976) coinciden con esta denominación y Müller (1980) afir-
ma que una exagerada reacción osteoformadora es expresión de extremos óseos
bien vascularizados y que una atrofia es signo de avitalidad.
En 1981 Puranen en su trabajo sobre la osteomedulografía aseguró que este
método tiene como significación clínica la importancia de poder determinar, de
acuerdo con la vascularidad encontrada, el momento preciso para realizar la inter-
vención quirúrgica; Weber (1976) afirma que el tratamiento quirúrgico de las
seudoartrosis se debe diferenciar según el aporte sanguíneo de los extremos
fracturarios.
Ficat (1982) realizó un trabajo utilizando microscopia electrónica en el que
afirma que es abusivo hablar de seudoartrosis hip ervasculares o avasculares pues
todas son, en alguna medida, avasculares o privadas de sangre; afirma también,
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que todas sus muestras han aparecido de una forma u otra hipovascularizadas y
que, además, ninguna forma radiográfica es patognomónica de un tipo particular
de vascularidad.
Sus afirmaciones se basan, tanto en el estudio microscópico, como en los
resultados de estudios angiográficos (microangiografías y osteomedulografías) rea-
lizadas previamente.
En este estudio, utilizando la ASD, se pudo comprobar que los extremos
seudoartrósicos, en general, presentan grados de anemia más o menos severa sin
llegar a constituirse en lesiones avasculares y muertas, a pesar de no conocerse el
patrón vascular, el cual se pudiera calificar con pretensiones de funcionalidad, que
podría variar de acuerdo con condiciones locales disímiles y que serviría como
punto de reparo al hacer aseveraciones. Los resultados de los estudios que se
muestran concuerdan con muchos estudios recientes y algunos sostienen la tesis
de que ninguna seudoartrosis, por atrófica que parezca en los estudios radiográficos
simples, lo es y niegan la posibilidad de esta división entre atróficas e hipertróficas
guiándose solo por estas imágenes.
Se puede afirmar, que la relación entre la imagen radiográfica simple y la
inferencia sobre la vascularidad según esta, es muy discutible y coincide con quie-
nes afirman que el aporte vascular no se puede determinar por dichas imágenes.
En este estudio se pudieron observar importantes redes vasculares en lesio-
nes catalogadas como no viables y comprobar una afluencia pobre en las tres
regiones que se evaluaron en seudoartrosis, descritas previamente como viables y
con un alto grado de confiabilidad, pues la ASD muestra una imagen nítida de los
distintos vasos que es comprensible de forma aceptable (Figs. 4.13 a 4.18) aunque
pueden existir falsas imágenes al igual que con otros métodos.
Es muy importante conocer la vascularidad focal antes de decidir una conduc-
ta terapéutica quirúrgica o no, sobre todo en aquellos pacientes en que se ha
comportado esta complicación de forma recalcitrante y refractaria a todo intento
de curación; con este método diagnóstico se puede llegar a conocer con certeza el
estado vascular del foco en cuestión y trazar una adecuada estrategia terapéutica
para llegar a conclusiones que ayuden a seleccionar el tratamiento que ofrezca los
mejores resultados.
Conclusiones del estudio angiográfico

En las seudoartrosis la vascularidad deficiente está presente en la mayoría de
los pacientes y se relaciona directamente con las condiciones locales previas y/o
existentes en el momento de estudiar el patrón vascular.
Se demostró que la vascularidad proximal es eficaz en uno de cada 3 pacien-
tes, mientras que la distal lo es en uno de cada 5 pacientes. Asimismo se demues-
tra que existe una red perifocal importante solo en uno de cada 14 pacientes y que
en la misma proporción existen vasos que atraviesan el foco seudoartrósico.
La condición histórica de contaminación séptica no tuvo influencia en el pa-
trón de vascularidad focal.
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Fig. 4.14.Angiografía de sustracción digital

de seudoartrosis hipervascular de la tibia.
Fig. 4.13. Angiografía de sustracción digital

de seudoartrosis hipervascular del fémur.
No existe total concordancia entre el diagnóstico de seudoartrosis por rayos X
simple y el resultado del estudio por sustracción digital, por lo que no se puede
suponer la vascularidad por este estudio.
Escintigrafía ósea
La escintigrafía ósea también se conoce como gammagrafia ósea (GO). El
seguimiento en ortopedia por trazadores radioisotópicos proporciona información
básica relativa a la estructura anatómica y a la función del sistema esquelético;
para conseguirlo es necesario administrar al paciente por vía intravenosa un pro-
ducto radiofarmacéutico selectivo para el hueso y detectar entonces su distribu-
ción en el interior del sistema esquelético por medio de un dispositivo externo.
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de seudoartrosis hipovascular del húmero.

de seudoartrosis hipovascular de la tibia.
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de seudoartrosis hipovascular del radio y
seudoartrosis avascular del cúbito.

de seudoartrosis avascular del fémur.
Las propiedades físicas requeridas para un radioisótopo ideal emisor de rayos

gamma debe incluir la totalidad de estos rayos en la amplitud de 100 a 500 ke/V
(kiloelectrón/volt).
Si la energía gamma es demasiado elevada surgen dificultades para la locali-
zación; si es demasiado baja es muy escasa la detección de las estructuras más
profundas, la vida media debe ser lo más corta posible y debe permanecer compa-
tible con los fenómenos fisiológicos que se intentan medir; si es demasiado breve,
el estudio no será provechoso, pues se producirá su destrucción antes de que se
haya incorporado al interior del sistema esquelético y si es demasiado prolongada,
la dosis de radiación es muy elevada.
En la actualidad se dispone de cierto número de radiotrazadores óseos y pare-
ce lógico que los que se utilicen en este sistema deben estar formados por los
elementos que contribuyan a formar los cristales de hidroxiapatita (calcio, fósforo,
oxígeno, carbono e hidrógeno), pero si bien algunos se han usado para el estudio
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del metabolismo del hueso, muchos no son factibles por no poseer las propiedades
físicas necesarias para la detección externa.
En consecuencia se han desarrollado otros como: estroncio (Sr 85 y Sr 87
metaestable), flúor, pirofosfato o polifosfato marcado con tecnesio 99 metaestable
y difosfonato marcado con tecnesio 99 metaestable, el cual es el agente de elección
por las ventajas siguientes:
– Tiene una vida media de 6 h.
– Conveniente energía de su radiación gamma (140 ke/V).
– Bajo riesgo de su radiación.
– Fácil obtención.
– Bajo costo relativo.
– Indicación específica para la detección de osteogénesis patológica.
El tecnesio polifosfato con metilendifosfonato (MDP) tiene gran poder de

depósito en el hueso, gran estabilidad in vivo y rápido aclaramiento en el torrente
sanguíneo.
Después de su distribución en el esqueleto, los rayos gamma que sean emiti-
dos se visualizan por un dispositivo detector que tiene los componentes siguientes:
– El colimador, formado por plomo, tiene varios agujeros a través de los cuales
pasa la radiación seleccionada procedente de algunas direcciones.
– El detector, formado por un cristal activado de yoduro de sodio y talio, de groso-
res y diámetros variados según el instrumento que se utiliza.
– La escintilación brillante, después de su absorción por el cristal, se convierte en
una pulsación eléctrica por medio de un tubo fotomultiplicador y se dispone para
registro.
– Un analizador de múltiples canales capta la energía del isótopo para que solo se
registre este último y se procesan dos tipos de información: la intensidad y la
posición de la distribución radioactiva original sobre un tubo de rayos catódicos,
a partir del cual se realiza un registro permanente por fotografía sobre película
de rayos X.
A los 28 pacientes se les administró por vía venosa antecubital una dosis de
20 milicurie de tecnesio 99 metaestable con metilendifosfonato; se tomaron imágenes
de 1 s durante el primer minuto para el estudio dinámico inicial y una imagen de 1 min
para control final; 3 h más tarde se realizó una imagen estática de 400,000 conteos y la
información se guardó en matriz de 256 por 256 celdas mediante el histograma de las
regiones de interés para la cuantificación de la actividad regional.
Por similares motivos a los planteados en el estudio por sustracción digital solo
se realizaron tomas en cuantas vistas anteroposteriores fueron necesarias sin te-
ner complicaciones mediatas o inmediatas que comentar; se utilizó el s istema de
cámara gamma (Cámara 11 Siemens) acoplado a una computadora PDP 11-34
(Fig. 4.19).
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Fig. 4.19. Cámara gamma.
En la actualidad existen cámaras modernas que realizan funciones com-

plejas en el estudio de captación como son las de dos, tres y cuatro cabezales
(Fig. 4.20.).
Resultados del estudio escintigráfico

En el estudio dinámico inicial, la captación inicial aumentada estuvo presente
en 53,6 % de los casos, mientras que en el resto se presentó disminuida, no siendo
significativa.
Patrón evaluativo del estudio dinámico inicial
De acuerdo con la captación focal del radiotrazador, a la intensidad cromática
de este, reflejada en el display y a la presencia de hendidura o separación de la
imagen en el foco o no, se estableció un patrón siguiendo la repetición de las
imágenes y se obtuvieron tres tipos fundamentales: una captación marcada y uni-
forme de diversas magnitudes (metabolismo aumentado); una captación modera-
da y uniforme (metabolismo adecuado o normal); una captación pobre o ausente
(metabolismo disminuido).
Además se observó una imagen ovalada en forma de “medallón” y también la
zona central afotónica denominada hendidura (Fig. 4.21).
Metabolismo aumentado :
Tipo I: Captación marcada y uniforme de todo el
foco de forma irregular y toma difusa de
regiones proximales y distales sin hendidura
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Fig. 4.20. Cámaras Gamma de

dos (A), tres (B) y cuatro (C)
cabezales. Resultados del estu-
dio escintigráfico.
Tipo II:
Captación marcada y uniforme de todo el foco de
forma ovalada o redondeada (medallón), sin pre
sencia de hendidura
Tipo III: Captación marcada y uniforme del foco de forma irre
gular u ovalada con presencia de zona afotónica c entral
Metabolismo adecuado (normal):
Tipo I: Captación moderada y uniforme de todo el foco de for
ma irregular, sin presencia de hendidura
Tipo II: Captación moderada y uniforme de todo el foco de for
ma ovalada o redondeada (medallón) sin presencia de
hendidura
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Fig. 4.21. Patrón evaluativo del metabolismo.

Tomado del original de Escarpanter Buliés JC. Rev Española Med Nuclear.
Tipo III:
Captación moderada y uniforme del foco de forma irre -
gular u ovalada, con presencia de zona afotónica cen -
tral (hendidura)
Metabolismo disminuido:
Tipo I: Captación pobre focal, sin presencia de hendidura
Tipo II: Captación ausente.
Tipo III: Captación pobre focal con presencia de hendidura.
Patrón evaluativo del estudio tardío

Tras la aplicación del patrón evaluativo se encontraron diferencias significati-
vas entre las frecuencias y se destacó el metabolismo aumentado como predomi-
nante.
Las variables metabolismo y hueso afectado son independientes; en el caso
de la disminución que ocurrió en dos pacientes su asiento fue en la tibia.
En cuanto a la región afectada la captación adecuada se distribuye en las
seudoartrosis que aparecen en las regiones proximal y medial, la captación au-
mentada ocurre en las regiones medial y distal y la captación disminuida se detec-
tó solo en la región distal. Estadísticamente existe duda y no es confiable la relación
entre variables metabolismo y región afectada.
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Las captaciones aumentadas y normal se distribuyen de forma uniforme y los

pacientes con metabolismo disminuido se clasifican como casos con seudoartrosis
no viables.
No hubo diferencia significativa entre los tres grupos según la clasificación del
grupo AO de Suiza; en los pacientes que tenían historia de sepsis previa, pero ya
curada (o larvada) el número de casos con metabolismo aumentado fue mayor
que en el resto de los pacientes.
En las imágenes detectadas por gammagrafía se obtuvo un patrón observado
también por Esterhai (1984) en su estudio sobre la detección de seudoartrosis
sinovial, en el cual se aprecia que en el área de captación se encuentra una zona
afotónica por ausencia de captación del radiofármaco, la que se define como una
hendidura en la región metabólicamente activa (Figs. 4.22 y 4.23).
Fig. 4.22. Gammagrafía de seudoartrosis del fémur con hendidura sinovial comprobada en el acto
quirúrgico.
Fig. 4.23. Gammagrafía de seudoartrosis del radio con hendidura sinovial comprobada en el acto
quirúrgico.
Esta imagen fue encontrada en 25 % de los pacientes, los cuales fueron clasi-
ficados inicialmente como portadores de seudoartrosis sinovial y al aplicarles el
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patrón evaluativo se observó que el metabolismo estuvo aumentado en 17,9 %,

adecuado en 3,6 % y disminuido en 3,6 % restante.
Excepto en dos pacientes, en quienes el tiempo de evolución fue menor de un
año, en el resto fue mucho mayor. De los dos pacientes con menos de 12 meses de
evolución, uno con seudoartrosis del tercio distal de la tibia (Fig. 4.24), tuvo un
patrón poco vascularizado en el estudio angiográfico y después, en el acto quirúr-
gico se comprobó que existía una zona central de necrosis ósea que obviamente
no captaba el radiofármaco.
Fig. 4.24. Gammagrafía de

seudoartrosis de la tibia con metabo-
lismo normal y hendidura sinovial (fal-
sa positiva) comprobada necrosis
ósea en el acto quirúrgico.
En el aumento de la captación, en 15 pacientes hubo coincidencia de ambos

resultados con cifras, estadísticamente, significativas y en 2, que de inicio tuvieron
aumento en la captación, finalmente, ocurrió la disminución de la captación y no
hubo coincidencia alguna en ambas fases del examen gammagráfico; en 4 pacien-
tes en quienes la captación estuvo inicialmente disminuida, esta se tornó aumenta-
da en el estudio tardío y en 7 pacientes con captación disminuida inicial, la captación
final fue a la normalidad; la captación inicial tardía solo coincide en 53,6 % de los
casos.
El otro paciente con seudoartrosis del tercio distal de la tibia, que fue clasifica-
do como avascular en el estudio angiográfico en la gammagrafía se sospechó una
osteomielitis subclínica y se recurrió a la realización de un examen de leucocitos
marcados, para su comprobación; también se constató en el acto operatorio un
área de necrosis focal que justificó la afotonía (Fig. 4.25).
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Fig. 4.25. Gammagrafía de

seudoartrosis de la tibia con me-
tabolismo aumentado y hendidu-
ra sinovial (falsa positiva) com-
probada necrosis ósea en el acto
quirúrgico.
Arriba, primer examen; debajo
examen evolutivo 45 días des-
pués.
Finalmente, en el acto operatorio se comprobó que excepto estos 2 pacientes,

los 5 restantes presentaban los signos descritos para la seudoartrosis sinovial, lo
cual da un total de 17,9 % de los pacientes estudiados y de 71,4 % de los diagnos-
ticados; los 2 pacientes restantes se clasificaron como falsos positivos.
Discusión del estudio escintigráfico

Al comparar los resultados del estudio dinámico inicial con el resultado final,
se observa que en los resultados iniciales no hubo mucha diferencia con los estu-
dios tardíos en cuanto al aumento de la captación (17 en el dinámico inicial y 19 en
el tardío); sin embargo, en la disminución la discordancia fue evidente (11 en el
inicial y dos en el tardío); finalmente 7 pacientes fueron enmarcados dentro de la
normalidad en el estudio tardío.
Esterhai (1981), en sus resultados iniciales obtuvo 23,4 % de sospecha de
portadores de seudoartrosis sinovial (37 pacientes) de los cuales comprobó 33 en
el acto quirúrgico; 4 pacientes (10,8 %) fueron falsos positivos; en este estudio se
encontró 25 % de probables portadores de seudoartrosis sinovial (7 pacientes) de
estos, se comprobaron 5 en el acto quirúrgico (28,5 % de falsos positivos).
En los resultados que se muestran, así como en los reportados por algunas
publicaciones europeas no hubo coincidencia con Esterhai, quien afirma que en su
serie la captación siempre estuvo aumentada; en este trabajo los 2 pacientes
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diagnosticados como casos de seudoartrosis atrófica mostraron una captación

disminuida en intensidad, al compararla con los patrones de aumento y de capta-
ción adecuada.
Es un hecho comprobado que mientras en el trazado óseo la localización del
radiofármaco depende de la tasa relativa de formación ósea activa, la radiografía
muestra los resultados anatómicos finales del proceso, es decir: hueso denso (de-
bido al proceso blástico) o aumento de la transparencia (debido al proceso lítico).
Con frecuencia se comprueba que estas alteraciones radiográficas están en dis-
cordancia de tiempo con el proceso fisiopatológico que se observa en los trazados
óseos en períodos que se extienden por varios meses.
En los casos estudiados en este trabajo se tuvo la oportunidad de comprobar
que en muchos pacientes los hallazgos radiográficos iniciales llevaron a clasificar-
los como portadores de seudoartrosis no viables; sin embargo, en el estudio
escintigráfico se mostraron imágenes con una captación aumentada y se traduce
una actividad metabólica elevada como índice de viabilidad, excepto los casos con
sospecha de sepsis, en los cuales se realizaron estudios colaterales para demos-
trarla.
Se puede afirmar que, tanto la seudoartrosis sinovial, como la que no está
complicada así, es detectable por este método diagnóstico con un gran porcentaje
de efectividad (Figs. 4.26 a 4.28); que existen patrones de comportamiento de la
actividad focal y que, con la ayuda del examen de leucocitos autólogos marcados
(Tc-HMPAO), se pueden detectar focos sépticos de dudoso diagnóstico clínico.
Estas demostraciones realizadas preoperatoriamente, pueden hacer variar el
planeamiento terapéutico y ayudar en la selección del método adecuado para cada
caso en cuestión.
Conclusiones del estudio escintigráfico

En las seudoartrosis el metabolismo se encuentra aumentado o adecuado en
la mayoría de los pacientes y tiene relación directa con las condiciones locales
previas o existentes en el momento de efectuarse el estudio, pero su grado de
disminución no tiene relación directa con estas condiciones.
La actividad metabólica determinada en la escintigrafía es expresión de la
viabilidad de un foco de seudoartrosis; la captación disminuida se presentó en las
seudoartrosis de la tibia, en su tercio distal y en lesiones clasificadas previamente
como no viables.
Es factible y con una alta efectividad diagnóstica demostrar la existencia de
una seudoartrosis sinovial como agravante de no unión y los resultados falsos
positivos se enmarcan dentro de los hallazgos de una necrosis ósea, no factible de
un diagnóstico positivo exacto con los medios convencionales.
Para obtener los resultados esperados se deben realizar los estudios tardíos,
pues la coincidencia de estos con el estudio dinámico inicial solo se presenta en la
mitad de los pacientes.
No se pudo establecer relación entre la actividad metabólica focal y los hallaz-
gos radiográficos iniciales.
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Fig. 4.26. Gammagrafía de seudoartrosis de la Fig. 4.27. Gammagrafía de seudoartrosis de la

tibia con metabolismo aumentado. tibia con metabolismo adecuado.
Fig. 4.28. Gammagrafía de seudoartrosis de la

tibia con metabolismo disminuido (imagen en
“medallón ”).
Tomografía axial computadorizada

El uso de la tomografía axial computadorizada (TAC) ha mostrado una inves-
tigación radiográfica de gran valor y su empleo en el diagnóstico de enfermedades
ortopédicas y traumatológicas ha sido reportado por muchos autores.
Hammmerschlag en 1976 y Lee en 1979 reportaron su utilidad en el estudio
de enfermedades espinales, fue utilizada por Berger en 1978 para el diagnóstico
de tumores del sistema musculoesquelético, al igual que De Santos en 1978 y en el
mismo año Wilson la utilizó para el diagnóstico de los desórdenes de este sistema,
al igual que lo hicieron O´Connor y Herman en 1979.
En 1982 Reis reportó el uso de la TAC en la clínica ortopédica y fue utilizada
para el diagnóstico de cuerpos libres en la articulación de la cadera; la osteocondritis
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disecante del talón; la osteoporosis distrófica idiopática de la cadera y en el osteoma

osteoide de cuerpos vertebrales y concluyó que como estudio no invasivo con
aceptable dosis de radiación, puede proveer al cirujano de una información que no
es revelable por tomografías simples o por angiografías.
En 1988, Lang publicó un estudio sobre su uso en el diagnóstico de seudoartrosis
en fusiones lumbares posteriores y en el mismo año Chan reportó su uso en el
diagnóstico de seudoartrosis espinal como complicación en la espondilitis
anquilopoyética y resaltó su utilidad al comparar sus resultados con los obtenidos
con la tomografía lineal.
Kuhn (1979) en un reporte sobre el diagnóstico de la osteomielitis informó que
con la TAC se puede definir claramente la anatomía del periostio y de la cortical,
que no son, generalmente, bien definidos por rayos X convencionales y, además, la
cavidad medular se observa mucho mejor.
En 1987 Ceballos publicó un artículo sobre el estudio del callo óseo por TAC,
donde evalúa el relleno del canal medular y la formación de callo perióstico en el
corte transversal del scan y estudió la mineralización de dicho callo por medio de
densidades de los tejidos; este trabajo fue ampliado posteriormente por el autor de
este libro en su tesis doctoral.
Para realizar la TAC se utiliza un tubo especial de rayos X que gira 360º sobre
el objeto y emite radiaciones en forma de flash, que son recibidas por 256 detec-
tores de yoduro de celsio que se convierten en fotones eléctricos puntiformes
según la densidad del cuerpo que atraviesen (Fig. 4.29).
Esta imagen de puntos es reconstruida por una computadora e inscrita transi-
toriamente en un disco para ser proyectada en un monitor de televisión, para ser
observada por el médico; después esta imagen se puede inscribir en un disco
magnético para ser conservada.
Como se explicó, a los 28 pacientes se les realizó un estudio tomográfico
computadorizado del foco seudoartrósico y se efectuaron cortes de toda el área
de interés y del área contralateral simétrica para, de forma comparativa, realizar
el estudio morfológico planteado.
En todos los pacientes se realizaron los cortes necesarios de acuerdo con la
localización de las áreas de interés después de haberse trazado el topograma ma-
nipulado por el técnico y utilizar un nivel de ventana ancho de modo que la escala
de unidades Hounsfield (UH) fuera igual a la de los coeficientes de atenuación de
densidades de los tejidos y órganos (escala delta), donde son positivos los cuerpos
densos como el hueso (de +100 a +200 UH la esponjosa y de +800 a +900 UH l a
compacta) y negativos los cuerpos menos densos como la grasa (de -20 a -200 UH)
y el aire (de -100 a -1024 UH); así se estudiaron todos los pacientes, sin tener
complicación alguna que comentar.
Resultados de la tomografía axial computadorizada

Se estudiaron tres aspectos fundamentales con el objetivo de establecer un
mapa de la anatomía axial del foco en cuestión:
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– Relleno de la cavidad medular.

– Visibilidad de los contornos óseos, lo que se interpreta como callo perióstico o
como reacción de este.
– Número de fragmentos en el corte focal.
Fig. 4.29. Arriba el Somaton DRH. Debajo modelos más actuales.
Relleno de la cavidad medular

Basándose en las experiencias de Ceballos (1986) y tomando como referen-
cia las imágenes descritas por él (Fig. 4.30) se estudia la cavidad medular y se
divide en tres grupos que son:
– Relleno total.
– Relleno parcial.
– Canal libre de masa interior.
Para esto se realiza el examen comparativo entre los dos miembros
homólogos.
No se encontraron pacientes con un canal libre de masa interior, se detectó
que de los pacientes estudiados 67,9 % tenía relleno total del canal medular
(Fig. 4.31) y en 32,1 % el relleno solo fue parcial (Fig. 4.32).
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Fig. 4.30. Esquema de estudio

morfológico.
Tomado del libro El callo óseo
de la fijación externa y la electro-
estimulación del DrC. Alfredo
Ceballos Mesa.
Fig. 4.31.TAC de
seudoartrosis de tibia con oclu-
sión total del canal medular.
Fig. 4.32. Figura de la izquierda: TAC de seudoartrosis necrótica de tibia con obliteración
parcial del canal medular (estudio radiográfico). Figura de la derecha:TAC de seudoartrosis
necrótica de tibia con obliteración parcial del canal medular (TAC).
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Monnier y en general todos los autores, citan como signo clásico de cual-
quier variedad de seudoartrosis el relleno total del canal medular; en este
trabajo se utiliza el estudio radiográfico simple, se había clasificado a todos
los pacientes como portadores de seudoartrosis con oclusión total del canal
medular, sin embargo, la TAC mostró que existen casos sin un canal comple-
tamente obstruido.
Visibilidad de los contornos óseos
Siguiendo el patrón de Ceballos en cuanto a la definición de las imáge-
nes, se encontró que todos los modelos descritos en su estudio se presenta-
ron en este estudio también: en 32,1 % de los pacientes se encontró la forma
de crenado (Fig. 4.33) en 17,9 % hubo englobamiento óseo: 3 de tibia a
peroné (Fig. 4.34) uno de cúbito a radio y otro de radio a cúbito (Fig. 4.35) y
en 39,3 % la imagen obtenida remedó la forma de pera o pico (Fig. 4.36)
mientras en 10,7 % los contornos se presentaron de forma irregular; no hubo
diferencia significativa entre los diferentes tipos de imágenes obtenidas.
Fig. 4.33. TAC de seudoartrosis Fig. 4.34. TAC de seudoartrosis

hipertrófica del fémur. Forma de crenado. oligotrófica de la tibia derecha. Englobamiento de
la tibia al peroné.
Fig. 4.35. TAC de seudoartrosis

oligotrófica del radio y atrófica del cúbito.
Englobamiento del radio al cúbito.
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Fig. 4.36. TAC de seudoartrosis

hipertrófica del fémur. Forma de pera o
pico redondeado.
Número de fragmentos en el corte focal

El número de fragmentos que pueden aparecer en el foco es un factor que se
ha de tener en cuenta a la hora de decidir conductas terapéuticas; en este estudio
se encontró que en 64,3 % de los pacientes no existían fragmentos focales suma-
dos a los extremos y se puede inferir estadísticamente que esta situación es predo-
minante; en 25 % se encontraron uno o dos fragmentos y en 10,7 % más de tres
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fragmentos; esto fue interpretado como un índice de conminución, con unión útil o
sin esta, a cualquiera de los extremos focales. Esta unión y su utilidad para la
consolidación no se determinó en el estudio realizado (Fig. 4.37).
En los resultados, de acuerdo con el elemento óseo en particular, se observa
que en el húmero ningún paciente tuvo oclusión total del canal medular y que en
todos los casos hubo fragmentación focal; en el cúbito la oclusión medular fue
total en los tres pacientes, mientras que en ninguno hubo fragmentación focal; en
el cúbito la oclusión medular fue total en los 3 pacientes, mientras que en ninguno
hubo fragmentación focal.
De los 12 pacientes con seudoartrosis de tibia, 5 tuvieron fragmentación
focal.
Fig. 4.37. TAC de

seudoartrosis distrófica del húmero.
Fragmentación de los extremos.
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La morfología de los contornos óseos observada con más frecuencia fue la

forma de pera y, en segundo lugar, la forma de crenado demostrado significa-
tivamente, aunque estas formas no predominaron de manera particular en ningún
elemento óseo.
De acuerdo con la región en estudio, en un tercio de los pacientes la oclusión
medular fue parcial en las regiones medial y distal; en las fracturas de la región
distal existe fragmentación del foco en 50 % de los pacientes.
En cuanto a la visibilidad de los contornos óseos, no hay predilección por zona
alguna de las imágenes, ya que se distribuyen de forma similar en los tres tercios
estudiados; las variedades imaginológicas, frecuentemente observadas, fueron las
de pera o pico y la forma de crenado.
El relleno medular total fue similar para ambas variedades de Weber y Cech;
sin embargo, el relleno medular parcial tuvo una proporción de dos a uno en las
viables, en relación con las no viables; tanto en una como en otra, 5 pacientes
tenían fragmentación focal; en cuanto a la visibilidad de los contornos óseos, la
distribución de las imágenes fue similar sin predominio de imagen alguna.
Según la existencia de sepsis o no, los resultados que se obtuvieron demostra-
ron que en las seudoartrosis previamente infectadas, así como en las no infectadas
hubo similar distribución entre relleno total y parcial; sin embargo el relleno medular
en las infectadas fue total en los 6 pacientes así clasificados previamente.
En cuanto al número de fragmentos se encontró que la fragmentación focal
predominó en las seudoartrosis no infectadas; en las previamente infectadas se
presentó en 25 % y en las seudoartrosis sépticas solo se presentó fragmentación
focal en 16,7 % de los pacientes estudiados.
En la visibilidad de los contornos óseos no predominó imagen alguna y en
ninguno de los casos sépticos existió englobamiento del otro elemento óseo.
Discusión del estudio por tomografía axial

computadorizada
La utilización de la TAC para el estudio de las lesiones y enfermedades óseas
es amplia y ha facilitado muchos diagnósticos de difícil solución en épocas anterio-
res; Ceballos reportó en 1987 en su “Estudio del callo óseo por TAC” su uso para
este fin; en 1988 publicó su libro “El callo óseo de la fijación externa y la
electroestimulación” con resultados avalados, primero, por un estudio experimen-
tal y, posteriormente, por un estudio clínico; en su amplia revisión bibliográfica no
encontró trabajos que trataran el tema y sirvieran de comparación.
Varios años después, tampoco se encontraron reportes similares que estudien
la morfología de un foco en consolidación (fallida o no) por lo tanto este trabajo
constituyó la referencia obligada, salvando las diferencias que se desprenden del
estudio, en un caso de un callo óseo en formación normal y en el otro, de un foco
con fracaso en la consolidación.
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Es importante conocer la anatomía axial de una diáfisis seudoartrósica antes

de planear el acto quirúrgico, ya que reporta ventajas apreciables en tiempo y
recursos que se han de invertir. Con el estudio axial se puede recorrer esta diáfisis
desde una región sana a la otra, pasando por el foco; y visualizar, tanto la magni-
tud, como la extensión de la masa endomedular y la de los contornos óseos, y el
número de fragmentos que se encuentran involucrados en el proceso reparativo
detenido.
En cuanto a la masa endomedular, la recanalización es la regla en los casos en
que se realizan intervenciones cruentas con manipulación focal, pero en los casos
donde se realizan procedimientos extrafocales también es de interés conocer su
magnitud y valorar si esta medida procede o no.
La conminución puede ser expresión, por ejemplo, del traumatismo inicial en
un foco seudoartrósico limpio y en uno séptico, expresión de la presencia de se-
cuestros o zonas desvitalizadas y quizá su unión útil a alguno de los extremos
pueda ser determinada en estudios posteriores con una casuística mayor.
En el callo perióstico o reacción periostal: la forma de crenado la representan
pequeñas exostosis que forman un halo alrededor de la cortical diafisaria; la forma
de pera o pico redondeado es expresión de una reacción exagerada, pero circuns-
crita; y el englobamiento de un elemento óseo en los casos del antebrazo o la
pierna, es expresión de la extensión del callo siguiendo el ligamento interóseo y
englobando ambos huesos en una sola masa.
Desde el punto de vista práctico, los resultados no pueden ser obtenidos por
los métodos habituales de diagnóstico ni de forma tan rápida, mientras que con el
uso de la TAC estos se pueden observar de inmediato en las pantallas del equipo
y sin riesgos para el médico o el paciente. El cirujano no tiene que conformarse
con imágenes que solo le informan parcialmente lo que puede encontrar en el acto
operatorio.
Conclusiones del estudio por tomografía axial

computadorizada
Es posible en las seudoartrosis hacer un plano anatómico axial de todo el foco
y, unido este al estudio radiográfico simple, hacer un calco con exactitud de la zona
en cuestión, para poder realizar una planificación preoperatoria eficaz.
Existe relación entre las condiciones previas del foco y la oclusión medular
total, sobre todo en las seudoartrosis sépticas; sin embargo, no existe relación
entre el elemento óseo ni la región afectada.
No hay correspondencia total entre la imagen radiográfica simple y la ofreci-
da por el estudio tomográfico computadorizado, ya que se demuestra que en un
tercio de los casos con diagnóstico mediante rayos X simple, de oclusión medular
no fue comprobada en el estudio axial.
Por medio de la TAC se puede establecer la presencia de fragmentación
focal, aunque no se puede asegurar la presencia de puentes de unión vitales con
los extremos del foco.
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Conclusiones del diagnóstico morfológico-funcional

Se han realizado previamente conclusiones parciales del estudio realizado, se
puede ahora establecer conclusiones generales.
La hipótesis de que “existen en las seudoartrosis alteraciones demostrables en
la vascularidad, la viabilidad y la morfología, y que su conocimiento depende de un
diagnóstico confiable, si se correlacionan los resultados del diagnóstico morfológico-
funcional y sobre la base de estos y de forma individual se instaura la terapéutica
adecuada”, no ha sido refutada por los resultados del trabajo comprobatorio.
Se corroboró que las seudoartrosis presentan graves trastornos en su vascu-
laridad, alteraciones en su metabolismo y distorsiones importantes en su anatomía
axial.
Con un estudio morfológico-funcional determinado por los resultados de las
tres investigaciones propuestas, sin desestimar los estudios radiográficos simples,
se puede hacer un diagnóstico completo de los factores más importantes que se
han de considerar en la planificación terapéutica y aportar datos suplementarios
importantes, como son la determinación de la presencia de necrosis ósea y focos
sépticos subclínicos.
La presencia de una seudoartrosis sinovial, que complica un defecto irreversi-
ble de la consolidación, se diagnostica con un alto grado de seguridad.
Solo con los estudios radiográficos simples no se puede definir el estimado de
la vascularidad, el metabolismo y la morfología axial de un foco seudoartrósico, ni
la variedad de estos.
Este estudio no solo tiene aplicación experimental sino práctica, ya que sus
resultados aplicados de forma individual permiten realizar un diagnóstico tan
confiable que finalmente solo cabe esperar un mejor resultado del tratamiento
impuesto.
Con este estudio es posible evitar un procedimiento terapéutico innecesario al
enmarcar una fractura como seudoartrósica utilizando los métodos habituales de
diagnóstico por brindar estos una información incompleta, cuando el foco está
quizá en fase de consolidación retardada.
Con una terapéutica planificada según los resultados del DMF, se obtiene un
alto porcentaje de curaciones y el tiempo de consolidación obtenido como prome-
dio, en estos casos, se puede considerar muy favorable.
Recomendaciones del diagnóstico morfológico-funcional

Se recomienda realizar el estudio morfológico-funcional en las seudoartrosis,
especialmente en las “recalcitrantes” y refractarias a todo tipo de tratamiento
para de esta forma obtener un diagnóstico real en las tres vertientes en que se
divide, lo cual no se puede obtener por los medios convencionales de diagnóstico.
Se puede realizar el estudio de forma integral o fraccionado realizando uno o
dos de los exámenes propuestos, en d ependencia de la complejidad del caso o del
detalle específico que se quiera estudiar.
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Se debe imponer, de acuerdo con los resultados obtenidos del DMF el trata-
miento que cada caso requiera dentro de la gama terapéutica de que se dispone.
Se debe profundizar en el diagnóstico de las complicaciones de la consolida-
ción ósea y tratar de definir preoperatoriamente las variantes que se puedan pre-
sentar en el quirófano.
Proposición terapéutica
De acuerdo con los resultados obtenidos del estudio morfológico y funcional
expuesto, se somete a la consideración el siguiente esquema terapéutico (Tabla 4.1)
surgido a tenor de las conclusiones del trabajo investigativo realizado que sin pre-
tensiones de infalibilidad, al menos resulta una guía para pensar en el mejor trata-
miento a seguir. Se pueden adicionar otros métodos terapéuticos, su utilidad o no
será cuestión de que el tiempo lo asegure o lo niegue.
Tabla 4.1. Esquema terapéutico sugerido
Tipo ASD GO TAC Tratamiento
I Aumento de vasos Aumento de la Callo perióstico Buenas condiciones

al foco captación y medular para efectuar compre-
sión, no necesita de
injerto óseo*
II Aumento de vasos Aumento de la No callo perióstico Estabilización, estimu-
al foco captación ni medular lo periférico eléctrico,
injerto óseo y
reavivar el foco. Shock
waves Decorticación
de Judet
III Disminución de Aumento de la No callo perióstico Estabilización, estímulo
vasos al foco captación ni medular periférico eléctrico, in
jerto óseo y reavivar el
foco. Shock waves.
Decorticación de Judet
Pronóstico desfavorable
IV Aumento de vasos Disminución Callo perióstico Necesario estímulo pe-
al foco de la captación y medular riférico, corticotomía y
transportación. Shock
waves
V Disminución o Disminución o No callo perióstico Injerto vascularizado-
ausencia de vasos ausencia de la y medular mal pronóstico
al foco captación Amputación
*Preferiblemente en seudoartrosis contactantes y comprimibles.

Tomado del original de Escarpanter Buliés JC (1997). Conclusiones del estudio sobre el
diagnóstico morfológico-funcional
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Bibliografía
Aronson, J. (1997): "Limb-lengthening, skeletal reconstruction and bone transport with the
Ilizarov method". J Bone Joint Surg.; 12:1243.
Berger, B., J. Kuhn (1978): "Computed tomography of tumors of the musculoskeletal system in
children". Radiology.; 127:171.
Bhandari, M., G.H. Guyett (2001): "Treatment of open fracture of the shaft of the tibia". J Bone
Joint Surg.; 83(B) 1:62.
Bhandari, M., E.M. Schemitsch, A. Adill et al (1999): "High and low pressure pulsátiles lavage of
contaminated tibial fractures: an in vitro study of bacterial adherence and bone damage". J
Orth Trauma.; 13:526.
Brinker, M.R., D.E. Bailey (1997): "Fracture healing in tibia fractures with an associated vascular
injury". J Trauma.; 42:11.
Brownlow, H.C., A. Simpson, J.K. Kenwright (1999): "The vascularity of atrophic non-union
gaps". J Bone Joint Surg.; 81-B (Supl III):331.
Ceballos, A., D. Zayas, O. Pereda (1987): "Estudio del callo óseo por TAC". Rev Cub Ortop
Traumatol.; 1(1):35.
Ceballos, A. (1986): "El callo óseo de la fijación externa y la electroestimulación". Tesis de Doctor
en Ciencias Médicas: La Habana, Editorial SIME.
Chan, F., E. Ho, E. Chau (1988): "Spinal pseudarthrosis complicating ankylosing spondylitis:
comparison of CT and conventional tomography". Am J Radiology.; 150(3):611.
Colchero, J. (1990): Tratamiento integral del paciente con infección ósea. México: Trillas XIX ed.
De Santos, L. (1978): "Computed tomography in the evaluation of musculoskeletal neoplasms".
Radiology.; 128:89.
De Winter, F., C. Van de Wiele, D. Vogelaers (2000): "FDG-PET as a single technique is more
accurate than the combination of bone scan and white blood cell scan in chronic orthopedic
infections". J Nucl Med.; 15:30.
De Winter, F., C. Van de Wiele, D. Vogelaers (2001): "Possitron e for the diagnosis of chronic
musculoskeletal infections". J Bone Joint Surg.; 83(A):651.
Escarpanter Buliés, J.C., A. Ceballos Mesa, N. Rodríguez Mesa (1994): "Detección de focos
pseudoartrósicos y evaluación de su viabilidad mendiante escintigrafía con Tc99". Rev
Española Med Nuclear.; 13(4):181.
Escarpanter Buliés, J.C., A. Ceballos Mesa, N. Rodríguez Mesa (1997): "Valor de la gammagrafía
en el diagnóstico de la seudoartrosis sinovial". Rev Cubana Ortop Traumatol .; 11(1-2):61.
Esterhai, J.L. et al (1981): "Detection of synovial pseudarthrosis by 99m Tc scintigraphy". Clin
Orth Rel Res.; 161:15.
Esterhai, J.L., C.T. Brighton, R.B. Heppenstal (1984): "Technetium and Gallium-scintigraphic
evaluation of patients with long bone fracture nonunion". Orthop Clin North Am.; 15:125.
Esterhai, J.L. et al (1987): "Indium-111 leukocyte sicntigraphic detection of subclinical osteomyelitis
complicating delayed and nonunion long bone fractures: a prospective study". J Orthop.; Res:51.
Ficat, L., R. Durroux, G. Metton (1982): "Pseudarthrose diaphysaire et consolidation osseuse!".
Rev Chir Orthop.; 68(11):91.
Fritsche, H., G. Shneider (1983): "Value of scintigraphy in the determination of pathologic bone
healing process in the area of the dyaphyses of long tubular bones". Beitr Orthop Traumatol.;
30(4):181.
Gutfilen, B. (1992): "A novel method for 99m Tc-labeling leucocytes". Rev Española Med
Nuclear.; 11 Supl. 1(1-39):100.
Hadypavlow, A. (1983): "Difficulty of diagnosing infected hipertrophic pseudarthrosis by
radionuclide imaging". Clin Nuc Med.; 8(2):45.
Hammerschlag, S. et al (1976): "Computed tomography of the spinal canal". Radiology.; 121:361.
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SINTITUL-1 64 19/09/2011, 11:16

Heppenstall, R.B., C.T. Brighton, J. Esterhai, N. Katz, R. Schumacher (1987): "Seudoartrosis

sinovial: un estudio clínico, radiológico y patológico". J Trauma.; 27:463.
Herman, G., J. Rose (1989): "Computed tomography in bone and soft tissue pathology of the
extremities". J Comput Assist Tomogr.; 3:58.
Hounsfield, G. (1973): "Computarized transverse axial scanning. Description of system". Part I.
British J A Radiol.; 43:1016.
Jonson, M., P. Sheedy, F. Eamest, A. Stanton (1984): "Angiografía digital de sustracción". Clin
Quirurg Norteam.; 1:147.
Judet, J., R. Judet (1960): "L'osteogenese et les retards de consolidation et les pseudarthroses des
os longs". 8e. Congrés SICOT; p. 315.
Kalicke, T., A. Schmits, J.H. Risse, S. Arens, E. Keller (2000): "PET in infections bone diseases:
results of histologically confirmed cases". Eur J Nucl Med.; 21:524.
Kuhn, J., P. Berger (1979): "Computed tomographic diagnosis of osteomielitis". Radiology.;
130(2):503.
Lang, P. (1988): "Three-dimensional computed tomography and multiplanar reformations in the
assessment of pseudarthroses in posterior lumbar fusion patients". Spine.; 13(1):69.
Lee, B., E. Kazam, A. Newman (1978): "Computed tomography of the spine and spinal card".
Radiology.; 128:95.
Martí López, L. (1997): Tecnología láser en medicina. Asociación Industrial de óptica . Valencia.
España; p. 266.
Minot, C.S. (1900). Cit. J Trueta 1963.
Monnier, J. (1985): Manual de radiodiagnóstico. La Habana. Editorial Científico-Técnica; p. 55.
O'Connor, J., J. Cohen (1978): "Computerized tomography (CAT scan, CT scan) in orthopaedic
surgery". J Bone Surg.; 60(Am):1096.
Papathanasiou, N.D. et al (2008): "99mTc-depreotide in the evaluation of bone infection and
inflammation". Nucl Med Commun.; 29(3):239.
Paterson, D. (1977): "Electrical bone-growth stimulation in an experimental model of delayed
union". The Lancet.; 18:1278.
Pfeifer, M., P. Marhoff (1983): "Técnica de la elaboración digital de imagines radiológicas y en
especial la angiografía por sustracción". Electromédica.; 51(1):20.
Puranen, J., L. Punto (1981): "Osteomedulloangiography: a method of estimating the
consolidation prognosis of tibial shaft fractures". Clin Orthop Rel Res.; 161:8.
Reed, A.A., C. Joyner, H.C. Brownlow, A.H. Simpson (2002): "Human atrophic-fracture non-
union are not avascular". J Orthop Res.; 20:593.
Reed, A.A., C. Joyner, H.C. Brownlow, A.H. Simpson (2001): "Radiological classification of
human non-unions does not reflect biological activity". Trans Orthop Res Soc.; 971.
Reed, A.A., C. Joyner, H.C. Brownlow, A.H. Simpson (2003): "Vascularity in a new model of
atrophic nonunion". J Bone Joint Surg.; 85 Br(4):604.
Reis, N. (1982): "High-resolution computerized tomography in clinical otrhopaedics". J Bone
Joint Surg.; 64(Br)1:20.
Suárez Savio, O. (1997): Profilaxis con antibióticos de las infecciones del área quirúrgica .
Ediciones CIMEQ; p. 24.
Trueta, J. (1963): "The role of the vessels in osteogenesis". J Bone Joint Surg.; 45 Br(2):402.
Weber, B., C. Brunner (1988): "The treatment of nonunions withouth electrical stimulation".
Clin Orth Rel Res.; 161:24.
Weber, B., O. Cech (1976): Pseudarthrosis: pathology, biomechanics, therapy, result s. Berna:
Hans Huber Med Pub.
Wilson, J. (1978): "Computed tomography of musculoskeletal disorders". Am J Radiol.; 131:55.
Wilson, J. (1980): Fracturas y heridas articulares (Watson Jones). T I. La Habana. Editorial
Científico-Técnica; p. 21.
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Capítulo 5
APLICACIÓN PRÁCTICA
DEL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO-
FUNCIONAL
“La observación científica es siempre
una observación polémica”
Bachelard
Se decide investigar, con la práctica de su utilización, la utilidad del diagnóstico

morfológico-funcional (DMF) con el objetivo de imponer el tratamiento de acuer-
do con la vascularidad, el metabolismo y la morfología del foco seudoartrósico.
Para esto se estudian 18 pacientes con 20 focos de seudoartrosis diafisarias.
Se considera como seudoartrósico todo foco fracturario, después de reunir los
requisitos diagnósticos clínico-radiográficos aceptados o después de haber trans-
currido 8 meses desde el traumatismo inicial sin evidencia demostrable de conso-
lidación.
Posteriormente y de acuerdo con los resultados obtenidos, se aplicó el patrón
terapéutico de forma individual para cada caso, el que se basó, fundamentalmente,
en los modelos terapéuticos establecidos siguientes:
– Recanalización de la cavidad medular.
– Aporte de injerto óseo (autólogo u homólogo de banco).
– Decorticación del tipo Judet.
– Remodelación de los extremos focales (en casos indicados).
– Remoción focal en presencia de seudoartrosis sinovial, focos sépticos o necrosis
ósea.
– Compresión (interna o externa) del foco.
– Estabilización intramedular.
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Capítulo 5. Aplicación práctica del diagnóstico morfológico-funcional 67
– Transportación ósea.
– Osteoclasia.
– Ostectomía y apoyo con yeso o tutores.
– Secuestrectomía y/o cirugía láser en casos sépticos.
Para evaluar los resultados de la instauración del tratamiento solo se tuvieron

en cuenta dos nomenclaturas: buenos, si se logró la consolidación y malos, si esta
no fue posible de lograr con independencia de la causa que lo motivó; este patrón
evaluativo ignora, de forma totalmente intencional si en el transcurso del trata-
miento se presentaron complicaciones que fueron resueltas, siempre que estas no
conspiraran contra el resultado final esperado: la consolidación útil del foco de
seudoartrosis.
Otro patrón evaluativo que incorporara nomenclaturas intermedias (bien, re-
gular u otra) en este trabajo, enmascararía los objetivos enunciados.
Datos primarios
Se hace un recuento de la muestra utilizada en este estudio de comprobación:
en la distribución etárea no hubo predominio de grupo alguno y en cuanto al sexo,
hubo predominio del masculino sobre el femenino; los trazos fracturarios iniciales
transversales y conminutivos fueron los más frecuentes y la tibia y el fémur, en
ese orden, fueron los huesos que presentaron con más frecuencia esta complica-
ción, el tren inferior fue predominante sobre el superior; en lo referente a la distri-
bución topográfica de la lesión, su mayor frecuencia fue en la región medial.
La lesión primaria estuvo complicada al inicio con una apertura del foco en
65 % de los pacientes y la osteomielitis estuvo presente también, en el mismo
porcentaje.
Los pacientes fueron tratados previamente con diversos métodos quirúrgicos
realizándose en 60 % de estos más de una operación previa; 50 % sufrió más de
tres operaciones con anterioridad, en 45 % fueron realizadas una o dos interven-
ciones y solo un paciente se consideraba “ virgen” de tratamiento cruento.
Según los resultados de los rayos X simples en vistas anteroposteriores, late-
rales y en ocasiones oblícuas, se encontró en 100 %, obliteración del canal medular
y esclerosis de los extremos seudoartrósicos; en 85 % de estos, ensanchamiento
del trazo de fractura inicial y en 55 % se encontró reacción ósea; el resto de los
datos radiográficos (afinamiento o hipertrofia de los extremos) están en concor-
dancia con el tipo de seudoartrosis observada.
Utilizando la clasificación biológica de Weber y Cech, se aprecia la no exis-
tencia de predominio estadísticamente confirmado entre las seudoartrosis viables
o no viables, ni por subgrupo alguno en la casuística; 55 % correspondió a las
seudoartrosis capaces de reacción biológica y 45 % a las incapaces de reaccionar
biológicamente.
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También se clasifican los casos de acuerdo con los criterios del grupo AO y se
pudo ver que tampoco existió predominio por sub grupo alguno.
Diagnóstico morfológico-funcional aplicado
A todos los pacientes se les realizó un estudio angiográfico por sustracción

digital y se encontró que la vascularidad proximal no estaba comprometida en
80 % de los pacientes estudiados; no ocurre así con la distal, que se encuentra
dentro de parámetros normales en solo 35 %; así mismo se observó que solo
existe una red perifocal adecuada en 20 % de los pacientes y en solo 10 % existie-
ron vasos que atravesaron el foco.
Si estos resultados se comparan con la clasificación biológica se comprueba
que de las seudoartrosis viables solo 15 % presenta un patrón vascular activo,
mientras que 40 % fueron definidas como hipovasculares; en las seudoartrosis no
viables solo 5 % presentó un patrón vascular normal, 30 % se informaron como
hipovasculares y 10 % de los pacientes fue diagnosticado con avascularidad distal
total.
Del estudio vascular resultó que 20 % de las seudoartrosis estudiadas presen-
ta un patrón vascular aceptable, que 70 % presenta un patrón hipovascular y solo
en 10 % de los pacientes estudiados se encontró un patrón avascular.
A todos ellos también se les realizó una escintigrafía ósea para determinar la
actividad metabólica focal. En el estudio inicial existió 50 % con un aumento de
esta y otro porcentaje similar con disminución en la captación del radiofármaco;
sin embargo, en el estudio tardío se observó que el aumento fue predominante,
tanto en la región proximal como en la distal y solo hay evidencia de ausencia de la
captación focal (en este caso distal) en 10 % de los pacientes.
En 25 % de los pacientes se encontró la presencia de una hendidura al inves-
tigarlos por gammagrafía, que fue interpretada como la traducción de una
seudoartrosis sinovial y también se detectó en 30 % la presencia de un foco sép-
tico, en algunos casos subclínico; ambos hallazgos gammagráficos se encontraron,
sumados entre sí, en 15 % de los pacientes estudiados.
Correlacionando los hallazgos con la clasificación primaria realizada por Weber
y Cech (1976) fue encontrado que de las seudoartrosis viables solo 15 % presentó
un metabolismo normal y que 40 % tenía un metabolismo aumentado; en las
seudoartrosis diagnosticadas como no viables también 15 % presentó normalidad
en la actividad metabólica focal, 20 % tuvo aumento de esta y solo en 10 % de los
pacientes hubo una actividad metabólica disminuida.
La actividad metabólica focal se clasificó como normal en 30 % de los casos,
en 60 % se determinó como aumentada y en 10 % fue encontrada una actividad
metabólica disminuida.
A estos pacientes se les realizó, además, una TAC del fo co y se encontró en
el estudio de la cavidad medular, en discordancia con los hallazgos radiográficos
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iniciales, que 35 % de los casos estudiados no tenía una oclusión medular total;
mientras que en 65 % restante sí hubo coincidencia entre ambos estudios.
Es de señalar que no se encontraron casos con un canal totalmente libre de
masa interior.
Se decidió en este estudio correlacionar los resultados con la clasificación del
grupo AO de Suiza y se encontró que no existe diferencia significativa entre los
resultados y la condición previa de sepsis del foco.
Entrelazando los resultados del estudio morfológico de los extremos focales y
la clasificación biológica no se pudo demostrar diferencia significativa entre las
diversas imágenes obtenidas, ni tampoco entre seudoartrosis viables o no viables.
Valoración terapéutica
El tratamiento se indicó en cada paciente de acuerdo con los resultados obte-
nidos del diagnóstico clínico-radiográfico habitual, correlacionados con el resulta-
do del DMF.
De los tratamientos realizados se destacan como los más usados los diversos
métodos de compresión externa (40 %) e interna (30 %); se utilizó la combinación
de ambos.
También fueron utilizados el injerto óseo, la decorticación tipo Judet, la trans-
portación ósea, la remoción del foco, la ostectomía y apoyo, y la secuestrectomía
con apoyo subsiguiente.
Dentro de las complicaciones observadas en la aplicación de los diversos
métodos terapéuticos se comprobó que 50 % de los pacientes presentó algún tipo
de complicación dependiente del tratamiento impuesto; del total de 10 complica-
ciones, 7 fueron resueltas y 3 no se pudieron resolver.
La magnitud de las complicaciones observadas utilizando esta terapéutica no
presentó diferencia significativa con las registradas por otros autores, estando
presentes la sepsis del trayecto del alambre en la fijación externa en 15 %, la
sepsis de la pared en 5 %, la apertura secundaria de la piel también en 5 % y la
rigidez articular en 10 %.
De los pacientes a los que se les realizó la transportación ósea, en 10 % se
produjo una seudoartrosis del nuevo foco y en 5 % se produjo la necrosis del
fragmento transportado.
Se comenta en análisis y discusión las complicaciones que no fueron resueltas
debido a que se presentaron en pacientes que no fueron tratados y a quienes no se
les realizó el tratamiento que fue propuesto en su discusión preoperatoria.
En cuanto al tiempo de consolidación, si se correlaciona con la clasificación
biológica, se puede observar que las seudoartrosis viables consolidaron en
5,1 meses como promedio, mientras que las no viables lo hicieron en 7,1 meses.
Campbell informa un promedio de 7,0 meses y no hay diferencia significativa
entre ambos resultados; otros autores i nforman tiempos de entre 8 y 9,4 meses de
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tasa general y al realizar una comparación entre esos resultados y los de este
estudio, se encontró que sí existe diferencia demostrada estadísticamen te.
Resultados
Los resultados generales del trabajo de comprobación de la eficacia del trata-
miento impuesto de acuerdo con los resultados del DMF se reflejan a continua-
ción:
– Los resultados no favorables se obtuvieron en seudoartrosis no viables.
– Estos resultados adversos recayeron en seudoartrosis que en algún momento
de su evolución presentaron un cuadro clínico séptico de los elementos óseos
involucrados.
– Los resultados no favorables asentaron en la región medial.
– Las seudoartrosis no resueltas afectaron los huesos del antebrazo y el fémur.
– Las seudoartrosis no resueltas fueron diagnosticadas como hipovasculares en
la angiografía por sustracción digital (ASD).
– Los malos resultados se observaron en seudoartrosis con metabolismo normal
en 10 % de los pacientes y aumentado en 5 %, todos portadores de seudoartrosis
sinovial y también en 5 % concomitando con una osteomielitis en activo.
– De acuerdo con la TAC, todos los pacientes en quienes fracasó el tratamiento
presentaban oclusión medular total, en 10 % de ellos con forma de pera o pico
redondeado y en 5 % con forma de crenado.
– El tiempo de consolidación focal osciló entre 3 y 6 meses para 45 % de los
casos y por encima de este tiempo para el resto.
– Los fracasos de la terapéutica utilizada recayeron en los tres focos en los que
se realizó transportación ósea.
Análisis y discusión
La comprobación muestra que para realizar con un alto grado de eficacia y
confiabilidad en el resultado final el tratamiento de esta complicación de la ortope-
dia y la traumatología, en ocasiones tan difícil de tratar y, sobre todo en casos
difíciles y con una larga historia, es conveniente establecer previamente las con-
diciones focales de vascularidad, metabolismo y morfología.
Se ha mostrado que la aplicación de los resultados del estudio ha incidido
favorablemente en la curación de los pacientes; esto se avala por el hecho de
haber resuelto 100 % de los casos a los cuales se les aplicó el tratamiento de
acuerdo con lo obtenido en el diagnóstico morfológico-funcional.
Los pacientes que recibieron tratamiento en otros centros, por decisión propia,
no tuvieron el mismo desenlace; por desconocimiento no se tuvieron en cuenta los
resultados de las investigaciones realizadas y se les impuso un tratamiento, que si
bien se respeta y relaciona dentro de los que se justifican en el tratamiento de las
seudoartrosis, se considera que no er an los indicados para esos paciente s.
Se demostró que en concordancia con lo planteado por Weber (1976), las
seudoartrosis no viables carecen de una vascularidad útil y coincidiendo con Ficat
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(1982), se comprobó que es abusivo hablar de seudoartrosis hipervasculares o

avasculares pues todas son en alguna medida avasculares, o privadas de sangre.
Se demostró también en concordancia con lo planteado por Esterhai (1981)
que es posible determinar la actividad metabólica focal y diferenciarla en lo esen-
cial de las imágenes gammagráficas que representan una seudoartrosis sinovial y
en lo general, de un foco séptico subclínico o no.
Fue demostrado, a la vez, que ninguna forma radiográfica es patognomónica
de un tipo particular de vascularidad, coincidiendo también con Ficat (1982); ade-
más, se comprobó que con el estudio radiográfico simple no se puede asegurar
con 100 % de seguridad la morfología focal, tanto de la cavidad medular, como de los
extremos.
De forma general, 85 % de buenos resultados en la búsqueda de consolida-
ción de focos seudoartrósicos, es un índice que al compararlo con los ofrecidos
por otros autores ofrece significación estadística favorable a los que se obtuvieron
en el estudio de comprobación.
Finalmente los resultados que se obtuvieron en el tratamiento de una compli-
cación que en ocasiones es de difícil solución y con una casuística en la que predo-
minaron casos crónicos (Fig. 5.1) con varias operaciones previas realizadas, lo
que indudablemente empeora el pronóstico, alientan para continuar profundizando
en el estudio diagnóstico de los pacientes en aras de su solución.
Fig. 5.1. A: Rayos X de fractura de fémur;

B: en seudoartrosis; C: ya resuelta.
A B C
Bibliografía
Edmonton, A., A. Crenshaw (1981): Cirugía ortopédica (Campbell). T I. La Habana. Editorial
Científico-Técnica; p. 760.
Escarpanter Buliés, J.C. (2005): Seudoartrosis diafisarias: diagnóstico morfológico-funcional y
consideraciones terapéuticas. Ecimed (Editorial de Ciencias Médicas). La Habana.
Escarpanter Buliés, J.C. (1996): "Seudoartrosis: Diagnóstico morfológico-funcional". Tesis
presentada en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias Médicas. ISCM. La Habana.
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Escarpanter Buliés, J.C., A. Ceballos Mesa, N. Rodríguez Mesa (1994): "Detección de focos
pseudoartrósicos y evaluación de su viabilidad mediante escintigrafía con Tc99". Rev
Española Med Nuclear.; 13(4):181.
Escarpanter Buliés, J.C., A. Ceballos Mesa, N. Rodríguez Mesa (1997): "Valor de la gammagrafía en
el diagnóstico de la pseudoartrosis sinovial". Rev Cubana Ortop Traumatol .; 11(1-2):61.
Esterhai, J.L., C.T. Brighton, R.B. Heppenstal, A. Alavi, A.G. Desal (1981): "Detection of synovial
pseudarthrosis by 99m Tc scintigraphy". Clin Orth Rel Res.; 161:15.
Esterhai, J.L., C.T. Brighton, R.B. Heppenstal (1984): "Technetium and Gallium-scintigraphic
evaluation of patients with long bone fracture nonunion". Orthop Clin North Am.; 15:125.
Ficat, L., R. Durroux, G. Metton (1982): "Pseudoartrose diaphysaire et consolidation osseuse". Rev
Chir Orthop.; 68(II):91.
http://www.bvs.sld.cu/seudoartrosis_diafisarias/indice_p.htm
Judet, L., J. Orlandini, A. (1967): "Patel La décortication osteó musculaire". Rev Chir Orth Rep;
53(I):43.
Müller, M.E., M. Algower, R. Schneider, H. Willenegger (1980): Manual de osteosíntesis. Técnica
AO. La Habana. Editorial Científico-Técnica; p. 334.
Pérez Hernández, S.R. (1992): "Diagnóstico morfológico-funcional. Aplicación práctica en las
pseudoartrosis diafisarias". Tesis de Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatolo-
gía. FCM. P. del Río.
Weber, B., O. Cech (1976): "Pseudarthrosis: patology, biomechanics, therapy, results". Berna. Hans
Huber Med Pub.
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Capítulo 6
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
“El ideal más elevado de una curación es restablecer la salud
de manera rápida, suave y permanente o quitar y destruir
toda la enfermedad por el camino más corto, más seguro
y menos perjudicial, basándonos en principios de fácil
comprensión”
Hahnemann, 1833
Actualización general
En la actualidad, el tratamiento de las seudoartrosis se ha convertido en un
problema de solución más factible que en tiempos precedentes, aun así, en ocasio-
nes existe dificultad para instaurar el mejor tratamiento; no existen reglas, porque
cada seudoartrosis es singular y hay que hacer un detenido estudio y una evalua-
ción de todos los factores que inciden sobre esta antes de tomar determinaciones,
se debe valorar el tratamiento de acuerdo con las posibilidades que se posean en
relación con la viabilidad que tengan los fragmentos óseos y la obtención de una
fijación efectiva y estable.
En un trabajo de revisión retrospectivo de la relación existente entre sepsis y
trastornos de la consolidación, en 109 fracturas abiertas se encontraron como
resultados fundamentales que, a pesar de que los trastornos de la consolidación
son complicaciones de aparición frecuente en las fracturas abiertas, no existe una
relación directa en la frecuencia de aparición de seudoartrosis con la contamina-
ción séptica ósea en fracturas expuestas, y que la frecuencia de aparición de
seudoartrosis es mayor en casos con osteosíntesis interna que con osteosíntesis
externa y decrece aún más en casos tratados por métodos conservadores, no
quirúrgicos.
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José Martí dijo: “(…) la verdadera medicina no es la que cura, sino la que
precave” y un autor anónimo sentenció…. “ generalmente el primer tratamiento es
el que cura”; ambos darán el mejor camino para tratar las seudoartrosis, su pre-
vención, que se trata de resumir como:
– Diagnosticar a tiempo y tratar de manera adecuada un retardo de consolida-
ción, la causa más común de seudoartrosis.
– Evaluar cuidadosamente, los signos clínicos y radiográficos anormales.
– Realizar un adecuado tratamiento posoperatorio.
Para lograr un tratamiento eficaz del traumatismo inicial existen muchas va-
riantes terapéuticas y también, cuando aparece el cuadro clínico de no unión, sur-
gen en estos momentos variadas posibilidades; de estas, unas son invasivas y otras
no, pero de cualquier forma constituyen agresiones en el supuesto caso de no ser
necesarias; de ahí que un diagnóstico efectivo evite tratar una “complicación”
que quizás aún no ha aparecido.
Existen factores que dificultan el tratamiento de las seudoartrosis, entre estos
se encuentran:
– Infección.
– Mala calidad de los tejidos blandos.
– Fragmentos periarticulares cortos.
– Deformaciones marcadas.
Para el caso de las seudoartrosis sépticas se invocan tres métodos fundamen-

tales de tratamiento, los cuales son:
– Método convencional: convierte una seudoartrosis séptica en limpia, pero por lo
general, demora mucho tiempo y se acompaña de los síntomas de la “enferme-
dad fracturaria”.
– Método activo: busca la consolidación y después trata la infección preservando
músculos y articulaciones.
– Método de Ilizárov: al realizar una corticotomía y t ransportación ósea, aumenta
la vascularización y resuelve de manera ideal las dos cuestiones a la vez.
Una vez valorados los riesgos y beneficios se debe elegir el método más sim-
ple, el mejor tolerado y el de mejor manejo por parte del cirujano.
La cirugía de la seudoartrosis tiene que ser agresiva y solo se realiza cuando
existe claridad sobre el diagnóstico.
El tratamiento de la seudoartrosis, en general, es más complejo a medida que
los componentes predisponentes aumentan: infección, deformidad, acortamiento,
defecto óseo, etc.
Las seudoartrosis hipertróficas (hipervasculares) se pueden tratar con fija-
ción estable de los fragmentos óseos exclusivamente, mientras que las seudoartrosis
atróficas (avasculares) requieren decorticación o injerto óseo para su consolidación.
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Capítulo 6. Consideraciones terapéuticas 75
Las condiciones previas a la toma de la decisión quirúrgica en las seudoartrosis

involucran:
– Estado de los tejidos y las estructuras neurovasculares:
• Evaluar estos aspectos es muy importante en el momento de la toma de
decisión quirúrgica, teniendo en cuenta la presencia de infecciones, necesi-
dad o no de colgajos, etc.
• En pacientes con antecedentes de lesiones vasculares o con pulsos débiles o
ausentes se debe realizar un estudio previo al tratamiento de la seudoartrosis
y en lo posible corregir dichas alteraciones; cualquier lesión nerviosa se debe
evaluar e idealmente se recomienda reparar el nervio dañado.
– Estado de los huesos:
• En el foco seudoartrósico de forma especial, su estado depende del tipo y
duración de la fractura y de los métodos de tratamiento previos llevados a
cabo.
– Factores metabólicos y nutricionales:
• Se deben optimizar los factores metabólicos y nutricionales, se debe procurar
lograr el abandono del tabaco y puede ser necesario modificar las activida-
des de los pacientes antes del tratamiento.
No se pretende realizar una revisión de todos los métodos terapéuticos, pero

sí, al menos, recordar los que de acuerdo con los conocimientos actuales han
resultado más efectivos en la solución de las diversas variedades de los defectos
de la consolidación y, a la vez, los tratamientos coadyuvantes para resolver las
complicaciones que sumadas a estos, conspiran contra el resultado final.
Para estimular la osteogénesis en focos seudoartrósicos existen muchas téc-
nicas ideadas y sin pretender negar algunas de estas, se relacionan a continuación
las más utilizadas, las que a la vez fueron variantes terapéuticas más empledas en
este estudio de acuerdo con los resultados del test diagnóstico (DMF). Para una
mejor comprensión se agrupan de la forma siguiente.
– Métodos invasivos sin manipulación focal:
• Osteosíntesis externa extrafocal.
• Alambres de Steiman incluidos en materiales moldeables.
– Métodos invasivos con manipulación del foco:
• Osteosíntesis externa con manipulación del foco.
• Transportación ósea.
• Osteosíntesis interna compresiva.
• Osteosíntesis intramedular.
• Injertos óseos libres.
• Injertos óseos intramedulares a distancia.
• Injertos óseos vascularizados.
• Materiales bioactivos para implantes óseos.
• Injertos por abordaje mínimo.
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• Decorticación tipo Judet.

• Implante de células madre.
– Métodos no invasivos:
• Estimulación eléctrica y electromagnética.
• Estimulación por laserterapia.
• Estimulación por ultrasonido pulsado de baja intensidad.
• Estimulación por ondas de choque.
– Tratamientos para lesiones asociadas:
• Cirugía láser.
• Oxigenación hiperbárica.
• Ozonoterapia.
• Injertos de piel.
• Injertos miocutáneos vascularizados.
• Injertos de epiplón mayor.
– Otros tratamientos:
• Rehabilitación.
• Medicamentos: cuáles se deben utilizar o no.
Los tratamientos mencionados pueden ampliarse, ya que estos y otros se em-

plean en la actualidad de acuerdo con los resultados reportados por cada autor, las
indicaciones desprendidas de cada clasificación y la preferencia de cada cirujano.
Al iniciar el tratamiento de una fractura, osteotomía u otra lesión ósea y más
aún, cuando está presente alguno de los factores de riesgo, se debe comenzar al
unísono con el tratamiento profiláctico para evitar la aparición de una seudoartrosis:
realizar de forma adecuada la reducción e inmovilización de esta; evitar manipula-
ciones e intervenciones innecesarias que provoquen trastornos circulatorios loca-
les, evitar intentos repetidos de reducción, utilizar las técnicas más modernas y de
fácil realización, controlar de forma adecuada las tracciones esqueléticas median-
te radiografías periódicas, reemplazar los vendajes de yeso mal colocados, tratar
de manera adecuada las infecciones, etc.
Para tratar de enmarcar las indicaciones precisas de cada uno de los trata-
mientos sin detallarlos exhaustivamente, se hace una revisión, lo cual se puede
encontrar en los diversos trabajos al respecto; solo se explica un poco más en
técnicas poco difundidas.
Métodos invasivos sin manipulación focal

Dentro de estos métodos se menciona la o steosíntesis externa extrafocal .
Malgaine, en 1840 realizó la primera incursión en lo que posteriormente , se
denominó fijación externa; Albin Lambotte, en 1902 desarrolló el primer fijador
externo, precursor de los fijadores lineales actuales, pero su intento fracasó por la
intolerancia del organismo al metal del que estaba fabricado (hierro); muchos in-
tentos se realizaron para rescatar este método terapéutico por diversos autores,
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pero de todos estos solo sobrevivió hasta la actualidad, el diseñado por Charnley,
en 1948, para realizar la artrodesis de la rodilla.
A partir de la década del 50 comienza la revolución de la fijación externa con
la aparición de nuevos fijadores en cuadro y aún más, con los fijadores circulares.
En la actualidad, la fijación externa ocupa un lugar importante y a la vez insustitui-
ble en la solución de las lesiones traumáticas de los miembros, especialmente, en
las fracturas expuestas y para el tratamiento de las complicaciones y secuelas de
estas.
En el tratamiento de las seudoartrosis que no precisan manipulación focal, la
fijación externa (Ceballos, 1991, describió al referirse a los equipos circulares y
que es extensible a la mayoría de los fijadores conocidos) brinda las ventajas
siguientes: operación poco traumática, facilidad con que se tolera el equipo, fija-
ción contenida en el foco de seudoartrosis, movilidad de las articulaciones vecinas,
carga de peso precoz en miembros inferiores y mejoría en la intensidad del riego
sanguíneo y por tanto, mejoría del proceso de regeneración ósea, es decir se inten-
sifica la circulación, que se va normalizando al final del período de consolidación y
con la estabilidad que garantiza el aparato se asegura la estabilización del aporte
sanguíneo.
En Cuba los modelos de fijación externa más utilizados son:
– Sistemas RALCA ® del Profesor Alvarez Cambras del Complejo Científico
Ortopédico Internacional “Frank País”, Ciudad de La Habana.
– Sistema CIMEQ® de los profesores Ceballos Mesa y Balmaseda Manent del
Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas, Ciudad de La Habana.
– Sistemas europeos de los profesores Ilizárov, Volkow y Kalnberz.
Aunque en algunos centros se utilizan modelos diseñados por autores locales

como el del Profesor Pedrera de Santiago de Cuba; además, se ha incursionado
en la utilización de otros modelos lineales, generalmente obtenidos de donaciones
o inventivas nacionales, pero en menor escala.
De forma básica, la utilización de los fijadores externos en el tratamiento de
los defectos de la consolidaci ón de forma extrafocal, o sea, sin manipulación del
foco seudoartrósico, independientemente del modelo utilizado, se refiere a las
seudoartrosis con buen aporte vascular, con un metabolismo adecuado o elevado y
con una estructura anatómica adecuada para poder realizar una compresión axial
que garantice los principios definidos por los diversos tratados.
En este aspecto se refiere a seudoartrosis asépticas y se acepta el concepto
demostrado y establecido de que el tejido fibroso contenido en el foco es poten-
cialmente osteogénico y las seudoartrosis sépticas con buena cobertura cutánea
sin que haya que manipular el foco en las cuales lo primario es resolver el proble-
ma de la consolidación y en segundo término la solución del cuadro clínico séptico;
una vez logrado lo primero, en ocasiones, lo segundo se resuelve al unísono o con
procedimientos ligeros.
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En las seudoartrosis con los elementos antes mencionados basta con una com-
presión axial progresiva (de 0,25 a 1 mm/día) en el caso de estar los extremos
afrontados y en el caso de desviaciones angulares o rotacionales se tiene que
realizar previamente una reducción según los requerimientos del equipo seleccio-
nado; cuando la reducción cerrada se hace imposible hay que recurrir a la apertu-
ra del foco y en algunos casos a la remoción de este.
En los casos en que se pudieran llamar “simples”, la terapéutica extrafocal
brinda resultados excelentes y en poco tiempo, en ocasiones, inferior al que toma
la consolidación de una fractura reciente en el mismo segmento óseo, el foco se
oblitera y se puede definir como curado; esta opinión es compartida por todos los
autores que utilizan la fijación externa (Figs. 6.1 y 6.2).
La fijación externa se puede utilizar para obtener la estabilización temporaria
o definitiva. Una ventaja es su baja invasividad relativa y que no perturba los
tejidos blandos que rodean a la seudoartrosis. Otra ventaja es su capacidad para
corregir deformaciones y la posibilidad de promover una fijación estable.
Un método en el tratamiento de fracturas diafisarias, no reciente, consiste en
pasar uno (o varios) clavos que atraviesen cada fragmento óseo e incluirlos en un
enyesado, después de una osteoclasia o de una reducción incruenta (y a veces
cruenta). Fue utilizado por Steiman a finales del siglo XIX. Este procedimiento
sencillo, precursor de los actuales fijadores externos se ha utilizado en el trata-
miento de algunas seudoartrosis con buenos resultados, sobre todo las contactantes
y comprimibles que ocurren en miembros inferiores que permita el apoyo y con
este, el estímulo funcional necesario para la osteogénesis.
Cuando se trata de una seudoartrosis de la pierna con el peroné intacto, es
recomendable su ostectomía para eliminar el tope que este puede representar
para la interpresión focal en el apoyo.
Fig. 6.1. Rayos X de seudoartrosis

hipertrófica de la tibia tratada por fija-
ción extrafocal.
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Fig. 6.2. Rayos X de seudoar-

trosis de resultado final. Alam-
bres de Steiman incluidos en
materiales moldeables.
Este método se puede utilizar como solución en caso de precisar una fijación
por compresores externos en servicios que no posean estos, o como alternativa
más económica. Pero solo en casos con focos que reúnan los requerimientos de
no necesitar una compresión progresiva, lo cual, obviamente no se puede lograr
por este medio.
Con la variante de incluir los alambres en cemento acrílico, en lugar del yeso
original que describió Steiman, el profesor Aybar de Perú diseñó su sistema de
fijación externa descartable (FED) con el que reporta buenos resultados en
seudoartrosis con características similares a las expresadas anteriormente. Este
sistema es fácil de aplicar y abarata mucho los costos, siendo idóneo para el trata-
miento de pacientes de bajo ingreso con lesiones del sistema osteomioarticular
(SOMA) que son los que reporta en su libro como mayores beneficiarios.
Métodos invasivos con manipulación focal

Entre estos métodos se relacionan los siguientes:
– Osteosíntesis externa con manipulación del foco.
– Transportación ósea.
– Osteosíntesis interna compresiva.
– Osteosíntesis intramedular.
– Injertos óseos.
– Materiales bioactivos para implantes óseos.
– Decorticación tipo Judet.
– Implante de células madre.
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Osteosíntesis externa con manipulación del foco

En los pacientes que necesiten manipulación del foco seudoartrósico, la
recanalización medular es la regla; este principio se ha respetado en todos los
casos en los que se ha tenido que exponer el foco, aun con la indicación de realizar
una fijación externa como reductora y compresora focal como único tratamiento
para lograr la consolidación.
Los pacientes que requieren una fijación externa y donde hay que manipular
el foco son:
– Pacientes en los cuales es imposible realizar una reducción aceptable por méto-
dos cerrados, ni aún con las posibilidades que los equipos actuales brindan para
realizarla.
– Pacientes con una interposición manifiesta de partes blandas, con un foco in-
congruente y no comprimible, pero sin necesidad de resección amplia o mode-
rada.
– Pacientes con una seudoartrosis sinovial demostrada por el estudio gammagráfico.
– Pacientes con una necrosis ósea focal limitada a los extremos fracturarios,
demostrado también por gammagrafía ósea (GO).
– Pacientes que presentan focos con conminución y pequeños o moderados frag-
mentos desvitalizados.
– Pacientes con seudoartrosis séptica con secuestros en el foco o parafocales,
resecables y que al extraerlos no se produzca una extensa pérdida de tejido, que
traiga como consecuencia la necesidad de incorporar aporte óseo suplementa-
rio para soportar peso.
Se debe reiterar que este protocolo solo se realiza cuando se coloca un fijador
externo como único método terapéutico para lograr la solución del problema.
En los pacientes que no es posible colocar un fijador externo se recomienda el
esquema siguiente: limpieza quirúrgica respetuosa, estabilización del foco even-
tual, aposición de hueso autólogo y cobertura de piel.
Si la seudoartrosis tiene una buena cobertura cutánea y si es comprimible se
recomienda una osteosíntesis de compresión con un equipo de fijación externa; si
el foco no es comprimible y existe pérdida de sustancia de 2 cm (aproximadamen-
te) se puede realizar una osteosíntesis compresiva externa e injerto intertibioperoneo;
si existe una pérdida de sustancia máxima de 5 cm, se puede realizar injerto
intertibioperoneo o se puede incorporar una tibialización del peroné en el caso de
la pierna; si la seudoartrosis presenta una dehiscencia de la piel se puede utilizar la
compresión externa y una escarificación del hueso necrótico expuesto (Vidal-
Colchero, 1987) pero solo si existe continuidad ósea; si el foco es expuesto y
existe continuidad ósea, al menos parcial, se coloca el fijador externo y un injerto
de hueso esponjoso; Papineu reportó resultados excelentes con este método exhi-
biendo cifras para una cicatrización completa de la piel en 4 meses, consolidación
radiográfica a los 5 meses y cicatrización del injerto a los 10 meses como prome dio
(Fig. 6.3).
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Fig. 6.3. Rayos X de seudoartrosis necrótica del fémur tratada por fijación extrafocal e injerto.
Transportación ósea
Este método terapéutico, el cual utiliza la fijación externa como principio fun-
damental, ha resuelto un problema de difícil solución anteriormente: la ausencia de
hueso de considerable extensión en una diáfisis, secuela de una resección ya sea
por un proceso tumoral, por un proceso séptico o por un área de necrosis, o tam-
bién por la pérdida de hueso consecutivo a un traumatismo de gran envergadura.
Hasta hace algunos años se enfrentaba esta situación, acortando el miembro,
realizando injertos óseos libres y en los casos insalvables se planteaba la amputación.
La primera referencia sobre esta técnica se conoció por el profesor Gavril A.
Ilizárov, cuya experiencia realizada en el Instituto de Kurgan en 1967 ofrecía la
solución al realizar una compactectomía con posterior deslizamiento del fragmen-
to hasta rellenar el defecto óseo por medio de su equipo de fijación externa circu-
lar; en la actualidad se ha demostrado que con una osteotomía total y no solo en la
compacta, se obtienen similares resultados.
Este método de práctica común en la actualidad y para el cual se han adicio-
nado los complementos necesarios a los distintos equipos de fijación externa, brin-
da las ventajas siguientes:
– La distracción diaria de 1 mm garantiza que no sean necesarias operaciones de
desinserción muscular o para realizar tenotomías.
– La neoformación ósea que se produce en el tubo perióstico y su posterior soli-
dificación hace innecesaria la suplementación en el defecto con injertos óseos.
– Es posible realizar alargamientos importantes en longitud y espesor.
– El control y la posibilidad de dejar libres las articulaciones vecinas que puede
experimentar el paciente del tratamiento.
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Las indicaciones para realizar la transportación ósea están bien definidas y se

enmarcan para el tratamiento de las seudoartrosis péndulas, las cuales tienen un
gran defecto óseo no solucionable con injertos y las seudoartrosis sépticas con una
infección rebelde y recurrente a los diversos tratamientos, las cuales se tratan de
forma similar a como se realiza el tratamiento de un tumor: resecando la lesión y
rellenando posteriormente el defecto creado.
Esta transportación se puede realizar deslizando fragmentos de los segmentos
proximal a distal (Figs. 6.4 a 6.7) de distal a proximal y en el caso de la pierna
realizar una osteotomía (o compactectomía) doble del peroné (vertical y transver-
sal) y desplazar el fragmento en sentido lateral hasta rellenar todo el defecto óseo.
Fig. 6.4. a) Rayos X de seudoartrosis por defecto de la tibia; b) El mismo paciente en período de
transportación, con callo “nuboso”; c) En la fase final.
Fig. 6.5. Rayos X de seudoartrosis. Trans-

porte óseo en fémur.
Tomado de: Tadashi Tanaka, Retardo de con-
solidación/No unión, Chiba, Japan. P Point
AO International.
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Fig. 6.6. Esquema donde se observa el transporte óseo en fémur con FE monopolar.
Tomado de: Satízabal Azuero CA. Transporte óseo mediante osteogénesis por distracción para el
tratamiento de los defectos óseos de las extremidades. Rev Colomb Ortop Traumatol . 1998; 12(2):
http://www.encolombia.com/orto12298.
Fig. 6.7. Rayos X de secuencia de transporte óseo en fémur.

Tomado de: Satízabal Azuero CA. Avances en el manejo de heridos en combate en el Hospital Militar
Central de Bogotá, Colombia. Rev Med. 2006; 14(1):116.
Osteosíntesis interna compresiva

Lane, Hey Groves y otros fueron precursores en la antigua historia de la
osteosíntesis y hoy aparecen junto a Danis que en 1949 formuló el principio de que
“la fijación estable de los fragmentos óseos depende de fuerzas de compresión
que aprovechan la estabilidad proporcionada por esta para consolidar y esta, a su
vez, merece la pena si es capaz de vencer la desventaja principal del tratamiento
conservador que consiste en la inmovilización duradera y en la pérdida de los
esfuerzos fisiológicos que reciben músculos, huesos y articulaciones”. Aunque
desde 1932 era conocido que cuando un hueso fracturado se somete a compresión
en el foco de fractura, se acelera la consolidación.
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En 1958, un grupo de cirujanos y ortopédicos suizos se reunieron para deli be-

rar acerca de la osteosíntesis y comienzan un serio trabajo que, conociendo los
errores y aciertos de los precursores, revolucionan la técnica con la revisión de los
medios que existían, los cuales perfeccionaron y adaptaron a los nuevos concep-
tos de la biomecánica y la fisiopatología; de esta forma crearon un sistema univer-
sal de tratamiento de las lesiones del aparato locomotor, que como método terapéutico
tiene muchas ventajas demostradas y algunas desventajas, tal y como sucede con
todos los métodos conocidos hasta ahora.
Según Müller y cols (1980) y su clasificación terapéutica, los defectos de la
consolidación se tratan de la forma siguiente:
– Seudoartrosis no infectadas: para las hipertróficas (reactivas o vitales) que cons-
tituyen 90 % de las que aparecen después de ser tratadas por métodos conser-
vadores y que corresponden a las hipertróficas y a las ligeramente hipertróficas
de la clasificación de Weber y Cech (1976) en las cuales el tejido conectivo
interpuesto se mineraliza rápidamente bajo condiciones de inmovilización abso-
luta por un proceso de osificación endocondral o membranosa. No es necesario
avivar los extremos óseos y es innecesaria la aplicación de injerto, por lo que se
recomienda una osteosíntesis estable con placas y tornillos (Figs. 6.8 y 6.9); en
las atróficas (arreactivas y presuntamente avitales) que han proliferado con la
difusión del método de osteosíntesis y corresponden con las oligotróficas de la
clasificación de Weber (1976) se recomienda una osteosíntesis similar a la an-
terior, pero sumando una intensa decorticación e injerto autólogo.
– Seudoartrosis previamente infectadas: para las que mantienen contacto óseo se
recomienda el tratamiento con placas de compresión, dejar libres los orificios
centrales y sumar una decorticación amplia e injerto óseo fuera de la zona
previa infectada (Figs. 6.10 y 6.11); para las que tienen defecto óseo se reco-
mienda el tratamiento con placas semitubulares (una en el miembro superior y
dos en el inferior) y para rellenar el defecto se recomienda injerto autólogo puro
de hueso esponjoso, después de avivar los extremos óseos.
En estos casos es recomendable el uso de antibióticos, esto se explica en el
acápite sobre medicamentos.
Fig. 6.8. Esquema de osteosíntesis con placa

moldeada e injerto óseo.
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A
B
Fig. 6.9. A. Radiografía de seudoartrosis reactiva de la tibia. Fractura por fatiga de la placa DCP
colocada; B. Resultado final después de reosteosíntesis AO.
Fig. 6.10. Radiografía de

seudoartrosis del fémur previa-
mente infectada, operada con
placa DCP, decorticación tipo
Judet e injerto óseo. Fig. 6.11. Radiografía de resultado final.
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– Seudoartrosis infectadas (con fístula): en este caso existen dos problemas para
resolver: la consolidación de la seudoartrosis y la curación de la infección. Pos-
teriormente se comenta el plan terapéutico medicamentoso sistémico y local. Si
la osteosíntesis es estable, se recomienda la resección de secuestros, la
decorticación y el aporte de hueso esponjoso autólogo amplio (Figs. 6.12 a 6.14);
si la osteosíntesis es inestable, la escisión del hueso y tejidos blandos desvitalizados
hasta llegar a hueso sano, retirando la osteosíntesis anterior, si la tuviera, y
estabilizar el foco con placa y tornillos; para la tibia da como opción la osteotomía
del peroné y la realización de una sinostosis tibioperonea más o menos extensa.
Fig. 6.12. Radiografía de

seudoartrosis infectada de la
tibia.
Fig. 6.13. Rayos X que muestra osteosíntesis

con placa DCP e injerto óseo.
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Fig. 6.14. Rayos X de resultado final.
Osteosíntesis intramedular
La técnica del enclavamiento intramedular para las fracturas diafisarias de los
miembros fue ideada por Hey Groves en 1916, para ser utilizada en el fémur y el
húmero, pero los resultados fueron mediocres por múltiples razones.
En 1931, después del perfeccionamiento del acero inoxidable y del vitalium su
empleo se convierte en práctica sistemática; en 1939 Kuntscher introdujo un clavo
en forma de V, que se usa, desde entonces, para las fracturas de todas las diáfisis
e inclusive, para el tratamiento de los trastornos de la consolidación.
En la actualidad, el criterio generalizado para su uso se limita a las seudoartrosis
diafisarias del tercio medio del fémur y de la tibia; el grupo AO de Suiza y autores
como Böhler, Lottes y Crenshaw coinciden con estas apreciaciones.
De forma general se procede del modo siguiente: si existe una obliteración del
canal medular, este se fresa (paso necesario), tanto para colocar el clavo, como
para tratar la enfermedad; se puede o no combinar con osteotomía del callo
seudoartrósico y se combina o no con una decorticación y/o injerto suplementario;
esto permite la opción de una marcha precoz que actúa como estimuladora de la
osteogénesis (Fig. 6.15) y se puede combinar con otros métodos terapéuticos como
la fijación externa (Fig. 6.16).
En las seudoartrosis no infectadas y susceptibles de tratarse por el enclavijado
intramedular, este método se recomienda de elección por algunos autores.
En el protocolo general el tratamiento que se recomienda es el siguiente: cuando
hay buena alineación y no existe esclerosis de los extremos óseos ni se necesita la
colocación de injerto, la exposición focal no es necesaria y se puede colocar de
forma “cerrada”.
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Para esto es ideal un sistema de radiografía-televisión (arco en C) aunque se

puede utilizar el convencional equipo de rayos X portátil, lo que hace el acto qui-
rúrgico más demorado y es imprescindible un entrenamiento previo; si la alinea-
ción es mala o existe esclerosis de los extremos la lesión debe ser expuesta y
entonces se coloca el clavo de la forma convencional.
Fig. 6.15. Rayos X que muestra seudoartrosis de fémur tratada con clavo intramedular.
A B
Fig. 6.16. A. Rayos X que muestra seudoartrosis oligotrófica de la tibia; B. Se muestra el mismo
paciente tratado por fijación con clavo intramedular combinado con fijación externa (RALCA).
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En los casos infectados con cobertura cutánea se coloca el clavo después de

realizar los tratamientos habituales para el control de la infección y se combina
con la colocación o no de injerto óseo; si el foco seudoartrósico está expuesto la
infección no es progresiva, el alineamiento es bueno y los extremos no están
escleróticos, se procede de la misma manera que en los casos no infectados; si el
alineamiento es pobre, los extremos son escleróticos, se expone de forma mínima
el foco y se realiza el enclavijado bajo visión directa, también se procede a realizar
los tratamientos coadyuvantes para el control de la sepsis.
Injertos óseos
La palabra injerto, que viene del latín insertus (introducido) y que se traduce
como un tejido destinado a la implantación plástica y trasplante, el cual se define
como la aplicación de tejidos a una parte del cuerpo, que se toman de otra parte
del mismo cuerpo o de otro cuerpo, se utilizan de manera indistinta y no se estable-
cen diferencias entre ambos vocablos en este trabajo.
A pesar de haber citado en tratamientos anteriores la importancia de este
método terapéutico, es de interés hacer algunos comentarios al respecto.
Cuando se habla de injerto óseo se refiere a un pedazo de hueso que se im-
planta en una pérdida de sustancia ósea y se plantea que tiene las funciones si-
guientes:
– Inmovilización: para el que se utiliza hueso cortical denso y generalmente se fija
con tornillos metálicos. Hueso que es tomado, por ejemplo, de la cara subcutá-
nea de la tibia.
– Osteogénesis: en este caso la sustitución por hueso nuevo es rápida y activa
cuando se aplica hueso esponjoso, en particular, de origen autólogo, fuente de
células óseas vivas, “estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente (el
hueso ilíaco es una fuente excelente); es también osteoinductor y actua como
reclutador de células mesenquimales locales.
– Sustitución: para rellenar grandes defectos óseos, generalmente tomado en banco
(su fuente fundamental de obtención son los cadáveres o las extremidades
amputadas), sirve como andamio para su reemplazo por hueso nuevo
(osteoconducción).
Cuando los fragmentos se encuentran bien alineados pero separados por teji-
do fibroso, se debe evitar una disección amplia; la conservación del periostio, el
callo y el tejido fibroso intactos alrededor de los fragmentos principales, mantiene
la vascularización y la estabilidad.
Cuando los injertos colocados en puente se hayan integrado a los fragmentos,
el tejido fibroso interpuesto y el callo se osifican. Las seudoartrosis desplazadas y
especialmente las desviadas en bayoneta, de cualquier hueso largo, se pueden
reducir casi por completo mediante tracción gradual con fijador externo antes del
enclavado intramedular a foco cerrado.
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SINTITUL-1 89 19/09/2011, 11:28

La colocación de placas y los injertos óseos en seudoartrosis desplazadas de

la mayoría de los huesos largos requiere una intervención más agresiva.
Existen injertos autólogos, heterólogos y homólogos. Dentro de estos, los in-
jertos autólogos aportan osteoconductividad (matriz ósea), osteoinductividad (pro-
teína) y células osteoformadoras; son ideales como injertos no estructurales.
Para que un injerto desempeñe su función debe reunir los siguientes requisitos:
– Contacto de los fragmentos del injerto con el tejido vascularizado (músculo,
periostio y hueso).
– Apoyo y estabilidad mecánica.
– Evacuar los espacios muertos mediante drenajes (hematomas, abcesos, etc.).
– Apoyar la intervención con antibioticoterapia selectiva.
– Buen estado general del paciente con niveles adecuados de hemoglobina y pro-
teína sérica.
Los tipos de injerto son:

– Injerto óseo por aposición ( onlay).
– Injerto doble por aposición ( onlay dual).
– Injerto esponjoso encastrado.
– Injerto deslizante masivo.
De todos estos tipos los más utilizados son el injerto onlay, introducido por
Campbell para modificar el de Henderson, el injerto deslizante masivo (Gill), el
injerto tipo Phemister y el injerto onlay dual; se prefiere el injerto autólogo (de
íleon y tibia para hueso esponjoso y el de tibia y peroné para hueso cortical) al
injerto homólogo de banco (liofilizado o refrigerado) porque el primero es más
osteogénico.
Los injertos de hueso de banco son utilizados desde mediados del pasado
siglo; el precursor del método fue el ortopédico
cubano Alberto Inclán Costa (Fig . 6.17.) y tiene
como ventajas evitar una segunda operación sobre el
paciente para obtener el hueso deseado y permitir
que se pueda modelar de antemano el tipo de injerto
que se ha de colocar, lo que ayuda a disminuir el tiempo
quirúrgico.
En la actualidad se muestra como desventaja,
además de ser menos osteogénico que el injerto fres-
co, ser una vía poco frecuente, pero descrita de trans-
misión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
responsable del síndrome de inmunodeficiencia ad-
quirida (Sida). Esto se explica porque generalmente
se desconoce el estado de infección en los donantes Fig. 6.17. Dr. Alberto Inclán
fallecidos por causas violentas. Costa.
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SINTITUL-1 90 19/09/2011, 11:28

En estos casos se hace necesario tener en cuenta la situación epidemiológica

del donante y si es posible, realizar la identificación del VIH posmortem; en los
países sin un control efectivo de los portadores del virus, no se deben utilizar
injertos de banco y se deben ceñir a la utilización de los injertos autólogos u
homólogos de familiares de los enfermos (padres, hijos y hermanos) los cuales se
conocen serológicamente con un estudio previo de la compatibilidad entre donante
y receptor.
El injerto heterólogo (de otras especies) es poco utilizado en la actualidad.
En la figura 6.18 se observan los diferentes tipos de injertos que se pueden
obtener y las zonas donadoras por excelencia.
Fig. 6.18. Esquema que muestra tipos de injertos y zonas donadoras por excelencia.
Tomado del original Tadashi Tanaka, Retardo de consolidación/No unión Chiba, Japan. P Point AO
International.
Injertos óseos vascularizados
El injerto (o trasplante) microquirúrgico de tejidos tiene como objetivo funda-
mental llevar al foco: piel, tejido celular subcutáneo, masa muscular y/o hueso con
su aporte vascular segmentario que se anastomosa al vaso principal que irriga la
zona receptora.
El peroné ha sido seleccionado por sus bondades anatómicas y fisiológicas
como donante específico para este tipo de tratamiento; esto resuelve grandes
defectos diafisarios en un solo tiempo quirúrgico y permite que se incorporen en el
tiempo promedio de consolidación de una fractura complicada.
El empleo de esta técnica es prácticamente ilimitado, ya que por la longitud del
peroné, este puede sustituir cualquier diáfisis de hueso; se pueden sustituir seg-
mentos de hasta 20 cm de longitud y su indicación precisa es:
– Seudoartrosis congénitas.
– Agenesia parcial o total de diáfisis largas.
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SINTITUL-1 91 19/09/2011, 11:28

– Avulsiones diafisarias postraumáticas.

– Grandes resecciones por tumores, necrosis u osteomielitis.
– Seudoartrosis postraumáticas con extensas áreas avasculares de los extremos.
Después de seleccionar al paciente con posibilidades de ser sometido a esta

reparación ósea, se deben tener en cuenta parámetros para realizar la interven-
ción que son: el adecuado sistema vascular de las zonas donantes y receptoras; la
longitud del hueso que se ha de extraer y sustituir, y el tipo de osteosíntesis que se
ha de realizar, ya que están contraindicados la mayor parte de los sistemas de
fijación ósea convencionales, porque pueden dañar las redes perióstica y endóstica.
La única excepción son los fijadores externos monopolares en el caso del cúbito y
el radio con diámetros similares al del peroné.
En el húmero, fémur y tibia los extremos del peroné con su periostio pueden
ser empotrados en el ancho canal medular de estos, e incluso, colocar un tornillo
compresivo de cortical en cada extremo; además, se puede utilizar la sutura con
asas a 90º y no se descarta la posibilidad de utilizar, igualmente, otros de la extensa
gama de fijadores externos monopolares existentes.
El uso de los alambres intramedulares está prácticamente contraindicado y
excepto con el uso de los fijadores externos, los demás métodos llevan soporte
externo suplementario para aseverar estas afirmaciones.
Todo esto se basa en las experiencias del grupo microquirúrgico del Hospital
Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, de Ciudad de La Habana.
Las principales complicaciones del método son:
– Necrosis aséptica del injerto.
– Sepsis profunda.
– Falla de la osteosíntesis con defectos de la consolidación en uno o ambos extremos.
– Fractura del injerto o su reabsorción.
Presenta las ventajas siguientes:

– Relleno óseo en un solo tiempo quirúrgico.
– Acorta el tiempo de consolidación al disminuir el período de inmovilización.
– Mejoría circulatoria en el foco con garantía de cobertura adecuada.
– Al mantener las funciones de un hueso tubular soluciona grandes defectos
diafisarios.
– El injerto actúa como un injerto autólogo convencional si falla la anastomosis.
Presenta las desventajas siguientes:

– Necesidad de poseer un equipamiento especial, con cirujanos entrenados a tal
efecto.
– Prolongado tiempo operatorio.
– Limitación de los pacientes por su edad.
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SINTITUL-1 92 19/09/2011, 11:28

Injertos óseos intramedulares a distancia

Existe una variante en la implantación de un injerto óseo libre, que es la que se
realiza a distancia y utiliza como vía de implante el canal medular.
Uno de sus principios es la demostración hecha por Rhinelander de que “la
proliferación vascular y con esta los procesos de osificación, toman su punto de
partida, en primer término, de los vasos medulares pero también, aunque menos
decididamente, de los vasos periósticos” y en lo planteado por Danis y Pawels de
que “la inútil seudoartrosis se podía llegar a osificar y por lo tanto la seudoartrosis
no era un proceso biológico terminado”.
El procedimiento se realiza, tanto en seudoartrosis vitales, como en las avitales
y consiste en tomar injertos de esponjosa de la cresta ilíaca de 4 a 5 cm, aproxima-
damente, de longitud por 1 cm de espesor por la técnica de Nicoll.
En la tibia se utiliza la técnica de fresado del clavo universal del sistema AO
por la técnica habitual. Después de perforar la cortical, se introduce la guía de
fresado hasta el foco de seudoartrosis para perforarlo y se continúa el fresado
hasta la región maleolar; si fuera imposible, se realiza el procedimiento de forma
inversa, o sea, de distal a proximal con un abordaje por encima del maléolo tibial.
Se elige un tubo plástico (tipo endotraqueal o torácico) del mismo diámetro de la
última fresa utilizada y se coloca el injerto de esponjosa, previamente tallado en un
extremo del tubo, por el otro se coloca un alambre guía con oliva para empujar el
injerto (Fig. 6.19) y se coloca entonces el tubo dentro del canal hasta llegar al foco
de seudoartrosis.
El injerto se impacta en el foco golpeando el alambre guía con oliva (o guía
adecuado). Se procede si es de distal a proximal. En el fémur y en el húmero se
realiza de igual forma, pero se introduce el injerto como se procede con los clavos
acerrojados a cielo cerrado.
Fig. 6.19. Esquema de injerto óseo intramedular.

Tomado del original de Edelberto Rodríguez Mantilla. Rev Cubana Ortop Traumatol . 1997;
11(1-2):5- 0.
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SINTITUL-1 93 19/09/2011, 11:28

Es muy importante lograr la reducción o, al menos, la aposición de los frag-

mentos, para que se pueda realizar el fresado correctamente y luego la introduc-
ción del injerto.
Una vez terminado el procedimiento se inmoviliza el foco con yeso o, preferi-
blemente, con un fijador externo con el que se adiciona la compresión axial reque-
rida.
Este procedimiento es útil y mediante su utilización es posible colocar, de igual
forma, implantes de materiales bioactivos aunque la opción del hueso fresco pare-
ce ser la más apropiada.
Injerto por abordaje mínimo
Tanto el injerto óseo de esponjosa en forma granulada ( bone-chip) como el
implante de materiales bioactivos se puede realizar utilizando el instrumental dise-
ñado por los profesores Balmaseda y Ceballos del CIMEQ (Fig. 6.20), el cual
permite, por mínimo acceso, colocar dentro del foco o perifocal, en los casos en
que está indicado, la cantidad necesaria de hueso o material bioactivo de injerto y
evitar una incisión amplia y realizar todo el procedimiento con una pequeña inci-
sión ofrece mayores ventajas.
Para el trabajo que se muestra en este libro, en el servicio se confeccionó un
instrumental que utiliza el mango de curetas en desuso y la cánula de un equipo
para colocar catéteres de neumotórax, y se han tenido resultados satisfactorios.
La implantación de pequeños pedazos de hueso en un foco controlado por
imágenes radiográficas (o por Rx-Tv) proporciona al paciente más confortabilidad
y seguridad, y al médico una cirugía de mínimo acceso con todas sus ventajas. Se
obtienen los mismos resultados que cuando se hace de forma convencional (abier to).
Fig. 6.20. Colocación de injerto óseo por mínimo acceso y FE modelo CIMEQ ® colocado.
Tomado del original de Balmaseda Mannent R y Ceballos Mesa A. Injerto óseo por abordaje mínimo.
Rev Avances Médicos de Cuba . 1998; V (16):38.
Materiales bioactivos para implantes óseos

Existen materiales de diferente procedencia y composición, que son utilizados
como sustitutos de los tejidos vivos; se reportan unos 40 tipos para la confección
de dispositivos médicos.
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SINTITUL-1 94 19/09/2011, 11:28

Para los biomateriales destinados a la implantación ósea, se establece una

clasificación teniendo en cuenta el tipo de reacción provocada en la interfase
tejido vivo-implante y se definen como:
– Materiales biotolerados, los cuales provocan efectos en la diferenciación y pro-
liferación celular, con reacción a distancia del tejido. Entre estos se encuentran
el acero inoxidable, el polimetilmetacrilato, el polietileno, las aleaciones de co-
balto, etc.
– Materiales bioinertes, los cuales no provocan influencia material con un contac-
to íntimo tejido-implante. Dentro de estos están las cerámicas, el carbón, el
titanio.
– Materiales bioactivos, los cuales provocan enlaces interfaciales, con una reac-
ción a tipo enlace químico tejido-implante. Dentro de estos se encuentran las
cerámicas de fosfatos tricálcicos, los vidrios biológicos y otros.
Los inconvenientes presentados por los diferentes tipos de injerto óseo han
determinado la necesidad de buscar otros materiales naturales o sintéticos que
logren sustituir el injerto óseo con mejores resultados.
Estos nuevos materiales implantológicos deben tener las condiciones siguientes:
– Soportar carga cuando sea necesario.
– Ser osteoactivos (osteoinductor y/o osteoconductor).
– No deben causar molestias, fracturas, deformidad, sangrado excesivo, reacción
a cuerpo extraño o transmisión de enfermedades.
– No se deben reabsorber antes de la formación del hueso.
Los materiales más utilizados y recomendados por los centros de referencia

de Cuba, CIMEQ y CENIC, son:
– Cerámicas de fosfatos tricálcicos: el fosfato tricálcico es un material extrema-
damente biocompatible, el material se reabsorbe y la neoformación ósea rellena
la cavidad ocupada por el implante; no muestra actividad osteoinductora, pero sí
osteoconductora.
– La hidroxiapatita es el principal componente mineral del hueso, su biocompatilidad,
obtenida sintéticamente, ha sido demostrada por la ausencia de toxicidad local o
a distancia; no presenta reabsorción significativa; no es osteoinductora; sin
embargo es osteoconductora cuando se implanta en defectos óseos.
– La hidroxiapatita coralina, proveniente del coral de la familia Porites (Fig. 6.21),
es abundante en las costas cubanas , es un sustituto funcional del injerto óseo
por estar disponible en el mercado, su identificación médica es HAP-200 que
representa la hidroxiapatita de tipo porosa y con un tamaño de poros de 200 micras
aproximadamente (Coralina ® del Laboratorio de Biomateriales del CENIC). Se
presenta en dos formas: granulada y en bloques; es de fácil corte y remodelación,
tiene adecuada resistencia a la compresión, permite el creci miento óseo hacia
dentro del implante a través de los poros que posee, no presenta evidencias de
degradación rápida y tiene un bajo riesgo de infección (Fig. 6.22).
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SINTITUL-1 95 19/09/2011, 11:28

Existe un reporte del profesor Pereda de 30 pacientes portadores de seudoartrosis

que fueron tratados con hidroxiapatita y de los cuales 93,3 % obtuvo resultados
satisfactorios. Se obtuvo la curación sin complicaciones graves y sin que exis-
tiera evidencia de rechazo biológico al material usado, lo cual hace válido la
recomendación de su uso.
– Matriz de hueso desmineralizado: se utiliza desde hace mucho tiempo en forma
de polvos, fragmentos pequeños (para lesiones sépticas) y bloques
corticoesponjosos o tiras para defectos segmentales; cuando es implantado,
mantiene sus contornos; es altamente biocompatible, su uso disminuye la esta-
día hospitalaria, el tiempo operatorio y el período de recuperación.
Fig. 6.21. Coral de la familia Porites.

Tomado del original de Pereda Cardoso O. Rev Avances Médicos de Cuba . 2001; VIII(27):25.
A B
Fig. 6.22. A. Superficie de hidroxiapatita Coralina ® apreciándose la estructura porosa tridimensional
interconectada, muy similar al hueso esponjoso; B. Presentación industrial.
Tomado del original de González Santos R y Guerra-López García. Materiales bioactivos para
implantes óseos. Características y aplicaciones. Editorial CENIC. 1993:7.
Decorticación tipo Judet

Dentro de las técnicas acreditadas con su uso se encuentra la decorticación
osteomuscular descrita por Judet, Orlandini y Patel en 1967, la que se basa en
convertir las corticales de los extremos del foco de seudoartrosis en frappé, o
sea, en finos fragmentos y tratar de preservar el periostio y los músculos que se
insertan en la región que se ha de decorticar.
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SINTITUL-1 96 19/09/2011, 11:28

Duhn, en 1939 reportó una técnica similar pero posteriormente la abandonó.

El método se aplica fácilmente a las lesiones que determinan formación de
adherencias entre los huesos y las partes blandas vecinas, por ejemplo: callos
malformados, fracturas con retardo en la consolidación, seudoartrosis, etc.
Para comprender el principio en que se basa la técnica se debe recordar que
el proceso de consolidación normal de las fracturas tiene tres fases vasculares
que son:
– Hiperemia: fase bien conocida y descrita por Leriche, que se ha corroborado
actualmente y utiliza técnicas como la inyección vascular, los estudios histológicos,
el marcaje radioisotópico, etc.
– Fase que corresponde a una consolidación normal, desaparece progresivamen-
te la hipervascularización, y va hacia una vascularidad normal.
– Hipervascular: en esta fase, si alguna causa perturba la osificación y el foco de
fractura evoluciona a un foco de seudoartrosis, mantiene el aumento de la
vascularización, pero si previamente existió un shock violento del foco (fractu-
ra expuesta, bifocal, conminutiva o complicada), puede existir una seudoartrosis
sin vascularización.
En estudios experimentales al medir la vascularización con diferentes técni-

cas de inyección vascular, se demostró que la decorticación del foco de fractura
provoca fenómenos que hacen que la evolución de los procesos de vascularización
normal se anticipen, pasando por la misma “ruta fisiológica” pero más acelerada-
mente; la irrigación se restablece a partir de la periferia y surge la pregunta: ¿pue-
den los injertos pediculados sobrevivir a la sepsis y provocar la osteogénesis?, la
respuesta es sí, quedando evidenciado en los animales de experimentación opera-
dos.
Independiente de algunas normas especiales de acuerdo con la lesión tratada,
la decorticación osteomuscular utiliza técnicas comunes al segmento interesado:
la incisión es directa, atraviesa la pared muscular sobre el hueso y el periostio
(Figs. 6.23 a 6.25), la decorticación se hace poco a poco de 12 a 15 cm de altura,
debridando por encima y por debajo del callo malformado o del foco de seudoartrosis,
decorticándose las ¾ partes de la circunferencia de la diáfisis para lo cual es útil el
empleo de una cizalla o cincel curvo bien afilado.
Esta técnica no difiere de la clásica de liberar las adherencias entre huesos y
partes blandas, disecando las zonas fibróticas que provocan la seudoartrosis; en la
experiencia de los autores esas adherencias son favorables. El tratamiento de la
lesión varía, evidentemente, en cada caso, la intervención termina con un enyesado
o una osteosíntesis que debe ser sólido, se debe respetar al máximo las partes
blandas vecinas y la irrigación periférica, en fin, el material de osteosíntesis debe
evitar en lo posible dañar el injerto. En el segundo mes del posoperatorio aparece,
radiográficamente, un halo periférico en el hueso que va a continuar hasta com-
pletar la consolidación, que termina con el abordaje a la periferia del hueso.
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SINTITUL-1 97 19/09/2011, 11:28

Fig. 6.23. Esquema de vista longitudinal de un Fig. 6.24. Imagen que muestra el hueso
hueso en decorticación. decorticado.
Tomado del original de Judet R, Orlandini J, Patel Tomado del original de Judet R, Orlandini J,
A. Rev Chir Orth 1967; 52(I):43. Patel A. Rev Chir Orth 1967; 52(I):43.
La decorticación osteomuscular constituye un aporte interesante dentro de los

problemas diarios de la osteogénesis y la consolidación ósea; lo más importante es
que la osteogénesis producida a partir de los injertos osteomusculares vascularizados
no interfieren en nada con las reglas clásicas de los métodos quirúrgicos habitua-
les, pues se trata de realizar un afrontamiento óseo correcto y una osteosíntesis
estable y adicionar la decorticación.
La decorticación osteomuscular está basada en el principio biológico de que el
injerto conserve sus pedículos vasculares en la unión músculo-periostio- frappé.
La validez de este método está avalada por el porcentaje elevado de éxito (95 %
de éxito con una sola intervención en 413 casos de seudoartrosis, callos viciosos,
alargamientos óseos, etc.).
En las seudoartrosis asépticas se puede combinar con el implante de un injerto
cortical tibial o suplementar una falta de tejido utilizando un injerto corticoesponjoso.
Esta técnica puede ser indicada prácticamente en todos los casos.
En las seudoartrosis sépticas la decorticación osteomuscular también puede
ser utilizada, ya que está demostrado su gran poder osteogénico y en un solo
tiempo es posible tratar la osteitis y la seudoartrosis; se deben realizar, además, los
tratamientos coadyuvantes para la eliminación de la sepsis.
Entre los resultados obtenidos con este método están: una disminución en el
tiempo promedio de consolidación a favor de las seudoartrosis asépticas y un
ligero aumento de los fracasos en las supuradas.
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Fig. 6.25. Esquema donde se observa detalle final de la decorticación.

Tomado del original de Judet R, Orlandini J, Patel A. Rev Chir Orth. 1967; 52(I):43.
Implante de células madre

Uno de los aspectos singulares del esqueleto humano es su capacidad de
regenerarse a sí mismo como parte del proceso de reparación. Como todos los
tejidos esqueléticos se desarrollan a partir del mesénquima, las células
mesenquimales indiferenciadas adquieren un compromiso genético con una estir-
pe celular determinada en las primeras etapas del proceso de reparación, en el
cual algún estímulo debe señalarles que se diferencien a lo largo de la vía
condroosteogenética.
Este fenómeno conocido como osteoinducción se define como “un proceso
que sostiene la mitogénesis de las células mesenquimales indiferenciadas, lo cual
lleva a la formación de células osteoprogenitoras que generan hueso nuevo”
(Fig. 6.26). De ese modo cualquier material que induzca este proceso podría ser
considerado osteoinductivo.
Urist introdujo el concepto de osteoinducción cuando descubrió el principio de
inducción simple en la década de 1960; junto a sus colaboradores identificaron una
proteína que denominaron proteína morfogenética ósea (BMP, por sus siglas en
inglés).
A mediados de la década de 1990 se había comprobado que por lo menos en
esta familia había 15 BMP.
– La proteína morfogenética ósea recombinante tiene propiedades osteoinductivas,
cuya eficacia está avalada por las pruebas de nivel I de las fuentes bibliográfi-
cas actuales.
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– La osteoconducción es una propiedad de la matriz que mantiene la fijación de

los osteoblastos para favorecer la osteogénesis posterior.
Fig. 6.26. Estudios de rayos X progresivos que muestran donde se realiza el implante de células madre.
Los primeros informes respecto a la utilización de la BMP en contextos clíni-

cos provienen de la Universidad de California; actualmente se dispone de dos
BMP recombinantes para uso clínico conocidas también como proteína
osteogenética 1 (OP-1).
En el 2005 en Ontario, Canadá, el Comité de Recomendaciones sobre Tecno-
logías de Salud, reportó que el tratamiento de las seudoartrosis diafisarias con una
proteína osteogenética (OP-1) era eficiente, recomendando su uso y su
comercialización.
Según estadísticas, entre 5 y 10 % de todas las fracturas en esa región anató-
mica (diáfisis) no curan en el tiempo promedio y son clasificadas como portadoras
de un retardo de consolidación o como portadoras de una seudoartrosis; estas
últimas pueden representar un complejo problema y los múltiples procedimientos
quirúrgicos para resolverlas, a veces, van asociados a morbilidad de los pacientes
y costos adicionales al sistema público de salud. En Ontario, por ejemplo, se esti-
ma que existen entre 3 863 y 7 725 retardos de la consolidación anualmente en el
total de las fracturas operadas o no.
La OP-1 es un factor que está presente en el hueso de injerto, desempeña un
importante papel en la formación de hueso por estimulación para que células ma-
dre se diferencien en osteoblastos. Un estudio aleatorio del uso de la OP-1 en
seudoartrosis diafisarias de tibia demostró la equivalencia entre el “estándar de
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oro” (injerto óseo) y esta; su rango de éxito clínico y radiográfico fue comparable
con el del injerto óseo y un tiempo el rango de infección operatoria en el sitio del
implante fue significativamente, menor en los pacientes tratados con la OP-1.
Basado en esto, se autorizó el uso de la OP-1 en la forma de aplicación direc-
tamente dentro del foco. El precio de cada bulbo de $ 5 000.00 USD. Para el
injerto de células madre se toman por aspiración de la pelvis del paciente y se
inyectan, percutáneamente, dentro del foco bajo control fluoroscópico, o usando
un arco en C.
El implante de células madre hematopoyéticas adultas en el tratamiento de las
afecciones óseas constituye una técnica avanzada y de reciente introducción en la
especialidad, por lo que aún se encuentra en fase de estudio. En el servicio donde
trabaja el autor del libro, está en desarrollo una investigación sobre este aspecto;
mientras que un grupo de trabajo de otro centro sugiere una metodología para la
aplicación de la terapéutica celular, en la cual García plantea lo siguiente:
– Se coloca un fijador externo para alinear y dar compresión en el acto quirúrgico.
– Se prepara el producto celular a partir de células madre adultas, que tienen la
característica de ser inmaduras, tener gran poder de renovación y gran capaci dad
de diferenciación hacia células diferenciadas; estas células madre ( stem cell)
se obtienen de la médula ósea o de la sangre periférica del propio paciente.
– Una vez preparadas quedan listas para realizar el implante; se inyecta aproxi-
madamente 80 mL del producto celular en el foco seudoartrósico.
Hernigou y cols. comunicaron el resultado del tratamiento de 60 pacientes

portadores de seudoartrosis no infectada tratados con inyección de médula ósea
de ambas crestas ilíacas en el foco (20 mL de médula ósea concentrada). Los
resultados mostraron consolidación en 53 de los pacientes, con correlaciones posi-
tivas entre el volumen de callo mineralizado a los 4 meses y la concentración de
unidades formadoras. Los 7 pacientes que no consolidaron tenían concentracio-
nes más bajas de unidades formadoras de colonias y es la mayor prueba hasta el
año 2007 sobre la posible eficacia de este material osteogénico.
Recientemente, en febrero de 2010, se informó que un equipo de investigación
francés diseñó una cápsula multicapas trasplantable que promueve de forma acti-
va la formación de hueso. El diseño, desarrollado por investigadores de la División
de Biomateriales Activos y Diseño de Tejidos del Instituto Nacional de la Sanidad
y de la Investigación Médica de Francia, puede ayudar a tratar las enfermedades
degenerativas del cartílago y los huesos, como la artritis y la osteoporosis.
Las características de la innovadora cápsula se describen en la revista
Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS).
A diferencia de la piel y el hígado, el tejido de cartílago y el hueso enfermos no
tienen la capacidad de autorrepararse, lo cual convierte a la cirugía en la única
opción para millones de personas. Las células madre embrionarias representan
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una posible fuente de tratamiento, pero existen pocas terapias que hayan podido
movilizar el potencial de estas células.
Los científicos, dirigidos por Nadia Benkirana-Jessel, desarrollaron una cáp-
sula nanoestructurada que incluyeron entre dos factores de crecimiento en capas
separadas.
Las cápsulas provocaron que las células madre embrionarias de ratón se trans-
formaran en estructuras óseas mineralizadas in vitro. Para los estudios en anima-
les vivos, los investigadores incuban las cápsulas con células madre en una matriz
de gel alginato que utilizan para la producción de tejidos.
Cuando lo implantaron en ratones lesionados, la cápsula promueve la regene-
ración ósea en el lugar de la inyección, así como la formación de vasos sanguíneos
alrededor y su infiltración en la matriz.
Los autores sugieren que la incorporación de diferentes tipos de moléculas en
las capas permite crear tratamientos para una variedad de enfermedades óseas y
del cartílago, donde se incluyen los defectos de la consolidación ósea.
Este reporte se suma a otros como el de investigadores de la Universidad de
Northwestern, en EE.UU., que han diseñado un nanomaterial bioactivo que pro-
mueve el crecimiento de cartílago in vivo sin necesidad de emplear caros factores
de crecimiento. Esta nueva terapia, mínimamente invasiva, activa las células ma-
dre de la médula ósea y así logra producir cartílago natural, algo que no consigue
ninguna otra terapia utilizada antes.
En este sentido, Ramille N. Shah, profesor adjunto de Ciencias de Materiales
e Ingeniería de la Escuela de Ingeniería y Ciencias Aplicadas de la Escuela
McCormick y otro de los autores de este trabajo, explicó que el nuevo material,
formado por fibras nanoscópicas, “estimula a las células madre presentes en la
médula del hueso para producir cartílago con colágeno tipo dos y reparar la articu-
lación dañada”.
El biomaterial ideado por estos científicos estadounidenses es un gel que se
inyecta como un líquido en el área dañada de la articulación, donde se acopla y se
hace sólido. Esta matriz extracelular protege uno de los más importantes factores
de crecimiento para la reparación y regeneración del cartílago. Si se mantiene el
factor de crecimiento concentrado y localizado, las células del cartílago tienen
oportunidad de regenerarse.
El diseño molecular del gel hace que el factor de crecimiento, que ya está
presente en el cuerpo, sea suficiente para regenerar el cartílago. Así, esta matriz,
basada en el autoensamblaje de determinados péptidos biodegradables como los
nutrientes, solo necesita estar en el organismo un mes para producir el crecimiento
del cartílago.
Según investigadores británicos, tienen la capacidad de convertirse en condrocitos,
en número suficientemente elevado como para utilizarlos terapéuticamente.
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Investigadores de la Universidad de Cardiff (Reino Unido) han identificado

células madre en el cartílago humano de personas de hasta 75 años de edad y han
presentado las posibilidades de este descubrimiento durante la reunión anual de la
Red Nacional sobre Células Madre de Reino Unido, que se celebra en Edimburgo.
Según los autores, aunque estas células madre no puedan convertirse en nin-
guna otra célula del organismo como otras, sí tienen la capacidad de convertirse
en condrocitos, las células que constituyen el cartílago del organismo, en número
lo suficientemente elevado para utilizarlas como tratamiento.
Estos trabajos se imbrican y se complementan porque se pueden sustituir, tan-
to defectos óseos como cartilaginosos, lo que aseguraría la solución de una
seudoartrosis diafisaria y de defectos articulares.
Los resultados preliminares son alentadores aunque aún el tiempo es muy
corto para evaluar la evolución ósea es un método de futuro y el futuro dirá.
Métodos no invasivos
Dentro de los métodos no invasivos que se utilizan se mencionan los si-
guientes:
– Estimulación eléctrica y electromagnética.
– Estimulación por laserterapia.
– Estimulación por ultrasonido pulsado de baja intensidad.
– Estimulación por ondas de choque.
Estimulación eléctrica y electromagnética

Según Bernhard el tratamiento de las seudoartrosis se basa en cuatro concep-
tos diferentes:
– Primero, los extremos óseos no tienen poder osteogénico y para resolverlo es
necesario resecar el tejido seudoartrósico.
– Segundo, los extremos óseos tienen poder limitado para la unión y para aumen-
tarla es necesario, quizá, adicionar injerto óseo.
– Tercero, los extremos óseos tienen poder limitado para la unión y para aumen-
tar la osteogénesis, esta se debe estimular mediante electricidad.
– Cuarto, los extremos óseos tienen excelente capacidad para la curación y para
lograr la consolidación, solo se necesita una unión de los fragmentos y mantener
el contacto permanente con una rígida fijación.
Brighton señaló que una seudoartrosis típica consolida en un período similar,

tratada con estimulación eléctrica o con injertos óseos.
Las consideraciones que se hacen sobre la utilidad del método son de acuerdo
con la experiencia del Servicio de Ortopedia y Traumatología del CIMEQ, donde
se aprovecha el uso de la inducción eléctrica de tres formas o métodos: corriente
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directa bipolar de 20 µA en cada fase asociada a la fijación externa de los huesos,

campo magnético pulsátil entre bobinas y campo eléctrico entre dos capacitores.
El primer método se utiliza adicionando al estimulador eléctrico una batería de
9 V, a equipos de fijación externa con sus alambres transfixiantes como electro-
dos, con un régimen de trabajo del aparato de hasta 24 h (Fig. 6.27).
A B
Fig. 6.27. Maqueta con fijador externo modelo CIMEQ con equipo estimulador de corriente directa
bipolar acoplado (A) y en modelo Ilizárov colocado en un paciente (B).
El segundo método, estimulador de campo magnético pulsátil, se alimenta con

corriente alterna del servicio público y los terminales del estimulador se acoplan a
dos bobinas con un régimen de trabajo diario de 10 h.
El tercer método, estimulador de campo eléctrico, se alimenta también con
corriente alterna del servicio público y sus terminales se acoplan a dos láminas de
acero inoxidable, con una interfase de gelatina inerte, con un régimen de trabajo
de 10 h diarias.
Siempre se utilizó la estimulación eléctrica o electromagnética para la induc-
ción de la osteogénesis unida a algún tipo de osteosíntesis o al menos de inmovili-
zación externa.
Con este tratamiento se obtuvo 85 % de consolidación en seudoartrosis disímiles
en localización, tiempo de evolución, tratamientos utilizados y número de operacio-
nes previas, inclusive en seudoartrosis “recalcitrantes” no resueltas con otros tra-
tamientos, con un tiempo promedio de consolidación que no difiere de lo expresado
por otros autores, siempre con un aumento en seudoartrosis supuradas, como ocu-
rre con todos los métodos conocidos; en algunas series se obtuvieron pobres resul-
tados al tratar las lesiones del húmero, en comparación con los obtenidos en el
tratamiento de las lesiones del fémur y la tibia.
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El procedimiento es valedero y coadyuvante del proceso osteogenético nor-

mal cuando están presentes las condiciones ambientales y locales requeridas.
Estimulación por laserterapia

La utilización del láser de baja potencia ( soft-laser) en la terapia de diversas
enfermedades ha sido reportada por muchos autores por los efectos fisiológicos
que posee y dentro de estos se plantean:
– Efectos directos:
• Efecto bioquímico que estimula la liberación de sustancias como la histamina,
serotonina y bradiquinina, las cuales estimulan o inhiben las reacciones
enzimáticas normales y un estímulo de la producción de ATP en el interior de
las células que aceleran la mitosis.
• Efecto bioeléctrico que actúa sobre el potencial de la membrana celular, alte-
rando, normalizando y favoreciendo las funciones celulares y la movilidad
iónica.
• Efecto bioenergético que proporciona a las células, tejidos y organismo en su
conjunto una energía válida que estimula en todos los niveles su troficidad y
fisiologismo, al normalizar las deficiencias y equilibrar sus desigualdades.
– Efectos indirectos: actúa sobre el esfínter precapilar produciendo su apertura
constante y por tanto, un estímulo de la microcirculación que aumenta los pro-
cesos de reparación y estimula la capacidad de cicatrización del tejido conjuntivo,
así como la neoformación de vasos a partir de los ya existentes.
– Efectos terapéuticos generales: produce efecto analgésico, antiinflamatorio,
antiedematoso y normalizador circulatorio, bioestimulativo y trofohístico. Se ha
expresado que el láser ejerce una función reparadora en los tejidos, que logra
regenerar el tejido de granulación, el tejido óseo y las fibras nerviosas, sin dejar
de mencionar que estimula la neoformación de vasos a partir de los ya existen-
tes, e incrementa la capacidad fagocitaria de los linfocitos y macrófagos; en los
tejidos no alterados, el láser no manifiesta estos trastornos tróficos.
La unión del tejido es una aplicación biomédica potencialmente importante de

la tecnología del láser; las alteraciones estructurales básicas para este fenómeno
fueron estudiadas en corrección experimental de lesiones de la arteria carotídea y
el nervio ciático de ratas; el análisis histológico y estructural preciso reveló un
cambio homogeneizante en el colágeno con interdigitalización de las fibrillas indivi-
duales alteradas, que parecen ser la base estructural del efecto de unión.
Los resultados de un análisis comparativo del tratamiento de 46 pacientes con
fracturas de la mandíbula muestran que la radiación láser (1 mV/cm 2) incrementa
la actividad de la fosfatasa alcalina del suero, acelera la fijación de la fractura,
acorta el período de incapacidad y previene las complicaciones inflamatorias.
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Según Lukianenko, es posible, en la zona de fractura y con ausencia de dolor,

la normalización trófica y la creación de condiciones óptimas para la regeneración
reparadora del hueso, lo que acorta los plazos de tratamiento en un estudio sobre
pacientes con fracturas de la mandíbula.
La reacción fotobiológica depende de la potencia del instrumento de láser
utilizado, de la forma en que el terapeuta realiza la aplicación, de las característi-
cas de la afección tratada y del lugar donde esta se ubica; se debe aplicar la
energía más elevada posible, administrar dosis entre 1 y 15 J/cm 2 y concentrar la
energía en la superficie más reducida posible.
En el CIMEQ se comenzó a emplear esta técnica para la solución de fractu-
ras complejas, hoy se trabaja en la estimulación del callo óseo utilizando el equipo
cubano LASERMED ® (Figs 6.28 a 6.30) y sus resultados son satisfactorios tam-
bién.
Actualmente, se trabaja en la estimulación de la osteogénesis en los retardos
de la consolidación y también en las seudoartrosis establecidas; se realizan las
sesiones de laserterapia tanto en aplicaciones locales de forma puntual (no en
forma de barrido) en dosis de 3 J/cm2, como en la aplicación en puntos de acupuntura
(reflexo-láser).
Fig. 6.28. Laserterapia con equipo

Lasermed.
Tomado de: Revista Avances Médicos de
Cuba.Año VI Nº 19. 1999.
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Fig. 6.29. Equipo Lasermed 103MX .
Fig. 6.30. Equipo Theramed 101B.
Estimulación por ultrasonido pulsado de baja intensidad

La primera descripción conocida de este método es del brasileño Duarte en
1983, esta estimulación es mecánica, por vibración; se colocan transductores de
xircanato de plomo y titanio en la piel con una interfase de gelatina y la intensidad
de la onda ultrasónica se da en mW/cm 2, con rango entre 10 y 40 mW/cm 2 según
los distintos autores y se le atribuye el incremento de la mineralización del callo.
Una publicación del año 2003 informa que el ultrasonido pulsado de baja inten-
sidad ha demostrado ser un método eficaz para estimular la reparación ósea, in-
cluyendo las fracturas con la presencia de un retardo de la consolidación o de una
seudoartrosis.
La técnica aconsejada indica la aplicación en sesión diaria de 20 min de una
señal ultrasónica de 30 mW/cm 2 (promedio espacial-temporal) en paquetes de
pulsos de 400 µs de duración, repetidos con una frecuencia de 0,5 kHz y una
duración hasta detectar la curación clínica y radiográficamente.
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El mecanismo de acción del ultrasonido consiste en la propagación de ondas

mecánicas de deformación o de esfuerzo, a través de un medio elástico y en
frecuencias por encima del límite de la audición humana, o sea, a 20 kHz. El
primer efecto en el tejido consiste en la estimulación mecánica proveniente de la
propia propagación de las ondas, por otra parte la absorción de este tipo de energía
mecánica provoca la aparición de movimientos de líquidos, fuerzas de cizalla y
generación de potenciales eléctricos por flujo de líquidos asociados con el movi-
miento de iones.
Estos efectos, unidos a otros como los de cavitación estacionaria y los
microflujos alrededor de estos y la vibración de la membrana celular, tienen efecto
sobre la estructura del tejido del entorno de la fractura y se piensa que pueden
aumentar la incorporación de los iones de calcio a la célula, así como el incremen-
to de la microcirculación en el foco y de la vascularidad en general. Además
estimular la expresión de los genes relacionados con la formación de cartílago,
propende a la síntesis de colágeno e incrementa la osificación endocondral, todo
de forma teórica pues se desconoce la naturaleza de las vías por medio de las
cuales se efectúa la transducción de estímulos mecánicos a respuestas biológicas.
Según la experiencia de los autores que utilizaron en el tratamiento un equipo
THERAMED 101B ® (Fig. 6.31) entre 80 y 85 % de los pacientes portadores de
una seudoartrosis tuvieron éxito con el tratamiento, inclusive casos en los que
habían fallado hasta procedimientos quirúrgicos.
El número de casos que conformó la muestra todavía no permite ofrecer esta-
dísticas confiables, pero es un método no invasivo, sin riesgo alguno para el pa-
ciente, por lo que también es un reporte para tener en cuenta.
Fig. 6.31. Estimulación por ultrasonido pulsado

de baja intensidad utilizando una ventana realiza-
da en el yeso.
Tomado de la Revista Avances Médicos de
Cuba.Año X Nº 34. 2003.
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En otro estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo sobre

67 fracturas de tibia cerradas o abiertas de grado I, la utilización de ultrasonidos
durante 20 min al día a 30 mW/cm 2 produjo una reducción significativa de 24 % en
el tiempo hasta la consolidación clínica; utilizando criterios tanto clínicos como
radiográficos se apreció una reducción del tiempo de consolidación de 38 %; en
otro estudio sobre 61 fracturas del radio distal el tiempo medio hasta la consolida-
ción se redujo en 38 %.
Otros estudios clínicos han demostrado la reducción del tiempo utilizando
ultrasonidos en procedimientos de elongación ósea; el tratamiento con ultrasonidos
de las ausencias de consolidación proporcionó una tasa de consolida ción de 85 %
en 358 casos, con un período medio hasta la consolidación de 14 meses.
Es importante recordar que los ultrasonidos no son efectivos en todas las
situaciones en las que es necesaria la consolidación ósea, como las fracturas
estabilizadas con clavo intramedular.
En otros estudios clínicos se ha evidenciado mejoría de la consolidación en
pacientes fumadores, con diabetes mellitus, con insuficiencia renal o que utilizaban
corticoides.
Estimulación por ondas de choque

Al final de la década de los años 80 se publicaron los primeros reportes del uso
de ondas de choque en retardos de unión, por parte de Schleberger y Valchanov.
En la mayoría de los casos se observaba un alivio del dolor, incluso con la utiliza-
ción de baja energía.
En un reporte publicado en 1992, se informó que de forma experimental en
humanos, se ensayó otro método para tratar de curar las seudoartrosis diafisarias
mediante el ultrasonido focalizado de alta energía, así Schleberger y Senge repor-
taron el tratamiento de estas lesiones mediante ondas de choque ( shock waves),
o sea, utilizando los equipos diseñados originalmente para realizar la litotricia
extracorpórea en pacientes con litiasis renales o biliares con buenos resultados, en
los pocos casos que se reportaron.
En aquel momento se pensó que podía ser un tratamiento futuro que sirviera
como un “arma” más; no existe experiencia con el método para que se recomiende
o no y solo se consideró válido permitir su cita.
Los criterios de uso de la estimulación por ondas de choque exigían que:
– La lesión esté situada dentro de la diáfisis.
– La piel esté intacta.
– No existan signos de infección.
– No tenga metal alguno en la región que se va a “bombardear”.
– Exista el antecedente de un tratamiento anterior sin éxito o que el caso tenga
alguna indicación relativa de cirugía.
– Exista una seudoartrosis con un tiempo no menor de 5 meses desde el comienzo
del tratamiento inicial de la fractura.
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Para administrar las ondas de choque se utilizó un aparato MFL 5000 y el

HM3 Litotripters, que proporcionaba una detección segura del lugar de la lesión,
una administración segura de la dosis de energía necesaria, dentro del rango cono-
cido en la experiencia en la litotricia que no causara daño tisular y una adecuada
geometría local de la lesión diafisaria; todos los casos fueron tratados utilizando
anestesia regional o general y los pacientes fueron internados en el hospital por un
promedio de tres días (Fig. 6.32).
Fig. 6.32. Equipo para litotricia extracorpórea

por ondas de choque (LEOC).
Tomado de Rev Diálogo Médico . 1998;
13(6):54.
Sin embargo, los estudios más importantes en el tema se realizaron por parte
de Haupt en 1996, quien realizó un estudio experimental en ratas con fracturas
humerales tratadas con ondas de choque, encontrando mejoría del callo radiográfico
en los especímenes tratados y sin diferencias en cuanto a las características
histológicas o biomecánicas del callo óseo habitual.
Johannes en 1997 desarrolló un modelo animal de fracturas en perros, y
Seeman, Forriol y Claes trabajaron en modelos bovinos de osteotomías metafisarias.
Sus resultados muestran similitud en el proceso de cicatrización ósea, sin encon-
trar diferencias en tiempo de consolidación o en características biomecánicas. A
partir de este momento los estudios clínicos se han enfocado al manejo de fractu-
ras con retardos de consolidación, en las que la estimulación de la vascularidad, la
reacción perióstica y la respuesta celular y humoral a las microfracturas ocasiona-
das por las ondas de choque, permiten resultados significativamente similares a los
procedimientos de decorticación e injertos óseos.
La obtención de una respuesta similar mediante el empleo de un procedimien-
to no quirúrgico ha hecho que la utilización de las ondas de choque en seudoartrosis
sea cada vez mayor. Para la obtención de estos resultados es necesario que las
fracturas sean estables, el tratamiento primario haya concluido y que se encuen-
tren en un estado demostrable de actividad celular. Parte del protocolo de manejo
del paciente incluye la realización de una gammagrafia ósea que documente esta
actividad metabólica en el foco de fractura. No se aconseja su empleo en casos de
seudoartrosis atróficas o inestables, en las cuales siempre se recomienda el trata-
miento quirúrgico.
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En 2001 un artículo publicado por García Munilla de la clínica Asepeyo de

Coslada en Madrid, en cuyo encabezamiento rezaba: “las ondas de choque resuel-
ven con éxito 60 % de las seudoartrosis”, aceptaba que hasta ese momento el
tratamiento de las seudoartrosis era quirúrgico “pero con la aplicación de las on-
das de choque, que es un método no invasivo, complementario a los ya existentes
y con la ventaja añadida de que no presenta efectos secundarios, se consigue resol-
ver hasta 60 % de estas lesiones, quedando 40 % restante abocado a cirugía”.
Atribuyeron parte del éxito de este tratamiento a la selección adecuada de los
pacientes, tomando en cuenta los parámetros siguientes:
– Haber pasado, al menos, 6 meses desde el momento de la lesión. La distancia
interfragmentaria tiene que ser de, al menos, 5 mm.
– Encontrar la lesión en una zona del esqueleto que se pueda tratar, como son las
extremidades (superiores o inferiores); quedan excluidas las lesiones localiza-
das en costillas pues las ondas pueden romper cualquier órgano que posea gas,
así como las lesiones en columna vertebral por la posibilidad de dañar algún
nervio.
– Se aplica la primera dosis y al día siguiente el paciente puede abandonar el
hospital, con la ventaja de que se reduce la probabilidad de infección al no tener
que manipular el foco y además, si fracasa este tratamiento, existe la posibilidad
de recurrir a otro.
No se conocía bien el mecanismo de acción de las ondas sobre las lesiones,

pero parecía ser que aumentaban la vascularización (lo que no ocurre en las frac-
turas agudas). Los especialistas han comentado que algunos grupos han intentado
acortar el tiempo de curación mediante el aumento del callo, otros trabajan en
necrosis avasculares de la cabeza femoral y en ciertas osteocondritis.
El mecanismo de acción desde el punto de vista osteológico se describe como
“una fractura adicional a otra fractura”; el primer efecto en el hueso es la forma-
ción de trabéculas nuevas en varias direcciones aparte de la dirección de la
estimulación axial por medio de una carga convencional; fue concluido el estudio
afirmando que la inducción ósea es el efecto biológico de las ondas de choque,
reemplazando el tejido blando focal por calcificación después de las 6 semanas de
tratamiento, sin existir osificación externa ni reportándose complicaciones con su
uso.
En el transcurso de una colaboración en el extranjero, en un servicio con
abundantes traumas y muchas complicaciones y secuelas, el autor de este libro
tuvo la oportunidad de trabajar en coordinación con una clínica de urología en otro
centro aledaño (Clínica Urológica de Araguaína, Hospital “Dom Orione”), donde
poseían una máquina de litotricia extracorpórea similar a la de la figura 6.33 y
donde se trabajó con ondas de choque en fracturas y trastornos de la consolida-
ción; se indicó y asistió al tratamiento en una decena de pacientes, por lo que la
experiencia no fue amplia.
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No se puede dar cifras concluyentes de los resultados en cuanto a la acelera-

ción o estimulación del callo óseo, pero se puede afirmar que los síntomas acom-
pañantes disminuyeron, el dolor local disminuyó, el edema se hizo ínfimo y
aparentemente, hubo aceleración de la osteogénesis demostrada radiográficamente,
lo que no se pudo cuantificar por haber concluido el trabajo.
El Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País” de La Habana
cuenta desde 2001 con un equipo de “ondas de choque” diseñado, especialmente,
para el tratamiento de las lesiones óseas: el litotritor ORTHIMA de la firma DIREX
(Fig. 6.33), el cual emite alrededor de 2 500 a 3 000 impulsos en un tiempo de 30 a 45 min
de exposición del paciente a sus ondas. Este equipo genera un pulso sónico indivi-
dual que se caracteriza por una presión positiva elevadísima de 80 a 100 Mpa, a la
que se arriba en un tiempo de varios nanosegundos. A continuación se va des-
compresionando exponencialmente hacia el valor atmosférico y luego desciende a
valores de hasta 10 Mpa durante unos microsegundos y regresa al valor atmosfé-
rico hasta que se emite la otra onda o pulso. Sus frecuencias son muy bajas por lo
cual hace que los tejidos absorban menos energía y durante su aplicación no se
produce calor tisular por lo que su uso no se afecta por la presencia de materiales
metálicos en el área de tratamiento.
En ese centro se ha realizado un trabajo con el siguiente protocolo para el
tratamiento de retardos de consolidación y seudoartrosis de tibia:
Criterios de inclusión:
– Pacientes mayores de 18 años.
– Pacientes con fracturas de tibia, que ya habían recibido tratamiento conserva-
dor o quirúrgico, con más de 9 meses de evolución o de tratamiento sin lograr la
consolidación.
– Actividad biológica en el foco fracturario demostrada radiológica, ultrasonográfica
y gammagráficamente, asépticas y viables.
– Estabilidad mecánica de las fracturas, independientemente de existir o no mate-
rial de osteosíntesis.
– Tratamiento quirúrgico previo para seudoartrosis sin resultados clínicos.
Evaluación médica pretratamiento:

– Radiografías en plano anteroposterior y lateral de la zona que se ha de tratar.
– Registro de medicación antiinflamatoria o analgésica.
– Evaluación del estado de estabilidad en el foco de fractura.
– Estudios ultrasonográficos y gammagráficos de la zona.
– Consentimiento informado.
Procedimiento:
– Lubricación de la zona de tratamiento con aceite para transmisión de las ondas
de ultrasonido.
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– Ubicación del foco por ultrasonido.

– Aplicación progresiva de las ondas de choque desde baja energía hasta un máximo
de frecuencia de 3 000 ondas por sesión y una intensidad máxima de hasta
26 kV.
– Aplicación en 4 fases de 500 choques cada una, para determinar el estado de la
piel y relubricar la membrana.
– Cada sesión de tratamiento con una duración aproximada de 30 a 45 min.
Evaluación médica postratamiento:

– Realización de 4 consultas de control a las 4; 8 y 12 semanas, así como a
los 18 meses.
– Registros radiográficos, ultrasonográ ficos y gammagráficos, según el caso,
hasta los 18 meses .
Fig. 6.33. Arriba Litotritor de la firma DIREX para tratamiento por ondas de choque.
Tomado de Rev. Avances Médicos de Cuba . 2004; XI (38):9. Debajo equipos de otras marcas.
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En la actualidad se conoce que las ondas de choque producen dos tipos de

efectos sobre los tejidos: los directos y los de cavitación; los efectos directos ocu-
rren por la acción de la onda expansiva sobre el tejido molecular, de acuerdo con
las variaciones de la amplitud de la presión positiva durante el avance de la onda;
los efectos de cavitación se generan por la expansión, oscilación e implosión de las
burbujas de gas en los tejidos que en presencia de las ondas de choque desarrollan
una respuesta biomecánica tisular.
Es de consenso general que el efecto más importante de las ondas de choque
es la inducción de la generación de hueso, dado por la estimulación osteoblástica,
estimulación perióstica, estimulación de la diferenciación celular y efectos
vasculares. El microtrauma sobre el hueso esponjoso produce fracturas microscó-
picas de la estructura trabecular fina. Este es el lugar con mayor actividad celular
y metabólica del hueso y la respuesta celular a este estímulo es la diferenciación
celular a osteoblastos y su activación metabólica para generar nuevo tejido óseo.
Este es un efecto local y requiere de una integridad del sistema celular óseo para
generar la respuesta que se busca.
La reacción perióstica es una respuesta, tanto al efecto mecánico de las on-
das de choque, como a los factores celulares derivados de la estimulación de los
fibroblastos en sus capas de mayor celularidad. Por otra parte, la vascularidad del
hueso esponjoso se ve estimulada, las lesiones de los capilares intraóseos generan
una respuesta cicatrizal inflamatoria con migración y diferenciación celular, y crea-
ción de microhematomas que simulan el proceso de reparación de una fractura
macroscópica. El patrón de lesiones trabeculares y microfracturas apuntan más a
un efecto de cavitación, dado por expansión brusca de cavidades y por efectos
directos similares a los descritos para los cálculos renales.
Todos los estudios experimentales sugieren que la estimulación vascular, la
migración celular, la reacción perióstica y las microfracturas son efectos formado res
de hueso que pueden ser aplicados en la osteoinducción en las fallas de la conso-
lidación.
En Cuba los resultados del tratamiento de las seudoartrosis con ondas de
choque se expresan con casuísticas pequeñas aún hoy, al igual que en la mayoría
de los reportes consultados; cuando exista el equipamiento necesario a gran esca-
la, con casuísticas relevantes, entonces se podrán tener conclusiones de peso;
tampoco en el extranjero existen casuísticas importantes por los requerimientos
que tiene dicho tratamiento y que no son comunes de reunir en muchos pacientes;
por el momento es un tratamiento con el que se sigue experimentando.
Tratamientos para lesiones asociadas

Las seudoartrosis consideradas como un fracaso del tratamiento inicial y/o del
seguimiento ulterior de la lesión primaria en un considerable porcentaje de los
casos, van acompañadas, generalmente, de una serie de complicaciones que difi-
cultan y, en ocasiones, impiden la solución del defecto de la consolidación.
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Se decide incluir en este acápite una serie de tratamientos, algunos novedosos

y no muy difundidos y otros menos recientes, pero que mantienen su vigencia a
modo de recopilación para someterlos a la consideración general y seleccionar los
que se determinen como útiles para cada caso en particular.
Cirugía láser
Láser es el acrónimo de los vocablos ingleses light amplification by simulated
emisión of radiation (amplificación de la luz por estimulación de la emisión de
radiaciones) que tiene propiedades diferentes a la luz normal, ya que se trata de un
haz direccional, monocromático y coherente.
Einstein describió en 1917 el fenómeno de la emisión estimulada, en el que un
fotón del mismo nivel de energía que el que excitó a un átomo, choca con este
último que está en estado excitado y el resultado de la acción es la generación de
dos fotones que viajan en la misma dirección y están “en fase” mutuamente.
Fue Teodore H. Maiman en 1960 el primero que lo usó con éxito en cirugía;
Yahr y Stully en 1966 descubrieron la posibilidad de seccionar tejidos vivos con
láser de CO 2; Polanyi, Wallace y Pecjchar en 1974 crearon el micromanipulador
que permitió utilizar el láser junto al microscopio quirúrgico; Strong y Jako fueron
los primeros en emplear láser de CO 2 en cirugía de laringe; Goldman en los EE.UU.
y Kaplan en Israel han creado diversas técnicas del uso del láser en la piel; Bellina
en 1974 comenzó a tratar condilomas y adenosis, y a utilizar el láser en técnicas
quirúrgicas para corregir la infecundidad.
El nombre que se le agrega a los tipos de láseres denota el material usado
como medio para la generación de la resonancia; el medio activo o de generación
del láser es el componente sólido, líquido o gaseoso que rige la longitud de onda de
la emisión.
El medio activo denota el conjunto de átomos, moléculas o iones que son
estimulados para emitir un haz de luz monocromática (de una sola longitud de onda
o color) y coherente (en una sola dirección).
La selección del medio activo (sólido, líquido o gaseoso) define la longitud de
onda y las características temporales del haz resultante; la luz emitida puede estar
en fracciones del espectro ultravioleta o del infrarrojo y también dentro de todo el
espectro visible. Se han creado nuevos sistemas de láseres que tendrán longitudes
de onda de barrido desde las zonas visibles hasta las regiones radiográficas (rayos
X) del espectro electromagnético.
Un átomo, molécula o ion (“átomo”, para referirse a cualquiera de los tres) se
encuentran normalmente en su mínimo estado de energía; si absorben energía
(térmica, eléctrica u óptica) están en estado de excitación (o de mayor estado de
energía) por lapso breve antes de disminuir espontáneamente al estado de menor
energía (emisión espontánea); los tres procesos: absorción, emisión espontánea y
emisión estimulada se pueden utilizar para describir la acción del láser.
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La cirugía con láser tiene tres aplicaciones que son:

– Primera, la cirugía con láser; aquí tal transformación es rápida e intensa, la
temperatura histológica se eleva a niveles superiores, al punto de ebullición del
agua y por tanto, el tejido se vaporiza.
– Segunda, la fotocoagulación (denota la transformación de la energía en calor);
aquí se generan temperaturas hísticas menores, por lo que solo coagula el tejido
por la desnaturalización de proteínas y procesos térmicos similares.
– Tercera, un fenómeno no térmico conocido como fotorradioterapia (FRT) o
aplicación de la fotorradiación, que hace interactuar una fuente de poca energía
(como el láser) con algún fármaco exógeno o endógeno y el resultado neto es
una reacción química que genera una sustancia citotóxica.
El calentamiento a 50 ºC ocasiona pocos cambios visibles o mecánicos, aun-

que sí hay modificaciones de las funciones antes que estos ocurran; entre 60 y 65 ºC
las proteínas se desnaturalizan, es visible el blanqueamiento de la superficie del
tejido y se perturba su integridad estructural profunda; a 100 ºC el agua se vapori-
za con vacuolización neta, con aparición de un cráter y contracción de los tejidos;
a temperaturas de varios cientos de grados hay carbonización, desintegración,
humo y generación de gas, con eliminación del tejido.
Los mecanismos de interacción que pueden estar presentes durante la aplica-
ción del láser se agrupan en cuatro grandes familias: efectos térmicos, efectos
disruptivos no térmicos, efectos fotodinámicos y efectos curativos.
A pesar de que en la década del 60 comenzaron los estudios sobre la utilidad
del láser en la medicina, no es hasta la década del 80 que comienza su empleo para
diversas afecciones del sistema esquelético desde el punto de vista quirúrgico y no
fue de forma uniforme en los diferentes países; en Norteamérica, por ejemplo, aún
en 1986 no estaban relacionadas las enfermedades ortopédicas dentro de las
normadas para la utilización de este recurso.
La osteomielitis sigue siendo un reto, todavía se discute si el hueso muere y se
infecta o si es exactamente al revés; en la cirugía con láser de CO 2 se aprovechan
sus tres objetivos fundamentales: la esterilidad absoluta de la zona irradiada, la
necrosis seca mínima del tejido vecino y la hemostasia mediante la formación del
“trombo-coágulo” láser.
Se delimitan tres zonas netamente separadas por un plano de clivaje, que son:
una zona de carbonización y volatilización, una zona de necrosis coagulativa aséptica
y una zona de edema.
Dentro de las indicaciones de este método para el tratamiento de las lesiones
que acompañan en ocasiones a las seudoartrosis y dificultan e impiden la curación
de la lesión ósea y siempre con la experiencia del Servicio de Ortopedia y Trauma-
tología del CIMEQ, se realiza en la cirugía de partes blandas el desbridamiento
quirúrgico, la vaporización de fibrosis o fibromatosis neoformadas o posquirúrgicas,
la resección de cicatrices y adherencias retráctiles, las necrectomías, fistulectomías,
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vaporización de detritos y bolsas piógenas, la preparación del lecho para injertos

de piel y las amputaciones de miembros sépticos.
En la cirugía ósea se indica (en las osteomielitis): la resección de sinostosis, la
detención del sangrado óseo y la cirugía en campo contaminado; se ha concedido
gran valor a la aplicación del láser en cirugía séptica por la disminución en la
cuantificación bacteriana en el área tratada, esto sitúa dicha proliferación por de-
bajo de las cifras patológicas, sumando a esto el efecto coagulante, lo que hace
posible trabajar en un terreno mucho más limpio, sin los abundantes sangramientos
que dificultan este tipo de cirugía, al evitar la diseminación por quedar sellados los
vasos sanguíneos y linfáticos; en los casos fistulados se recomienda este método
de forma especial.
En la cirugía de las seudoartrosis sépticas el láser no excluye los pasos clási-
cos como el curetaje y la secuestrectomía; estos permiten al haz de láser ejercer
su efecto vaporizador en la interfase donde resulta difícil precisar a simple vista
donde termina el hueso afectado y donde comienza el normal; en la cirugía sépti-
ca, en especial, en la osteomielitis crónica, crea una zona limpia de bacterias sobre
la que se puede desarrollar tejido fibroso y óseo que favorece la curación de esta
compleja afección.
Para la utilización del láser se recomienda seguir el protocolo siguiente:
– Preoperatoriamente, se debe realizar una fistulografía para determinar y eva-
luar la magnitud de las lesiones sépticas.
– Veinte minutos antes del acto quirúrgico se debe inyectar azul de metileno a
presión por las fístulas; los tejidos vascularizados reabsorben el colorante, mien-
tras los que están necróticos quedan impregnados de este y así pueden ser
resecados.
– Se debe trabajar en campo exangüe para poder descubrir mejor las áreas afec-
tadas.
– Se resecan las fístulas por los medios habituales, entonces se realiza el curetaje
de las cavidades y se procede a retirar los secuestros.
– Se vaporizan las áreas contaminadas con rayo enfocado a continuación
(a 50 vatios); el área se carboniza, por lo cual se debe irrigar continuamente
con solución salina fisiológica (ClNa: 0,9 %), para disminuir la temperatura del
hueso y a la vez ir retirando las zonas carbonizadas.
– Se realiza “barrido” y coagulación de toda la zona, de abajo hacia arriba, con
rayo desfocado, bajando la dosis (25 a 30 vatios).
– Finalmente puede cerrarse la piel y dejar un equipo de irrigación-succión del
tipo Redón: irrigación constante de solución salina fisiológica con antibióticos
para bajar la temperatura ósea a 25 o 30 ºC y producir ósmosis celular y succión
para eliminar los detritos que queden.
No todos los casos se resuelven de una vez; en ocasiones, es necesario repetir

las sesiones para obtener la curación y en otras el método falla; se reitera que se
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debe utilizar el láser como elemento combinativo con otros métodos terapéuticos
para potencializar su acción (Fig. 6.34).
Fig. 6.34. A la izquierda, equipo Ercelas (R) 80; al centro modelos más actuales, y a la derecha, bisturí
láser.
Oxigenación hiperbárica (OHB)

La llamada “medicina de ambientes especiales” tiene su mejor exponente en
este modo terapéutico que presenta, como objetivos básicos, saturar a 100 % la
hemoglobina (de 97 % como promedio en ambiente basal) y convertir el plasma en
un transportador activo de oxígeno.
Según la ley de Henry en la medida que aumenta la presión de un gas, se hace
más soluble en un líquido y está demostrado que por cada atmósfera de presión de
oxígeno que se aumente, aumenta la saturación en 2,3 % por cada 100 cm3 de
plasma; el organismo humano tolera hasta 3 atm en cámara.
La OHB tiene los mecanismos de acción siguientes:
– Provoca un marcado incremento de la presión de oxígeno y un aumento soste ni-
do del oxígeno histológico, al aumentar su tensión en huesos y fluidos orgánicos.
– Activa los sistemas enzimáticos.
– Mejora la microcirculación al incrementar la neoformación de vasos.
– Disminuye el edema.
– Aumenta la fagocitosis por aumento de la actividad del complemento C.
– Aumenta la actividad osteoblástica y osteoclástica.
– Aumenta la formación de callo óseo.
– Tiene efecto bactericida y bacteriostático.
– Potencializa el efecto de los antibióticos.
La utilización de esta “arma” terapéutica debe ser decidida por el personal

médico que conozca el método con profundidad (hiperbaristas), ya que su aplica-
ción lleva implícitas algunas regulaciones, aunque básicamente y de forma gene-
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ral, se indica de la manera siguiente: en enfermedades crónicas por tiempo prolon-

gado y bajas presiones y en enfermedades agudas por tiempo corto y altas presio-
nes.
En el tratamiento de los defectos de la cicatrización ósea y sus complicacio-
nes tiene las indicaciones siguientes:
– Osteomielitis aguda y crónica, refractarias al tratamiento habitual.
– Fracturas rebeldes al tratamiento.
– Injertos y trasplantes (vascularizados o no).
– Prevención de la sepsis.
Tiene las contraindicaciones generales siguientes:

– Epilepsia u otras causas de convulsión.
– Presencia de cavidades pulmonares o neumotórax.
– Formas graves de hipertensión arterial.
– Alteraciones de la permeabilidad de las trompas faringotimpánicas.
– Hipersensibilidad al oxígeno.
– Claustrofobia.
– Enfermedades respiratorias agudas.
– Elevación de la PCO 2 en sangre arterial por encima de 60.
Está demostrado que la OHB ejerce efecto directo sobre los microorganismos
patógenos, específicamente sobre los anaerobios y microaerofílicos y en menor
grado sobre los aerobios; también está demostrado que el aumento de la PCO 2 a
30 o 40 mm Hg, favorece la fagocitosis efectiva, la formación de colágeno y la
actividad de los fibroblastos y de los osteoblastos, además, la aceleración de la
neovascularización. Combinada con la cirugía y el tratamiento antibiótico, se han
obtenido resultados muy favorables en la solución de los problemas que se relacio-
nan dentro de las indicaciones del método y como coadyuvante de los tratamientos
habituales de estas complicaciones; de forma selectiva, las seudoartrosis sépticas
son una indicación precisa para esta forma de tratamiento (Fig. 6.35).
Fig. 6.35. Cámara hiperbárica.
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Ozonoterapia
El ozono es un estado alotrópico del oxígeno, formado por una molécula
triatómica de dicho elemento, por lo cual posee un mayor poder oxidativo que el
oxígeno biatómico y una acción sobre los compuestos orgánicos mucho más se-
lectiva; esto le permite poder reaccionar con algunos de estos, sin afectar a otros.
Su olor característico y desagradable en condiciones atmosféricas específi-
cas, se menciona en la Odisea de Homero, pero no es hasta 1840 en que se
descubre como tal.
Su aplicación médica comienza en 1912 cuando David trató la tuberculosis
intestinal con insuflación de ozono; Wolf lo utilizó en la Primera Guerra Mundial
para la desinfección de heridas y otras enfermedades, pero confrontó dificultades
por no disponer de materiales adecuados para la manipulación del gas.
Para las enfermedades osteomioarticulares, comienza su uso en 1935 por las
vías subcutánea, intraarticular y endovenosa; en 1959 comienza su empleo más
sistemático, después del desarrollo de los materiales plásticos; Fahmy lo utilizó en
reumatología en 1982.
En 1987 comienzan en Cuba los trabajos de investigación sobre el ozono en el
Centro de Investigaciones Medico-Quirúrgicas (CIMEQ), en estrecha coordina-
ción con el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CENIC) y posterior-
mente, con el Centro de Investigaciones del Ozono (CIO), todos situados en el
Polo Científico del Oeste, en La Habana.
El ozono tiene comprobados los mecanismos de acción clínicos siguientes:
– Germicida para bacterias, virus y hongos.
– Produce una serie de peróxidos hidrofílicos en su reacción con los ácidos grasos
insaturados de la membrana fosfolipídica que estimulan la formación de sustan-
cias desoxigenantes al actuar sobre la oxihemoglobina, lo que libera oxígeno y
por tanto, produce un aumento del suplemento de este a los tejidos.
– Como estimulante de la oxigenación hística es capaz de activar los mecanismos
oxidativos celulares de la glicólisis, al actuar sobre los sistemas redox-glutation
(NADH-NADPH) y activar el paso pentosa-fosfato que incrementa la trans-
formación de la glucosa.
– Desagrega los eritrocitos y los hace más elásticos y permeables, tiene poder
analgésico y antiinflamatorio, actúa como inmunomodulador y mejora los esta-
dos anémicos y de la circulación sanguínea.
El gas es altamente tóxico por vía respiratoria, ya que deteriora la membrana

alveolar; posee un tiempo de vida media de 40 min a 25 ºC y a partir de ese
momento se descompone en oxígeno.
Sus modos de aplicación son versátiles y se pueden utilizar de forma sistémica
por vías: intramuscular, endovenosa, rectal, etc. y de forma local; en bolsas, por
contacto directo a presión subatmosférica sobre la lesión con flujo constante
(Fig. 6.36), infiltración perilocal, infiltración articular, instilación local por siste-
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mas de irrigación previamente colocados (artroclisis, osteoclisis, etc.), solución

ozonizada para cubrir las heridas, entre otros.
Dentro de sus indicaciones generales está descrito su uso en ortopedia y trau-
matología y dentro de las indicaciones para el tratamiento de los defectos de la
consolidación ósea y sus complicaciones, se utiliza en el tratamiento de las heridas
infectadas, heridas con mala cicatrización, escaras locales, fístulas, osteomielitis
agudas y crónicas, osteoporosis, etcétera.
Fig. 6.36. Equipos Ozomed ®. Aplicación por contacto directo a la piel a presión subatmosférica
sobre la lesión.
Existen algunos reportes en la literatura donde se contraindica la aplicación de

la ozonoterapia en pacientes con hipotiroidismo, hipertensión arterial esencial con
insuficiencia cardiaca, hemofilia u otras discrasias tendientes a sangrar.
En Cuba no se han encontrado efectos adversos en pacientes portadores de
dichas enfermedades, a pesar de haberse realizado múltiples trabajos, con univer-
sos diferentes; eso hace pensar que las complicaciones descritas en el párrafo
anterior pueden estar muy relacionadas con una óptima utilización del método, así
como con las dosis que se han de utilizar.
La ozonoterapia en sus diversas formas de aplicación, es un método de trata-
miento válido en las infecciones óseas y articulares; las vías de aplicación más
efectivas son la rectal y la local en forma gaseosa y la aplicación del aceite de
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girasol ozonizado localmente; son aceptables los resultados obtenidos en aquellos

pacientes en que fue utilizada como único tratamiento, por fracaso de los utilizados
con anterioridad.
El equipo cubano OZOMED ® (sistema de producción de ozono con fines
terapéuticos) posibilita la aplicación médica del ozono en sus diversas formas de
administración (Fig. 6.36a). Consta de: un ozonificador que produce ozono en
concentraciones regulables entre 2 y 100 mg/L, un consumo máximo de electrici-
dad de 0,3 kW/h, un sistema de enfriamiento por aire, que consume oxíge no como
fuente y su cantidad está en dependencia del tratamiento que se realice.
Para el tratamiento coadyuvante de las infecciones óseas, se recomienda uti-
lizarlo de la forma siguiente:
– Vía rectal: 200 mL de ozono en una concentración de 50 mg/L diario, pasado
por un catéter plástico, de forma lenta y dejando el gas a no menos de 15 o 20 cm
en profundidad del orificio anal, durante 20 sesiones, lo que se realiza en el
departamento de ozonoterapia.
– Local en bolsas: la concentración depende de la envergadura de la infección
(nunca se debe llegar a 80 mg/L) en una bolsa hermética, con una duración de
40 min a 2 h, con la ventaja de que el paciente puede volver a su sala mientras
dure el tratamiento.
– Local por instilación: mediante un catéter plástico colocado en forma intraósea
(osteoclisis), valiéndose de un catéter plástico colocado cerca de la lesión sin
penetrar en el hueso o por instilación perilocal directa con una jeringuilla y aguja
hipodérmica en la región seleccionada, diariamente se pasan 50 mL de ozono en
una concentración de 60 mg/L diarios durante 20 días, hasta que se observe
mejoría de la zona, aumento de la granulación, se negativicen los cultivos y se
mejore ostensiblemente el estado circulatorio local; también se utilizan de forma
alternativa las curaciones con agua ozonizada, ya sea en sala de ingreso o en el
quirófano en una concentración de 50 mg/L.
No se utiliza la vía intramuscular por diferentes razones, entre estas: lo doloro-

so de su aplicación, el hecho de que la perfusión del gas es similar a la que se
obtiene por la vía rectal; tampoco se utiliza la vía endovenosa, porque complicaría
y encarecería el método para lograr objetivos similares a los que se obtienen por la
vía rectal.
En los pacientes con complicaciones de las lesiones del sistema
osteomioarticular, a los que se les ha indicado el tratamiento con ozono, los resul-
tados obtenidos en ocasiones han sido “espectaculares”, pues se ha comprobado
que se ha yugulado una infección rebelde al tratamiento y han cicatrizado heridas
de muy larga evolución, objetivo no logrado con el uso de otros métodos terapéu-
ticos convencionales.
En la indicación de esta terapia han primado pacientes con seudoartrosis sép-
ticas, paciente con déficit en la cobertura cutánea de la lesión, en otros con toma
del estado general o con una osteoporosis severa del segmento lesionado.
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Injertos de piel
Dentro de las medidas necesarias para lograr la consolidación de un foco
seudoartrósico, está la de proveerlo de cobertura cutánea en caso de faltar esta.
Se han descrito múltiples técnicas para utilizar en dependencia de la zona expues-
ta, el espesor del injerto que se ha de colocar, las condiciones locales que pueden
atentar contra el éxito del procedimiento y otras que se deben tener en cuenta a la
hora de decidir la ideal.
Se conoce que “mientras más fino es el injerto, mejor prende”, pero cuando se
quiere que este injerto sea permanente “cuanto más grueso, mejor es la función”;
el injerto fracasa, si existe un hematoma subyacente que lo separe del lecho vascular
y es raro que sobreviva, si existe una infección franca, así como cuando este se
implanta sobre una superficie ósea, si no se realiza una técnica que provea una
vascularización adecuada.
Los injertos cutáneos más utilizados son: los injertos dermoepidérmicos de
espesor parcial, los injertos libres de espesor total y los colgajos locales, la técnica
de Filatov, los injertos del tipo cross-legg, etc.
La evaluación del estado de las partes blandas que rodean y cubren la
seudoartrosis es tan importante como la evaluación de su estado, ya que un hueso
expuesto, generalmente sufre necrosis, lo cual atenta contra la solución del proble-
ma fundamental.
Se cree que siempre es importante la presencia de un especialista en cirugía
reconstructiva para evaluar y si fuera posible, ejecutar la técnica más recomenda-
ble; las razones que motivan a plantear esto son obvias.
Injertos miocutáneos vascularizados
La reconstrucción mediante injertos vascularizados con microanastomosis se
realiza con colgajos miocutáneos de la región inguinal y fundamentalmente, del
dorsal ancho; las ventajas más notables de este último son: tener un pedículo largo,
de entre 10 a 15 cm, lo que es apropiado para el tratamiento de lesiones de las
extremidades y cubrir una superficie considerable, lo cual posibilita un cierre pri-
mario.
Tiene como desventajas, ser voluminosa y dejar una deformidad cosmética,
pero permite en una sola operación resolver problemas que hasta hace años re-
quería de prolongadas inmovilizaciones, con posiciones antifisiológicas y larga es-
tadía hospitalaria; se reportan resultados satisfactorios, en general, a pesar de
presentarse ocasionalmente trombosis en vasos de los colgajos.
Tiene como inconveniente que necesita un equipo multidisciplinario entrenado
y un equipamiento microquirúrgico costoso y fuera del alcance de la mayoría de
los servicios; estos problemas se deben resolver con el decursar del tiempo y su
incorporación paulatina permitirá una utilización más amplia del método y de este
modo una evaluación integral.
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Injertos de epiplón mayor

El epiplón mayor ha sido utilizado para estimular la aparición de tejido de
granulación por varios autores: unos, en la cirugía de cavidades expuestas residuales
por mastectomía y carcinomas vesicales; otros lo han reportado como tratamiento
en la solución de lesiones expuestas en los miembros en el diabético y como esti-
mulante biológico. Recientemente se ha utilizado en la cobertura de los defectos
de piel en las fracturas abiertas de la tibia.
Aquí se ha usado, combinado con la aplicación de ozonoterapia, además, para
estimular la aparición precoz de tejido de granulación y verificar su comporta-
miento en un medio séptico en los trastornos de la consolidación de los miembros,
con defectos de piel y de los tejidos subyacentes.
Injerto de epiplón mayor vascularizado
El epiplón mayor permite, por su labilidad y longitud, realizar implantes a dis-
tancia; después de realizar su exposición en la cavidad abdominal, se libera de sus
inserciones pero mantiene el pedículo viable y se traslada por disección subcutá-
nea y varias incisiones de ayuda, y lleva hasta lesiones cercanas a la rodilla.
Esto permite realizar su implante en lesiones del fémur en forma de
saucerización y a la vez, cubrir defectos de tejidos blandos con excelentes resulta-
dos plenamente demostrados.
Injerto libre de epiplón mayor homólogo
Cuando las lesiones son en la pierna o en los miembros superiores, donde no
es posible el traslado del epiplón mayor con su paquete vascular, si ha existido un
defecto de la piel y de los tejidos subyacentes, inclusive con la exposición de
fragmentos óseos, incluyendo o no el foco, se ha tomado para su empleo en forma
de injerto libre, en combinación con la ozonoterapia, el patrón siguiente:
– Injerto:
• Selección del donante: determinación del grupo sanguíneo, negatividad de los
estudios serológicos, identificación de un donante sano, carente de enferme-
dades sistémicas (trasmisibles o no) y portador de un epiplón idóneo.
• Selección del receptor: determinación del grupo sanguíneo (que debe ser
coincidente con el del donante) y preparación del lecho receptor con un ras-
pado y lavado amplio de la zona, para dejarla libre de detritos y esfacelos.
• Metodología: el injerto obtenido se puede utilizar de dos formas: la primera es
la colocación de urgencia después de efectuar un lavado con solución salina
fisiológica tibia (diluyendo en esta 1 g de estreptomicina) y la segunda es la
colocación del injerto después de congelado a una temperatura entre 0 y 8 ºC.
El injerto se coloca en la lesión con la cara visceral del epiplón mirando al
defecto y se fija, con puntos alternos de sutura no reabsorbible, a la piel sana;
se hace factible la colocación de urgencia, debido a que la intervención se
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realiza con anestesia local, por lo cual no se necesita una preparación previa;
posteriormente se realizan curas en el salón de operaciones o en la sala de
ingreso, cada tres días.
Todos los pacientes tuvieron aparición de tejido de granulación útil, compro-
bado desde la segunda cura; el tiempo que medió entre la colocación del
injerto y hasta que la zona injertada se tornó aceptable para realizar sobre
esta un injerto libre de piel u otro procedimiento similar, fue variable. Desde
la primera cura se comienzan a observar señales de autolisis del epiplón y
disminución de los signos inflamatorios locales debido a la propiedad
bioestimulante y a su resistencia a las infecciones, entre otras propiedades
que posee; en ocasiones se ha necesitado hacer otro injerto debido a que la
autolisis producida así lo ha recomendado.
El injerto libre homólogo de epiplón mayor favorece la aparición de tejido de
granulación, aun sobre superficies óseas; su comportamiento en un medio
séptico es adecuado al disminuir los signos inflamatorios locales; la
prematuridad en el implante del injerto no influye en los resultados finales , al
comportarse de forma similar, tanto el colocado de urgencia como el tomado
de banco, no se constata en caso alguno rechazo al implante del epiplón.
En los casos sin supuración activa, los resultados son mejores que cuando
ésta se encuentra presente, pues en ocasiones, en los casos que tienen una
infección marcada debe repetirse el injerto en más de una oportunidad.
– Ozonoterapia: sus formas de aplicación son versátiles, pero para este trabajo se
utiliza el ozono de la forma siguiente:
• Vía rectal. En el Departamento de Ozonoterapia se aplicaron diariamente,
durante las sesiones necesarias, 200 mL de ozono a una concentración de
50 mg/L. El gas se pasó lentamente a través de un catéter plástico colocado
en el orificio anal a una profundidad de 15 a 20 cm.
• Infiltración perilocal. Se inyectaron en forma de gas, de 20 a 40 mL de ozono
en la región seleccionada diariamente hasta que se observó mejoría de la
granulación, se negativizaron los cultivos y se mejoró ostensiblemente el es-
tado circulatorio local.
Una vez solucionado el defecto de los tejidos afectados y en los casos en que
este procedimiento se requirió, se procedió a realizar injerto libre de piel para
concluir el tratamiento; es de notar que este protocolo se sumó, en los casos afec-
tados de seudoartrosis, a los procedimientos de osteosíntesis necesarios para lo-
grar la consolidación ósea.
Tratamientos complementarios o alternativos

A continuación se relacionan otros tratamientos que se utilizan y resultan tra-
tamientos alternativos.
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Rehabilitación
La actividad fisiológica de la extremidad involucrada, en la mayoría de los
casos, está afectada en pacientes con una “enfermedad fracturaria”, por lo que se
deduce que su resistencia a la infección y su aptitud para la curación están lógica-
mente disminuidas; por tanto, el reacondicionamiento local reviste particular im-
portancia, ya que el aporte de sangre arterial es malo y el drenaje venoso y linfático
están comprometidos.
Los pacientes tratados con enyesados u otros métodos con compromiso de la
función articular presentan daños articulares de mayor o menor magnitud y está
demostrado que el estado local del hueso, la osteoporosis por desuso y los signos
clínicos de la “enfermedad fracturaria”, mejoran ostensiblemente cuando las arti-
culaciones vecinas y la musculatura se movilizan de forma activa.
Antes de emprender un tratamiento quirúrgico con pretensión de curar el de-
fecto de la consolidación y en los casos que lo favorezcan, se debe realizar un
tratamiento de rehabilitación fisioterapéutica que permita la mejoría del drenaje
venoso y linfático, mejore en lo posible el aporte vascular a la zona lesionada y
además, que acelere la rehabilitación posoperatoria una vez tratado y resuelto el
defecto.
Se recomiendan ejercicios fortalecedores del miembro afectado, que pueden
comenzar con ejercicios isométricos (en ocasiones los únicos posibles de realizar)
y deben continuar con ejercicios, los más intensivos que permita el estado del
paciente.
Esto se debe suplementar con la ayuda de un programa elaborado por un
especialista en rehabilitación junto con el ortopédico de asistencia y si es posible,
en unión de un psicoterapeuta, ya que los pacientes con seudoartrosis diafisarias
se han apartado de sus funciones habituales (familiares, sociales, laborales, do-
centes, etc.) durante 8 a 9 meses como mínimo, lo que repercute negativamente
en su estado psicológico y de su contribución depende el éxito de la acción tera-
péutica emprendida.
Este programa de rehabilitación física se puede auxiliar, de tratamientos de
hidromasaje, si no hay comunicación del foco con el exterior, método ideal para
disminuir los edemas y propiciar la mejoría del estado circulatorio en general y de
los baños con parafina (o parafango), los cuales contribuyen a la disminución de
los edemas residuales; se puede adicionar, a la vez, un tratamiento con
magnetoterapia, la cual ha reportado buenos resultados.
En los pacientes con seudoartrosis sépticas, en tratamientos por fijación ex-
terna y que mantengan algún tipo de supuración por los alambres transfixiantes, se
puede sumar a la acción del tratamiento de sostén, la terapéutica con
ultraaltafrecuencia, con resultados muy satisfactorios reportados por todos los
autores. La rehabilitación preoperatoria tiene tanto valor como la rehabilitación
posoperatoria, la cual es obligada siempre en este tipo de paciente.
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Medicamentos
Se utilizan de diferentes maneras en relación con el tipo de seudoartrosis que
se presenta.
Seudoartrosis aséptica
Cuando se está en presencia de un defecto de la consolidación, que no tenga
historia de infección, que presente buena cobertura cutánea, sin lesiones concomi-
tantes que interfieran con la evolución ideal para la curación, son pocos o ninguno
los medicamentos que generalmente se prescriben, ya que no está probada la
eficacia de alguno en la consolidación.
Sin embargo, existe un reporte de curación de un paciente de 34 años de edad,
que presentó, inicialmente, una fractura mal tratada del cúbito que evolucionó a
una seudoartrosis, con el uso de: calcitonina (3 sesiones de 10 ámpulas inyectables
cada una) e hidroclorotiazida, calcio y vitamina D, todos por vía oral, con resulta-
dos apreciables (Fig. 6.37). Se muestran los resultados pero no se puede opinar
sobre la efectividad o no de tal tratamiento.
Fig. 6.37. Rayos X de seudoartrosis de cúbito tratada con los medicamentos citados.
Seudoartrosis previamente infectada

En los pacientes en que se presentan sin supuración activa, se debe tener en
cuenta que a veces las bacterias quedan involucradas años enteros en el hueso
compacto y se pueden reactivar con un traumatismo o en una operación, pues se
debe recordar que el antibiótico puede controlar la infección siempre y cuando el área
esté vascularizada, pero no actúa en áreas en las que la vascularidad no tiene
acceso.
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Para estos casos es recomendable el uso de antibióticos profilácticos utiliza-

dos por 72 h en el preoperatorio, durante el transoperatorio y por espacio de 3 a 7
días en el posoperatorio
En la elección del fármaco que se ha de utilizar intervienen varios juicios: el o
los gérmenes que están presentes previamente, mientras duró la supuración, si
estos son conocidos, la sensibilidad del germen presente en la infección preceden-
te a los distintos antibióticos, según los antibiogramas previos y el estado general
del paciente (función renal, hepática, auditiva, etc.).
Posteriormente a esta etapa, se pueden utilizar los antibióticos de depósito por
un tiempo prudencial y en dependencia de la evolución.
Seudoartrosis séptica
En estos pacientes, que por lo general son los más graves, la estrategia varía
porque se está frente a un foco seudoartrósico que a su vez presenta un foco
séptico y ambas complicaciones tienen que ser resueltas, ya que una conspira
contra la resolución de la otra; aquí el uso de antibióticos es obligado; hay veces
que se presentan pacientes que ya han utilizado todos los recomendados por los
estudios de sensibilidad y también otros a los que no son sensibles los gérmenes
presentes.
La antibioticoterapia, por sí sola, no resuelve los casos con osteomielitis si no
se adicionan otros procedimientos ya explicados, pero su uso correcto coadyuva a
la solución del problema: en los pacientes sin alergia idiosincrática demostrada a
las penicilinas, su utilización en combinación con otro antibiótico de amplio espec-
tro, ya sea del grupo de los aminoglucósidos, de los cefalosporínicos o de otro
como el cloranfenicol y las polimixinas, deben ser las drogas de “ataque”, tanto en
el preoperatorio, el transoperatorio y el posoperatorio inmediato. Evidentemente
que hoy existe una extensa lista de antibióticos que se pueden utilizar de acuerdo
con la gravedad de la infección y a las posibilidades de cada servicio.
En dependencia de la evolución y del efecto que otras medidas hayan tenido
sobre los signos clínicos de la infección y apoyándose en la situación clínico-
radiográfica, se deben realizar rotaciones periódicas de los fármacos, siempre
velando porque su uso sea el más racional y adecuado al antibiograma.
Klemm propuso muchos años atrás utilizar la implantación local de gentábiles,
esferas plásticas de 7 mm de diámetro que contiene cada una 4,5 mg de gentamicina,
liberada in situ por difusión, de manera progresiva, la cual mantiene total vigencia.
Posteriormente, en 1995, Overbeck realizó un trabajo similar utilizando ciprofloxacina
intraósea en forma de un implante bioabsorbible. En 1997, Jacob, Cierny y otros,
reportaron los resultados del uso de microesferas de cefazolina biodegradable, de
forma experimental en conejos. En 1999, Liu, Ueng y otros autores utilizaron la
vancomicina biodegradable in vitro y en ese mismo año Aimin, Chunlin, Juliang y
colaboradores reportaron un estudio in vitro-in vivo utilizando otro antibiótico
también en forma de gentábiles. En 2003, Ambrose, Gogola, Clyburn y otros re-
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portaron los resultados de un estudio para el potencial tratamiento de las osteomielitis

con microesferas de antibióticos combinados.
La aplicación de sistemas de irrigación-succión permite, a la vez de realizar
arrastre mecánico de los detritos, la instilación de antibióticos locales, de los cuales
los más utilizados por algunos son los del grupo de las tetraciclinas, otros reco-
miendan, sin embargo, el uso del cloranfenicol.
El profesor González Quevedo, según experiencias realizadas en el Hospital
Docente “Dr. Luis Díaz Soto” de La Habana, reporta buenos resultados con la
utilización de dos sustancias tensioactivas aniónicas, las cuales, al asociarse al uso
de la penicilina, actúan de modo eficaz en lesiones con pérdidas hísticas importan-
tes y también con lesiones osteomielíticas; a la vez, aprovecha su conocida acción
antimicrobiana. Él adiciona la administración de aloe B (obtenido de Aloe
barbadensis miller) inyectable, para estimular el crecimiento del tejido de granu-
lación (Fig. 6.38).
Fig. 6.38. Aloe barbadensis miller.
Los agentes surfactantes empleados fueron el dodecilbenceno sulfato de sodio

(DBSS) y el monoglicerilsulfato de amonio (MGSA): el DBSS se utilizó con una
base líquida concentrada con 24 % de materia activa, 3 % de sulfato y 15 % de
alcohol, con un pH de 6, en una disolución al 1 por 5 000 y como disolvente,
solución de cloruro de sodio 0,9 %; el MGSA fue utilizado con una preparación de
35 % de materia activa, 4 % de sulfato y 23 % de alcohol, con un pH de 6, en una
disolución de 1 por 50 000, con el mismo disolvente mencionado y ambos asocia-
dos a la penicilina cristalina G sódica.
Los métodos de utilización fueron: instilación continua mediante catéteres,
instilación con jeringuilla y fomentación; el DBSS fue el más utilizado, pero
adicionándosele el MGSA en presencia de una Klebsiella o un Enterobacter,
porque el primero fue útil para el tratamiento de las infecciones provocadas por el
resto de los gérmenes que frecuentemente asientan en este tipo de lesiones, pero
no para las provocadas por estos.
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Las bacterias detectadas en los distintos focos a los que se les aplicó esta
modalidad, en el examen in vitro, presentaron resistencia a la actividad
antimicrobiana de la penicilina y con el uso de las sustancias tensioactivas asocia-
das y de forma local, se obtuvieron resultados satisfactorios.
Los profesores Valdés del Valle y Pereda Cardoso, del Hospital Docente “Dr.
Carlos J. Finlay” reportaron recientemente que el aloe B o sábila que se cultiva en
Cuba, tiene un efecto bioestimulante en las fracturas con gran riesgo de no conso-
lidar, al igual que en las que lo tienen, y que con la administración de un ámpula
diaria (1 mL = 3 mg del extracto) a partir de las 24 h de estabilizada la fractura, por
un período de 30 días, se obtuvo 75 % de resultados excelentes y solo 9 % tuvieron
resultados malos, o sea, no consolidaron o lo hicieron después de un retardo en la
consolidación; la muestra estuvo constituida por 200 pacientes portadores de frac-
turas graves de la tibia, las cuales consolidaron en un promedio de 12,1 semanas,
o sea, 2,5 semanas por debajo del promedio del grupo control con el que contó su
estudio.
Se describe por algunos autores el uso de medicamentos antiinflamatorios
para disminuir los edemas, ya sean o no esteroideos; se prefiere no usar los
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), sobre todo en pacientes de la tercera
edad, pero la opinión generalizada es que estos edemas se evitan o se combaten
siguiendo el precepto de Müller de que “movimiento es vida”; no obstante, cuando
la movilidad activa es limitada o nula, están indicados siempre con precaución y su
utilización puede ser eficaz según algunos autores, mientras otros contraindican su
uso (ver a continuación).
Otros medicamentos que a veces se indican para mejorar el estado local y
general son los esteroides, por su acción antiinflamatoria, pero se deben tener en
cuenta las advertencias que para su utilización se plantean en presencia de algún
foco séptico; se ha utilizado la administración de sales de calcio, en diferentes
formas para tratar la osteoporosis, en combinación con un suplemento vitamínico
y hormonal, si los pacientes son ancianos y sobre todo, si son mujeres que ya han
rebasado el climaterio.
Medicamentos que se deben utilizar con precaución

o no usar
Los datos experimentales con animales, referentes a los efectos de los AINEs
sobre la consolidación de las fracturas son abundantes. Aunque algunos estudios
no han constatado efectos estadísticamente significativos, la mayoría han demos-
trado que la consolidación ósea es más lenta, que hay más casos de seudoartrosis
y que la consolidación es más débil cuando se utilizan AINEs en el tratamiento de
las fracturas; aunque dicho efecto parece ser dosis-dependiente.
Incluso, la aspirina a dosis elevadas parece impedir la consolidación. La aspi-
rina a dosis bajas no tiene un efecto estadísticamente significativo aunque no hay
seguridad de que la profilaxis tromboembólica con aspirina infantil (81 mg) no
tenga un efecto negativo.
En un estudio, Giannoudis y cols. compararon 32 pacientes con seudoartrosis
diafisarias femorales con 67 pacientes cuyas fracturas habían consolidado (grupo
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control). Ellos no encontraron efectos significativos con respecto al tipo de im-

plante, la forma de colocarlo, el tipo de fresado, la distracción del foco de fractura
o el hábito de fumar, factores que se relacionan con la aparición de seudoartrosis.
Encontraron una relación altamente significativa entre la seudoartrosis y el
uso de los AINEs durante el tratamiento de las fracturas: 63 % de los pacientes
con seudoartrosis habían tomado AINEs, frente a 13 % en el grupo control.
Con respecto a los pacientes que habían tomado AINEs, la duración media del
tratamiento fue de 21 semanas en el grupo de seudoartrosis y de 1 semana en el
grupo control.
También se constató que las fracturas en los pacientes que habían tomado
AINEs consolidaron de forma mucho más lenta (7,5 semanas como promedio); en
los pacientes que no la habían tomado la consolidación fue de 5,5 semanas como
promedio.
Resumen del tratamiento de las seudoartrosis sépticas

El tratamiento de las seudoartrosis infectadas, que son las más difíciles de
resolver, las que generalmente más se han manipulado y una de las más frecuen-
tes, se resume en la figura 6.39; en esta se observa que para mejorar la perfusión
hística se puede utilizar la ozonoterapia y la oxigenación hiperbárica y posterior-
mente realizar los distintos tratamientos que se prescriben para la eliminación de
secuestros y materiales extraños.
Fig. 6.39. Tratamiento de las seudoartrosis sépticas.

Tomado de Conferencia Magistral del Profesor Alfredo Ceballos Mesa.
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Una vez realizado esto, o si el caso lo requiere, como medida terapéutica

inicial, se puede recurrir a la cirugía láser para vaporizar los detritos del foco y
eliminar lo que, con los medios quirúrgicos mecánicos, pudo escaparse o lograr
con esta técnica, lo que con las anteriores no fue posible: la aseptización del foco.
Si fue imprescindible la resección focal (o si existía previamente), hay que
pasar al relleno del defecto creado; esto se puede lograr espontáneamente (lo cual
es poco frecuente) o por los diversos medios que se conocen, ya sea rellenando el
defecto con injertos (libres o vascularizados) con materiales bioactivos, mediante
saucerización o por medio de la transportación ósea con fijadores externos.
Bibliografía
Aimin, C., H. Chunling, B.Juliang, Tinying, D. Zichao (1999): “Antibiotic loaded chitosanborg: an in
vitro-in vivo study of a possible treatment for osteomyelites”. Clin Orthop.; 366:247.
Álvarez Cambras, R., R. Alvarez Lorenzo, A. Infante (1989): “La transportación ósea en cirugía
ortopédica”. Rev Cubana Ortop Traumatol .; 3(1-2):51.
Álvarez Cambras, R., M.I. Rodríguez Vázquez, E.M. García Estrada, L.O. Marrero Riverón, M.
Vega Rodríguez (2004): “Tratamiento de la seudoartrosis de la tibia mediante ondas de choque
por litotricia extracorpórea”. Rev Cubana Ortop Traumatol. ; 18(2):VD.
Álvarez Cambras, R. (1984): “Presentación de un sistema cubano de fijadores externos”. Tesis de
Doctor en Ciencias Médicas. La Habana.
Álvarez, R., J. López, M. Rodríguez (1991): “Fijación externa. Revisión de 270 pacientes”. Rev
Cubana Ortop Traumatol.; 5(2):79.
Anderson, L.D. (1974): “Fractures of the tibia and fibula treated by casts and transfixing pins”. Clin
Orth Rel Res.; 105:179.
Andrade Lima, O., E. dos Santos Pereíra, T. Okita, L. Sprovieni (1990): “Tratamento das perdas
osseas pelo transporte osseo”. Rev Cubana Ortop Traumatol. ; 4(1):25.
Atesalp, A.S., K. Erier, E. Gur, C. Solakoglu (1999): “Below' knee amputations as a result of land-
mine injuries: comparison pf primary closure versus delayed primary closure”. J Trauma.;
47:724.
Baganet Cobas, A. (2008): “Aplicación clínica de las células madre en ortopedia”. Instituto de
Hematología e Inmunología.
Balmaseda Mannent, R., A. Ceballos Mesa (1998): “Injerto óseo por abordaje mínimo”. Rev Avances
Médicos de Cuba.; V (16):38.
Balmaseda Mannent, R. (2002): “Aplicación quirúrgica del láser de CO2 en heridas contaminadas,
heridas infectadas, fracturas abiertas y osteomielitis”. Tesis en opción al título de Doctor en
Ciencias Médicas. CIMEQ..
Basset, C., B. Mitchel (1981): “Treatment of ununited tibial diaphyseal fractures with pulsing
electromagnetic field”. Clin Orthop.; 154:136.
Basset, C. (1984): “The development and application of pulsed electomagnetic fields for ununited
fractures and arthrodesis”. Orthop Clin Nort Am.; 15(1):61.
Bodde, E.V., E. de Visser, J.E. Duysens, E.H. Hartman (2003): “Donor-site morbidity after free
vascularized autogenous fibular transfer: subjective and quantitative analysis”: Plast Reconstr
Surg.; 111(7):2237.
Böhler, J. (1965): “Treatment of nonunion of the tibia with closed and semiclosed intramedullary
nailing”. Clin Orth Rel Res.; 43:93.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 132 19/09/2011, 11:29

Bone, L.B., S. Kassman, P. Stegermann et al (1994): “Prospective study of union rate of open tibial
fractures treated with locked, undreamed intramedullary nails”. J Orthop Trauma.; 8:55.
Brighton, C., Z. Friedemberg, J. Black, J. Esterhai, E. Mitchell, F. Montique (1981): “Electrically-
induced osteogenesis relationship between changing current density and the amount of b one
formation. Introduction of a new cathode concept”. Clin Orthop.; 161:122.
Brighton, C., Z. Friedemberg (1977): “Treatment of non-union with constant direct current". Clin
Orthop.; 124:106.
Calzadilla Moreira, V., J. Álvarez González, G. Pons Mayea, I. Castillo García, A. Reyes Rojas
(2001): "Fijación interna secundaria al empleo del fijador externo”. Rev Cubana Med Milit.;
30(3):156.
Cameron, H., I. Macnab, R. Pillar (1983): “Evaluation of a biodegradable ceramic”. J Biomed Mater
Res.; 11:179.
Canale, S.T., J.H. Beaty (2007): Delayed Union and Nonunion in Fractures. In Campbell's Operative
Orthopaedics. Chapter 56. 11th ed. Copyright © Mosby, An Imprint of Elsevier.
Ceballos, A., R. Balmaseda, R. Anillo (1992): “La cirugía por rayo láser de la osteomielitis crónica”.
Rev Cubana Ortop Traumatol .; 6(1):12.
Ceballos, A., R. Balmaseda (1992): “Fijador plástico CIMEQ”. Monografía. Editorial MININT.
Ceballos, A., O. Pereda, R. Ortega, R. Balmaseda (1991): “Electrically-induced osteogénesis in
external fixation treatment”. Acta Orthop Belg.; 57(2):102.
Ceballos Mesa, A., D. Zayas Guillot, R. Balmaseda Manent, R. Ortega Rivero (1991): “La osteogénesis
eléctrica en Cuba”. Rev Inv Medicoquir.; 1(1):25.
Ceballos Mesa, A., D. Zayas Guillot, O. Pereda Cardoso, G. del Toro Plácido, R. Ortega Rivero
(1989): “La inducción eléctrica en el tratamiento de las seudoartrosis”. Rev Cubana Ortop
Traumatol.; 3(1-2):41.
Ceballos Mesa, A. (1996): “Callo óseo eléctrico”. Impresiones Palacio de las Convenciones , La
Habana, Cuba.
Ceballos Mesa, A. (1983): Fijación externa de los huesos . La Habana: Editorial Científico-Técnica,
Chacha, P. (1984): “Vascularized pedicular bone grafos”. Internat Orthop.; 8:117.
Cierny III, G., J. Mader, J. Penninck (2003): “A clinical staging system for adult osteomyelitis”. Clin
Orthop Rel Res.; 414:7.
Colchero, F., J. Olivera, F. Villalobos (1987): “Etiología de la seudoartrosis”. Rev Mex Ortop
Crenshaw, A.H., K. Daugherty (1994): Cirugía Ortopédica (Campbell) . T II. Editorial Médica
Panamericana, p. 1224.
Cross, C. (1992): “Oxidative damage to human plasma proteins by ozone”. Fee Radic Res Commun.;
15(6):387.
Cuningham, L.O., A. Cockayne, H.C. Humphreys (1996): “Clinical and molecular aspects of the
pathogenesis of Staphylococcus aureus bone and joint infection”. J Med Microbiol.; 44:15.
Dahners, L.E., B. Mullts (2004): “Efectos de los antinflamatorios no esteroideos sobre la formación
ósea y la cicatrización de las partes blandas”. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp); 4:211.
De Cloedt, Ph., J. Legaye, Lokietek. (1988): “La plece de la methode D'Ilizarov dans le traitement
des pseudoarthroses septiques des os longs”. Acta Orthop Belg.; 54:353.
De Lee, J.C., J.D. Heckman, A.G. Lewis (1981): “Partial fibulectomy for ununited fractures of the
tibia”. J Bone Joint Surg.; 63(A):1390.
De Quesada, E., E. Galbán, A. Cádiz (1987): Sida: Infección-enfermedad por el virus de la
inmunodeficiencia humana. La Habana; Editorial Científico-Técnica,
Del Toro Plácido, G.E., J.D. Zayas Guillot, A. Ceballos Mesa, A. Ayala Chinea (1995): “Campo
electromagnético pulsátil en el tratamiento de seudoartrosis y defectos óseos”. Rev Cubana Med
Militar.; 24(2):61.
Edmonton, A., A. Crenshaw (1981): Cirugía Ortopédica (Campbell). T-I. La Habana. Editorial
Científico-Técnica,:760.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 133 19/09/2011, 11:29

Einstein, A. (1917): “Quantum-theorie des Strahlung”. Physiol.; 2(18):121.

Enríquez, C.J., H.A. García, V.A. López, C.F. Romo, T.A. González (2002): “Tratamiento de la
seudoartrosis de la tibia con deslindamiento, clavo centromedular sin fresado (UTN) y
diafisectomía del peroné”. Acta Ortop Mex.; 16(4):217.
Escarpanter Buliés, J.C., R.R. Molina González, M. Páez Castañeda (1992): “Osteosíntesis AO.
Nuestros resultados”. Rev Cubana Ortop Traumatol. ; 6(2):77.
Escarpanter Buliés, J.C., R.R. Molina González, A.R. Uzquiano Álamo, M. Alonso Vilazuso (1989):
“Resultados del uso de la metódica soviética de Fijación extrafocal”. Rev Cubana Ortop
Traumatol.; 3(1-2):17.
Escarpanter Buliés, J.C., R.R. Molina González, A.R. Uzquiano Álamo, J.A. González González
(1989): “Complicaciones y resultado final de la fijación extrafocal”. Rev Cubana Ortop
Escarpanter Buliés, J.C., R.R. Molina González (1991): “Resultados obtenidos con el empleo del
fijador externo RALCA en lesiones óseas graves”. Rev Cubana Ortop Traumatol .; 5(1):61.
Escarpanter Buliés, J.C. (1995): “Fijación externa ósea: resultados y evaluación crítica de las compli-
caciones”. Rev Cubana Ortop Traumatol .; 9(1-2):40.
Escarpanter Buliés, J.C. (2003): “Médicos cubanos en Tocantins”. Rev Avances Médicos de Cuba. ;
X(33):54.
Fresnadillo, J.J. (1997): “Microbiología de las infecciones en cirugía ortopédica y traumatología”.
Medicina Clínica.; 109:1.
Galatz, L.M., J.P. Iannoti (2001): “Management of surgical neck nonunions”. Orthop Clin North
Am.; 31:51.
Galbán, E., E. De Quesada, A. Cádiz (1989): Programa de entrenamiento sobre el sida . Epidemiología.
La Habana, Editorial Ciencias Médicas.
García Moreira, R.D., H. Collazo Álvarez, J.C. Estenoz Esquivel, D. Ayup García (2000): “Alterna-
tiva quirúrgica en el tratamiento de la osteomielitis aguda posfractura abierta de la tibia”. Presen-
tación de un caso. Rev Cubana Ortop Traumatol .; 14(1-2):73.
Giusti, G., F. Travaglini Penteado, J. Baptista Gomes dos Santos, M.T. de Seixas Alves, F. Faloppa
(2005): “Effect of shock waves upon the growth plate in rabbits”. Acta Ortop Bras; 13(1): doi:
10.1590/S1413-78522005000100008
Gómez, C.E. (2000): “Ondas de choque en Ortopedia y Traumatología”. Rev Colomb Ortop
Traumatol.; 16(2):Vd.
González Quevedo, M., J.R. Villafuerte Valette, C. López-Calleja, Hiort-Lorenzen, I. Abela Cañizares,
P. González Labrador et al (1989): “Actividad antimicrobiana de la asociación penicilina y
tensioactivos aniónicos frente a bacterias penicilinorresistentes”. Monografía. MINFAR, ISMM
"Dr. Luis Díaz Soto”. La Habana: Editorial D. Política.
González, R., J. Guerra-López (1993): Materiales bioactivos para implantes óseos . Características
y aplicaciones. Editorial CENIC, p. 7.
Haydukewych, G.T., J. Sperling (2003): “Results of treatment of infected humeral nonunions”. The
Mayo Clinic experience. Cli Orthop Rel Res.; 414:25.
Helfat, D.L., P. Kloen, N. Anand, H.S. Rosen (2003): “Open reduction and internal fixation of
delayed unions and nonunions of fractures of the distal part of the humerus”. J Bone Joint Surg.;
85-A(1):33.
Hooker, M., B. Gazzard (1992): “Ozone-treated blood in the treatment of HIV infection". AIDS.;
6(1):131.
Ilizárov, G. (1971): “Basic principies of transosseus compression and distraction osteosynthesis”.
Rev Orthop Traumatol Protes; 11:7. Recomendaciones metodológicas. Bol Min Salud Púb.
RSFSR Kurgán URRS, 1978.
Jacob, E., G. Cierny, K. Zorn, J.F. McNeil, M.T. Fallan (1997): “Delayed localtreatment of rabbit
tibial fractures with biodegradable cefazolin microspheres”. Clin Orth.; 326:27.
Jarcho, J. (1981): Calcium phospathe ceramics as hard tissue prosthethics. Clin Orthop.; 157:259.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 134 19/09/2011, 11:29

Judet, J., J. Orlandini, A. Patel (1967): “La décortication ostéo musculaire”. Rev Clin Orth Rep.;
53(1):43.
Parlan, M., R. Ossof (1984): “Cirugía de enfermedades benignas de la laringe por medio de láser.
Conservación y ergonomía“. Clin Quirurg Norteam.; 5:991.
Kats, A.G. (1986): “Laser Therapy of mandibular fractures”. Vestn Khir.; 135(6):93.
Kleiman, M. (1991): “Effects of ozone on pulmonary function: the relationship of response to
dose”. J. Expo Care Environ Epidemiol .; 1(3):309.
Lara, J., F. Leite, J.F. Montequim, A. Morales (1991): “Uso de epiplón autólogo no tratamiento das
fracturas abiertas da tibia”. Rev Cubana Ortop Traumatol .; 5(1):27.
Leal, C., J.C. López, O.E. Reyes (2002): “Shock wave treatment in orthopedics and traumatology”.
Rev Colomb Ortop Traumatol .; 16(2):42.
Liu, S.J., S.W. Ueng, E.C. Chan et al (1999): “In vitro evolution of vancomicyn from biodegradable
beads”. J Biomed Mater Res.; 48:613.
Lottes, J. (1965): “Treatment of delayed or nonunion fractures of the tibia by a medullary nail". Clin
Orthop.; 43:111.
Madre, J.T. (1995): Osteomielitis, principios y prácticas de las enfermedades infecciosas . New Cork,
Churchill Livingstone; p. 1032.
Maier, M., B. Averbeck, S. Milz et al (2003): “Substance P and prostaglandin E 2 release after shock
wave application to the rabbit femur”. Clin Orthop Rel Res.; 406:237.
Martini, L., G. Gianaresi, M. Fini et al (2003): "Effect of extracorporeal shock wavetheraphy on
osteoblastikc cells”. Clin Orthop Rel Res.; 413:269.
Montequim, J. (1980): Estimulantes biológicos. Serie Actualidades en Angiología. La Habana.
Montequim, J. (1985): “Nuestra experiencia con el epiplón como estimulante biológico”. 6to. Con-
greso de Angiología y Cirugía Vascular . La Habana.
Montequim, J. (1982): “Uso del epiplón en el tratamiento de las complicaciones vasculares en el
diabético”. Rev Cub Cient.:2.
Mrad Cala, J.C., N. Pedrera Lara, J.C. Hernández Rodríguez (2001): “Resultados de la transporta-
ción ósea con el fijador externo de tipo Pedrera”. MEDISAN; 5(1):45.
Müller, M.E., M. Algower, R. Schneider, H. Willenegger (1980): Manual de osteosíntesis. Técnica
AO. Ciudad Habana. Editorial Científico-Técnica, p. 334.
Müller, M. (1965): “Treatment of nonunion by compression”. Clin Orth Rel Res.; 43:83.
Nelson, F.R.T., C.T. Brighton, J. Ryaby et al (2003): “Utilización de fuerzas físicas en la consolida-
ción ósea”. J Am Acad Othop Surg (Ed Esp); 11:388.
OHTAC (2005): “Recommendation. Osteogenic Protein-1 for Long Bone Nonunion”. Ontario.
April 8.
Overbeclk, J.P., S.T. Wincler, R. Meffert et al (1995): “Penetration of ciprofloxin into bone: a new
bioabsorbable implant”. J Invest Surg.; 8:155.
Patel, V.R., D.K. Menon, R.D. Pool, R.B. Siimonis (2000): “Nonunion of the humerus after failure
of surgical treatment: management using the Ilizarov circular fixator”. J Bone Joint Surg.; 82(B):977.
Pereda Cardoso, O., A. Ceballos Mesa, J.D. Zayas Guillot, R. Valdés del Valle (1996):
"Electroestimulación del callo óseo”. Rev Cubana Ortop Traumatol .; 10(1):VD.
Pereda Cardoso, O. (2001): “Coralina, biomaterial confiable”. Rev Avances Médicos de Cuba .; VIII
(27):25.
Pereda Cardoso, O. (1999): “El coral tiene la palabra”. Rev Avances Médicos de Cuba .; VI (20):40.
Pereda Cardoso, O. (2005): “Implantes de Hidroxiapatita Coralina® HAP 200 en el tratamiento de
defectos óseos de las extremidades”. Tesis de Grado Científico para Dr. C. ISCM de La Habana.
Ring, D., J.B. Júpiter, B.S. Gan, R. Israeli, H.J. (1999): “Yaremchuk Infected nonunion of the tibia".
Clin Orthop Rel Res.; 369:302.
Rodríguez, M., C. León, J. Sánchez, F. Blardoni (2003): “Coralina: del fondo del océano a tus
manos". Rev Avances Médicos de Cuba; X (33):36.
Rodríguez Mantilla, E. (1997): “Injertos óseos intramedulares a distancia en seudoartrosis”. Rev
Cubana Ortop Traumatol.; 11(1-2):56.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 135 19/09/2011, 11:29

Rodríguez Rúa, O., R. Monreal, L. Leija (2003): “Ultrasonido de baja intensidad para la reparación
ósea”. Rev Avances Médicos de Cuba . X (34):46.
Sallés Betancourt, G., N. Cabrera Viltres, L. Álvarez Placeres, C. Wood, L. Peña Marrero, R. Tarragona
Reynoso (2001): “Injerto vascularizado de peroné y minifijador externo en defectos óseos de
miembro superior”. Rev Cubana Ortop Traumatol .; 15(1-2):32.
Silber, J.S. et al (2003): “Donor site morbidity after anterior iliac crest bone harvest for single-level
anterior cervical discectomy and fusion”. Spine.; 28(2):134.
Sociedade (1998): “Uma visâo multidisciplinar do paciente”. Rev Diálogo Médico.; 13(6):54.
Suk Lee, K. (1984): “Clinical experiences in microvascular osteocutaneous flap transfer”. J W PCA.;
XXI(1):51.
Urist, M.R. (1980): Bone transplants and implants. In: Urist MR, editor. Fundamental and clinical
bone physiology. Philadelphia; Lippincott Williams and Wikins; p. 331.
Urist, M.R. (1966): “Bone: formation by autoinduction”. Science.; 150:893.
Valdés del Valle, R., O. Pereda Cardoso (2001): “El aloe nos ofrece su ayuda”. Rev Avances Médicos
de Cuba; VIII (25):24.
Vidal, J. (1988): “Combination of external fixator and internal synthesis in fractures and pseudarthrosis
of the leg. Principle indications and results”. Rev Chir Orthop.; 74(1):61.
Volkow, M., N. Lyuboshitz (1983): Traumatology and Orthopaedics in the USSR . Min Pub., p. 116.
Weber, B., O. Cech (1976): Pseudarthrosis: pathology, biomechanics, therapy, results . Berna. Hans
Huber Med Pub.
Westrich, G.H., D.S. Geller, M.J. O'Malley, S.T. Deland, D.T. Helfet (2001): “Anterior iliac crest
bone graft hamesting using the cortico cancellou reamer system”. J Orthop Trauma; 15:500.
Yera Pérez, J., L.O. Marrero Riverón, A.V. Garrido Duque, C. Guerra Ordóñez y O. Hernández
Espinosa (2004): “Cirugía de salvataje en las grandes lesiones infectadas de las extremidades”.
Rev Cubana Ortop Traumatol .; 18(2):VD.
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Capítulo 7
SEUDOARTROSIS EN NIÑOS YANCIANOS

“ Debemos ser capaces de conjugar lo estable
y esencial que expresa cada entidad nosológica,
con la singularidad diversa de cada paciente”
F. Ilizástigui
Particularidades
En las edades extremas de la vida: la niñez y la senectud, los trastornos de la
consolidación tienen características propias y por eso se deslindan de los concep-
tos aplicados a las edades fértiles y/o productivas de la vida, en el rango de 15 a
60 años.
En las fracturas corrientes y no complicadas en cualquier edad por lo general
hay una continuidad del tejido de granulación en unas pocas semanas, una unión
por callo primario en 1; 2 o 3 meses y la consolidación ósea en 4 o 5 meses.
La edad es la causa de la diferencia entre la unión de un hueso fracturado de
3 o 4 semanas en el niño y de 3 o 4 meses en el adulto; pero las fracturas del
fémur, por ejemplo, se unen en todas las edades, incluso después de los 90 años.
La malnutrición, la caquexia, la osteoporosis senil y las enfermedades por caren-
cia pueden ejercer una influencia retardatriz en cualquier edad.
Fracturas en el niño
Las fracturas de los niños difieren de las de los adultos porque los huesos en
aquellos tienen diferencias anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que hacen
aparecer determinados tipos de fracturas que entrañan problemas diagnósticos
específicos y en muchos casos, tratamientos diferentes. Esto es lo que llevó a
Rang en 1983 a afirmar que “los niños no son precisamente adultos pequeños”.
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En los niños la capacidad de crecimiento del tejido de neoformación es mayor

que en el adolescente; en un recién nacido la fractura de la diáfisis del fémur se
puede unir sólidamente en 1 mes, en un joven de 15 años, el mismo tipo de fractura
puede demorar 2 meses y en un adulto de 50 años, 3 o 4 meses.
Diferencias o características del hueso infantil

Las diferencias con el hueso adulto son:
– Diferencias anatómicas:
• Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se
puedan localizar fracturas y posibles complicaciones de mal pronóstico por
aparición de una deformidad progresiva.
• Periostio grueso, osteogénicamente activo y bien vascularizado, de fácil se-
paración del hueso y puede cumplir un papel estabilizador importante cuando
su rotura no es completa.
• Estructura ósea más porosa, especialmente en las metáfisis.
• Vascularización rica que hace posible la rápida consolidación de las fracturas
y que sean raros los retardos y seudoartrosis.
• En niños pequeños y en determinadas localizaciones, pueden existir epífisis
aún no osificadas y plantear problemas diagnósticos radiográficos ante una
fractura.
• Mayor grosor del cartílago epifisario dando lugar a que se puedan producir
fracturas osteocondrales.
– Diferencias fisiológicas:
• Crecimiento y remodelación ósea muy activos.
• Mayor vascularización que lleva a las siguientes consecuencias:
• Mayor reacción inflamatoria y posible presencia de fiebre tras la fractura.
• Posibilidad de provocar estímulos de crecimiento epifisario.
• Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva, si se lesiona parcialmen-
te el cartílago de crecimiento.
• Consolidación rápida de las fracturas con períodos de inmovilización más
cortos que en el adulto. Esto tiene la dificultad que existe para corregir des-
viaciones secundarias de los fragmentos después de las 2 semanas de inmo-
vilización.
• Corrección espontánea de fracturas mal unidas con deformidades angulares
y acortamientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto
al adulto.
– Diferencias biomecánicas:
• Hueso con módulo de elasticidad más bajo y por tanto, con posibilidad de
sufrir mayor deformidad elástica y absorber más energía que el adulto.
• Posible aparición de deformidades plásticas, si la fuerza traumática continúa
y no es excesivamente violenta.
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Capítulo 7. Seudoartrosis en niños y ancianos 139
• Los ligamentos suelen tener más resistencia a su rotura que los cartílagos de
crecimiento. Luego es más frecuente la fractura fisaria que el esguince o la
luxación.
Todas estas características hacen que en los niños aparezcan fracturas dife-
rentes a las del adulto y también lo sea la respuesta ósea de dicha fractura ante un
traumatismo y por tanto, su tratamiento.
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del niño

Los principios del tratamiento de las fracturas en los niños los señaló Blount
en 1955 quien fue un defensor a ultranza del tratamiento cerrado, sentencia-
ba: “ todas las fracturas en los niños evolucionan bien con el tratamiento no quirúr-
gico”... cuando fracasan los métodos conservadores, la utilización de la fijación
interna es la forma de actuar del cirujano impetuoso”.
No obstante, este punto de vista ha cambiado debido a varios hechos como:
– Explosión de la información que hace referencia a traumatismos en los niños
(libros, revistas, asociaciones, internet, etc.).
– Deseo de los padres de obtener un resultado bueno o perfecto.
– Cambios en el medio, siendo este más agresivo, tanto en los medios de locomo-
ción, como en los juegos (bicicletas, patines en línea, motocicletas, esquís, etc.).
– Aparición de nuevas tecnologías de imagen que hacen posible colocar
osteosíntesis internas con mínimos abordajes (técnicas percutáneas).
– Razones económicas al acortar los días de hospitalización.
– Aumento de las indicaciones operatorias ante los buenos resultados obtenidos.
Las indicaciones generales para la cirugía son:

– Precisas o absolutas:
• Todas las fracturas articulares desplazadas; se considera desplazada toda
fractura articular con desplazamiento mayor que 2 mm.
• Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulación, requi-
riendo una reducción anatómica (Tipos III-IV) o bien tras varios intentos no
se ha obtenido una reducción adecuada.
– Cuando existan dificultades para el tratamiento conservador:
• Polifracturados.
• Traumatismos craneoencefálicos graves o abdominales que requieran cuida-
dos especiales.
• Anomalías óseas congénitas.
• Interposición de tejidos blandos en el foco de fractura.
– Todas aquellas fracturas cuyo tratamiento quirúrgico representa una ventaja
sobre el tratamiento cerrado, por ejemplo, las fracturas diafisarias de huesos
largos en niños mayores de 5 años.
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Seudoartrosis en el niño
En el niño se define generalmente la seudoartrosis como “ una entidad patoló-
gica caracterizada por desosificación de un hueso largo que soporta peso, con
incurvación, fractura patológica e incapacidad para formar callo normal durante la
curación”. Casi en la mitad de los casos se comprueba por lo menos cierta mani-
festación de neurofibromatosis concomitante.
Seudoartrosis congénita
Lo que se describe aquí es el primer estadio de la seudoartrosis congénita, ya
sea en la tibia o en otro hueso largo.
En los niños son infrecuentes los defectos de la consolidación, excepto en los
casos con seudoartrosis congénita (de tibia, clavícula, etc., que no son tema de
este trabajo) ya que, a diferencia de los adultos en que el periostio es muy fibroso
con un lecho de células osteoblásticas inactivas en la superficie ósea, en ellos el
lecho osteogénico es muy grueso con osteoblastos de un alto rango de actividad
proliferativa, lo cual ha sido demostrado por estudios de captación de timidina.
No por eso se diferencia conceptualmente la seudoartrosis postraumática del
niño de la del adulto, pero por su infrecuencia y por la “bondad osteogénica” del
hueso en esa etapa de la vida, se enfoca el tratamiento con más amplitud de
posibilidades.
El tratamiento de las fracturas en los niños, cuya definición según Crider (1995)
es “aquella que ocurre en el niño que tiene las placas de crecimiento abiertas”, se
diferencia, en lo fundamental del tratamiento de la de los adultos en el hecho de
que en pocos casos es necesaria la intervención quirúrgica.
La mejor reconstrucción de las fracturas en niños se aprecia en los pacientes
más jóvenes con fracturas cerca de la terminación de un hueso largo y la angulación
o desplazamiento de la fractura en el plano de movimiento de la articulación adya-
cente; la peor reconstrucción se observa en los paciente mayores con fracturas en
la diáfisis media del hueso largo, sin angulación en el plano de movimiento de la
articulación adyacente, deformidades de la rotación y fracturas del cuello del fé-
mur y del radio.
En una serie de 46 niños atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatolo-
gía del Hospital Pediátrico Docente “Juan M. Márquez” de La Habana, con una
casuística compuesta por 18 fracturas diafisarias expuestas, 20 fracturas cerra-
das y 8 como componentes de un politrauma, no se encontraron trastornos de la
consolidación a pesar de haberse presentado sepsis en algún grado, ocurriendo en
2 pacientes una sepsis profunda con el uso de fijadores externos, que fue el méto-
do de tratamiento utilizado.
En otro trabajo reportado por el mismo centro se informó una serie de 91 niños
con fracturas de la diáfisis femoral, con edades que abarcaron hasta los 14 años,
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predominaron las fracturas cerradas (92,3 %) sobre las abiertas (7,7 %), de estos
73,6 % recibió tratamiento conservador y 26,4 % fueron operados con enclavado
intramedular, placa AO más injerto óseo y otros métodos. De estos pacientes 2
presentaron un retardo en la consolidación y uno evolucionó a una seudoartrosis lo
que muestra un bajo índice de 4,16 %.
En el Level I Trauma Center, en una serie consecutiva entre 1985 y 2000, se
encontraron 43 seudoartrosis en 42 pacientes pediátricos, con un rango de edad
entre 3 y 14 años (media de 9,9 años); de las 43 fracturas, 11 fueron expuestas y
5 presentaron una infección activa; todas tenían, al menos, un año de evolución
como mínimo y 50 meses como máximo; de las lesiones, 47 % asentaron en el
codo, 39 % fueron fracturas diafisarias; se requirieron como mínimo 3,6 cirugías
(rango de 1 a 19 cirugías) para lograr la consolidación.
Usualmente se utiliza para el tratamiento la escisión del tejido fibroso del foco,
la incorporación de injerto óseo y la fijación interna, con un tiempo promedio de
14,7 meses hasta lograr la consolidación.
Las seudoartrosis en el niño tienden a ocurrir después de un trauma de alta
energía, particularmente cuando la fractura es acompañada de daño importante
de las partes blandas, las cuales muchas veces desarrollan una infección.
El criterio de algunos autores es que la apertura del foco para realizar una
fijación interna, puede contribuir al desarrollo de una seudoartrosis, particularmen-
te cuando la fijación es inadecuada, así como cuando hay manipulaciones repetidas.
La seudoartrosis en niños es una complicación rara; el primer reporte fue
descrito en 1891 por James Paget, pero en la literatura reciente es pequeña su
incidencia.
Muchos estudios del desarrollo de seudoartrosis en el niño son descritos en
algunas epífisis y en las fracturas abiertas de tibia, por lo que reciben una especial
atención. En grandes series, como la de Lewallen y Peterson en 1985, reportan
solo aislados casos en niños durante la década de los años 70; una más reciente
serie (Turkey) describe 26 seudoartrosis diafisarias en pacientes de edades
pediátricas, incluyendo las ocurridas en fracturas patológicas debidas a osteomielitis.
La experiencia que se muestra en este trabajo, así como la de la mayoría de
los autores, es escasa en el tema de las seudoartrosis en menores; un tratamiento
que ha demostrado sus virtudes en estos casos con sepsis (las más frecuentes en
esas edades) es la transportación ósea, realizada cuando han fallado otros méto-
dos menos agresivos, los que generalmente yugulan la situación en retardos de la
consolidación, evitando que evolucionen a una detención del proceso fisiológico.
En el servicio, en 28 años de trabajo se han atendido múltiples fracturas
diafisarias en niños y en ese tiempo se tienen solo 2 pacientes con fallas graves de
la consolidación: se presentó un niño de 14 años con una osteogénesis imperfecta
y una “tibia en sable” que fue operado mediante osteotomía en rosario y osteosíntesis
intramedular, hizo un retardo de la consolidación que derivó en una seudoartrosis,
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la cual fue resuelta mediante una osteosíntesis interna compresiva tipo AO con
injerto esponjoso, consolidando finalmente a los 17 meses de tratamiento. En frac-
turas diafisarias la excepción fue un paciente de 9 años de edad que sufrió un
accidente de tránsito, presentó una fractura expuesta, con un tercer fragmento en
“alas de mariposa”, del tercio medio de la tibia izquierda (Fig. 7.1), al cual se le
colocó un fijador externo (tipo RALCA) de urgencia; posteriormente se presentó
una osteomielitis y hubo que resecar el fragmento libre, dejando una seudoartrosis
séptica con defecto óseo como secuela. Finalmente se resecó el foco séptico
dejando un defecto óseo de 9,5 cm (Fig. 7.2) y una vez resuelto el cuadro séptico,
se procedió a realizar una compactectomía, con transportación ósea (Fig. 7.3) con
lo que se logró la consolidación (Fig. 7.4).
En los niños las fracturas no se pueden ver como “fracturas en adultos peque-
ños”, en ellos se tienen que tratar según los preceptos establecidos en los clásicos.
Se puede aseverar que solo un ínfimo porcentaje de pacientes va a tener alguno de
los trastornos de la consolidación que se describen, solo aparecerán en los casos
en que coincidan varios eventos como la sepsis y la pérdida de fragmentos en una
fractura expuesta, por ejemplo, que presenten alguna enfermedad previa o que no
reciban el tratamiento adecuado (Figs. 7.5 y 7.6).
A pesar de que las seudoartrosis diafisarias en niños acontecen en una peque-
ña proporción, las fracturas producidas por agentes de gran energía se deben
tratar de acuerdo con protocolos establecidos para evitar engrosar las pequeñas
estadísticas de que se dispone.
Fig. 7. 1. Radiografías iniciales.
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Fig. 7. 2. Radiografías que mues-

tran: A. Colocado el FE con re-
ducción parcial; B. Ya resecado
el foco. B
Seudoartrosis en el anciano
En el transcurso de la infancia y la juventud se desarrolla la masa ósea, la cual
a los 35 años aproximadamente, se conoce como “ pico de masa ósea”. De ahí en
adelante se produce una pérdida progresiva en ambos sexos según avanza la edad
y continúa durante toda la vida. En las mujeres, durante los años siguientes a la
menopausia esta pérdida se acelera por lo que un mayor número de estas llegarán
a un nivel de masa ósea por debajo del “umbral de fractura” y la incidencia de
osteoporosis y por ende, la probabilidad de fractura será mayor que en el varón,
pero en ambos la probabilidad de tener trastornos de la consolidación está latente.
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Fig. 7.3. Vistas del paciente en tratamiento.
Fig. 7.4. Rayos X que muestran: a la iz-

quierda el paciente de la figura 7.3 en trans-
portación; a la derecha consolidado (ra-
yos X tomado 3 años después).
Fig. 7. 5. Seudoartrosis de radio en niña de 12 años sin tratamiento adecuado; aspecto clínico. La Paz,
Bolivia, 2008.
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Fig. 7. 6. Seudoartrosis hipertrófica del radio de la niña de la figura 7.5. Radiografía preoperatoria a
la izquierda y a la derecha, resultado inmediato del injerto de la diáfisis del peroné al radio.
Existe en el mundo un aumento progresivo de la expectativa de vida de la

población, pero el período de tiempo máximo de vida de una persona ( maximun
life span) se mantiene fijo alrededor de los 120 años.
Envejecimiento
Es un proceso continuo, heterogéneo, universal e irreversible que determina
una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación y tiene las características
siguientes:
– Universal: propio de todos los seres vivos.
– Irreversible: a diferencia de una enfermedad, no puede detenerse ni revertirse.
– Heterogéneo e individual: para cada especie pero la velocidad de envejecer
varía de sujeto a sujeto y de órgano a órgano dentro de la misma persona.
– Deletéreo: lleva a una progresiva pérdida de función.
– Intrínseco: no es debido a factores ambientales modificables.
Teorías del envejecimiento
Se han propuesto muchas pero Goldstein y cols., las han dividido en dos gran-
des categorías:
– Teorías estocásticas (pertenecientes o relativas al azar, envejecimiento como
consecuencia de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a
lo largo del tiempo):
• Teoría del error catastrófico: acumulación de errores en la síntesis proteica,
que determina daño en la función celular.
• Teoría del entrecruzamiento: enlaces, entrecruzamientos entre proteínas y
otras macromoléculas, determinando envejecimiento y desarrollo de enfer-
medades dependientes de la edad.
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• Teoría del desgaste: el daño acumulado de partes irremplazables del organis-

mo lleva a la muerte de las células, órganos y finalmente, el organismo.
• Teoría de los radicales libres (metabolismo oxidativo): es la teoría más popu-
lar e invoca que el envejecimiento es el resultado de la inadecuada protec-
ción contra el daño producido en los tejidos por los radicales libres. Está
demostrado el daño de los radicales libres en algunas enfermedades como la
de Alzheimer, el cáncer, las cataratas, las enfermedades cardiovasculares;
por tanto, si se disminuye la generación de radicales libres o se neutraliza su
daño, se lograría disminuir estas enfermedades, lo que no esta claro es si se
podría aumentar la longevidad.
– Teorías no estocásticas (el envejecimiento como continuación del proceso de
desarrollo, última etapa de la cadena de eventos codificados en el genoma):
• Teoría del marcapasos: el sistema inmunológico y neuroendocrino serían los
marcadores intrínsecos del envejecimiento, estando su involución
genéticamente determinada.
• Teoría genética: el factor genético como factor determinante del envejeci-
miento, pero de esta teoría no se conocen los mecanismos involucrados.
No se conoce una teoría que pueda explicar todo sobre el envejecimiento,

pero se concluye que envejecer es la consecuencia de factores intrínsecos y ex-
trínsecos que interactúan sobre el organismo a lo largo del tiempo y determinan un
debilitamiento de la homeosta sis que culmina con la muerte.
Cambios morfofisiológicos presentes en el anciano
– Existe disminución de la altura en cuanto a la anatomía, más acentuado en las
mujeres y disminución de 20 % del peso como promedio.
– La piel se hace más delgada, seca, transparente y de tinte amarillento. Las
faneras (uñas, pelo, etc.) disminuyen la velocidad de crecimiento, aumentan su
grosor y se ponen opacas y duras.
– Se pierde entre 30 y 40 % de la masa muscular, la fuerza muscular disminuye,
los cambios óseos son importantes, se produce osteoporosis y puede aparecer
osteomalacia.
– Disminuye el peso cerebral con la edad, el flujo cerebral se reduce en 20 %, se
reduce el sueño y hay trastornos de este.
– Pérdida o disminución del oído y la audición por trastornos en el oído interno, en
el medio y en el oído externo y pérdida o disminución de la vista por trastornos
en la órbita, los párpados, la córnea, la pupila, el cristalino y la retina.
– Trastornos en el sistema autoinmune por reducción de los linfocitos T.
– Anemia asociada al envejecimiento.
– Trastornos de los sistemas cardiovascular, respiratorio y endocrino (páncreas,
tiroides, paratiroides, suprarrenales).
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En 1899 en Cuba habitaban solo 72 000 personas mayores de 60 años (1 por

cada 22 personas de la totalidad de la población), en 1953 habitaban 400 000
adultos mayores (1 por cada 15) mientras en 1998 esa cifra se incrementó
hasta 146 millones (1 por cada 8) .
Cuba tendrá la población más envejecida de Latinoamérica en los albores del
año 2025 y para el 2050 se espera que los cubanos tengan uno de los promedios de
edad más añejos del planeta, pronostican hoy expertos en demografía.
Estudios demográficos pronostican que Cuba, para el 2025, tendrá 25 % de
sus habitantes con edades superiores a 60 años. Aunque el envejecimiento
poblacional es un fenómeno asociado a los países más desarrollados, analistas en
la materia estiman que en el mundo los habitantes con más de 60 años serán 1 200
millones hacia el 2025.
El envejecimiento de la población de la isla está asociado a la mejoría de la
esperanza de vida del pueblo cubano que, con 77 años, es muy similar al de países
desarrollados. La elevada expectativa es consecuencia del desarrollo científico y
técnico de la mayor de las Antillas en el campo de la medicina y sobre todo, por la
política de salud del país, que es gratuita y al alcance de todos.
En el Anuario estadístico de Cuba , publicado el 31 de diciembre de 2006, se
informa que la población total cubana es de 11 239 043 personas, de estas 5,36 %
(602 634 habitantes) lo ocupa el grupo de edades entre 55 y 59 años; el grupo de
personas de 60 a 64 años ocupa 4,63 % (520 667 habitantes) y como colofón, el
grupo de mayores de 65 años ocupa 11,3 % del total, lo que equivale a 1 230 327
personas que pertenecen a la tercera edad; si se suma la cifra total de las perso-
nas con más de 60 años se tiene que, según otras clasificaciones, en Cuba al
finalizar diciembre del año 2007 existían 1 790 994 adultos mayores, lo que re-
presentaba 15,93 % de toda la población y en pocos años más se sumarían
unas 600 000 personas a esta clasificación.
El envejecimiento de la población constituye uno de los principales problemas
sociales de la Cuba de hoy, según informaciones de la FNUAP (Oficina del Fondo
de Población de las Naciones Unidas) en la isla.
Sobre todo en la última década este fenómeno se ha incrementado de manera
alarmante, pues precisamente en estos años es que se han venido a recoger los
frutos de todo el trabajo realizado por el proyecto social cubano en cuanto al
mejoramiento en el nivel de vida de su población.
Pero el envejecimiento de la población, en general, tiene como consecuencia
para la sociedad, entre otras cosas, que los costos de la atención médica de una
población, mayoritariamente de ancianos, crecerán a niveles inimaginables en la
eterna búsqueda de más años de vida disfrutando de mejor salud y habrá una
reducción del volumen de la población en edad de trabajar.
A medida que las personas envejecen se producen evidencias de modificacio-
nes y alteraciones en su estado de salud física y psicológica. Estos cambios son
progresivos e inevitables pero se ha demostrado en varias investigaciones que el
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ritmo de degeneración se puede modificar con la actividad física. En efecto, el

ejercicio puede ayudar a mantener o mejorar la condición física, el estado mental
y los niveles de presión arterial de los ancianos.
En esta etapa de la vida se alteran las estructuras y se reducen las funciones
de las células y los tejidos de todos los sistemas del organismo; aparecen cambios
que afectan la masa metabólica activa, el tamaño y función de los músculos, el
VO2 máximo, el sistema esquelético, la respiración, el aparato cardiovascular, los
riñones, las glándulas sexuales, los receptores sensoriales, la médula ósea y los
glóbulos rojos, entre otros. Estos cambios son progresivos e inevitables, pero se ha
demostrado con varias investigaciones que el ritmo de algunos se puede modificar
con la actividad física sistemática.
Tomando en cuenta lo antes expuesto, es de esperar que en unos años los
trastornos de la consolidación en el grupo etáreo de la tercera edad sean frecuen-
tes y que se deban tomar medidas preventivas antes de que suceda.
Aquí la situación cambia porque la fragilidad del hueso, determinada por la
osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe, hace que las fracturas
se produzcan con relativa facilidad, en desproporción con la magnitud del traumatismo.
La capacidad osteogénica se encuentra disminuida, lo que se traduce teórica-
mente en un riesgo de retardo de consolidación o de seudoartrosis.
Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama, contri-
buyen a acentuar los factores negativos que son propios en los fracturados de esta
edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuación de la osteoporosis por desu-
so, etc., son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosa-
mente considerados. Todo esto hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano
fracturado deba ser considerado con reservas.
A pesar de que se plantea que mientras más aumenta la edad, es menor la
capacidad de regeneración ósea, lo cual ha sido demostrado fehacientemente al
tener un tiempo de consolidación promedio más prolongado y hacer con mayor
frecuencia retardos de la consolidación, en lo que se refiere a la seudoartrosis, al
menos las estadísticas no lo demuestran.
Además de todo lo expuesto, es conocido que las fracturas diafisarias apare-
cen con menor frecuencia en la tercera edad y por tanto, porcentualmente, ocu-
pan los últimos lugares en la producción de seudoartrosis.
De cualquier forma, el tratamiento de las seudoartrosis diafisarias en los an-
cianos pasa por todas las opciones terapéuticas que existen, con la agravante de
que por la pobre calidad del hueso en esas edades, los medios de fijación disminu-
yen su eficacia haciéndose más frecuentes los fallos de las diferentes osteosíntesis;
todo esto agravado por la comorbilidad “definida como la coexistencia de varias
enfermedades simultáneamente en el mismo paciente”, siendo los ancianos el sector
de la población con mayor comorbilidad y también por la fragilidad “definida a su
vez como la reducción en la reserva homeostática del organismo”, que conlleva
una menor capacidad para adaptarse a las agresiones del medio, y una mayor
susceptibilidad para la enfermedad, las complicaciones, la discapacidad y la muer-
te; fragilidad es lo contrario a robustez.
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En conclusión: la seudoartrosis es la misma, el paciente es diferente, como tal

hay que verlo y el tratamiento para esta complicación, en la tercera (y la cuarta)
edad, aunque básicamente es el mismo, debe ser discutido siempre desde la óptica
del ortopédico y desde la óptica del geriatra confluyendo ambas en la mejor solu-
ción para el caso en sí.
Bibliografía
Acosta Morejón AR, Marrero Riverón LO, Rodríguez-Triana Orúe JA, Ibietatorremendía Basterechea
AO, García Alfonso M, Lorié González R (1996): Tratamiento de las fracturas del fémur en la
infancia. Rev Cubana Ortop Traumatol; 10(1):24.
Álvarez Cambras R, Álvarez Lorenzo R, Infante A (1989): La transportación ósea en cirugía ortopédica.
Rev Cubana Ortop Traumatol; 3(1-2):51.
Barboza R, Alvarado D (1987): Beneficios del ejercicio y la actividad física en la tercera edad. Revista
Educación; 11(2):99.
Baster Moro J C. Hacia un envejecimiento mayor (editorial). COCMED. 2003; 7(2) [citado 20 ene
2007]. Disponible en: http://www.cocmed.sld.cu/no72/n72edi.htm
Canale ST, Beaty JH (2007): Fractures and Dislocations in Children. In Campbell’s Operative
Orthopaedics. Chapter 33. 11th ed. Copyright © Mosby, An Imprint of Elsevier
Crider RJ (1995): Las fracturas en los niños son diferentes. Rev Cubana Ortop Traumatol; 9(1-
2):102.
Escarpanter Buliés JC (2008): Fracturas de cadera, conducta en casos quirúrgicos diferidos. Hospital
General Docente “ Comandante Pinares”. 2000–2004. Tesis de Master en Ciencias. Clínica del
Colaborador. La Paz. Bolivia.
Fernández Palazzi F, Carucci Lupo Franco, Bendahán Benchimol J (1986): Pseudoartrosis no congé-
nita de huesos largos en niños y adolescentes: 11 años de experiencia en el Hospital San Juan de
Dios, Caracas – Venezuela. Rev Soc Méd Hosp San Juan de Dios; 7(7):67.
Gali Julio Cesar. Osteoporose. Acta ortop. bras. [periódico na Internet]. 2001 Jun [citado 2010 Fev
15]; 9(2): 53-62. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
78522001000200007&lng=pt. doi: 10.1590/S1413-78522001000200007.
García Criado E, Galán Sánchez B, Carpintero Benítez P (2001): Osteoporosis en Atención Primaria
(III). Sernergen; 24(3):204.
Jovine Marcia Salazar, Buchalla Cassia Maria, Santarém Érica Maria Machado, Santarém José
Maria, Aldrighi José Mendes. Efeito do treinamento resistido sobre a osteoporose após a
menopausa: estudo de atualização. Rev. bras. epidemiol. [periódico na Internet]. 2006 Dez
[citado 2010 Fev 15] ; 9(4): 493-505. Disponível em: http://www.scielosp.org/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2006000400010&lng=pt. doi: 10.1590/S1415-
790X2006000400010.
Krettek C, Glüer S, Thermann H, Lewis DA, Schweitzer S, Tscherne H (1997): Non-Union of the
Ulna in a Ten-Month-Old Child Who Had Type-IV Hereditary Sensory Neuropathy. A Case
Report. The Journal of Bone and Jo int Surgery; 79:1232.
Larson e, Bruce R (1987): Health benefits of Exercise in an Aging Society. Arch Intern Med; 147:353.
Lewallen Richard P, Peterson Hamlet A (1985): Nonunion of Long Bone Fractures in Children: A
Review of 30 Cases. Journal of Pediatric Orthopaedics; 5(2):Vd.
Lutfi Orantes JA, Ibietatorremendía Basterechea AO, Rodríguez-Triana Orúe JA, Lorié González R,
García Alfonso M, González Garriga S (1994): Fijación externa en traumatología infantil. Rev
Cubana Ortop Traumatol; 8(1-2):23.
Oliveira Patrícia Pereira de, Klumb Evandro Mendes, Marinheiro Lizanka Paola Figueiredo. Prevalência
do risco para fraturas estimado pela ultra-sonometria óssea de calcâneo em uma população de
mulheres brasileiras na pós-menopausa. Cad. Saúde Pública [periódico na Internet]. 2007 Fev
[citado 2010 Fev 15] ; 23(2): 381-390. Disponível em: http://www.scielosp.org/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2007000200014&lng=pt. doi: 10.1590/S0102-
311X2007000200014.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 149 19/09/2011, 11:56
Rodríguez Merchan EC, Gómez Castresana F (2004): Internal fixation of nonunions. Clin Orthop;
419:13.
Rodríguez -P José A, Valdivia C Gonzalo, Trincado M Patricio. Fracturas vertebrales, osteoporosis
y vitamina D en la posmenopausia: Estudio en 555 mujeres en Chile. Rev. méd. Chile [revista en
la Internet]. 2007 Ene [citado 2010 Feb 15] ; 135(1): 31-36. Disponible en: http://www.scielo.cl/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872007000100005&lng=es. doi: 10.4067/S0034-
98872007000100005.
Santili Cláudio, Akkari Miguel, Waisberg Gilberto, Andrade André Luis Lugnani de, Costa Sérgio
Eduardo Ungari da, Silva André Luiz Machado. Sofield and Millar technique in the treatment of
osteogenesis imperfecta. Acta ortop. bras. [serial on the Internet]. 2004 Dec [cited 2010 Feb 15]
; 12(4): 226-232. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
78522004000400005&lng=en. doi: 10.1590/S1413-78522004000400005.
Su EP, Westrich GH, Rana AJ, Kapoor K, Helfet DL (2004): Operative treatment of tibial plateau
fractures in patients older than 55 years old. Clin Orthop; 421:240.
Torreblanca Guerra R, Quintana Montalvo A, Rosales Oliva A (2002): Influencia del ejercicio físico
en el adulto mayor. Área Cruce de los Baños, 2001-2002. MEDISAN; 6(3):49.
Wade Shrader M, Stans AA, Shaughnessy WJ, Haidukewych GJ (2009): Nonunion of Fractures in
Pediatric Patients: 15-Year Experience at a Level I Trauma Center. Orthopedics; 32:410.
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SINTITUL-1 150 19/09/2011, 11:56
Capítulo 8
CRITERIOS DE CURACIÓN
“Acuérdate de invocar primero la experiencia, luego la
razón”
Leonardo Da Vinci
En las seudoartrosis los mecanismos reparativos orgánicos están algo enve-

jecidos (agotados) y hay que asegurar al máximo el éxito de la consolidación; en
ocasiones, la causa de una refractura es iatrógena por suprimir una inmovilización
prematura, guiados por plazos esquemáticos o por la ansiedad que se produce en
el médico y en el paciente ante la enorme demora en la curación sin, a veces,
considerar adecuadamente los signos clínicos y radiográficos de curación.
Signos clínicos de unión

Cuando se supone que la lesión ha consolidado, se deben buscar pruebas de
que el diagnóstico de unión es confiable, como son:
– Signos de dolor a la percusión en el eje longitudinal del miembro: contra el codo
flexionado para explorar el húmero; contra el puño cerrado explorando el ante-
brazo; con la rodilla flexionada, si se trata del fémur; o contra el talón, si se
tratara de la tibia; también percutiendo sobre el foco con el dedo o con un
martillo de goma.
Si bien en las seudoartrosis establecidas los signos de dolor, generalmente, no
están presentes, en un foco en consolidación este es un signo que aparece en
cuanto el proceso reparativo comienza a desarrollarse o está en evolución.
– Carencia de efectos elásticos y de resorte al provocar fuerzas de torsión y
angulación forzados del miembro; por supuesto que en las seudoartrosis opera-
das o inmovilizadas con tutores (internos o externos) estas maniobras no deben
ser positivas y entonces se recurre al estudio radiográfico.
– Mejoría de los signos tróficos de la piel, de los cabellos y de la circulación distal.
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Signos radiográficos de unión

Se acepta una imagen radiográfica como indicativa de una unión útil cuando
existe un puente externo continuo de callo que articula los fragmentos o cuando el
callo existente se encuentra osificado de forma uniforme y con una densidad cer-
cana a la del hueso normal, o sea, cuando existe un buen callo perióstico e
interfragmentario con pérdida de nitidez de los trazos fracturarios iniciales.
Cuando existen dudas, se realizan radiografías con angulación forzada “radio-
grafías en estrés” del segmento, en dos sentidos opuestos; si se modifica el ángulo
original se puede inferir que existe movilidad y por consecuencia, ausencia de
consolidación útil.
La osificación del callo, uniforme e ininterrumpida, la absorción y consolida-
ción del callo externo y el desarrollo de trabéculas continuas mediante el foco,
constituyen las pruebas radiográficas inequívocas de consolidación.
En el caso de las seudoartrosis con inmovilización interna (osteosíntesis) se
puede recomendar con la presencia de estos signos radiográficos, la carga de
peso restringida y progresiva y en 3 semanas se debe repetir el examen para
corroborar el diagnóstico de curación.
Cuando son operadas por fijación externa se debe realizar el procedimiento (a
pesar de la presencia de los signos descritos) que se recomienda en la metodología
de todos los aparatos de fijación extrafocal: aflojar las tensiones compresivas y
realizar pruebas clínicas y radiográficas (de ser necesario). Si se decide retirar el
equipo, se debe proteger el segmento lesionado por inmovilización en enyesados o
férulas hasta 2 semanas posteriores, momento en que se repite el estudio
radiográfico para comprobar el diagnóstico.
Es de resaltar que muchas de las “reabsorciones del callo” que se observan
(¿todas?) no son otra cosa que seudoartrosis no diagnosticadas que se hacen
evidentes al retirar la compresión.
En pacientes con seudoartrosis sépticas no supuradas conviene establecer el
probable diagnóstico de curación de la lesión séptica; para esto, y en ausencia de
datos radiográficos concluyentes, se recomienda recurrir a la gammagrafía, la
cual se hace negativa cuando la infección se elimina; cuando se sospecha la latencia
o persistencia de la lesión se indica la prueba de leucocitos marcados (cualquiera
de las descritas), la cual está indicada en los casos dudosos.
Valoración del resultado final del tratamiento

Se puede valorar el resultado final del tratamiento de una seudoartrosis de
acuerdo con los criterios emitidos por Drorr Paley (1990) que los divide desde el
punto de vista óseo y desde el punto de vista funcional.
Desde el punto de vista óseo se basa en:
– Consolidación de la seudoartrosis.
– Cura de la infección.
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Capítulo 8. Criterios de curación 153
– Grado de deformidad axial residual.

– Discrepancia de las extremidades.
Plantea dar mayor valor al hecho de que se completara la consolidación del

foco y sobre la base de estos parámetros, divide los resultados en 4 categorías
siguientes:
– Excelente: consolidación ósea, cura de la infección, deformidad residual axial
menor que 7 grados y discrepancia en las extremidades menor que 2,5 cm.
– Bueno: consolidación ósea menos uno de los criterios de excelente.
– Regular: consolidación ósea menos dos criterios de excelente.
– Malo: sin consolidación ósea después de 2 años.
Desde el punto de vista funcional se basa en el retorno a la actividad laboral,

la ausencia de dolor, la ausencia de cojera, la no existencia de distrofia y la ausen-
cia de limitación funcional y sobre la base de estos parámetros, divide los resulta-
dos en 4 categorías:
– Excelente: retorno a la actividad laboral, sin dolor, sin cojera, sin distrofia y sin
limitación articular.
– Bueno: retorno a la actividad laboral pero con una de las secuelas citadas en
“excelente”.
– Regular: retorno a la actividad laboral pero con más de una de las secuelas
citadas en “excelente”.
– Malo: no hay retorno a la actividad laboral.
Basándose en este esquema que valora la curación de una seudoartrosis en

los elementos morfológicos y funcionales se puede llegar a una conclusión sobre el
verdadero resultado del tratamiento de un fallo de la cicatrización ósea.
Seudoartrosis no resueltas
A pesar de contarse en la actualidad con los más modernos métodos de trata-
miento en aras de solucionar los defectos de la consolidación, aún persisten algu-
nos casos en los cuales fallan todos los medios al alcance y aún en las mejores
manos, el fallo no se logra resolver (Figs. 8.1 y 8.2); esas son las seudoartrosis no
resueltas, recalcitrantes o inveteradas.
Para los pacientes en quienes la seudoartrosis y/o la suma de todo el “cortejo”
de complicaciones o el número de intervenciones previas con la consiguiente le-
sión irreversible de las partes blandas y óseas hacen intolerable la búsqueda de
nuevos horizontes terapéuticos, porque el tiempo ya ha transcurrido demasiado o
porque lo aconseje su estado general o social y finalmente sean casos portadores
de una seudoartrosis recalcitrante y refractaria a todo tratamiento, se pueden to-
mar las opciones que se consideran son las más recomendables.
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SINTITUL-1 153 19/09/2011, 12:00

Fig. 8.1. Seudoartrosis recalcitrante del

antebrazo. Caso clínico.
Fig. 8.2. Seudoartrosis recalcitrante del an-

tebrazo. Estudio radiográfico.
Órtesis
En las seudoartrosis del miembro superior (húmero o antebrazo) se colocan
órtesis que, como tutores externos, mantienen la alineación del miembro y permi-
ten cierto grado de utilidad; esta depende del grado de movilidad y funcionalidad
de las articulaciones vecinas. Se pueden fabricar de plástico, acero revestido o de
materiales más flexibles como la piel.
En las del miembro inferior (fémur o tibia) se colocan tutores de acero o
plástico de alta densidad (revestidos ambos), los que en muchos casos permiten la
marcha, siempre que el estado funcional de las articulaciones vecinas y el estado
del miembro contralateral lo permitan.
Estas son soluciones recomendables en aquellos pacientes en quienes su esta-
do general permita el mantenimiento del foco seudoartrósico, ya sean sépticos o
no; también se tiene en cuenta el caso de los ancianos, pues influye a la hora de
tomar decisiones, ya que estos suplementos son más tolerables en pacientes adul-
tos que en los jóvenes (Fig. 8.3).
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SINTITUL-1 154 19/09/2011, 12:00

Capítulo 8. Criterios de curación 155
Fig. 8.3. Esquema de órtesis para

seudoartrosis de húmero.
Amputación
En los pacientes que no toleren el uso de órtesis o en los casos en que la
amputación sea una indicación precisa, es recomendable realizarla sin dilación.
Campbell recomienda este procedimiento en los casos siguientes:
– Si la reconstrucción ha fracasado o no se puede realizar.
– Si la función futura fuera más satisfactoria con una prótesis.
– Si son ancianos, para no comprometer la función de toda la extremidad.
En la actualidad se ha dejado de ver al amputado como alguien que se tiene

que apartar de todas las actividades sociales y laborales, se han creado múltiples
métodos protésicos que permiten garantizar formas de marcha regulares con rela-
tiva independencia para realizar las actividades básicas cotidianas en el caso de
los miembros inferiores y otros métodos que permiten la realización de activida-
des, en ocasiones bastante complejas, en el caso de los miembros superiores.
Pero para que estos puedan ser utilizados se requiere la creación de condicio-
nes especiales en los muñones de amputación, cuestiones muy específicas que
permitirán que, una vez que estos han cicatrizado, sea posible colocarles el artifi cio
protésico para que pueda ser utilizado adecuadamente por el paciente.
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SINTITUL-1 155 19/09/2011, 12:00

De todas formas, el uso de una órtesis como tutor externo o una prótesis en un
muñón de amputación, se debe ver como un fracaso y a la hora de evaluarlo se
debe comenzar por el principio con la seguridad de encontrar donde fue que falló
el sistema de tratamiento.
En la actualidad se recurre cada vez menos a estas soluciones y se opina que
con un tratamiento acorde a los requerimientos que en cada momento necesite
cualquier paciente, sea bastante difícil en el futuro acudir a estas.
No obstante, cada vez son más complejos los traumatismos y sus repercusio-
nes en el esqueleto, dados por el envejecimiento global de la población con lo que
aumentan los pacientes de la tercera edad, por guerras con armas cada vez más
letales y por accidentes a velocidades cada vez más altas. Todo esto obliga a
desarrollar “armas” terapéuticas cada vez más eficaces para que cuando se pre-
senten, curar los trastornos de la consolidación.
Bibliografía
Canale ST, Beaty JH (2007): Delayed Union and Nonunion in Fractures. In Campbell’s Operative
Orthopaedics. Chapter 56. 11th ed. Copyright© Mosby, An Imprint of Elsevier.
Del Piñal Matorras F (2007): Colgajo microvascular corticoperióstico de cóndilo femoral para las
pseudoartrosis diafisarias recalcitrantes de extremidad superior. Rev Ortop Traumatol; 51(2):62.
Edmonson A, Crenshaw A (1981): Cirugía Ortopédica (Campbell). T-I. La Habana. Editorial Cientí-
fico-Técnica; p. 760.
Escarpanter Buliés J C (1995): Fijación externa ósea: resultados y evaluación crítica de las complica-
ciones. Rev Cubana Ortop Traumatol; 9(1-2):40.
Guarneiro R, Cosio A, Camargo O, Campos Filho R (1992): Contrubuçâo à anatomia seccional da
perna para o uso de fixadores externos: Estudo experimental. Rev Bras Ortop; 27(5):352.
Lima Santin R, Mercadante M, Roncatto C (1992): Tratamento da pseudoartrose pós- traumatica da
tibia pelo método do Ilizarov. Rev. Bras Ortop; 27(6):416.
Paley D, Chudray M, Pirone M (1990): Tratamento da consolidaçâo viciosa e pseudoartrose do
fémur e da tibia. Atraves de planejamento pre-operatório detalhado e a técnica do Ilizarov. Clin
Ortop North Am; 21(4):667.
Pascual J, et-al (1992): La rehabilitación en amputados de miembros inferiores. Rev Cubana Ortop
Traumatol; 6(2):100.
Proubasta Renart I, Celaya Ibáñez F, Carrera Fernández I (2009): Tratamiento de la pseudoartrosis
séptica y recalcitrante de la diáfisis humeral mediante impactación intramedular trauma (Mapfre);
20(3): 151.
Velasco N (1989): Algunas consideraciones para la rehabilitación del amputado de miembros inferio-
res por causa vascular. Rev Cubana Ortop Traumatol; 3(1-2):27.
Vidal Ramos JL (1999): Fundamentos terapéuticos actuales para los heridos de extremidades durante
la guerra. Rev Cub Med Mil [revista en la Internet]. Abr [citado 2010 Feb 22]; 28(1):31-40.
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65571999000100006&lng=es.
Zaidenberg C (2008): Seudoartrosis recalcitrante del humero distal. Injerto óseo vascularizado del
radio distal. Nueva tecnica quirurgica. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol; 73(1):6.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 156 19/09/2011, 12:00

Capítulo 8. Bioética 157
Capítulo 9
BIOÉTICA
“El médico nunca debe dejarse absorber por la enfermedad
al grado de olvidar al paciente que la padece”
E. Braunwald
Se realiza un trabajo en búsqueda de medios diagnósticos más confiables para

detectar una complicación propia de la traumatología ósea, de difícil tratamiento y
en la que definir un diagnóstico correcto es de gran importancia a la hora de
establecer una terapéutica eficaz.
La aparición de una seudoartrosis depende, en gran medida, de la pericia con
que se aborde el tratamiento de la lesión inicial, aunque existen también otras
causas de origen traumático cuando este es muy severo, hay sepsis secundaria,
etc., en las que intervienen fenómenos causales ajenos al procedimiento médico
en sí que ocasionan en menor cuantía, las seudoartrosis “idiopáticas” o inmereci-
das en pacientes con fracturas bien inmovilizadas y reducidas.
En este capítulo se tratan los criterios sobre si la investigación fue ética en
todos sus aspectos, si existió iatrogenia en la manipulación de las lesiones iniciales,
si se asumió el error médico ante los fracasos del tratamiento en cualquiera de sus
etapas, si se obtuvo beneficio de los resultados de las investigaciones y si se cum-
plió en cada paso lo considerado como mejor para el paciente.
Las cuestiones éticas que deben ser discutidas en las ciencias médicas, no
pueden quedar circunscritas a la clásica relación médico-paciente; tampoco su
evaluación puede ser exclusiva de la labor asistencial que realiza el personal de la
salud. Estas exigen ser evaluadas en el marco de la investigación teniendo en
consideración el contexto social en que se desarrolla, pues en este sentido, igual-
mente pueden ser violados los derechos más elementales de un individuo.
Es ineludible el reconocimiento de la investigación científica como un fenó-
meno social; no admitirlo implica negar su carácter dinámico y atomizar el proceso
de la naturaleza humana que le da sentido.
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En los profesionales se forma el principio de respeto a la autonomía individual

y colectiva, dirigido fundamentalmente a garantizar la integridad de las personas
que es sinónimo de salud, haciendo énfasis en el cumplimiento de acuerdos, en
declaraciones nacionales e internacionales, se han creado comisiones consultivas
multidisciplinarias, cuyo ámbito de acción nacional constituyen los mecanismos
más eficaces para determinar la calidad y seguridad de las investigaciones que se
realizan y se siguen las normas y procedimientos más actuales aplicados a los
países desarrollados, considerando un logro en Cuba la creación de comisiones
regionales que velan por el cumplimiento de estas.
Ética en la investigación
Existe un precepto de la UNESCO que asegura que “no hay verdadera ense-
ñanza universitaria sin investigación” y bajo este se realizó el estudio base para
obtener un óptimo procedimiento diagnóstico de las seudoartrosis diafisarias y en
consecuencia, instaurar el mejor protocolo de tratamiento posible.
En Cuba, la creación de centros de investigación permite acumular experien-
cias en la correcta aplicación de las normas éticas que regulan dicha actividad, las
cuales deben ser cumplidas y contemplan aspectos relacionados con el consenti-
miento informado del paciente, aprobación de los comités de ética, protección de
los que participan en la investigación, así como su confidencialidad e integridad.
Aunque el médico ejerce sus actividades desplegando una autoridad caracte-
rizada como un reconocimiento, cualidad, posición o prerrogativa, que lleva a te-
nerle confianza y a obedecerlo, la aceptación de esa autoridad por parte de los
pacientes significa una subordinación de su juicio al consejo y a la decisión profe-
sional, lo que genera, por ende, dependencia; sin embargo, últimamente la autori-
dad del médico viene siendo objeto de discusión en todas las latitudes.
Esta autoridad no era tan cuestionada tiempo atrás en el país, hoy la situación
ha cambiado, sobre todo, cuando se habla de estudios diagnósticos que “se salen
de lo común”, la respuesta no es tan afirmativa como generalmente se escucha
ante otras propuestas. En algunos pacientes se confronta la negativa a realizarse
estudios, al adherirse a su soberano derecho de no participar en un ensayo, siendo
los argumentos esgrimidos el temor a someterse a un estudio sin la requerida
información “popular” o el temor a estos, generado por un sinnúmero de causas
arrastradas a lo largo del tortuoso camino que la mayoría ha recorrido por su
complicación.
La ética médica es una manifestación de la ética en general y se refiere a los
principios y normas que rigen la conducta de los profesionales de la salud, que
debe estar basada en la estricta observancia de varios principios, entre estos,
evitar que se produzcan daños a personas sanas o enfermas en los trabajos de
investigación y propiciar qu e se realicen en cada paciente los estudios comple-
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mentarios indispensables por lo que al planificar la investigación se decidió realizar

solo los que se consideran imprescindibles para poder lograr los objetivos enuncia-
dos y desechar otros, plausibles de usarse pero que parecían peligrosos; tampoco
se utiliza, por igual razón, un grupo control de pacientes en evolución satisfactoria
de la consolidación, lo cual hubiera dado, quizá, una mayor validez a los resultados
obtenidos, pero se cree que a un precio demasiado elevado.
En los últimos años han abundado en el mundo las protestas debidas al mal
empleo de pruebas diagnósticas; se puede preguntar si se justifica el uso de una
nueva tecnología de acuerdo con su precio, calidad de rendimiento y eficacia; si
hay personal suficientemente calificado para su buen uso, si supera la nueva téc-
nica a las que ya está en uso; si sus resultados mejorarán la calidad de vida de los
pacientes en los que se va a utilizar; si podrá ser utilizada por la población en
general o si está reservada para unos pocos privilegiados; si se han identificado los
riesgos de su aplicación a corto y largo plazos, etc.
En la realización de las investigaciones indicadas a los pacientes existió la
profesionalidad imprescindible, comprobado esto al no reportarse complicación
alguna en su desarrollo y en la demostración de que los resultados de las técnicas
utilizadas superaron los resultados de las investigaciones tradicionales en uso, puesto
que con un tratamiento adecuado, desprendido de estos resultados, se pudieron
resolver los problemas planteados.
La ética médica se ocupa de decisiones que entrañan cierta dificultad; en el
ámbito clínico se plantean disyuntivas que dificultan mucho la adopción de decisio-
nes acertadas, muchos casos clínicos son trágicos en el sentido de que todas las
opciones parecen ser malas y sin embargo, hay que hacer algo. En muchos casos
los riesgos son grandes y las consecuencias son difíciles de prever y de aceptar.
Otra dificultad característica del método clínico deriva del hecho de que cada
caso es diferente y no se puede determinar con anticipación cuál es la decisión
correcta, en este caso se encuentra la seudoartrosis, cada una es singular y no se
pueden hacer generalizaciones.
Se realizó el estudio con la anuencia de todos los pacientes con la finalidad de
aplicar en toda su extensión el principio de beneficencia, el cual asegura que el
tratamiento ético de las personas no solo depende de respetar sus decisiones, sino
también de procurar su bienestar; entre los posibles beneficios que se pretende
proporcionar a los pacientes se encuentra la curación de la lesión o complicación
y entre los prejuicios que se desea evitar se halla el dolor, el sufrimiento, la
discapacidad y la enfermedad.
En la seudoartrosis, si se demora su solución, puede dejar como secuela
discapacidades graves, en ocasiones largos años con ingresos interrumpidos solo
por períodos breves de permiso para el hogar, además, su tratamiento acarrea
muchas veces varias operaciones que requieren cuidados posoperatorios exten sos;
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se ha asistido a muchos fracasos familiares en casos con estos defectos de la

consolidación, especialmente los portadores a su vez de una osteomielitis.
En el estudio se utilizaron métodos de investigación de avanzada con los cua-
les se pudo afirmar o descartar la validez del diagnóstico inicial, se garantizaron las
buenas prácticas en la manipulación de los casos, se eliminaron las complicacio-
nes que pudieron haber aparecido y se procuró la curación de todos los casos
tratados de acuerdo con los resultados del estudio.
El tiempo de obsolescencia de los conocimientos científicos es continuo: si
bien en la década del 40 del pasado siglo, un médico competente salido de la
universidad con buenos conocimientos podía ejercer con estos eficazmente su
profesión por varias décadas, en la actualidad y aún más, en el futuro, es muy
probable que los conocimientos con que se gradúan los médicos sean obsoletos
antes de que pasen 10 años o quizá menos.
Los beneficios reportados por la investigación realizada son recibidos por to-
dos los pacientes portadores de seudoartrosis, ya que al realizarse la publicación
de los resultados, la posibilidad de apropiarse de estos conocimientos se extiende a
todos los especialistas cubanos y a colegas de otras latitudes y dada la cualidad
social de la atención de salud en Cuba, los beneficios llegan a todos los pacientes
sin distinción.
Se trató en todo momento de cumplir en cada paso de la investigación lo que,
a saber, se consideró como mejor para los pacientes: lo primero fue diagnosticar lo
más exactamente posible el problema; después de identificarlo y establecer la
hipótesis de trabajo, se comienza el estudio de la bibliografía sobre diagnósticos de
avanzada que estudiaran la morfología y la función de la complicación (muy esca-
sa por cierto) y después de corroborar (teóricamente) los planteamientos, se co-
mienza el estudio clínico.
Se realizó un protocolo, incluyendo el consentimiento informado individual para
obtener la anuencia de los pacientes para incluirlos en la muestra y finalmente, en
la comprobación de la hipótesis de trabajo.
Se impuso el tratamiento a todos los casos de acuerdo con las consideraciones
hechas y se obtuvo la curación de los pacientes estudiados y tratados según estas,
con un alto grado de satisfacción, con un mínimo de recursos y con un importante
ahorro de tiempo y de materiales en el transoperatorio y sobre todo en el
posoperatorio, lo cual compensa el gasto que los referidos estudios de avanzada
pudieran acarrear de inicio.
Se está seguro de que la investigación fue ética en todos los aspectos conoci-
dos y manipulados en su desarrollo, se puede afirmar que se obtuvieron, evidente-
mente, beneficios de la investigación y que los beneficiados son todos los pacientes
portadores de una seudoartrosis diafisaria y que en cada paso se cumplió lo que se
consideró mejor para ellos; fi nalmente se comprende que la interpretación de
los resultados podrá ser mejorada en el futuro, cuando casuísticas mayores
sean analizadas.
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Ética en el tratamiento a los pacientes

con seudoartrosis
Decir la verdad siempre es importante, aun cuando esta coloque al profesional
en una situación difícil, si se trata de admitir que ha cometido un error. Sin embar-
go, valdría la pena reflexionar acerca de las posibles violaciones de este principio
tanto cuando se dicen “mentiras piadosas” al enfermo, contrario a su deseo de
saber la verdad o cuando se oculta el error de un colega u otro profesional por
“compañerismo” y con esto se puede poner en peligro la salud y hasta la vida de
otro ser humano.
Es importante explicar todo muy claramente al paciente y/o familiares, ante
cualquier diagnóstico, tratamiento o procedimiento y nunca hacer imposiciones ni
presiones que puedan obstaculizar el buen funcionamiento del equipo profesional o
la obtención de la conformidad del paciente sin vacilación o retracción.
El principio de la veracidad responde a la necesidad de llevar a la reflexión al
personal médico y de enfermería sobre el derecho que el hombre tiene a saber,
indagar, opinar, ante cualquier conducta de los profesionales de la salud relaciona-
da con él.
Cuidar de no incurrir en el error médico que resulta de una equivocación,
aunque no exista mala fe, ni elemento de negligencia, despreocupación o ignoran-
cia, es uno de los principios éticos fundamentales que se deben tener en cuenta.
La seudoartrosis es una complicación en la cual tiene mucho que ver la
iatrogenia; existen casos en los cuales no se pudo hacer más de lo que se hizo de
inicio, eso es cierto, pero en muchos está presente el error médico o la impericia
en alguno de los momentos del tratamiento; los errores médicos deben ser conoci-
dos y analizados en las reuniones estrictamente médicas, con la libertad y profun-
didad necesarias, que permitan derivar de estos las experiencias que impidan su
repetición; el médico, la enfermera y todo el personal técnico deben poseer la
valentía para reconocer sus errores y eliminarlos.
No solo es difícil para un médico reconocer ante un paciente o sus familiares
que se equivocó y que debido a su erro r la permanencia del paciente en tratamien-
to se hace prolongada, sino que también lo es el reconocerlo delante de su colec-
tivo, ya que ambas situaciones pueden traer consigo la pérdida del prestigio o la
confianza de sus pacientes y/o de sus compañeros.
La información o el rechazo de una intervención médica es una manifestación
particular del ejercicio de la autonomía; el consentimiento a la indicación médica
se hace sobre la base de la información que posee el paciente en relación con su
enfermedad, pronóstico y opciones de tratamiento. Surge entonces la disyuntiva
de qué debe saber el paciente; la respuesta depende del marco ético en que se
mueva el médico, si su conducta se rige por el principio de proporcionar al pacien-
te el máximo beneficio, retendrá información si considera que esta provocará an-
gustia, depresión o reacciones au todestructivas.
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La autonomía está desplazando a la beneficencia como primer principio de la

ética médica, como resultado de esto la relación médico-paciente es ahora más
franca y abierta y en esta se respeta más la integridad de este último.
En el caso específico de los pacientes del estudio, se puede aseverar que
existió iatrogenia en la manipulación de algunos de estos en su tratamiento inicial y
en otros en el tratamiento de sus complicaciones; en muchos no fue respetado el
principio de la autonomía, puesto que la información ofrecida no fue todo lo exacta
que debiera haber sido y se asumió solo en excepcionales situaciones con valentía
el error ante los fracasos obtenidos, habiendo sido la actitud más cómoda la de
acarrear a los osteoblastos la culpa de todo.
Quizá en el futuro todo sea más fácil (Fig. 9.1) pero hasta el presente la
seudoartrosis es un reto, es difícil y en algunos casos imposible de solucionar, tiene
múltiples variantes terapéuticas por lo que se deduce que ninguna es la ideal “to-
das lo son en dependencia del paciente” y en la “producción” de esta complica-
ción interviene el factor error humano con gran frecuencia, evitarlo sería lo ideal,
tanto así, como asumirlo cuando se produzca.
Fig. 9.1. Simulación de una célula

autómata. ¿Futuro?
Consideraciones finales
En la realización de una investigación biomédica se entrelazan varios factores
que son de imprescindible conocimiento, tanto por el grupo de investigadores como
por los pacientes que van a ser sometidos a las diversas pruebas y que garantizan
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una culminación feliz del o de los experimentos; se dice feliz y no se debe interpre-
tar como que se cumplirán siempre los objetivos planteados en la hipótesis de
trabajo; puede suceder que se cumplan parcialmente o que no se cumplan todo lo
satisfactorio que se diseñó.
Si todo se realizó de acuerdo con lo planificado, si el daño al objeto del expe-
rimento o de estudio, de existir, fue mínimo y a la vez imposible de soslayar, los
investigadores pueden sentirse satisfechos.
Una investigación es acertada si al final niega o afirma algo útil, pero también
es acertada si se desarrolla siguiendo principios éticos; en esta investigación los
resultados obtenidos se correspondieron con los objetivos planteados en la hipóte-
sis de trabajo y la satisfacción final estuvo dada por lo que esta significa para un
diagnóstico eficaz de la entidad estudiada, lo cual redundó en un mejor resultado
del tratamiento impuesto en aras de su solución.
Si el error médico no se asume como tal y se dan a los pacientes, ante una
complicación, explicaciones eminentemente teóricas o “científicas” y se culpa a
los mecanismos biológicos de la falla de la cicatrización, cuando en realidad, estos
son los menos culpables, entonces se está evaluando a los pacientes como objetos
de trabajo, no como lo que son: personas.
Estas respuestas para explicar el problema, que dejan de lado la verdadera
respuesta que merece una persona, faltando a la implicación humana y ética que
esta debía tener, lo que va más allá del conocimiento médico, da la idea de la
importancia que tiene el conocimiento y la aplicación de las ciencias sociales en la
elaboración de una investigación biomédica y en la actitud del personal médico y
técnico ante los problemas que tienen que ver con la salud.
El desarrollo científico de la última mitad del siglo XX y principios del siglo XXI,
quizá no da tregua para una reflexión ética serena; se puede afirmar que uno de
los problemas más acuciantes de la medicina contemporánea es de índole bioética;
hoy muchas de estas técnicas se encuentran perfeccionadas y se realizan con
suficiente éxito; sin embargo, cada día se discute en el ámbito de los profesionales
de la salud con mayor fuerza, conceptos tan controvertidos como: calidad de vida,
muerte digna y dignidad de la persona humana, entre otros, los cuales se interpre-
tan de forma disímil sin que se llegue a un consenso en su definición y aplicación.
El desarrollo científico en las ciencias de la salud resulta indiscutible, aunque no
siempre la aplicación práctica de todo este progreso científico es ciertamente in-
discutible. La medicina actual continúa insistiendo en un modelo biomédico en el
que la salud significa ausencia de enfermedad y esta, a su vez, tiene un origen
monocausal, considerándose como un inadecuado funcionamiento de los mecanis-
mos biológicos, excluyendo otros aspectos como los psicológicos y los sociales.
La bioética, entendida como el estudio de las implicaciones morales y sociales
de las nuevas tecnologías que resultan del avance de las ciencias, propone una
metodología de solución racion al a los complejos problemas que afrontan los que
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tienen que tomar decisiones con respecto al cuidado de la salud de las personas y
de la comunidad.
Surgida como una necesidad de la época posmoderna, esta nueva disciplina
supone asumir una actitud reflexiva ante los aspectos éticos que, de alguna mane-
ra, están implícitos o explícitos en las ciencias de la salud. Se caracteriza por un
acercamiento racional y humanista a los graves problemas existenciales que con-
fronta la humanidad en estos momentos.
Se considera que el debate bioético contemporáneo puede plantear cuestiones
relevantes en la formación de los científicos y técnicos; es en este contexto en el
que se puede superar el reduccionismo profesional, superar la insensibilidad de
cariz tecnocrático, contribuir a la realización de verdaderos valores ciudadanos y
expandir socialmente los valores fundamentales que existen en el núcleo de la
actividad científico-técnica.
La formación de los científicos y técnicos para asumir su responsabilidad so-
cial no puede ser de ningún modo un asunto exclusivamente curricular, sino que se
debe activar en el seno de las organizaciones e instituciones profesionales, donde
se debatan profundamente problemáticas como el respeto a la dignidad personal y
el de la reverencia hacia la vida en todas sus formas.
Bibliografía
Acosta Sariego José Ramón. El laberinto bioético de la investigación en salud. Rev Cubana Salud
Pública [revista en la Internet]. 2006 Jun [citado 2010 Feb 16] ; 32(2).
Amador Romero FJ, Mayor Rios JH, Tosar Alonso Z (2005): Bioética y sida, el ser humano y su
dignidad. Rev Cubana Salud Trabajo; 6(2):41.
Andorno R (2008): Global bioethics and rights. Med Law; 27:1.
Barreras A (2002): Construcción de una teoría ética. En: Acosta R. Bioética para la sustentabilidad.
La Habana : Publicaciones Acuario. Centro Félix Varela; pp 28.
Bramstedt KA, Chalfant A, Wrigt C (2007): Emergency and consults in the setting of trasplant
medicine: Dilemmas for social workers and bioethicists. Prog Trasplant; 17:36.
Código de Etica Médica (1996): Resoluçâo CRM nº 1246/88. Conselho Federal de Medicina. Editoraçâo
Eletrónica. Brasilia.
CRESAL-UNESCO (1985): La educación superior en Cuba. Texto preparado por el Departamento
de Estudios para el Perfeccionamiento de la Educación Superior de la Universidad de la Habana.
Caracas.
Drane J (1990): Métodos de ética clínica. Bol Sanit Panam; 108(5-6):415.
Escarpanter Buliés JC (1997): Pseudoartrosis: diagnóstico morfológico-funcional. Tesis para optar
por el Grado Científico de Dr. en Ciencias Médicas. La Habana.
Fernández Díaz IM (2005): Ética de la investigación clínica en seres humanos. Desarrollo histórico
en Cuba. Rev Cubana Salud Trabajo; 6(1):59.
Gaines AD, Juengs TET (2008): Origin myths in Bioetics: Constructing sources motives and reason
in Bioethic(s). Cult Med Psychiatry; 32:303.
Guimará Batista NA, Moraga Guimará R. Importancia de decir siempre la verdad al paciente. Rev
Cubana Enfermer [revista en la Internet]. 2006 Jun [citado 2010 Feb 16]; 22(2).
Hernández P. Aspectos éticos en el empleo de las células madres. Rev Cubana Hematol Inmunol
Hemoter. 2007; 23: Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_
La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos adoptada por la UNESCO [editorial].
Rev Bioét Der. 2006; 6:1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 164 19/09/2011, 12:03

Lara MC, de la Fuente JR (1990): Sobre el consentimiento informado. Bol Sanit Panam; 108(5-6):24.
Lobo LC (1985): La ética de la remuneración médica. Educ Med Salud; 19(3):337.
Martins Ribeiro CD, Roland Schramm F (2006): Medical care, organ and tissue trasplants, and
targeted policies. Cad Saúde Pública; 22:1.
Pellegrino ED (1990): La relación entre la autonomía y la integridad en la ética médica. Bol Sanit
Panam; 108(5-6):379.
Principios de la Ética Médica (1983): La Habana. Editora Política, p. 1.
Rodríguez Hernández MP, Cañizares Baña F, Arteaga Gattorno JL (2004): El respeto por las perso-
nas en la investigación médica un principio básico de Bioética. Gaceta Médica Espirituana; 6(3):
Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.6.(3)_03/p3.html
Rodríguez Pérez Abilio Ubaldo, Sánchez Santos Leonardo. Infección nosocomial: Algunas conside-
raciones éticas en el diagnóstico microbiológico. Rev Cubana Hig Epidemiol [revista en la
Internet]. 2004 Dic [citado 2010 Feb 16]; 42(3).
Serrano La Vertu D, Linares AM (1990): Principios éticos de la investigación biomédica en seres
humanos: aplicación y limitaciones en América Latina y el Caribe. Bol Sanit Panam; 108(5-
6):489.
Suardiaz J (2005): Aspectos bioéticos y antropológicos del dolor, el sufrimiento y la muerte. Bioética;
6:18.
Vacci Monitor (1995): Código sobre la ética profesional de los trabajadores de la Ciencia en Cuba.
Ediciones Finlay; 4(9):2.
Vilardel F (1990): Problemas éticos de la tecnología médica. Bol Sanit Panam; 108(5-6):399.
ZinK S, Wertlieh S, Kimberly L (2005): Informed consent. Prog Trasplant; 15:71.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 165 19/09/2011, 12:03

Bibliografía general
Aalto K, Slatis P (1984): Blood flow in rabbits osteotomie studied with radioactive microspheres.
Acta Orth Scand; 55:637.
Abstracts. 12 th. Internacional Conference of Hoffman External Fixation. Bavaria, W. Germany,
October, 1986:9.
Aegerter E, Kirkpatrick J (1978): Enfermedades Ortopédicas. La Habana. Editorial Científico-
Técnica, p. 229.
Annersten S (1940): Experimentelle untersushungen uber die osteogenese un die biochemie
fracturcallus. Acta Chir Scand; 84:60.
Aquerreta JD, Forriol F, Cañadel J (1994): Estudio prospectivo de la elongación de los segmentos
óseos y sus complicaciones. Rev Ortop Traum; 38(1B)11.
Araico G (1979): Microcirugía en cirugía plástica y reconstructiva. Gac Méx; 115(1):17.
Baasgaard K (1971): Transplantation of callus-invaded kiel bone to defect pseudarthrosis. Acta
Orthop Scandinav; 42(2):122.
Baltuxe H, Shaw D (1980): Assesment of healing of long bone fracture by intraosseus venography.
Radiology; 137:53.
Barth A (1908): Veber osteoplastik. Arch F Klin Chir; 86:859.
Bassett C (1962): Current concepts of bone formation. J Bone Joint Surg; 44(Am):1217.
Bauer G (1958): Skeletal metabolism in humans studied with body surface counting of Sr 85 and Ca
47. Pergamon Press; 4:232.
Beguin J (1991): Considerations a’propos du traitement des pseudarthroses d l’humerus. Acta
Orthop Belg; 57(2) :114.
Bergmann A, Scwarz B, Mittelmeier H (1989): Cause, prognosis and theraphy of tibial pseudarthroses.
Aktuel Traumatol; 19(5):205.
Bianchi-Maiocchi A (1983): Introduzione alla conoscenza delle metodiche di Ilizarov in ortopedia e
traumatologia. Milano: Edizione Medi-Surgical Video, pp. 8, 67.
Boyd H, Anderson L, Johnston M (1965): Changing concepts in the treatment of the nonunion. Clin
Orth Rel Res; 43:37.
Boyd H, Lipinski S, Willey J ( 1983): Nonunion of the shafts of the long bones: treatment and
observations. Imprimérie des Sciences.
Bradley J, Huang H, Ledley D (1978): Evaluation of calcium concentration in bones from CT scans.
Radiology; 128(1):103.
Brown K, Cruess R (1982): Bone and cartilage transplantation in orthopaedic surgery. J Bone Joint
Surg; 64(Am):270.
Bulnois JL (1985): The basics of laser. Bol Cen Doc Laser; 1:3.
Burny F (1976): Mesaures des déformations des implants in vivo; application á l’étude de la
consolidation des fractures traitées par ostéotaxis. Acta Orthop Belg; 42:62.
Bursch J, Hahne H, Brennecke R (1981): Assessment of arterial blood flow measurements by digital
angiography. Radiology; 141:39.
Caldwell R, Collins D (1961): Assessment of vertebral osteoporosis by radiographic and chemical
methods post-mortem. J Bone Joint Surg; 43(8):346.
Calvo I (1985): Osteosíntesis primaria en fracturas abiertas. La Habana. Editorial Científico-Técnica.
Cameron J, Sorensen J (1953): Measurement of bone mineral in vivo: an improved method. Science;
42(3589):230.
Canale ST, Beaty JH (2007): Delayed Union and Nonunion in Fractures. In Campbell’s Operative
Orthopaedics. Chapter 56. 11th ed. Copyright© Mosby, An Imprint of Elsevier.
Cattaneo R, Villa A, Catagni M, Tentori L (1985): Traitement des pseudarthrosis diaphysaires
septiques ou non septiques selon la méthode d’Ilizarov en compression monofocale. Rev Chir
Orthop; 71:223.
Chase S, Herndon C (1955): The fate of autogenous and homogenous bone grafts. J Bone Joint Surg;
37(Am):809.
Checketts R G, Otterbum M, MacEachem G (1993): Pin track infection: definition, incidence and
prevention. Supl Int J Orthop Trauma; 33(3):16.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 166 19/09/2011, 12:03

Chievitz O, Hevey G (1935): Radioactive indicators in the study of phosphorus metabolism in rats.
Nature; 136:754.
Clifton N (1981): Basic imaging procedures en nuclear medicine. Memphis, Edit A.A.C.; p. 11.
Coley S, Anderson L (1983): Hernias trough donor siles for iliac bone-grafts. J Bone Joint Surg;
65(Am):1023.
Collagen Corp (1985): Mending bones with biological glue. Newsweek; 4(11):3.
Colls J (1985): Concepts of laser therapy. Bol Cent Laser; 5:6.
Conolly J (1984): Electrical treatment of nonunions: its use and abuse in 100 consecutive fractures.
Orthop Clin North Am; 15:89.
Conolly J (1981): Selection, evaluation and indications for electrical stimulation of ununited fractu-
res. Clin Orth Rel Res; 161:39.
Cozen L (1965): Spontaneous union of an ununited fracture. Clin Orth Rel Res; 43:161.
Crummy A, Strother C, Lieberman R (1981): Digital video substraction angiography for evaluation
of peripheral vascular disease. Radiology; 141:33.
Day RA (1996): Como escribir y publicar trabajos científicos. Organización Panamericana de la
Salud. Publicación Científica No. 558.
De Cloedt Ph, Legaye J, Lokietek W (1988): La place de la metode d’Ilizarov dans le traitement des
pseudarthrosis septiques des os longs. Acta Orthop Belg; 54(3):353.
De Palma A, Rothman H (1992): The nature of pseudarthrosis. Clin Ortop Rel Res; 284:3.
De Witte F, Van de Velde E (1979): Radiodiagnóstico fundamental: La Habana. Editorial Pueblo y
Educación; p. 100.
Dekleva N (1987): Gas gangrene and anaerobic sepsis. Med Corps Internat; 2(5):76.
Dijkstra P (1979): The venous phase in hand angiography. Diag Imaging; 48:216.
Duhamel H (1741): Sur le développement et la crue des os des animeaux. Hist. et Memories de
L’Academie des Insc et Belles Letres; 2:81.
Dwyer A, Cowdroy D, Wickham G (1979): The clinical application of electronic stimulators in the
promotion or acceleration of bone growth. Transcript of paper presented to the Orthopaedic
Research Society. S Fco, California, Feb.
Dziewiatkowski D (1952): Radioautographic studies of sulfate-sulfur (S 35) metabolism in the
articular cartilage and bone of suckling rats. J Exper Med; 95:489.
Ecke H (1988): A comparison of the therapeutic results in 1127 patients. German Sections of the AO
International. Edited by Weller, 1984:96. ller W, Shenk R. Porous hidroxyapatite and tricalcium
phosphate cylinders with two different pore size ranges implanted in the cancellous bone in
rabbits. Clin Orthop; 232:127.
Evrard J (1971): Infected pseudarthrosis of the femoral sharpt. Rev Clin Orthop; 57:527.
Faster R (1985): Internal fixation of fractures and non-union of the humeral shaft. J Bone Joint Surg;
67(Am-5):857.
Fayad C (1979): Estadísticas médicas y de salud pública. La Habana. Editorial Pueblo y Educación;
154, 179, 246.
Feist J, Sternglass E (1970): Aplication on T. V. substraction techniques to clinical fluorographic
procedures. Phys Med Biol; 15:182.
Friedlander G (1982): Current concepts review: bone banking. J Bone Joint Surg; 64(Am):307.
Froum S, Stahl S (1987): Human intraosseous healing responses to the placement of tricalcium
phosphate ceramic implants. J Periodontol; 58:103.
Fukada E, Yasuda Y (1954): On the piezoelectric activity of bone. J Jpn Orthop Soc Lec; 28:267.
Fuller T (1984): Características de funcionamiento de los láseres usados en cirugía. Clin Quirurg
Norteam; 5:853.
Gallinaro P (1993): External fixation: mechanical and biological treatment for pseudarthrosis of the
long bones. J Bone Joint Surg; 758(Supl):204.
Genant H (1980): Computed tomography of the musculoskeletal system. J Bone Joint Surg;
62(Am)7:1088.
Genant H (1977): Cuantitative bone mineral analysis using dual energy computed tomography.
Invest Radiol; 13:545.
Gil Alabarova J, Melgosa M, Albarova R, Cañadel J (1992): Complicaciones en la elongación ósea.
Rev Ortop Traum; 38(IB)1:84.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 167 19/09/2011, 12:03

Goldman B (1981): Osteosynthesis with metal compression plates fresh and ununited fractures,
pseudarthrosis and bone defectcs of the forearm. Vest Khir; 126(5):113.
González J, López M, Martínez H, Jiménez A (1990): Tratamiento de las úlceras por presión en el
lesionado medular con láser de baja potencia y cirugía. Rev Cubana Ortop Traumatol; 42(2):41.
Gunzburg R, Boulvin S, Bourgeois R, Wagner J (1991): Biomechanical behavior of the tibiofibular
frane in nonunion. Acta Orthop Belg; 57(3):234.
Gustilo R, Anderson J (1976): Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty
five open fractures of long bones. Retrospective analysis, J Bone Joint Surg; 58(Am):453.
Haldeman K (1950): Factors determining the deposition and demineralization of bone. J Bone Joint
Surg; 32(Am)3:596.
Ham A, Harris W (1956): In: Borne G. Ed, Biochemistry and Physiology of Bone. New York:
Academy Press Inc, p. 475.
Handel S, Ya-Yen L (1981): Computed tomography of spinal fractures. Rad Clin North Am; 19:69.
Harper M (1984): Ununited fractures of the femur stabilized with the fluthed rad. Trauma; 24(11):273.
Harrison L, McLaughling H (1961): Prevention and repair of nonunion of fractures in the adult
forearm. Clin Orth Rel Res; 43:55.
Hazucha M, Folinsbee L, Seal E (1992): Effects of steady-state and variable ozone concentration
profiles on pulmonary function. Am Rev Respir Dis; 146(6):1487.
Hechevarría J (1994): Reflexo-láser. Un método novedoso en la utilización del láser de baja potencia.
Monografía. CIMEQ. La Habana.
Hoffman F (1925): Radium necrosis. JAMA; 85:901.
Hudson M, Schakel M (1984): The comparative value of bone scintigraphy and computed tomography
in determining bone involvement by soft tissue sarcoma. J Bone Joint Surg; 66(Am)9:1400.
Iturriaga Espelosín J (1988): Análisis de los resultados con fijadores externos en las fracturas de la
pierna. Rev Cubana Ortop Traumatol; 2(2-3):42.
Jacobo Núñez ME, Álvarez Cambras R, Sánchez Noda EO, Marrero Riverón LO (2004):
Pseudoartrosis de los huesos largos tratadas con osteosíntesis e injerto óseo de banco de tejidos.
Rev Cubana Ortop Traunmatol; 18(2):VD.
Jones K (1965): Treatment of infected nonunion of the tibia trough the posterolateral approach. Clin
Orth Rel Res; 42:103.
Judet R, Judet J, Orlandini J, Patel A (1967): La décortication ostéo-musculaire (greffons pédiculés
ostéo-periostés). Rev Chirur Orthop; 53(I):43.
Kempf I (1980): Traitement orthopédique des fractures de jamble selon la méthode de Sarmiento.
Rev Chir Orthop; 66:373.
Kingsbury H, Herndon C (1985): The pathologic physiology of nonunion. Clin Orth Rel Res; 43:23.
Kirschner A, Unger M (1984): Introducción a la cirugía con láser. Clin Quirúrg Norteam; 5:849.
Kirschner A, Unger M (1984): Prólogo. Clin Quirurg Norteam; 5:847.
Klemis H (1984): Plate-osteosynthesis in fractures of the forearm and pseudarthrosis. Mon
Unfallheiukd; 78(4):178.
Kolodny A (1924): Endocrine disturbances and non-union of fractures. Surg Gynec Obstet; 38:793.
Lacroix P (1951): The organization of bones. J & Churchill Ltd.
Lara J, Leite F (1991): Transportaçâo óssea com fixador externo RALCA. Rev Cub Ortop Traumatol;
5(1):34.
Lazo Zbikowski J, Aguilar F, Mozo R, González-Buendía R, Lazo J (1986): Biocompression external
fixation. Sliding external osteosynthesis. Clin Orthop; 206:169.
Lebedev A (1875): Use of transosseous compression distraction osteosynthesis in reconstructive
surgery of the muskulo skeletal apparatus. Orthop Traum Protez; 10:27.
Lee J, Sagel S, Stanley R (1983): Computed body tomography with MRI correlation. (In
musculoskeletal system). Second edition. New York Raven Press, p. 899.
Legaye J, Lokietek W, De Cloedt Ph (1988): Quatre années d’aplication de la techinique d’Ilizarov.
Difficultés techniques. Acta Orthop Belg; 54:335.
Lemaire R (1993): Unlocked reamed nailing for pseudarthrosis of the tibia: retrospective study of
102 cases. J Bone Joint Surg; 2(Supl):201.
Lukianenko VT (1986): Comparative efficacy of treatment of fractures of the lower jaw using laser
puncture, ultra-high frequency and methyler racil ointment phonophoresis. Vopr Kurortol Fizioter
Lech Fiz Kult; 3:57.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 168 19/09/2011, 12:03

Lund B, Lund J (1978): Sorensen H. Evaluation of fracture healing in man by serial 99 m Tc Sn-
Pyrophosphate Scintimetry. Act Orth Scand; 49(5):435.
Mack P, Brown N, Trapp H (1949): The quantitative evaluation of density. Am J Roentgenol;
61:808.
Marcer M, Musatti G, Basset C (1984): Results of pulsed electromagnetic fields (PENFS) in
ununnited fractures external skeletal fixation. Journal of Trauma; 24(11):260.
Marmor L (1965): Repair if a 10-year ununnited fracture. Clin Orth Rel Res; 43:165.
Mathé G, Richet G (1969): Semiología y propedéutica clínica. La Habana. Editorial Instituto del
Libro, p. 1065.
Matthews L, et-al (1984): The thermal effects of skeletal fixation-pin insertion in bone. J Bone Joint
Surg; 66(Am)7:1077.
Maynard D (1971): La medicina nuclear en la práctica médica. North Carolina. Ed. C.M., p. 277.
Menegaux G (1986): La medullografie osseuse. Press Med; 82:1728.
Mercer Duthié R (1967): Cirugía ortopédica. La Habana: Editorial Instituto del Libro, p. 30.
Meskens M, Stuyck J, Feys H, Müller J (1990): Treatment of nonunions using pulsed electromagnetic
fields: a retrospective follow-up study. Acta Orthop Belg; 56(2):483.
Milgram J (1998): Impaling (Telescoping) operation for pseudarthrosis of long bones in childhood.
(With some remarks on its use in adults). Clin Orth Rel Res; 43:129.
Moed B (1983): Complications on clinical surgery. Clin Ortop Rel Res; 177:196.
Moragues Suau M, Pérez M, Amigó J, Toribio J, Azorín L, Herrero C (1995): Tratamiento de la
pseudoartrosis con defecto óseo mediante fijación Externa. Rev Fij Ext; 1(1):27.
Moss M (1960): Experimental induction of osteogénesis. Calcif in Biolog Systems Washington: R.
F. Sognnaes, p. 323.
Mrad Cala C (2000): Tratamiento coadyuvante con campo electromagnético en la seudoartrosis
séptica de la tibia con fijación externa. MEDISAN; 4(3):4.
Narkovic V, Kaila Z, Hudec M (1986): Problems of the transfixion for external fixation. Klinika za
traumatologiju. Zagreb. Jugoslavija.
Nepola J, Seabold J, Marsh L, Kirschner P, El-Khoury G (1993): Diagnosis of infection in ununnited
fractures. Combined imaging with Indium-111 Labeled leukocytes and Technetium-99 M
methylene diphosphonate. J Bone Joint Surg; 75(Am)12:1816.
Oest O (1971): Pseudarthrosis with and without graft fracture. Acta Orthop Belg; 37:726.
Ojeda M (1989): Empleo de los fijadores externos tipo RALCA en las fracturas abiertas de la tibia.
Rev Cubana Ortop Traumatol; 3(33):33.
Orozco R (1980): Fracturas diafisarias. Monografía. Madrid: Fundación Müller.
Orozco R (1973): Técnicas modernas de asepsia en cirugía. Barcelona. Editorial Científico-Técnica,
p. 3.
Pankowich A (1979): Closed Ender mailing of femoral-shaft fractures. J Bone Joint Surg; 61(Am)2:222.
Patel R, Trampuz A (2004): Infections transmitted through musculoskeletal-tissue allografts. N Engl
J Med; 350(25):2544.
Paterson D, Cass C, Lewis G (1979): Clinical experience in Australia with a implanted bone growth
stimulator. Transcript of paper presented to the Orthopaedic Research Society. San Francisco,
California, Feb.
Paterson D (1977): Electrical bone-growth stimulation in an experimental model of delayed union.
The Lancet; 18:1278.
Paterson D (1984): Treatment of nonunion with a constant direct current: a totally implantable
system. Orthop Clin North Am; 15(1):47.
Peyrou P (1986): Le procedé d’Ilizarov: revolution ou évolution dans les traitements par fixateur
externe. Chirurgie; 112:73.
Priolli I E, et-al (1991): Tratamiento de las pseudoartrosis con sistema de fijador externo RALCA.
Rev Cubana Ortop Traumatol; 5(1):7.
Puranen J, Kaski P (1974): The clinical significance of osteomedullography in fracture of tibial shaft.
J: Bone Joint Surg; 56(Am):759.
Rahn B (1982): Bone healing. Histologic and physiologic concepts. Bone in Clin Orthop. Philadelphia:
Saunders Co.
Rasmussen F, Soren W (1992): Forearm pseudarthrosis treated by external compression. Acta
Orthop Scand; 247:34.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 169 19/09/2011, 12:03

Ray R, Sankaran B, Fetrawk K (1964): Delayed union and nonunion of fracture. J Bone Joint Surg;
46(Am)3:627.
Regalado P (1992): Láser terapia CO 2 en dermatología. La Habana: Editorial Científico-Técnica.
Reich N (1976): Determination of bone mineral content using CT scanning. Am J Roetgnenol;
127:593.
Rhinelander F, Banagri R (1962): Microangiograph in bone healing. J Bone Joint Surg; 44(Am):1273.
Rhinelander F (1972): Circulation of bone. The biochemistry and physiology of bone. Vol II. New
York: Academic Press (In Bourne G. ed.), p. 2.
Rhinelander F (1968): The normal microcirculation of diaphyseal cortex and its response to fracture.
J Bone Joint Surg; 50(Am):784.
Riddlesberger M (1981): Computed tomography of the musculoskeletal system. Radiol Clin North
Am; 19(3):463.
Riera J (1985): Historia, medicina y sociedad. Madrid. Ediciones Pirámide.
Robbins S, Cotran S, Kumar V (1988): Patología estructural y funcional. Boston: Nueva Editora
Interamericana, p. 1300.
Robbins S (1968): Tratado de Patología. La Habana: Editorial Instituto del Libro, p. 1205.
Rodríguez N (1991): Leucocitos marcados para detectar infecciones óseas. Congreso Panamericano
de Cuidados Intensivos. Río de Janeiro, Brasil. Mayo.
Rosenthal S (1977): Non union in open tibial fractures. J Bone Joint Surg; 59(Am):244.
Ruegsegger P, Niederer P, Anliker M (1974): An extension of bone measurements. Aun Biomed
Engin; 2:194.
Ruegsegger P (1976): Quantification of bone mineralization with computed tomography. Radiology;
121(1):93.
Sánchez Pulgar JA, Lanter J (1993): From circular external fixation to monolateral dynamic axial
fixation. Supp Int J Orthop Traum; 3(3):19.
Sarmiento A, Latta L (1982): Uniones tardías y pseudoartrosis de la tibia ( En Tratamiento funcional
incruento de las fracturas). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, p. 550.
Scaglietti O, Srtinga G, Mizzau M (1965): Bone grafting in nonunion of the forearm. Clin Orth Rel
Res; 43:65.
Schatzker J (1974): Compression in the surgical treatment of fractures of the tibia. Clin Orthop Rel
Res; 105:220.
Schenk R, Müller J, Willenegger H (1982): Non-union: The histologic picture. Philadelphia: Bone in
Clin Orthop Saunders Co.
Schober R (1986): Laser-induced alteration in collagen substructure allows microsurgical tissue
welding, Science; 232(4756):1421.
Schuind F (1984): Uptake of colloids by bone is dependent of bone blood flow. Eur J Nucl Med;
9:461.
Schumacher T (1978): Computed tomography. Its use space-occuping lesions of the musculoskeletal
system. J Bone Joint Surg; 60(Am)5:600.
Sheldon E (1981): Atlas of nuclear medicine imagine. Bone imaging. New York: Ed. AAC; p. 173.
Sheule R, Müller J (1972): Histologie der pseudarthroses. Boitzy. Osteogenese et compression.
Berna: Hans Huber Med Pub.
Siemens (1986): Angiotrón CMP Siemens. Instrucciones de uso.
Skoplin A (1975): Transplantation of authologous bone in surgical treatment of fracture non-union
and pseudarthrosis of long bones. Acta Chir Plast; 17(3):132.
Slobodan V (1985): Dihydrosivitamin D-3 simulates alkaline phosphatasa activity and inhibitis
soft-tissue proliferation in implants of bone matrix. Clin Orth Rel Res; 196:285.
Specchia L (1996): Considerazioni su 93 casi di pseudathrosi infetta della tibia ruolo del fissatore
esterno di Hoffman-Vidal. III Div. Chirúrgica Instituto Ortopedico Rizzoli Italy.
Spemann H (1938): Embrionic development and induction. New Heven Yale University Press.
Steimbach H (1957): Osseus plebography. Surg Ginec Obstet; 104:215.
Subramanian G (1975): An evaluation of Tc 99 m-labeled phosphate compounds as bone imaging
agents. Radiopharm. New York Society of Nuclear Medicine, p. 319.
Susumu T (1984): Current status of orthopaedic microsurgery in Japan. Clin Orthop; 184:24.
Swenson O (1946): Biomechanical changes in the fracture hematoma. J Bone Joint Surg; 28:278.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SINTITUL-1 170 19/09/2011, 12:03

Takayosi I (1984): Free vascularized fibular graft. Jap Traumat; 24(8):756.

Termovai K (1955): Osteoplasty in the treatment of pseudarthrosis of the long tubular bones.
Orthop Traumat Protez; 9:17.
Thomas H (1890): Contributions to surgery and medicine. Fractures, dislocations, deformities and
diseases of lower extremities. Part VII. London: H. K. Lewis.
Tkachenko S (1985): Current methods of treating pseudarthrosis. Vest Khir; 134(1):80.
Tolo V (1983): External fixation in children. J Ped Orthop; 3:435.
Tonna E (1961): The cellular complement of the skeletal system studied autoradiographically with
Titriated Tymidine during growth and again. Biophys Biochem Cytol; 9:813.
Turek S (1980): Ortopedia: principios y aplicaciones, T II. La Habana. Editorial Científico-Técnica,
p. 811.
Turek S (1980): Ortopedia: principios y aplicaciones, T III. La Habana. Editorial Científico-Técnica,
p. 1743.
Ugarte J, Banasco J (1989): Angioplastia transluminal Percutánea. La Habana. Ediciones Palacio de
las Conveciones, p. 9.
Urist M, Mazet R, McLean F (1954): The patogenesis and treatment of delayed union and non-
union. J Bone Joint Surg; 6(Am):391.
Urist M, McLean F (1952): Osteogenetic potency and new-bone formation by induction in transplants
to the anterior chamber of the eye. J Bone Joint Surg; 34(Am):443.
Vara-Thorbeck R, Pérez F (1984): Ostéomyélographié et pseudarthroses de la jambe. Rev Chir Orth;
70(2):89.
Verdonk R (1990): Surgical treatment of tibial pseudarthroses using the Ilizarov apparatus, a critical
analysis. Acta Orthop Belg; 56(2):497.
Vidal Ramos JL. Fundamentos terapéuticos actuales para los heridos de extremidades durante la
guerra. Rev Cub Med Mil [revista en la Internet]. 1999 Abr [citado 2010 Feb 22] ; 28(1): 31-
40. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65571999000100006&lng=es.
Volkman R (1862): Chirurgische erfahrungen ubre knochenverbiegungen und knochenwachsthum.
Arch F Pathol Anat; 24:512.
Wallach J (1981): Interpretación de los diagnósticos de laboratorio. New Cork: Ediciones Instituto
del Libro, p. 52.
Weber J, White E (1973): Carbonate minerals as precursors of new ceramic, metal and polymer
material for biomedical applications. Min Sci Eng; 5:151.
White M, Murphy W (1978): 99 m Tc pyrophosphate bone imaging in osteopopikilosis, osteopathia
striata and melorheostosis. Radiology; 127:439.
Willested H, Levander G, Hult L (1950): Studies in osteogénesis. Acta Orthop Scand; 19:419.
Wojciechovski W (1982): Scintigraphy in the detection of latent inflammatory foci in patients with
pseudarthrosis. Pol Pizeyl Radiol; 46(1-3):79.
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Seudoartrosis Diafisaria

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Escarpenter Buliés, Julio César.

Edición: Lic. Daysi Bello Álvarez

Julio César Escarpanter Buliés, 2011

ISBN 978-959-212- 687-9

Editorial Ciencias Médicas

Julio César Escarpanter Buliés

Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología

Diagnóstico de las seudoartrosis/ 19

Diagnóstico morfológico-funcional de las seudoartrosis/ 31

Aplicación práctica del diagnóstico/ 66

Seudoartrosis en niños y ancianos/ 137

Criterios de curación/ 151

Bibliografía general/ 166

La fisiología de la cicatrización ósea (que está caracterizada en el concepto

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SINTITUL-1 2 19/09/2011, 12:06

inmovilización postoperatorio, cuando no la infec ción, la reabsorción del injerto

Por mucho tiempo la seudoartrosis ha sido un tema de controversia en el

SINTITUL-1 3 19/09/2011, 12:06

SINTITUL-1 4 19/09/2011, 10:47

Muchas veces la consolidación requiere de más tiempo, en especial después

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– En 1920: Hohman, Lexer y Albee consideraban el tejido seudoartrósico como

Ceballos en 1981 sentenció que el tratamiento de los defectos de la consolida-

Se trata de un proceso patológico que corresponde a la formación de una

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Por su parte Ramos en 1970 clasifica las causas en:

Martínez Páez (1979), Turek (1980), Crenshaw, Alvarez Cambras (1986) y

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Interposición de partes blandas.

Si se observa la etiología de la seudoartrosis se puede inferir que el tratamien-

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condroblastos, por lo cual la hendidura se rellena con tejido fibroso o fibro-

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potasio y de CO 2 están elevadas al doble, el fósforo inorgánico en 15 veces y el

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Patología del callo seudoartrósico

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Se plantean dos mecanismos para el establecimiento de las seudoartrosis, ya

El tejido cartilaginoso del espacio interfragmentario se adapta a las solicitudes

Estructura del callo seudoartrósico

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En situaciones de inestabilidad, el foco de fractura se rellena de tejido

Böhr (1970), al realizar biopsias a pacientes con retardos de consolidación y

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fractura y se encontró que el sustrato básico es la ausencia de vasculogé nesis

Fig. 2.2. Seudoartrosis necrótica del

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La muestra de tejido fue tomada en el acto operatorio, del centro de la cavidad

Fig. 2.4. No hay abundancia de elementos inflamatorios; se ve la seudomembrana y por debajo de

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Fig. 2.5. Se observa bien la seudomembrana, la presencia de osteoclastos y aumento de la vascularidad.

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DIAGNÓSTICO DE LAS SEUDOARTROSIS

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Cualquiera de estos tres tipos se puede encontrar después de realizar trata-

En 1980 Müller y colaboradores del grupo AO (grupo internacional de la AO,

Fig. 3.1. Clasificación biológica de las seudoartrosis.

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– Seudoartrosis no infectadas : hipertróficas, reactivas o vitales, las cuales repre-

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