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100161-Texto Del Artículo-401941-1-10-20100416 PDF
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RESUMEN
La encefalopatía hepática (EH) en perros y gatos es un disturbio metabólico complejo del sistema nervioso
central que puede deberse a insuficiencia hepática, deficiencias enzimáticas en el ciclo de la urea o a desvíos
portosistémicos. Como resultado, las funciones hepáticas de desintoxicación se alteran y/o son eludidas, y los
constituyentes inalterados de la sangre portal penetran directamente a la circulación sistémica. La patogénesis
de la encefalopatía asociada a la insuficiencia hepática es compleja. Probablemente, la EH es un síndrome en
el que intervienen múltiples factores que adquieren distinta importancia de acuerdo a la situación clínica. Los
puntos clave a considerar en la patogenia de la EH son: a) las neurotoxinas; b) las alteraciones de los sistemas
de neurotransmisión; y c) las alteraciones astrocitarias. Los signos clínicos de EH incluyen obnubilación del
estado mental, trastornos del comportamiento, deambulación, apoyo de la cabeza contra superficies diversas,
deficiencias visuales y actividad convulsiva. A menudo se presentan también otros signos asociados a la insufi-
ciencia hepática como pérdida de peso, anorexia, vómitos, diarreas y poliuria-polidipsia. El diagnóstico de EH
se basa en la identificación de la alteración hepática en un paciente con trastornos neurológicos típicos de una
encefalopatía metabólica. Aunque hay una gran variedad de métodos, el de elección es la centellografía portal
transcolónica. El tratamiento de la EH está orientado a reducir los niveles de las toxinas provenientes de la ab-
sorción intestinal y a controlar las convulsiones, si se presentan; pero lo fundamental para controlar los signos
neurológicos es el tratamiento de la causa del trastorno hepático subyacente. En este artículo se describen los
principales avances descritos hasta el momento en relación a la fisiopatología de la encefalopatía hepática, así
como las estrategias terapéuticas.
Palabras clave: encefalopatía hepática; insuficiencia hepática; desvío portosistémico; encefalopatía me-
tabólica.
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ABSTRACT:
Hepatic encephalopathy (HE) in dogs and cats is a complex metabolic disturbance of the central nervous
system that may result from hepatic failure, urea cycle enzyme deficiency, or portosysistemic shunting. As a
result, the metabolic and detoxification functions of the liver are impaired and/or bypassed and the unaltered
constituents of the portal blood go directly into the systemic circulation. The pathogenesis of hepatic failure-as-
sociated encephalopathy is complex. Probably, the HE is a syndrome in which take part multiple factors that can
have different importance according the clinical situation. The key points to consider in the pathogeny of HE
are: a) neurotoxins; b) alterations of neurotransmission systems; and c) astrocytes alterations. Clinical signs of
HE include obtunded mental status, abnormal behavior, compulsive pacing, head-pressing, visual deficits and
seizure activity. Other clinical signs consistent with hepatic failure, as weight loss, anorexia, vomiting, diarrhea
and polyuria-polydipsia, are often present. Diagnosis of HE is based upon documenting hepatic dysfunction in
a patient with neurologic deficits typical of a metabolic encephalopathy. Although there are multiple methods,
the preferred is per-rectal scintigraphy. Treatment for HE is directed at reducing the level of gut-derived toxins
and controlling seizures, if present; but treatment of the underlying hepatic disorder is the key to controlling
signs of neurologic dysfunction. This article describes the major developments described so far regarding the
pathophysiology of hepatic encephalopathy and therapeutic strategies
Key words: hepatic encephalopathy; hepatic failure; portosystemic shunt; metabolic encephalopathy
Las anomalías vasculares pueden localizar- 1999). Representan del 53% (Whiting y Peter-
se fuera del parénquima hepático (derivaciones son 1995) al 63% (Fossum 1999) de las anoma-
extrahepáticas) o en su interior (derivaciones in- lías vasculares simples en los perros; también
trahepáticas) (Birchard y Sherding 1992; Whi- se encuentran en gatos (Scavelli et al. 1986;
ting y Peterson 1995; Fossum 1999; Watson y Birchard y Sherding 1992). Ocurren más fre-
Herrtage 1998). Probablemente exista una base cuentemente en razas miniatura o toy, menores
hereditaria para estos trastornos (van Straten et de 1 año de edad (Maddison 1988). Las ra-
al. 2005), y hay evidencia de tal efecto en el zas más afectadas son el Habanés, Schnauzer
terrier de Yorkshire, Cairn terrier y Wolfhound miniatura, terrier de Yorkshire, Caniche, Lhasa
irlandés (Dewey 2008). apso, Pequinés, Maltés, Dandi dinmont terrier,
Pug y Shit-Zu (Johnson et al. 1987; Fossum
Derivaciones intrahepáticas 1999; Dewey 2008).
niel (Fossum 1999). También se describieron común para diferenciarse en arteria o vena. Los
en gatos (Langdon et al. 2002). individuos afectados presentan conexión única
o múltiple de la arteria hepática con una rama
Displasia microvascular hepática (DMH) de la vena porta, que produce arterialización del
sistema venoso portal con flujo hepatófugo e hi-
Es otro tipo de anomalía vascular que invo- pertensión portal, con la aparición de múltiples
lucra a la circulación microscópica del hígado vasos comunicantes colaterales. En la mayoría
y provoca derivación sanguínea. El término se de los casos el resto de los lóbulos hepáticos
emplea para describir un proceso con las carac- que no soportan la DPS padecen de hipoplasia
terísticas clínicas de una DPS congénita, con portal.
evidencias microscópicas de una distribución Las lesiones adquiridas son secundarias a
vascular anómala, que no puede ser identifica- traumatismos, tumores (hamartomas, hemangio-
da macroscópicamente. Puede ocurrir en forma mas) (Johnson 1995a), procedimientos quirúrgi-
aislada, o asociada a una derivación macroscó- cos o procesos degenerativos que provocan rup-
pica congénita (Allen et al. 1999). Se piensa tura arterial en proximidad de venas adyacentes
que se trata de un defecto congénito asociado (Fossum 1999). Se forman anastomosis entre las
a una anomalía del desarrollo de las venas vi- ramas de la arteria hepática y la vena porta.
telinas embrionarias que permite la mezcla de
sangre portal y sistémica. La edad de inicio de Daño hepatocelular
los síntomas varía de los 6 meses a 6 los años,
con una edad media de 3 años. Las razas más La insuficiencia hepática fulminante puede
afectadas son terrier de Yorkshire, Cairn terrier, ser causa de EH aguda (Bunch 2000; Gutié-
Dachshund miniatura, Shit-Zu y Caniches “toy” rrez Vázquez y Domínguez Masa 2000; Dewey
o mini. Las hembras se afectan con mayor fre- 2008). Se trata de una lesión hepatocelular ma-
cuencia (70%) (Christiansen et al. 2000). En siva de rápida evolución (2 semanas) que pro-
Cairn terriers se ha determinado que el sitio de duce necrosis del parénquima hepático. Suele
la anormalidad anatómica se encuentra en las asociarse a causas virales o medicamentosas.
venas portales terminales y se supone que es También puede ocurrir por una descompen-
un rasgo hereditario autosómico, aunque no se sación aguda de una enfermedad hepatobiliar
ha establecido el modo específico de herencia crónica estable, que desencadena una EH por
(Schermerhorn et al. 1993, 1996). El pronóstico complicaciones asociadas. En perros suscepti-
para los perros que presentan esta enfermedad bles, después de la administración de meben-
parece ser mejor que para aquellos que pre- dazol puede producirse una hepatopatía tóxica
sentan derivaciones macroscópicas, mediante aguda. La misma situación puede ocurrir en
tratamiento médico y alimenticio (Christiansen gatos después de la ingesta de una dosis ma-
et al. 2000). siva de acetaminofeno, o en lipidosis hepática
grave. También en gatos, se han descrito casos
Fístulas hepáticas arteriovenosas (AV) de necrosis hepática aguda luego de administrar
tratamiento con diazepam (Cuddon 1996).
Representan el 2 % de las anastomosis sim-
ples en los perros (Fossum 1999); también se Deficiencias enzimáticas en el ciclo de la
describieron en un gato doméstico pelicorto urea
(Legendre et al. 1976). Pueden ser congénitas o
adquiridas. Las lesiones congénitas desarrollan La deficiencia de sintetasa de arginosucci-
debido al fracaso del plexo capilar embriológico nato fue descrita en perros y puede producir
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hiperamoniemia sin DPS o destrucción hepa- tía son: a) neurotoxinas; b) alteraciones de los
tocelular, por la incapacidad del hígado para sistemas de neurotransmisión; y c) alteraciones
degradar el amoníaco hasta urea (Strombeck et astrocitarias (Cordoba y Salat 1999).
al. 1975).
La infección de las vías urinarias con orga- Neurotoxinas
nismos ureasa-positivos (Staphilococcus, Pro-
teus) podría ocasionar elevaciones transitorias El exceso de amoníaco es el principal fac-
de los niveles séricos de amoníaco con signos tor implicado en la fisiopatología de la EH
de EH si en forma simultánea se produce uros- (Cuddon 1996; Bunch 2000). Las evidencias
quesis prolongada (Bunch 2000). de la asociación entre EH y la elevación de
los niveles de amoníaco datan desde hace un
PATOGENIA siglo, cuando Eck descubrió los efectos de la
anastomosis portocava en perros (Eck 1877).
El hígado es esencial para el manteni- La alimentación con carne en perros con fístula
miento de un metabolismo cerebral normal; de Eck resultaba en ataxia, estupor y coma, lo
produce compuestos que el cerebro no puede que llevó a pensar que los productos nitrogena-
elaborar, como glucosa y, simultáneamente, dos eran la causa de la entonces denominada
degrada otros que son altamente tóxicos para intoxicación por carne. Las concentraciones de
su función. La parte más controvertida de la amoníaco en sangre arterial se encuentran ge-
patogenia de la EH la constituyen los meca- neralmente elevadas en pacientes con EH. Estu-
nismos por los cuales las neurotoxinas que dios de actividad metabólica neuronal mediante
escapan a la depuración hepática provocan la tomografía por emisión de positrones (PET)
disfunción del SNC (Maddison 1994). De la revelaron acumulación de niveles tóxicos de
búsqueda de una teoría única que explique to- amoníaco en humanos con EH, y un aumento
dos los trastornos observados en este tipo de de la permeabilidad de la barrera hematoencefá-
encefalopatía se ha pasado a enfocarla como lica (BHE) para esta sustancia (Lockwood et al.
un trastorno multifactorial, y actualmente se 1991), lo que resulta en una hipersensibilidad
considera que la EH es un síndrome en el que del paciente cirrótico a condiciones hiperamo-
participan múltiples factores que pueden tener niogénicas tales como la ingesta de dietas ricas
diferente relevancia según la situación clínica en proteínas o hemorragia gastrointestinal (Ha-
(Cordoba y Salat 1999). zell y Butterworth 1999).
Como en todas las encefalopatías metabóli- El amoníaco es un intermediario clave en
cas, la disfunción neuronal puede originarse por el metabolismo de las proteínas y del nitróge-
interferencia en el metabolismo energético o no. El tracto gastrointestinal es el sitio primario
por alteración de la neurotransmisión cerebral. de producción. En el colon los componentes
La alteración del metabolismo energético no se nitrogenados son degradados por bacterias que
produce hasta estadios muy avanzadas de la EH, contienen ureasa a través de la desaminación
lo que indica que no constituye un trastorno pri- oxidativa de las proteínas provenientes de la ali-
mario (Lockwood et al. 1991). Por el contrario, mentación. En ese proceso se libera amoníaco,
existen importantes alteraciones en varios sis- que es absorbido en la circulación portal. La
temas de neurotransmisores (Maddison 1992, concentración de amoníaco en la vena porta es
1994). En los últimos años se ha postulado que 10 veces superior a la concentración en las ve-
muchos de ellos son secundarios a alteraciones nas periféricas. También se genera en la mucosa
en la función de los astrocitos. Los puntos clave del intestino delgado por acción de la glutami-
a considerar en la patogenia de la encefalopa- nasa sobre la glutamina. El hígado depura del
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sistema portal del 81 al 87 % del amoníaco pro- de la encefalopatía, y las diferencias en el cur-
ducido, previniendo su entrada en la circulación so del tiempo entre la elevación del amoníaco
sistémica (Drazner 1989). En los hepatocitos, el y el inicio de los síntomas (Cuddon 1996).
amoníaco es convertido en glutamina no tóxi- La ausencia de correlación estaría también
ca y, en reacciones separadas, es sintetizado en determinada por el aumento de la permeabili-
urea para ser excretado por los riñones. Algunos dad de la BHE para el amoníaco, que presen-
tejidos extrahepáticos intervienen también en ta elevados valores dentro del SNC aún con
el metabolismo del amoníaco, especialmente el niveles sanguíneos normales o, incluso, bajos
músculo estriado. Los pacientes cirróticos con (Zieve 1981). En la medida que gran parte de
trastornos nutricionales que presentan atrofia la toxicidad del amoníaco se debe a cambios
muscular tienen disminuida su capacidad de me- intracerebrales secundarios a su metabolismo,
tabolizar el amoníaco, lo que puede contribuir a los eventos de la periferia no reflejan con exac-
un aumento de su captura cerebral. Los riñones titud las alteraciones neuroquímicas en el in-
también constituyen un sitio de generación en terior del SNC. A pesar de estas limitaciones,
las venas renales, donde existe una concentra- las medidas terapéuticas para disminuir los ni-
ción de amoníaco elevada en relación a las ar- veles de amoníaco arterial permanecen como
terias renales, especialmente en condiciones de la piedra angular en el tratamiento de la EH.
alcalosis respiratoria. El acceso del amoníaco En efecto, el benzoato de sodio es una de las
al SNC desde la periferia se ve facilitado por drogas que mejora la encefalopatía en pacien-
una permeabilidad anormal de la BHE selectiva tes cirróticos por su capacidad para aumentar
para esta sustancia (Maddison 1992; Lockwood la eliminación urinaria de amoníaco (Gutiérrez
et al. 1991). Adicionalmente, el amoníaco se Vázquez y Domínguez Masa 2000).
produce corrientemente en forma continua en el Los pacientes con EH crónica son propensos
cerebro, y sus concentraciones encefálicas son a sufrir anormalidades en el balance electrolíti-
mayores que las sanguíneas en animales norma- co y el equilibrio ácido-base, que influyen en el
les. Este amoníaco es detoxificado fisiológica- metabolismo del amoníaco. En estos individuos
mente por los astrocitos mediante la formación suele desarrollarse hipocalemia, debida a pérdi-
de glutamina a partir del glutamato, que puede das urinarias inducida por diuréticos, diarrea,
llegar a ser neurotóxico por sí mismo (Summers vómito y deficiencias nutricionales. La hipoca-
et al. 1995; Tyler 1990b). lemia aumenta la producción de amoníaco por
A pesar del papel determinante que juega el riñón y, en asociación a la alcalosis, favorece
el amoníaco en la fisiopatología de la EH, es su entrada en las neuronas, donde ejerce sus
cuestionable la correlación entre sus valores efectos tóxicos (Zieve 1981).
sanguíneos y la presencia y/o intensidad de los Se han descrito varios mecanismos poten-
signos clínicos de encefalopatía (Tyler 1990b; ciales de disfunción neuronal inducida por el
Morris y Henry 1991; Maddison 1992). Las amoníaco. Cuando está presente en concentra-
dificultades en la medición e interpretación de ciones suficientemente elevadas afecta en for-
los valores de amoníaco en sangre incluyen las ma directa el metabolismo energético cerebral,
variaciones sustanciales en los niveles veno- mediante la inhibición de la deshidrogenasa de
sos cuando son comparados con los arteriales �-cetoglutarato con aumento en la producción
(Traber y Dalcanso 1987); los efectos en su de lactato, que resulta de una disminución de
liberación en el músculo esquelético inducida la entrada del piruvato al ciclo del ácido tri-
por el ejercicio (Kato y Hughes 1992); y la po- carboxílico. Este déficit energético se produce
bre correlación entre los valores absolutos de solamente en procesos crónicos, y puede ser un
los niveles de amoníaco, el grado de severidad factor que contribuya en el desarrollo tardío de
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hallazgos, junto con la creciente implicancia de tado de alteraciones en la homeostasis del volu-
esta población celular en las alteraciones de los men celular astrocitario, con el establecimiento
sistemas de neurotransmisión, condujeron a la de un edema celular citotóxico (no vasogénico),
hipótesis de que la encefalopatía es el resultado que puede ser explicado por una acumulación
de una disfunción astrocitaria (Cordoba y Salat osmóticamente activa de glutamina, en res-
1999; Jones 2000). puesta a la hiperamonemia. El edema de los
Su participación en la patogenia de la ence- astrocitos activa proteincinasas extracelulares,
falopatía se produciría por varios mecanismos. eleva las concentraciones de calcio intracelu-
La acción del amoníaco sobre el astrocito altera lar (Fischer 1997), subregula los receptores de
el tráfico glutamato-glutamina con la neurona, benzodiacepinas de tipo periférico para permitir
dando como resultado alteraciones en la neuro- su unión con agonistas, afecta múltiples canales
transmisión glutamatérgica. Adicionalmente, los iónicos y el transporte de aminoácidos (Itzhak
astrocitos contribuyen a la hiperactividad GA- 1994). El edema de astrocitos no sólo es indu-
BAérgica mediante la hiperproducción de neu- cido por amoníaco sino también por hiponatre-
roesteroides. Estas sustancias se producen en la mia, benzodiazepinas o citocinas inflamatorias.
mitocondria, y su síntesis se estimula por la ac- Este modelo explica por qué condiciones
tivación de un receptor de la membrana externa tan heterogéneas como hemorragias, trastor-
mitocondrial, una proteína heterooligomérica nos hidroelectrolíticos, aplicación de sedantes
denominada receptor periférico de benzodiace- o infecciones pueden precipitar la EH en pa-
pinas (RPB). Aunque inicialmente se pensaba cientes cirróticos (Haussinger 1996). Se trata de
que estaba confinado a tejidos periféricos tales la asociación de múltiples factores que actúan
como el riñón y las glándulas adrenales, actual- sinérgicamente sobre una vía patogénica final
mente está bien establecido que el RPB se loca- común. Los pacientes no cirróticos pueden to-
liza en el SNC pero, a diferencia del subtipo de lerar tales factores precipitantes sin desarrollar
receptor de benzodiazepinas centrales, no está síntomas de EH, debido a que su sistema de
acoplado a receptores GABA-A, localizándose osmolitos contrarregulatorios del edema celu-
primordialmente en los astrocitos. El amoníaco lar no se encuentran agotados. En la cirrosis,
produce un aumento de la densidad de este tipo los osmolitos orgánicos son consumidos en un
de receptores. Las benzodiazepinas naturales y intento de compensar la acumulación de gluta-
un neuropéptido endógeno llamado inhibidor mina en las células gliales, perdiendo su capaci-
de la unión al diazepam (IUD), se unirían a los dad como mecanismo regulador de volumen en
RPB activando la producción de neurosteroides. contra de futuros cambios del volumen celular.
Estas sustancias se unen con gran afinidad a Si bien la patogénesis de la EH en el fallo hepá-
los receptores GABA-A y los modulan positiva- tico agudo y crónico es similar, las diferencias
mente, potenciando de este modo la neurotrans- en la cinética, extensión y contrarregulación del
misión inhibitoria (Butterworth 1996). Estudios edema de la glía podrían ser responsables de las
recientes indican que el tratamiento de ratones diferentes características clínicas que se presen-
con el neuroesteroide tetrahidroprogesterona tan en la EH crónica y aguda, respectivamente
produce degeneración astrocitaria de Alzhei- (Donovan 1998).
mer tipo II, el sello patológico de la HE, lo que
apoya el papel de los RPB y la producción de SIGNOS CLÍNICOS
neuroesteroides como factores fundamentales
en esta alteración (Hazell 1999). Los signos de los animales con DPS congé-
En el fallo hepático agudo los astrocitos su- nitos se presentan habitualmente antes del año
fren un proceso de edematización como resul- de edad, generalmente dentro de los primeros
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meses de vida. Sin embargo, algunos perros gatos (Hunt et al. 2004). Se ha adjudicado la
han sido diagnosticados en la edad adulta, entre responsabilidad a la elevación abrupta de los
los 8 y 10 años (Vulgamott 1985; Tyler 1990a; niveles de serotonina (Dewey 2008).
Cuddon 1996). Los animales afectados también pueden
Los animales afectados generalmente pre- manifestar signos sistémicos correspondientes
sentan retardo en el crecimiento, son más pe- a su trastorno hepático, que incluyen vómitos
queños que sus hermanos o que otros animales (a menudo la presentación clínica inicial pre-
de la misma edad, y tienen una pobre condición dominante), diarrea, pérdida de peso, polidip-
nutricional (Summers et al. 1995). Suelen tener sia, poliuria y anorexia (Kornegay y Mathew
antecedentes que sugieren compromiso cerebral 1987; Maddison 1988). Algunos animales se
crónico, manifestado por cambios en el estado presentan excesivamente agitados o presentan
de conciencia (desorientación, depresión, estu- intolerancia medicamentosa o demoras en la
por e, inclusive, coma), trastornos del comporta- recuperación post-anestésica frente a fármacos
miento (agresividad, andar compulsivo, marcha que requieren metabolismo hepático. Muchos
circular, histeria) (Drazner 1989; Tyler 1990b), animales tienen en forma concurrente cuerpos
presión de la cabeza contra objetos, amaurosis, extraños gastrointestinales, probablemente por
debilidad y ataxia (Kornegay y Mathew 1987; la pica que genera la irritación gástrica. La as-
Tyler 1990a). El tialismo es una manifestación citis puede estar presente en el fallo hepático
clínica habitual en los gatos (Birchard y Sher- avanzado. En perros con DPS con frecuencia se
ding 1992; Fossum 1999; Dewey 2008); en esta encuentra criptorquidismo (Fossum 1999).
especie también puede observarse una colora- Algunos animales con DPS concurren a
ción dorada o cobre en el iris (Scavelli et al. la consulta por otros motivos, con signos de
1996; Fossum 1999). Todos estos signos son trastornos en la micción (hematuria, disuria,
intermitentes y suelen exacerbarse luego que polaquiuria, obstrucción uretral) asociados con
el animal ingiere una dieta rica en proteínas urolitiasis de urato, ya que la hiperuricemia e
(Cuddon 1996). La EH también puede empeo- hiperamoniemia incrementan la excreción uri-
rar luego de una hemorragia gastrointestinal. naria de uratos y amoníaco, promoviendo su
Las convulsiones no son un hallazgo consisten- precipitación bajo la forma de cristales de biu-
te, aunque pueden presentarse de manera oca- rato de amonio (Fossum 1999; Bunch 2000).
sional (Maddison 1988); su presentación es más Los animales afectados por fístulas AV sue-
frecuente en los gatos. En un estudio retrospec- len presentar una tríada de signos clínicos (que
tivo realizado a partir de 168 perros con DPS es raro que ocurran juntos en las DPS) consis-
extrahepáticas únicas, un solo perro evidenció tente en gastroenteritis hemorrágica episódica,
crisis convulsivas (Mehl 2005). No obstante, convulsiones y síndrome ascítico. También se
una complicación postoperatoria infrecuente desarrolla hipertensión portal, que da lugar a la
(aproximadamente el 5% de los casos) pero a formación de DPS adquiridas. En el perro las
menudo fatal de la atenuación quirúrgica de las colaterales más comunes son las esplenorrena-
DPS es la actividad convulsiva severa (crisis les, que derivan sangre portal a través de la vena
seriadas o estado de mal). La mayoría de estos renal izquierda hacia la vena cava caudal. Es
pacientes no presenta historia de convulsiones sumamente infrecuente encontrar una anomalía
antes de la cirugía, que comienzan a los po- vascular congénita intravascular intrahepática
cos días de realizada, con un profundo cuadro y extrahepática en forma conjunta; su hallazgo
encefalopático (Hardie et al. 1990; Hottinger indicaría que las anomalías extrahepáticas son
et al. 1995; Komtebedde et al. 1995; Hunt et DPS adquiridas a consecuencia de la hiperten-
al. 2004); un cuadro similar se ha descripto en sión portal, que suelen ser múltiples y tortuosas.
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La hipertensión portal no está presente en la por las células intestinales del yeyuno por un
DPS intrahepática (Belerenian et al. 2007). proceso de difusión simple, mientras que los
ácidos biliares necesitan de una proteína trans-
DIAGNÓSTICO portadora, presente en las membranas de las cé-
lulas del íleon. Una vez absorbidos, los ácidos
El diagnóstico de la EH se basa en la anam- biliares son transportados hasta el hígado, que
nesis, en los signos clínicos y en los hallaz- los depura rápida y totalmente, de modo que
gos de los métodos complementarios (Cuddon en las muestras posprandiales de perros nor-
1996; Fossum 1999; Bunch 2000; de Andrade males hay un incremento mínimo o nulo res-
Neto 2003). pecto a los valores basales. Si existe una DPS
Los exámenes de laboratorio contribuyen los ácidos biliares aumentan su concentración
al diagnóstico de las DPS. Los hallazgos he- posprandial en la circulación sistémica. Aunque
matológicos incluyen leve a moderada anemia las alteraciones de los ácidos biliares séricos se
arregenerativa; las pruebas bioquímicas revelan encuentran también en otras enfermedades, la
generalmente hipoalbuminemia, disminución elevación posprandial en un perro joven (≥ 100
de los niveles séricos de urea (debido a la dimi- umol/L) sumado a la presencia de microhepa-
nución de la conversión del amoníaco en urea) tia constituye un fuerte indicio de DPS (Tyler
y un discreto aumento de las enzimas hepáticas 1990a; Bunch 2000).
(ALT, AST y Fosfatasa Alcalina). La concen- La medición de los niveles séricos de amo-
tración sérica de bilirrubina suele ser normal, al níaco brinda una indicación de la función hepá-
igual que las pruebas funcionales de coagulación tica (Fossum 1999; Bunch 2000). El amoníaco
(Cuddon 1996; Fossum 1999; Bunch 2000). Sin es producido en el intestino durante el desdo-
embargo, algunos animales con fallo hepático blamiento de la urea y de las proteínas de la
fulminante muestran marcado incremento de ingesta. Se absorbe en la circulación portal y es
las enzimas hepáticas y de la bilirrubina (Tyler transportado al hígado, que extrae casi todo el
1990a). Algunos individuos pueden presentar amoníaco de la sangre portal. El aumento de la
hipercolesterolemia e hipoglucemia en ayunas. amoniemia en la circulación sistémica siempre
El urinálisis puede mostrar orina diluida o pre- indica disfunción hepática. El análisis de sangre
sencia de cristales de biurato de amonio (en el varias horas después de la ingesta incrementa
50% de los perros). Los animales con cálculos las posibilidades de detectar hiperamoniemia.
de urato pueden presentar hematuria, piuria y La medición de la amoniemia es algo difi-
proteinuria (Fossum 1999; Bunch 2000). cultosa y requiere un cuidadoso manejo de la
Las pruebas más específicas para el diag- muestra porque el amoníaco es muy lábil en la
nóstico son la medición de los niveles séricos sangre. La muestra debe refrigerarse en forma
de amoníaco y ácidos biliares en ayuno y des- inmediata y transportarse en hielo. El plasma
pués de la alimentación (posprandiales) (Fos- debe separarse de los eritrocitos después de la
sum 1999; Bunch 2000). La prueba de ácidos centrifugación tan pronto como sea posible. Es-
biliares es la más simple y confiable. Los ácidos tos procedimientos limitan la utilidad de esta
biliares son secretados en la bilis y se vuelcan determinación (Fossum 1999). Los niveles del
en el intestino delgado para emulsificar la grasa amoníaco son más útiles en los animales que
de la alimentación. Junto a las enzimas pan- exhiben signos neurológicos sugestivos de EH,
creáticas (lipasa y colipasa), promueven la for- con estudios hepáticos rutinarios normales o
mación de micelas luego de la hidrólisis de los apenas alterados. En la medida que gran parte
triglicéridos. Las moléculas de ácidos grasos de la toxicidad del amoníaco se debe a cam-
libres, colesterol y fosfolípidos son absorbidas bios intracerebrales secundarios a su metabo-
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recomendada varía de 2,5 a 25 ml por vía oral cina líquido (20 mg/kg) contribuye a reducir la
3 veces al día (0,5 ml/kg en perros; 2,5-5 ml población bacteriana. También se pueden ad-
totales en gatos). La finalidad es que el animal ministrar enemas de retención con neomicina
tenga 2 a 3 deposiciones blandas diarias. Los y/o lactulosa (Birchard y Sherding 1992; Hardy
efectos colaterales pueden incluir diarrea copio- 1992). El enema más efectivo se prepara con
sa, vómitos, anorexia, incremento en la deple- lactulosa y agua en una relación de 3:7, en dosis
ción de potasio y agua gastrointestinal (Bunch de 20 ml/kg. La solución se deja actuar con la
2000; Dewey 2008). ayuda de una sonda Foley durante 15-20 minu-
Cuando la dieta, sola o combinada con lac- tos. Estos enemas se aplican cada 4 a 6 horas
tulosa, es insuficiente para controlar la EH pue- (Bunch 2000).
den incorporarse otras medicaciones. Los anti- La fluidoterapia vía EV para reemplazar
bióticos pueden ser utilizados con el objeto de las pérdidas consiste en la administración de
reducir la microflora intestinal responsable de solución salina 0,45 % en dextrosa al 2,5 %,
la producción de amoníaco. La neomicina por con el agregado de potasio (Fossum 1999). Si
vía oral (10-20 mg/kg cada 8-12 hs) es de pri- no se puede determinar la concentración sérica,
mera elección para los microorganismos gram- una dosis de 20 mEq de cloruro de potasio por
negativos ureasa positivos, pero debe evitarse cada litro de solución es una dosis segura. Se
en pacientes con aumento en la concentración deben evitar las soluciones con lactato, que se
sanguínea de productos nitrogenados no pro- convierte en bicarbonato, ya que las soluciones
teicos (urea y/o creatinina). La ampicilina (22 alcalinizantes pueden agravar o desencadenar
mg/kg, bucal, EV, IM o SC cada 6-8 hs) y el la EH al promover la formación de amoníaco.
metronidazol (10 mg/kg, bucal o EV, cada 8-12 Adicionalmente debe identificarse y corregirse
hs) también reducen las concentraciones intes- rápidamente la eventual hipoglucemia. Si bien
tinales de amoníaco y están indicadas para el no hay datos estadísticamente significativos, se
control de microorganismos anaerobios (Tyler ha reportado que el empleo de flumazenil (un
1990b; Birchard y Sherding 1992; Hardy 1992; antagonista específico de las benzodiacepinas)
Johnson 1995b; Fossum 1999; Bunch 2000). en una dosis única de 0,02 mg/kg vía EV mejo-
En caso de convulsiones incontrolables pos- ra rápida y notoriamente el estado neurológico
quirúrgicas se debe asumir la presencia de ede- en algunos animales (Bunch 2000).
ma cerebral y, en consecuencia, debe instituirse El procedimento quirúrgico es el tratamien-
terapia con manitol. Adicionalmente pueden to más indicado en perros que presentan DPS
administrarse anticonvulsivantes que no se me- con posibilidad de ser corregidas. El manejo
tabolicen en el hígado. El bromuro puede con- médico debe iniciarse en forma previa a la te-
tribuir a la depresión del sensorio en pacientes rapia quirúrgica, pero la cirugía es siempre el
con EH; se obtuvieron buenos resultados con la tratamiento de elección. Si no se corrige el tras-
aplicación de levetiracetam vía IV, pero en un torno primario que resulta en la disminución del
número limitado de animales (Dewey 2008). flujo sanguíneo hacia el hígado y la ausencia de
Los animales con coma hepático deben ser factores hepatotróficos (como insulina y glu-
tratados en forma agresiva y de inmediato. El cagon) y otros nutrientes, el proceso hacia la
ayuno, la administración de enemas y la flui- atrofia hepática es irreversible. La expectativa
doterapia EV constituyen los pilares de la me- de vida para los animales tratados solamente en
todología terapéutica. Los enemas limpiadores forma médica varía de los 2 meses a los 2 años.
con agua tibia eliminan el contenido del colon La restauración de la llegada de los factores
y evitan la absorción de toxinas. El agregado hepatotróficos al hígado produce la regenera-
de povidona yodada 10 % o sulfato de neomi- ción hepática. Sin embargo, la cirugía se asocia
38 AN. VET. (MURCIA) 25: 21-45 (2009). ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA. PELLEGRINO, F. C.
con una tasa de mortalidad relativamente alta. et al. 2003). La tasa de mortalidad relacionada
A pesar de eso es lo indicado para alcanzar una con la resolución quirúrgica es del 14-21% para
expectativa de vida normal (Fossum 1999; de las DPS extrahepáticas (Johnson et al. 1987;
Andrade Neto 2003). Scavelli et al. 1986; VanGundy et al. 1990), y
Los objetivos quirúrgicos son la identifica- del 25% para las intrahepáticas (Breznock et al.
ción y la ligadura o atenuación del vaso anó- 1983). Las atenuaciones de DPS solitarias dan
malo. En muchos casos no es posible ocluir por buen resultado al largo plazo en el 50% de los
completo el desvío sin inducir una hipertensión casos (Komtebedde et al. 1995). Los pacien-
portal que ponga en riesgo la vida del paciente. tes con anastomosis hepáticas múltiples pueden
Si no es posible realizar la ligadura completa beneficiarse mediante la atenuación de la vena
puede ser necesario una segunda intervención cava caudal, en caudal del hilio hepático. El
varios meses después, aunque en algunos ani- objetivo es elevar la presión venosa sistémica
males las comunicaciones anómalas se trombo- intraabdominal por encima de la del sistema
san. Si la anastomosis no se puede detectar en venoso portal, mejorando de este modo el flujo
forma intraoperatoria directa, puede ser necesa- sanguíneo portal hepático. Una complicación
rio recurrir a la portografía. Esta técnica permi- postoperatoria infrecuente (aproximadamente
te localizar la lesión. Es preferible realizarla en el 5% de los casos) pero a menudo fatal de la
una intervención separada para evitar tiempos atenuación quirúrgica de las DPS es la actividad
operatorios prolongados (Fossum 1999). convulsiva severa (crisis seriadas o estado de
Los protocolos anestésicos deben tener en mal). La mayoría de estos pacientes no presenta
cuenta que el funcionamiento hepático se en- historia de convulsiones antes de la cirugía, que
cuentra deteriorado, y la absorción, el metabo- comienzan a los pocos días de realizada, con
lismo y la depuración de las drogas se encuen- un profundo cuadro encefalopático (Hardie et
tran deprimidos. Sumado a ello, las drogas que al. 1990). Si bien este fenómeno involucra una
poseen elevada afinidad proteica son afectadas complicada combinación de alteraciones neuro-
por las reducidas cantidades de albúmina que químicas, podría deberse fundamentalmente a
suelen presentarse en pacientes con DPS. De- una caída brusca de las sustancias semejantes a
ben evitarse los fármacos metabolizados por las benzodiacepinas (Hardie et al. 1990; Dewey
el hígado (barbitúricos, fenotiazina) y aquellos 2008).
con alta afinidad por las proteínas (diazepam) Recientemente se ha desarrollado un me-
(Lyman 1995). canismo ocluyente hidráulico controlado en
Las DPS extrahepáticas o intrahepáticas so- forma percutánea, que permite una oclusión
litarias se tratan mediante ligadura o atenuación posquirúrgica gradual del vaso anómalo. Los
del vaso anómalo (Hottinger et al. 1995; Komte- resultados preliminares son alentadores (Adin
bedde et al. 1995; Miller y Fowler 2006). Suele et al. 2006; Dewey 2008).
utilizarse un dispositivo denominado constric- Las fístulas AV se tratan mediante la ex-
tor ameroide, un anillo de caseina comprimida tracción del lóbulo hepático afectado, si en
rodeada por un anillo de acero inoxidable, que los restantes no se desarrolla hipoplasia por-
al hidratarse se va cerrando en su interior (Vogt tal (Fossum 1999). Se ha descripto un caso de
et al. 1996; Murphy et al. 2001; Kyles et al. hipertensión portal canina debida a una fístula
2002; Adin et al. 2004; Mehl et al. 2005; Bright arterioportal intrahepática en una hembra Bea-
et al. 2006). También se han utilizado bandas gle de 4 meses de edad, sin hipoplasia de los
de celofán alrededor del desvío (Mckee et al. espacios porta (Belerenian et al. 2007). Luego
1948; Hunt et al. 2004) y rollos intravascula- de realizada la cirugía correctiva el flujo portal
res trombogénicos (Weisse et al. 2002; Leveille posoperatorio (y con ello el trofismo hepático)
AN. VET. (MURCIA) 25: 21-45 (2009). ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA. PELLEGRINO, F. C. 39
Anomalías vasculares
Derivaciones intrahepáticas (habitualmente congénitas y únicas)
Derivaciones extrahepáticas congénitas (habitualmente únicas)
Derivaciones extrahepáticas adquiridas (múltiples), secundarias a hepatopatías que producen
hipertensión portal
Displasia microvascular hepática
Fístulas hepáticas arteriovenosas
Daño hepatocelular
Insuficiencia hepática fulminante (viral, medicamentosa, agudización de procesos crónicos)
Deficiencias enzimáticas en el ciclo de la urea
Deficiencia de sintetasa de arginosuccinato
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