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Cortex Frontal PDF
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Dysfunction of prefrontal cortex explains the symptoms of many neurological and psychiatric
disorders, such as the consequences of cerebral trauma and schizophrenia. Although the
importance of frontal lobe functions in complex cognition has long been recognized, systematic
research efforts to specify the nature, organization and roles of these functions have been difficult
for theoretical, experimental and clinical reasons. Recently, two new theoretical frameworks
have been proposed to explain the role of prefrontal cortex. In this paper, we present a revision
of the main clinical manifestations secondary to prefrontal dysfunction, the frameworks proposed
by Mesulam and Koechlin to explain the role of prefrontal cortex in behavior and the principal
instruments available to evaluate executive and strategic self-regulation functions.
Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias, Servicio de Neurología, Hospital del Salvador, Santiago, Chile (AS, CP,
MLP, PA)
Laboratorio de Neurociencia Afectiva y Psicopatología, Facultad de Psicología, Universidad Mayor (JS)
Departamento de Psiquiatría Sur, Facultad de Medicina, U. de Chile (GO)
Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica y Sissa, Italia (MPG)
1
Psicólogo (a)
de nuevos modelos que explican su organización tornos de las emociones, del comportamiento so-
anátomo-funcional y el desarrollo de instrumen- cial, del comportamiento sexual y del control de
tos neuropsicológicos adaptados para la evalua- los comportamientos de micción(3). Es importan-
ción de los diferentes procesos cognitivos depen- te recordar que estos últimos trastornos se pue-
dientes de dicha región cerebral. En este contex- den observar con lesiones en diferentes regiones
to, es relevante realizar una revisión sobre los cerebrales, tales como lesiones en los lóbulos tem-
nuevos modelos explicativos del CPF y las herra- porales. Las principales manifestaciones cogni-
mientas para evaluar su función, especialmente tivas sugerentes de una disfunción prefrontal son
porque estos nuevos tests neuropsicológicos per- trastornos de la iniciación y supresión de las res-
miten una evaluación más integral y precisa de puestas, de la focalización de la atención, en la
las disfunciones secundarias a las lesiones del CPF. deducción de reglas, dificultades en el manteni-
Esto cobra gran importancia desde el punto de miento y cambio de un patrón de respuestas a
vista clínico, si consideramos que el conocimien- otro, en la resolución de problemas, en la plani-
to de la severidad del compromiso patológico del ficación y en la generación de información(3).
CPF nos permite realizar un mejor pronóstico y Otras alteraciones cognitivas relacionadas son los
contar con diagnósticos diferenciales más certe- trastornos de la atención sostenida, dificultades
ros entre enfermedades neurológicas y neuropsi- en la coordinación de tareas y división de la aten-
quiátricas(2). En esta revisión presentaremos los ción, trastornos de memoria por una falla en los
modelos que intentan dar cuenta del rol del CPF procesos estratégicos de la memoria, o sea en las
en el comportamiento y los principales tests que capacidades de codificación y recuperación de la
permiten evaluar su función. información y dificultades en la capacidad de
comprender los estados mentales de los otros y
Manifestaciones Clínicas de atribuirles intenciones (teoría de la mente o
mentalización)(3).
Las lesiones del CPF se traducen en una sinto- El conjunto de estas manifestaciones clínicas
matología polimorfa, observándose déficit en di- pueden interpretarse como un “Síndrome Diseje-
ferentes áreas cognitivas y trastornos del com- cutivo” y un trastorno de la adaptación y de la
portamiento. Estos síntomas pueden ser agrupa- autorregulación del comportamiento(4). El con-
dos en cuatro categorías: alteraciones cognitivas, cepto de sistema ejecutivo incluye diferentes pro-
conductuales, emocionales o de la personalidad cesos, cuya principal función es permitir la adap-
y de la motivación. Pese al polimorfismo de las tación de un sujeto a situaciones nuevas, espe-
manifestaciones clínicas, existen patrones de tras- cialmente, cuando las rutinas de acción, es decir
tornos del comportamiento y de las disfunciones las habilidades cognitivas sobreaprendidas, se
cognitivas altamente sugerentes de una patolo- tornan insuficientes(5). Las funciones ejecutivas co-
gía frontal, tales como la presencia de una rresponderían según Lezak, a las capacidades
hipoactividad global asociada a abulia, apatía y mentales necesarias para formular un objetivo,
falta de espontaneidad o, al contrario, de una planificar y ejecutar acciones para lograr ese ob-
hiperactividad global asociada a distractibilidad, jetivo e intervendrían, además, en la realización
impulsividad y desinhibición. Así mismo, se pue- de tareas complejas(6,7). Estas funciones actuarían
de observar un síndrome de dependencia al entor- cuando se requieren procesos de control del com-
no caracterizado por comportamientos de utili- portamiento, y dependerían de tres funciones
zación e imitación, o de perseveraciones y com- cognitivas: El “shifting” o cambio entre diferentes
portamientos estereotipados. También deben ha- tareas o procesos mentales, la inhibición de res-
cer sospechar de una disfunción frontal, la pre- puestas automáticas no pertinentes y la actuali-
sencia de confabulaciones y paramnesia redu- zación de las representaciones mentales mante-
plicativa, de anosognosia o anosodisforia, tras- nidas en memoria de trabajo(5,8). La adaptación y
el medio interno, nivel de alerta, estado de moti- base a las conexiones del CPF podemos diferen-
vación y las manifestaciones neurovegetativas de ciar cuatro regiones principales, el CPF ventro-
las emociones. En el CPFV podemos distinguir el medial principalmente implicado en la integra-
CPF ventromedial, que recibe aferencias de re- ción de la información emocional mantenida en
giones implicadas en el procesamiento emocio- memoria y proveniente del medio ambiente, el
nal (amígdala), memoria (hipocampo), proce- CPFDL implicado en la memoria de trabajo y las
samiento visual complejo (córtex de asociación principales funciones ejecutivas, el CPF medial,
temporal) y del CPFDL. Por otra parte, el CPFDL especialmente superomedial, implicado en el con-
mantiene conexiones recíprocas con regiones ce- trol atencional y planificación, y el polo frontal,
rebrales implicadas en el control motor (ganglios implicado en la planificación adaptativa y la con-
de la base, área motora suplementaria y cortex ciencia de sí(14) (Figura 1 y Tabla 1)(15).
premotor), en el control de los rendimientos
(cingulum) y en el procesamiento complejo de Modelos del funcionamiento del cortex
los estímulos sensitivos (cortex de asociación prefrontal
parietal y temporal) (13). Se puede establecer Diversos modelos han conceptualizado las
adicionalmente otra división funcional: la región funciones del CPF. Luria (1980), sistematizó la
prefrontal superomedial, cuya lesión se traduce participación del CPF en la adaptación del com-
en un síndrome apático, caracterizado por una portamiento, descomponiendo la elaboración de
disminución de la iniciativa(4). En resumen, en comportamientos en cuatro etapas: análisis de los
Tabla 1.
Fraccionamiento anatómico y funcional del CPF (adaptado de Grafman y Litvan(15))
datos iniciales, elaboración de un programa que explicita la arquitectura funcional del CPF, con-
organiza y ordena las diferentes actividades ne- ceptualiza muy claramente su participación en el
cesarias para la realización de la tarea, ejecución comportamiento. Según Mesulam, el encéfalo
del programa y confrontación del resultado con tendría un modo de funcionamiento por defecto
los datos iniciales(16). Este modelo fue completa- (“default mode”), en el que un estímulo ambien-
do por Shallice (1982), que distinguió: i) un re- tal familiar gatilla respuestas automáticas, inflexi-
pertorio de acciones motrices e intelectuales ha- bles y de gratificación inmediata. Así, este modo
bituales cuya ejecución relativamente automáti- por defecto no dejaría espacio para la previsión,
ca permite enfrentar las situaciones repetitivas de la proyección posterior, ni para la modificación
la vida cotidiana, y ii) un sistema de supervisión de la asociación estímulo-respuesta en función del
atencional (SSA) que intervendría cuando una contexto externo y de la experiencia del indivi-
actividad nueva o compleja necesita la elabora- duo. La función fisiológica principal del CPF se-
ción de estrategias(17). Este último sistema permi- ría, entonces, suprimir y trascender este modo
te enfrentar situaciones nuevas utilizando cono- primitivo de respuesta, posibilitando la genera-
cimientos existentes para elaborar estrategias, ción de otras respuestas más flexibles y contin-
planificar las diferentes etapas de una acción e gentes. Además, este modelo postula que la in-
inhibir las respuestas no pertinentes. El SSA ten- fluencia del CPF se manifiesta a través de sus fun-
dría como base el CPF(17). Otras teorías han aso- ciones nucleares, a saber: i) memoria de trabajo,
ciado la función del CPF con los procesos de me- ii) inhibición de la distractibilidad, de la perse-
moria de trabajo, que permiten mantener infor- veración y de la satisfacción inmediata; iii) bús-
mación en línea y realizar operaciones cognitivas queda activa de la novedad; iv) significación emo-
sobre esa información y/o planificar acciones aso- cional; y, v) codificación del contexto, toma de
ciadas a los contenidos de tal información(18). En perspectiva y comprensión de los otros(21). Estos
esta línea, Fuster propuso que el CPF permite la últimos procesos permiten pasar de una asocia-
integración temporal del comportamiento, me- ción estímulo-respuesta inflexible a una asocia-
diante la intervención de tres procesos cognitivos: ción estímulo-respuesta flexible, que considera el
memoria de trabajo, inhibición y preparación contexto en que se presenta un estímulo y la ex-
para el logro de metas(19). periencia del individuo.
Si bien existen diversos intentos explicativos Un segundo modelo que utilizamos como re-
de la función del CPF, según Miyake y colabora- ferencia es el desarrollado recientemente por
dores (2000), los diferentes modelos no especifi- Koechlin y colaboradores(19). En esta propuesta
can su naturaleza exacta, en términos de la orga- se describe la organización ántero-posterior del
nización y el rol de las diferentes funciones o pro- CPF lateral (CPFL) en el control cognitivo, per-
cesos cognitivos que permitirán, en definitiva, un mitiendo un avance importante en la compren-
control cognitivo(8). En este sentido, existiría una sión de su substrato neuroanatómico(20). El mo-
falta de coherencia en los estudios que previa- delo postula que el CPFL está organizado como
mente han implicado al CPF en el control cog- una cascada de representaciones que se extienden
nitivo(14). Específicamente, la organización funcio- desde el córtex premotor hasta las regiones más
nal del CPFDL y la arquitectura modular corres- anteriores del CPFL. Estas diferentes representa-
pondiente al control cognitivo es aún poco co- ciones realizan el tratamiento de diferentes seña-
nocida. les necesarias para el control de las acciones. En
A nuestro entender, dos nuevos modelos per- esta arquitectura en cascada, el reclutamiento de
miten comprender mejor el rol del CPF en el procesos de control desde zonas más posteriores
comportamiento: el propuesto por Mesulam hacia zonas más anteriores, dependería de la es-
(2002), y el propuesto por Koechlin y colabora- tructura temporal de las representaciones que
dores (2003)(20,21). El primero de ellos, si bien, no relacionan la acción a las señales que la determi-
nan. El modelo distingue cuatros niveles de con- las ramificaciones, es decir en la activación de las
trol de la acción (Figura 2): i) en la base de esta representaciones prefrontales rostrales (episodios
cascada se encuentra el control sensorial, asocia- de comportamientos o planes de acción) en fun-
do al córtex premotor e implicado en la selec- ción de los planes de acciones que se están desa-
ción de acciones motoras en respuestas a estímu- rrollando concomitantemente. Estos diferentes
los; ii) más hacia ventral, las regiones caudales niveles de tratamiento reciben información so-
del CPFL (áreas 9/44/45 de Brodmann) están im- bre los estímulos desde las regiones asociativas
plicadas en el control contextual, es decir en la posteriores. Así, las regiones prefrontales reciben
activación de representaciones premotoras, las información sobre el estímulo y su contexto ex-
asociaciones estímulos-respuestas, en función de terno, y sobre los episodios temporales en los que
las señales contextuales perceptivas que acompa- se presentan el estímulo. Teniendo en cuenta las
ñan la aparición del estímulo; iii) más hacia conexiones anatómicas del CPF, el modelo pos-
rostral, las regiones rostrales del CPFL están im- tula una cascada de control que se extiende desde
plicadas en el control episódico, es decir en la las regiones anteriores a las regiones posteriores
activación de las representaciones caudales antes del CPFL, estando estas últimas regiones bajo el
mencionadas (las tareas o conjunto coherente de control de las primeras. El modelo cascada pre-
asociaciones estímulo-respuestas evocadas en un senta la gran ventaja de proponer una descrip-
mismo contexto), en función del transcurso tem- ción del funcionamiento del CPF basado en pro-
poral en el cual los estímulos aparecen, es decir cesos cognitivos elementales, y postula cómo esos
en función de los eventos que se produjeron pre- diferentes procesos se coordinan en el CPF. En
viamente, y iv) las regiones más anteriores del otros términos, explica el rol del CPFL en el con-
CPFL, llamadas también polares (área 10 de trol cognitivo y la organización anatómo-funcio-
Brodmann), estarían implicadas en el control de nal del CPFL.
Figura 2. Arquitectura en cascada del control ejecutivo del cortex prefrontal lateral (según Koechlin et al(20)).
nitivo evaluado en cada test; ii) multiplicar las evalúan capacidades cognitivas que intervienen
medidas para cada proceso ejecutivo y concluir en las tareas “ejecutivas”, como es el caso del len-
en función del desempeño en el conjunto de las guaje; además, es necesario vi) conocer el grado
tareas ; iii) usar tareas simples ; iv) controlar las de experiencia previa del sujeto con el test
estrategias utilizadas para resolver el test; v) con- estudiado ; y recordar que la vii) atribución de
siderar que todo test frontal hace uso de proce- una significación clínica a un perfil deficitario en
sos no ejecutivos. Así, los rendimientos de un su- tareas ejecutivas, debe acompañarse de una in-
jeto en estos tests requieren interpretarse en fun- vestigación detallada del comportamiento coti-
ción del desempeño en tareas no ejecutivas, que diano del paciente(23).
Los trastornos del córtex prefrontal (CPF) permiten explicar la sintomatología de importantes
cuadros neurológicos y psiquiátricos, tales como las secuelas de traumatismos encéfalo-craneanos
y las esquizofrenias. Sin embargo, y a pesar de la gran importancia de sus funciones, su estudio
se ha visto dificultado por razones teóricas, experimentales y clínicas. Recientemente han surgido
dos nuevos modelos que intentan explicar los mecanismos a la base del funcionamiento del
CPF. Presentamos una revisión de las principales manifestaciones clínicas ante su disfunción,
los modelos explicativos postulados tradicionalmente, además de las dos propuestas recientes
de Koechlin y Mesulam, para finalizar con una revisión de los instrumentos más utilizados en
el ámbito clínico para la evaluación de las funciones propias de esta región, denominadas
funciones ejecutivas y de autorregulación del comportamiento.
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Correspondencia:
Andrea Slachevsky Ch.
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