Descripción del lugar Exterior / Interior Día / Noche

EMG Interior Día

Preámbulo: ENCEFALITIS HERPÉTICA
Dialogo:
Medico: Buenos días señor, ¿Cuál es su nombre y edad?
Paciente: Mi nombre es Raul , tengo 57 años
Medico: ¿cuál es su motivo de consulta?
Paciente: Buenos días doctor , bueno vengo por que me han aparecido como una
especie granitos chiquitos en los labios.
Medico: ¿Hace cuanto tiempo noto esto?
Paciente: Hace una 1 semanas y cada vez están apareciendo más.
Medico:¿ Haz estado en contacto o tienes algún familiar o amigo que en estos últimos
meses halla tenido herpes labial ?
Paciente:No me he dado cuenta la verdad dr.
Medico: ¿Alguna vez usted ha tenido infección por herpes?
Paciente: Si dr, hace unos años .
Medico:¿Haz presentado otros síntomas como malestar general o dolor de cabeza?
Paciente: Si dr, últimamente he presentado mucho dolor de cabeza varios días
seguidos, y me siento más cansado de lo normal .
Medico:¿Haz tenido sensación de calentura o fiebre?
Paciente: Si dr, eso justo le iba a comentar , hace unos 3 o 2 dias que sentía como
fiebre pero no llegue a tomarme la temperatura por que como le dije me he estado
sintiendo mas cansado de lo normal.
Medico: ¿Has estado tomando alguna medicación?
Paciente: No dr.
Medico: ¿Has tenido algún tipo de operación quirúrgica?
Paciente: Si dr, hace 5 años me operaron de la rodilla.
Medico:¿Tienes antecedente de alguna enfermedad en la niñez?
Paciente: No dr.
Paciente: Medico :¿Sufres de diabetes o hipertensión ?
Paciente:Si dr, de diabetes.
Medico: ¿Hace cuanto tiempo?
Paciente: Hace 2 años .
Paciente: Medico:¿Tomas alguna medicación ?
Paciente: Si al comienzo , pero ya no tomo nada , solo hago dieta.
Medico: ¿Haz tenido convulsiones recientemente?
Paciente: No dr.
Medico:Mmm ya veo vamos a hacerles un examen físico .

( toma los signos vitales)

FV= T: 39.0°C, FR: 20 rpm, PA : 120/90 mmHg y Pulso: 90 ppm
(Realiza exámen físico)
ECTOSCOPICAMENTE
Paciente masculino lucido que aparenta su edad cronológica, orientado en espacio,
tiempo y persona, en aparente irregular estado general, regular estado de hidratación
y con aparente estado regular de nutrición , sentado activo. Constitución ectomorfica ,
fascie anemia característica, colaborador a la entrevista y ventila espontáneamente.

Examen Físico
● CABEZA
Forma del cráneo: Normocéfalo
Simetría:Conservado en extremos anteroposterior y lateral
simétrica.
Movimientos involuntarios: No presenta
Deformaciones y prominencias: No presenta

● CARA
Frente:
Tamaño: Conservado
Arrugas: No presenta

● Cejas:
 Simetría: Conservada
Tamaño: Grande
Color: Negro
Cantidad: Pobladas
Distribución: Adecuada, en cabeza, cuerpo y cola

● Ojos
Párpados:
Simetría: Conservada
Alteración: No presenta
Motilidad: Adecuada

● Pestañas:
Simetría: Conservada
Cantidad: Regular
Distribución: Regular
Tamaño: Cortas

● Conjuntiva:
Color: pálidas , sin presencia de alteraciones.

● Escleróticas:
Color: Leve ictericia.

● Nariz:
Forma: Recta
Alteración: No presenta

● Fosas Nasales:
Vello: Conservado
Secreciones: No presenta
SURCO NASOFARÍNGEO

● Orejas:
Simetría: Conservada
Tamaño: Normal
Pabellón auricular: Buena implantación
Higiene: Conservada, con presencia de cerumen

● Boca:
Tamaño: Normal
Color: Rosado
Alteraciones: No presenta (no necrosis, no lesiones)

● Labios:
Simetría: Conservado
Grosor: Regular
Tamaño: Regular
Color: Rosado
Humedad: Secos.
Anormalidad: Presenta multiples lesiones de tipo ampolla en labio superior en inferior.

● Cavidad bucal:
● Mucosa color: rosado
● Encías color: rosado
● Paladar: Simétricos de desarrollo adecuado
● Alteraciones: sin presencia de alteraciones
● Dientes: piezas dentarias completas
● Lengua:
 Tamaño: Simétrico
Color: rosado
Hidratación: adecuada
Alteraciones: sin presencia de alteraciones

OROFARINGE
● Amígdalas: No inflamadas, no hipertróficas
● Úvula: Central, no presenta dolor ni deformaciones
● Faringe:
Hidratación: Adecuada
Secreciones: Sin secreciones

CUELLO
● Posición: Central
● Tamaño: Normal
● Movilidad: Normal
● Pulso venoso yugular: Normal
● Ingurgitación yugular: No visible

Tórax:
- Inspección:
Tórax simétrico, tipo de respiración costal. No utiliza músculos accesorios de la
respiración.
- Palpación:
Expansión y amplexación torácica conservada en ambos campos pulmonares,
vibraciones vocales conservada en ambos campos pulmonares.
- Percusión:
Timpanismo en ambos hemitórax.
- Auscultación:
Murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho, no hay ruidos agregados.
Región precordial:
 - Inspección:
No se observa choque de punta, no hay alteraciones.
- Palpación:
No se palpa choque de punta.
- Percusión:
Área cardiaca con matidez conservada.
- Auscultación:
Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos.
Abdomen
- Inspección:
Abdomen no globuloso, no presenta circulación colateral. No presenta cicatrices.
- Auscultación:
Ruidos Hidroaereos presentes de 9 – 10 por minuto. No soplos.
- Palpación:
Abdomen blando y depresible. No presenta dolor a la palpación superficial ni
profunda. No masas palpables.
Percusión:
Matidez hepática conservada 11 cm aproximadamente.
Matidez esplénica conservada. Timpanismo conservado en Espacio de Traube.

EXÁMENES
 Hemograma
 Proteínas totales: albumina
 Cultivo viral para herpes
 Tomografía craneal .
 Estudio de LCR.
 EEG.
 ELISA

TRATAMIENTO
 ACICLOVIR iv 10 mg/kg8hr por 14 a 21 días
 TRATAMIENTO SINTOMATICO