DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Los dispositivos intrauterinos son un método anticonceptivo altamente efectivo consistente en una
estructura de plástico con sulfato de bario (susceptible de detectarse con equipos de rayos X). Tienen un
cuerpo y 2 colas que permiten su fácil extracción.
La efectividad de los métodos anticonceptivos se mide mediante el Índice de Pearl, que mide la tasa de
embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso. La T de cobre tiene un índice de Pearl de
0,8. Otra ventaja que presentan estos métodos anticonceptivos es su larga duración y su reversibilidad.
En Chile, alrededor de 55% de las mujeres del sistema público utiliza el dispositivo
Clasificación de los DIU
• No medicados
Actúan mediante el mecanismo de cuerpo extraño, por la estructura de plástico. El Lippes, por ejemplo, es
un dispositivo de polietileno, tiene la misma eficacia que la T de Cobre, pero se asocia a mayor riesgo de
infección pelviana por actinomices, por lo que en general su uso está poco recomendado.
• Medicados
1. DIU medicado con metales (cobre o cobre + plata):
Está compuesto de polietileno + cobre. La FDA aprobó su uso por 10 años, existe evidencia de que su
efecto sería útil incluso hasta los 12 años. Hay Puede insertarse en cualquier momento del periodo
menstrual luego de haber descartado embarazo. Incluso puede ponerse en mujeres 48 h post parto. Es un
dispositivo libre de hormonas por lo que sería recomendable en mujeres con contraindicación a la
anticoncepción hormonal.
2. DIU medicado con hormonas:
Mirena ®: Dispositivo que contiene 52 mg de levonogestrel con liberación de 20 μg/día. Esto permite que
tenga una utilidad de 5 años (incluso se ha descrito hasta 7 años). Mide 32 por 32 mm de largo y ancho.
Tiene 2 mecanismos de acción:
• Inhibe la implantación: Genera un endometrio decidualizado con atrofia glandular
• Inhibe la capacitación, penetración y sobrevida de los espermios.
Su dosis de progesterona es baja, por lo que parcialmente inhibe la ovulación. Sus mayores ventajas, son
su alta eficacia anticonceptiva, reducción del flujo menstrual, permite su uso como tratamiento para la
dismenorrea primaria y pacientes con diagnóstico de endometriosis. Protege de embarazo ectópico,
proceso inflamatorio pelviano e hiperplasia endometrial. Se ha visto que incluso podría reducir el riesgo de
cáncer endometrial. En pacientes seleccionadas se puede usar incluso como tratamiento de hiperplasia
endometrial. Su mayor desventaja está ligada al costo y a que algunas pacientes pueden presentar
spotting e hiperandrogenismo clínico. Un 70% de las pacientes presentan oligomenorrea y hasta un 40%
de las pacientes caen en amenorrea a los 2 años de uso.
Varios estudios randomizados y algunos metaanálisis apoyan el uso de este dispositivo como alternativa a
la histerectomía en las pacientes con trastornos menstruales disfuncionales o miomas uterinos. Se
recomienda su inserción los primeros 7 días de la menstruación y no se recomienda como método
anticonceptivo de emergencia.
Jaydess ®: Dispositivo medicado que también se coloca en el interior del útero. Se diferencia del
dispositivo Mirena porque mide 30 mm de largo, contiene menor dosis de levonogestrel (13,5 mg) y
funciona durante un periodo de 3 años, suplementando con 10 μg de levonorgestrel al día
Contraindicaciones para el uso de DIU
 Embarazo: por historia y clínica (se requiere test pack negativo previo a la inserción).
 Antecedente de embarazo ectópico (contraindicación relativa)
 Antecedente de PIP: la inflamación del DIU puede empeorar las condiciones intrauterinas de la mujer
(por ejemplo, cicatrices y adherencias)
 Promiscuidad: aumenta el riesgo de PIP por la disrupción de la barrera mucosa cervical.
 Inmunodeficiencias.
 Algunas malformaciones uterinas: útero didelfo o tabicado.
 Antecedente de enfermedad tromboembólica: se discute el efecto del DIU medicado sobre el riesgo de
ETE; las investigaciones más recientes sugieren que su uso es seguro en estas pacientes.

Inserción
Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los días de menstruación para asegurarse que la
mujer no esté embarazada. Además, en esos días el cuello del útero está un poco más dilatado, lo que
hace más fácil el procedimiento. Se realiza una histerometría y se introduce el DIU con un conductor. Al
ingresar a la cavidad uterina se abren los brazos del dispositivo y así queda sujeto a lo largo de toda la
cavidad. Por el orificio cervical salen las guías y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan para que
queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el introito.

Mecanismo de Acción
Los DIU interfieren con etapas del proceso reproductivo que tienen lugar anatómica y temporalmente
antes de que los embriones lleguen a la cavidad uterina; por lo tanto, no apoyan la hipótesis de que el
mecanismo de acción responsable de la prevención del embarazo en la mujer portadora de un DIU sea la
destrucción de los embriones al llegar al útero.
Finalmente, el mecanismo fundamental de acción es provocar una reacción inflamatoria en relación al
endometrio mediante 3 mecanismos fundamentales:
• El cuerpo extraño mismo: plástico (inflamación mediada por macrófagos a nivel del endometrio). El
mismo ambiente inflamatorio a nivel uterino produce cambios en el fluido tubario. Esto afecta todas las
etapas de migración que ocurren a nivel de la trompa (blastómero, mórula y posteriormente blastocisto)
haciéndolas más lentas.
• Las guías del dispositivo comunican dos compartimentos absolutamente diferentes: desde el orificio
cervical externo hacia la vagina existe un ambiente séptico con los gérmenes propios de la vagina
(principalmente lactobacilos, gérmenes nativos) el cual se comunica artificialmente con la cavidad uterina
que es un ambiente estéril. De esta forma pasan los microorganismos al ambiente estéril aumentando la
reacción inflamatoria mediante la neutralización bacteriana realizada por los macrófagos. Esta
comunicación entre ambos compartimentos, al mismo tiempo aumenta el riesgo de procesos inflamatorios
pélvicos, sobre todo en pacientes promiscuas.
• Medicación: El cobre es un potente agente quelante que produce una reacción química contribuyendo a
la inflamación. El levonorgestrel por su parte, es una progestina de segunda generación que produce una
atrofia endometrial que potencia el efecto anticonceptivo del DIU (Mirena® también tiene indicación para
el tratamiento de la metrorragia disfuncional, logrando un muy buen control de metrorragias en pacientes
que no se pueden o no se quieren operar).

Complicaciones (asociadas principalmente a DIU no medicado con hormonas)

• Inmediatas
Ocurren al momento de la inserción y dependen mucho de la experiencia de quién inserte el DIU. Las
principales complicaciones en este período son dolor, reacción vagal, sangrado y perforación uterina.

Tardías
 Infección: en el primer mes aumenta 5 a 6 veces la probabilidad de endometritis, facilitado por el
ambiente inflamatorio. Luego de 1 mes, el riesgo de infección es igual que en la población general .En
caso de producirse un PIP en una paciente portadora de un DIU, se puede evaluar la respuesta clínica
a antibióticos sin la necesidad de retirar el dispositivo, en caso de que esta sea deficiente en las
primeras 48-72 horas este debe retirarse, siempre con cobertura antibiótica.
 Sangrado y dismenorrea: la inflamación estimula la fibrinólisis. El 15% deja este método por
sangrado abundante que genera anemia crónica. Algunos usan ácido tranexámico (Espercil®) que es
un antifibrinolítico para aliviar la hipermenorrea, otras alternativas pueden ser el uso de AINEs o de
vasopresina. Es importante tener en mente dentro del diagnóstico diferencial el desplazamiento del
dispositivo. La hipermenorrea es característica del uso del DIU de tipo T de cobre, mientras que el
Mirena se asocia a hipomenorrea/amenorrea; estas características deben ser advertidas a la mujer que
desea usar este método.
 Embarazo ectópico: el uso del DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, el DIU
solo previene los embarazos normotópicos (no los tubarios), y por esa razón, las mujeres que se
embarazan a pesar del DIU, tienen50% de probabilidades de tener un embarazo ectópico tubario.
 Aborto séptico: los embarazos con DIU tienen elevado riesgo de aborto séptico (la tasa de aborto
espontáneo aumenta de 14% sin DIU a 50% con DIU), parto prematuro y RPO. En cuanto se detecta el
embarazo, el DIU debe ser retirado cuidadosamente para evitar los riesgos mencionados.
 Expulsión del DIU: es de rara ocurrencia; en todo caso la presencia del DIU puede ser vigilada
mediante la visualización de las guías protruyendo a través de OCE
 Amenorrea: Se ve en hasta un 50% de las mujeres usuarias de DIU medicado con levonorgestrel a los
2 años de uso.
 Infertilidad: El DIU no aumenta el riesgo de infertilidad por causa tubaria.
 Neoplasia: No hay aumento de riesgo de neoplasias asociado al uso de DIU; incluso alguna evidencia
demuestra que su uso se asocia a menor riesgo de cáncer de endometrio (OR = 0,6)

Embarazo con DIU

Cuando hay un DIU, el blastocisto llega a una cavidad uterina inhóspita e inflamada, pero si se encuentra
en una ventana de implantación adecuada y logra encontrar un lugar libre de inflamación se puede
implantar. Si esto ocurre, habitualmente es en una posición opuesta al DIU. Por esto, cuando uno se
encuentra frente a un embarazo con DIU y las guías están visibles hay que intentar retirarlo suavemente.
En presencia del DIU el riesgo de aborto en el primer trimestre es de 50%. El riesgo se reduce a 20-30% si
se logra la extracción del DIU; y si además se administran antibióticos, el riesgo de aborto puede bajar a
15% (cercana a la población general). La paciente debe ser advertida que el riesgo de aborto del 50%
permanece por 2-3 días posteriores a la extracción del DIU. Sugerimos decirle que, si aborta, no es por la
extracción del DIU, sino que por haber estado puesto.
No es necesario realizar una ecografía previa a la extracción del DIU siempre que se vean las guías y se
haya confirmado el embarazo. En caso de que estas no se encuentren visibles, no se debe intentar
extraerlo.
Los riesgos de un embarazo con DIU son parto prematuro, RPO, corioamnionitis, y especialmente la
corioamnionitis por cándida (30% de las infecciones intraamnióticas en pacientes con DIU).

Retiro del dispositivo:

Es independiente de la etapa del ciclo menstrual y requiere descartar infecciones genitales. Ante la
presencia de infección vaginal (vaginosis bacteriana, Trichomonas, candidiasis), es necesario su
tratamiento antes de la extracción. El DIU se debe retirar por:
• Solicitud de la paciente.
• Razones médicas como embarazo, infección pélvica que no responde al tratamiento antibiótico,
perforación uterina, expulsión parcial o sangrado persistente.
• Un año postmenopausia.
• Al cumplirse su efectividad, para la T de Cobre 380 A corresponde a 10 años. Se sugiere no cambiar a
intervalos más cortos, por el riesgo de PIP durante el primer mes post inserción.
Durante el cambio entre un DIU y el siguiente, no requiere periodo de descanso, si la mujer no tiene
factores de riesgo que hagan inadecuado continuar el uso del método.