FORMATO DE INSPECCI6N DE VEHICULOS N~ I

Fecha: 01/1 2/09 VER S iO~ -----1

SALIDA _ FECHA _ HORA DE SALIDA TIE MPO ESTIMA DO DE VIAJE (hrs) _

DESTINO _ FECHA _ HORA DE LLEGADA _

NOMBREDELCONDUCTOR __ COMPANIA TRANSPORTADOR A _

RESPONS ABLE INSPECCION _ TM No. _ MO DELO VEHICU LO _ PLACA No. _

CU MPLE
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS OB SERVACIONES CUMPLE
51 NO NA EQUIPOS PARA EMERG ENCIAS OBSER VACIONES
1.Revisi6n tecnico meca nica de los vehlcul os 51 NO NA
2.Segu ro obligato rio I Fecha de vencimiento 4 1. Pala
3.Tarjeta de propied ad 42. Cinta de Seguridad
4.Poliza de seguridad empresa transportadora 43 . Escob a
5.Recibo reciente de pago EPS , AR P, 44.Plastico grueso 3x 3 m
del conductor 45.Bolsa s Polipropileno y de reempaqu e
6.Cerfificado de emisi6n de gas es
46 .Material Absorb ente
7. SEGURO lODO RIESGO
CUMPLE
EPP CONDU CTOR OBSER VACIONES
51 NO NA
CUMP LE
CONDIC IONES DE SEGURIDAD 5 1 NO NA OBSERVACIONES 47.Botas de Sequridad
48.R opa protectora(camisa manga larga y pantalo n)
8. Cinturones de Segu ridad de tres puntas
49 .Gafas de seguridad
9. L1antas de repuesto
50 .Guantes
10.Gato
51.Protecci6n Respiratori a
11.Cruceta
52.Proteci6n Auditiva
12. Kit de seguridad
53.Casco
13. Kit de herramientas manu ales
CUMPLE
14. Espejos retrovisores NIVELES DE FLUIDOS OBSERVA CIONES
51 NO NA
15. Apoyacabezas
16. Extintor(Cabina y Carga) ABC 20 Lb Minimo
- cilindro , manometro,etiquetas, soporte, 54. Liquido de frenos
pin de seguridad
17. BOT IQUIN DE PRIM EROS AUXILIOS
(Isodine, suero fisiol6gico , paquete de gasas ,
una venda. caja de aplicadores 0 copitos, dos
bajalenguas, un esparadrapo y/o micropore. 55. Aceite motor
curitas , guantes desechables, tijeras), toallas
higienicas, Iinterna, cuello orto podico . ag ua
estererilizada, inmovilizador de extremidades .
56 . Liquido direccion hidraulica
18.Seiiales de Carrete ra
57 . Agua lavapa rabrisas
19. Linterna
58. Liquido de bateria
20. Tacos 0 bloques de madera
59.Funcionamiento de motor
21.Sistemade comunicaci6n
22. Chaleco con cintas reflectivas CUMPLE
EXTERIOR E INTERIOR DEL VEHICULO OBSERVA CIONES
23.Triangulos 51 NO NA

24. He rramienta s 60.ESTADO EXTERIOR ( Bomper, puert as ,

costados . capo,techo, placas, guardabarros.
CUMPLE platon , manjljas puertas )
CONDICIONES MECANICAS 51 NO NA
OBSE RVACIONES
61.ESTADO INTERIOR ( tap izados, guantera )
25. Frenos de servicio
26. Frenos de seguridad
- -­ CU MPL E
27.Estado de Ilantas(Presi6n)
28.Estado de lIantas Lab rado Direccion ales
.
CONOCIMIENTOS CONDUC TOR
51 NO NA
OBSER VACIONES

4mmFi jas Minima 3 mm . 62.Se Ie explic6 la Pollt ica de alcohol y drogas

de Meridian Consultino?
29.Pito adecuado 63.Capacitacion en Tarjetas de emergencias de
30.Pito de reversa los oroductos, residuos a transoortar?
31.Luces (Delanteras, traseras ) 64. Conoce y tiene disponible e l plan de
contmqen cla de la emoresa ?
32.S10pde parqueo 65.Entrenamiento en manejo defensivo vigente
33.Direccionale s 66 . S a elabor6 e l ger enciamien to del viaje ?
34.Limpiabrisas, plumillas
35. GJ erre segura puertas Para ser aprobado el vebtcvto deb e cumplir con fodos los requerlmJentos de 8StS check lis t
36.Vidrios( Panoramico, laterales,traseros)
37.Sistema de exosto
38.Tanqu e com bustible - medidor REVISADO POR
39.Tablero de instrum entos FIRMA REPRESENTANTEMERIDIAN
40. Switch de encendido
"' ()MRR ~
4 1. Pedales

NOMBRE CONDUCTOR
FIRMA CONDUCTOR
CC

PA RA CAMIONETAS DE PROPIEDAD DE MERIDIAN DILIGENCIAR:

FECHA DE RECEPCION DE LA CAMIONETA: _ RECIBIDA POR: ESTADO GENERAL OK NC

OBSERVACIONES: