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Nº. de Empresario
Nombre y Apellidos: Fecha:
Teléfono: e-mail:
SI NO
BIENESTAR ÓPTIMO: Daily - Double X
1 ¿Hay días que no logra comer por lo menos cinco (5) raciones de frutas, verduras y/o vegetales?
SI NO
FITNESS CONTROL: Cerocarb - Proteína Vegetal en Polvo - Nutrishake - Nutri Fiber Powder
Complejo Natural B - CLA 500
1 ¿Está en una rutina para perder peso?
¿Frecuentemente consume gran cantidad de refrescos, bebidas y gaseosas con alto contenido
4 de azúcares, miel, panela o melado?
2 ¿Es vegetariano?
PROTEÍNA VEGETAL
3 ¿Hace ejercicio más de 3 veces por semana?
EN POLVO
4 ¿Se encuentra en un programa de control de peso?
SI NO
¿Ingiere menos de tres raciones de harinas integrales o íntegras como pan, cereal,
1
arroz y /o pasta por día?
2 ¿Es vegetariano?
CLA 500 3 ¿Le gustaría entrar en una rutina para perder peso?
2 ¿Es vegetariano (no consume pescados de aguas profundas o frías como salmón, atún, caballa
trucha, entre otros)?
COMPLEJO
3 ¿Tiene problemas circulatorios?
OMEGA 3
4 ¿Tiene o ha tenido problemas cardiovasculares?
SI NO
1 ¿Tiene problemas circulatorios?
SI NO
BELLEZA DESDE EL INTERIOR: HSN - Multicaroteno Natural - Lecitina E
1 ¿Desea promover el crecimiento sano de la piel y uñas?
SI NO
COMPLEMENTO PARA NIÑOS: Acerola C Masticable
peso en kilos
IMC=
Altura2
+ 25: sobrepeso
IMC + 30: obesidad
- 18.5: bajo peso
1 ¿Por encima del rango de sobrepeso del IMC?
¿Está en sobrepeso?
correcta de mi estado de salud actual y mis habitos alimenticios; estoy enterado de las restricciones del programa y eximo a Nutrilite TM de
cualquier complicación que se pueda presentrar por alguna enfermedad que padezca.
Fecha Firma
Empresario: