HOJA DE INGRESO 04/10/2019

OS: PROFE
NOMBRE COMPLETO: LEGUIZAMON JOSE LUIS HC: 113504
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 02/10/2019 FECHA DE INGRESO A CM: 04/09/2019
DNI: 11.164.196 FN: 01/02/1960 en CORDOBA
DOMICILIO: SALGUERO 2389 – LOMA HERMOSA TEL: 1160041701 (FAMILIAR)

MOTIVO DE CONSULTA: DIFICULTAD A LA DEAMBULACION, PARESIA BC IZQUIERDA.

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: ACV ISQUEMICO

ANTECEDENTES PERSONALES:
 HTA diagnosticado el año 2011.
 DBT 2 diagnosticado el año 2011 no insulinorequiriente.
 IAM en año 2011 con stent 2011.
 Angina inestable con stent el 2013 y 2015.
 Ex TBQ (50pack/year).

MEDICACION HABITUAL:
 Losartan 50mg VO c/12 hrs (8-20).
 Metformina 850mg VO X 2.
 Carvedilol 25mg VO / día.
 Atorvastatina 20mg VO / día.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 IAM en año 2011 con stent 2011.
 Angina inestable con stent el 2013 y 2015.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 59 años de edad con antecedentes de HTA, DBT
2, IAM en año 2011 con stent 2011, angina inestable con stent el 2013 y 2015, ex TBQ
(50pack/year). Ingresa a guardia traído en compañía de familiares por cuadro clínico de
aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por presentar nauseas que llegan al
vomito en varias oportunidades y en las últimas 6 horas con paresia BC izquierda asociado a
disartria, motivo por el cual acuden a la guardia.

En guardia del 02/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, afebril, vigil, lucido, sin
signos de mala mecánica ventilaría ni falla aguda de bomba, SV: TA: 160/80 mmHg, se realiza
LAB DE RUTINA (rto blancos: 12600/mm3), RX TX (sin particularidades), TAC CEREBRAL sin CTE
(sin particularidades), en GUARDIA es interpretado como ACV isquémico, estuvo en observación
durante un dia con una TAC CEREBRAL control que impresiona lesiones hipodensas en
hemisferio derecho y se decide su pase al área de hospitalización del servicio de MEDICINA
INTERNA/CLINICA MEDICA para control evolutivo.

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 04/10/2019 en aparente regular

estado general, afebril, se condiciona administración de antihipertensivos a crisis hipertensiva,

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HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 48410212 AL 16
y se habla con familiares y se explica sobre cuadro clínico actual y riesgo de transformación
hemorrágica, ESCALA DE NIHSS: 17 = DEFICIT IMPORTANTE.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/90mmHg, FC: 100/min, FR: 16/min, T°:36,6°C, SatO2: 96% FIO2 21%,
HGT: 190 mg/dl.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria
colaborador.
 PIEL Y FANERAS: normohidratado, pálido, retorno venoso en lecho ungueal menor a 2
seg.
 NEUROLOGICO: Lucido, vigil, orientado en las 3 esferas mentales, plejia BC izquierda,
desviación de la mirada conjugada a la derecha, babinsky + derecho, reflejo deglutorio
conservado.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(-), RHY(-), edemas -, PP (+) regular,
soplo holosistolico, soplo carotideo.
 RESPIRATORIO: MV conservada en ACP.
 ABDOMEN: Plano, simétrico, RHA + normoactivo, blando depresible, no doloroso,
catarsis +, diuresis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 02/10/2019: Hto: 46%, rto blancos: 12600/mm3, urea: 44 mg/dl, creatinina:
1.02 mg/dl, glucemia: 311 mg/dl, TP: 72%, APTT: 35 seg, RIN: 1,19 ,Na: 136
mEq/l, K: 4,3 mEq/l, TGO: 28 U/l, TGO: 31 U/l, Bil: Anicterico.
 02/10/2019 (2): Hto: 42%, rto blancos: 12400/mm3, urea: 43 mg/dl, creatinina:
0.81 mg/dl, glucemia: 176 mg/dl, TP: 99%, APTT: 24 seg, Na: 129 mEq/l, K: 3,3
mEq/l.
 EAB 02/10/2019: pH: 7,46, pCO2: 42 mmHg, pO2: 105 mmHg, HCO3-: 29.9
mmol/l.
 ECG (02/10/2019): rítmo sinusal, FC: 100/min, P: 0.08 seg, PR: 0.08 seg, QRS: 0,08 seg,
R-R: progresiva, eje: +60.
 RX TORAX (02/10/2019): Mala técnica, cortada

Impresiona ICT aumentado, sin

infiltrados, bordes cardio costo
frénicos libres, sin infiltrados, sin
signos de redistribución de flujo,
no neumotórax, botón aórtico
levemente prominente.

 TAC CEREBRAL SIN CTE (02/10/2019): Impresiona sin lesiones agudas hemorrágicas o
isquémicas, no LOE, línea media conservada.

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HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
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  TAC CEREBRAL SIN CTE (03/10/2019): Impresiona lesiones hipodensas para
ventriculares en hemisferio cerebral derecho sin lesión hemorragica, no LOE, línea
media conservada.

RESUMEN SEMIOLOGICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/90mmHg, FC: 100/min, FR: 16/min, T°:36,6°C, SatO2: 96% FIO2 21%,
HGT: 190 mg/dl.
 NEUROLOGICO: Lucido, vigil, orientado en las 3 esferas mentales, plejia BC izquierda,
desviación de la mirada conjugada a la derecha, babinsky + derecho, reflejo deglutorio
conservado.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO (CIE 10: I64 ).

PLAN INICIAL: CONTROL DE TAC CEREBRAL A LAS 24 HRS, SE CONDICIONA ANTIHIPERTENSIVOS

A CRISIS HIPERTENSIVAS, SE ADVIERTE DE NO USAR ACO, NI ASS, RX TX CONTROL, CONTROL
EVOLUTIVO.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Dieta hiposodica para DBT.

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3. Via intermitente.
4. Ranitidina 50mg EV c/12 hrs (8-20)
5. Atorvastatina 20mg VO c/noche.
6. HGT con insulina cte SC c/ 6 horas.
a. 150 - 180 : 2UI 181 - 200: 4UI.
b. 201 – 230 : 6UI 231 – 250: 8UI.
c. 251 – 280: 10 UI 281 – 300: 12UI
7. Losartan 50mg VO c/12 hrs (8-20) Si TA SISTOLICA MAYOR A 180.
8. Carvedilol 6,25mg VO C/12 hrs.

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