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HOJA DE INGRESO 01/10/2019

PAMI: 150412588509/00
NOMBRE COMPLETO: PISCHETOLA EDUARDO
HC: 202333
AGUSTIN
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 01/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 01/10/19
DNI: M4.594.973 AR FN: 31/05/1943 en BUENOS AIRES
DOMICILIO: GENERAL PICO 10454 – LOMA HERMOSA TEL: 48480627/ 1555683702

MOTIVO DE CONSULTA: DISNEA

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: ICC, CRISIS HIPERTENSIVA, EDEMA AGUDO DE PULMON

ANTECEDENTES PERSONALES:
 HTA DX HACE 2 AÑOS
 GLAUCOMA DX HACE 2 AÑOS
 FA CRONICA
 EPOC DX HACE 6 AÑOS
 HOSPITALIZADO 3 VECES POR NAC
 EX TBQ DESDE LOS 18 AÑOS HASTA LOS 40 AÑOS 1 PAQ/DÍA.

MEDICACION HABITUAL:
 NEBIVOLOL ½ COMP X DÍA
 NBZ CON B. IPRATROPIO 20 GOTAS CADA 8 HORAS .
 XOTERNA 1 PUFF C/DÍA
 TELMISARTAN 40 MG 1 COMP X DÍA
 FRENDER JARABE 5 ML C/ 8 HORAS
 ACEMUK EFERVECENTE 600 MG 1 COMP C/DIA

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:


 HTA DX HACE 2 AÑOS
 EPOC DX HACE 6 AÑOS
 FA CRONICA
 EX TBQ DESDE LOS 18 AÑOS HASTA LOS 40 AÑOS 1 PAQ/DÍA

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 76 años de edad con antecedentes de HTA,


glaucoma, fa crónica, epoc, ex TBQ que consulta a guardia por cuadro clínico de mas o menos 1
mes de evolución caracterizado por disnea a medianos que progresa con el tiempo,
exacerbándose el cuadro el día de ayer con disnea CF III/IV, ortopnea, tos productiva de color
blanco, edemas en miembros inferiores, sin fiebre ni equivalentes febriles.

En guardia del 01/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, afebril, vigil, lucido, con
signos de mala mecánica ventilatoria, taquipneico, con signos de falla de bomba, edemas en
miembros inferiores SV: TA: 160/100 mmHg, FC: 90/min, T: 36ºc, Sat 02 a FiO2 21%: 90%, se
realiza LAB DE RUTINA (rto blancos: 24000/mm3), ECG ( con ritmo en FA) se interpreta en

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 48410212 AL 16
GUARDIA cuadro clínico como icc, crisis hipertensica tipo urgencia, edema agudo de pulmon,
inician balance negativo y realizan su pase al servicio de clinica medica/medicina interna.
En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 01/010/2019 en aparente regular
estado general, afebril, con regular mecánica ventilatoria, con signos de falla aguda de bomba,
sin requirimiento de oxigeno, se interpreta cuadro clínico con insuficinecia cardiaca congestiva
motivo por el cual se inicia furosemida endovenoso 1 ampolla cada 6 horas y medicación de
base.
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 140/80mmHg, FC: 87/min, FR: 18/min, T°:36,3°C, SatO2: 98% FIO2 21%,
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable, con regular mecánica ventilatoria,
colaborador.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, normohidratado, signo de pliegue -, retorno venoso en
lecho ungueal menor a 2 seg.
 NEUROLOGICO: consciente, orientado en las 3 esferas mentales, pupilas reactivas a la
luz, no signos meníngeos ni foco motor, Glasgow 15/15.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(+), RHY(+), edemas + 3/6, PP (+)
regular.
 RESPIRATORIO: regular mecánica ventilatoria, buena entrada de aire en ambos campos
pulmonares, no rales crepitantes.
 ABDOMEN: globoso, blando depresible, RH +, catarsis +, diureis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 01/10/2019: Hto: 48%, rto blancos: 24000/mm3, urea: 36 mg/dl, creatinina:
1.28 mg/dl, glucemia: 199 mg/dl, TP: 70%, APTT: 29 seg, Na: 128 mEq/l, K: 3.5
mEq/l, TGO: 15 U/l, TGP: 14 U/l, BT: 1.1, BD: 0.81.
 ECG (01/10/2019): rítmo FA, FC: 100/min, P: seg, PR: -, QRS: 0,0.08 seg, R-R:
irregulares, eje: 60, ST isoeléctrico.

 RX TORAX (01/10/2019): no valorable, mala técnica, rotada, incompleta, muy


penetrada.

RESUMEN SEMIOLOGICO:
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable, con regular mecánica ventilatoria,
colaborador.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(+), RHY(+), edemas + 3/6, PP (+)
regular.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. INSUFICINECIA CARDIACA CONGESTIVA

PLAN INICIAL: LABORATORIOS DE CONTROL. ECG CONTROL. ECOCARDIOGRAMA DOPPLER,


BALANCE NEGATIVO, CONTROL EVOLUTIVO.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Dieta hiposodica pocalorica
3. Via intermitente
4. O2 por canula nasal a 2 lts por minuto si So2 < a 90%
5. Heparina sodica 5000 unds SC c/ 12 horas (8-20)
6. Ranitidina 300 mg vo c/ día (22 horas)
7. Aspirina 100 mg vo c/ día (8 horas)

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HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
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8. Atorvastatina 40mg/dia vo HRS 22:00
9. Nevibolol 1 comp vo c/ día (8 horas)
10. Nbz SF 3 cc + B. ipratropio 20 gotas c/ 8 horas (8-16-24)
11. Xoterna 1 puff c/ día (8 horas)
12. Telmisartan 40 mg vo c/ 12 horas (8-20)
13. Acemuk comp 600 mg efervecentes c/ día (16 horas)
14. Furosemida 1 amp ev c/ 6 horas (6-12-18-24)
15. HGT Pre DAMC y corregir con insulina cte según tabla
150-180= 2 UI 231-250= 8 UI
181-200= 4 UI 251-280= 10 UI
201-230= 6 UI 281-300 =12 UI

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