HOJA DE INGRESO 07/10/2019

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NOMBRE COMPLETO:
HC: 193364
GUARTE, JOSE DANTE
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 06/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 07/10/19
DNI: 16607558 FN: 07/10/1963 en TUCUMAN
DOMICILIO: LUJAN 1917 – LOMA HERMOSA TEL: 1551523447

MOTIVO DE CONSULTA: SME CONFUSIONAL / DEBILIDAD EN HEMICUERPO DERECHO.

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: ACV ISQUEMICO

ANTECEDENTES PERSONALES:
 ACV isquémico hace aproximadamente 5 años, con secuela BC derecha leve.
 TBQ 10 cigarrillos/día desde los 15 años
 Enolismo (1litro semana).
 CX: Hernioplastía inguinal derecha hace 1 año.
 Ocupación: Trabaja en pinturas de coches

MEDICACION HABITUAL:
 NO REFIERE (abandono/incumplimiento de tratamiento).

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 ACV isquémico hace aproximadamente 5 años, con secuela BC derecha leve.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 58 años de edad con antecedentes de ACV

isquémico hace aproximadamente 5 años, con secuela BC derecha leve, TBQ, enolismo (1litro
semana), CX: Hernioplastía inguinal derecha hace 1 año. Ingresa a guardia por su propia cuenta
por cuadro clínico de aproximadamente 1 hora de evolución caracterizado por presentar
confusión asociado a dificultad para deambular secundario a exacerbación de foco secuela BC
derecho acompañado de cefalea

En guardia del 06/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, afebril, vigil, lucido, sin
signos de mala mecánica ventilaría ni falla aguda de bomba, SV: TA: 120/90 mmHg, FC: 84/min,
T: 36ºc, Sat 02 a FiO2 21%: 97%, se realiza LAB DE RUTINA (s/p), TAC CEREBRAL sin CTE (
impresiona antigua lesión isquémica en región parieto-occipital izquierdo), y se interpreta en
GUARDIA cuadro clínico como ACV ISQUEMICO, se observa durante un día en guardia con
disminución del focoy se decide su pase al área de hospitalización del servicio de MEDICINA
INTERNA/CLINICA MEDICA para control evolutivo.

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 07/10/2019 en aparente regular

estado general, orientado y conectado con el medio externo, sin familiares NIHSS: 3 LEVE.

EXAMEN FISICO:

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
SIGNOS VITALES: TA: 130/90mmHg, FC: 80/min, FR: 16/min, T°:36°C, SatO2: 96% FIO2 21%,
HGT: 96 mg/dl.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria,
colaborador, impresiona mejor estado general.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, normohidratado, retorno venoso en lecho ungueal
menor a 2 seg.
 NEUROLOGICO: Vigil, lucido y orientado en 3 esferas mentaleas, pupilas isocóricas
fotoreactivas, hemiparesia DBC derecha, no foco meníngeo, sin reflejo deglutorio.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(-), RHY(-), edemas -, PP (+) regular.
 RESPIRATORIO: MV conservada en ACP.
 ABDOMEN: Plano, simétrico, RHA + normoactivo, blando depresible, no doloroso a la
palpación, catarsis +, diuresis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 07/10/2019: Hto: 47%, rto blancos: 8400/mm3, urea: 21 mg/dl, creatinina: 0.70
mg/dl, glucemia: 93 mg/dl, Na: 137 mEq/l, K: 3,70 mEq/l, TGO: 56 U/l, TGP: 60
U/l, Bil: Anicterico.
 07/10/2019 (2): Hto: 48%, rto blancos: 7400/mm3, urea: 18 mg/dl, creatinina:
0.73 mg/dl, glucemia: 90 mg/dl, Na: 140 mEq/l, K: 4,0 mEq/l, TP: 100%, APTT:
29 seg.
 EAB 07/q0/2019: pH: 7,33, pCO2: 43 mmHg, pO2: 37 mmHg, HCO3-: 22.7
mmol/l, EB: -3.2.
 RX TORAX (07/q0/2019). Mala técnica, corta , poco penetrada

Impresiona ICT conservado, sin

infiltrados, bordes cardio costo
frénicos libres, sin signos de
redistribución de flujo, no
neumotórax, botón aórtico
prominente.

 TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE (07/10/2019): Impresiona atrofia cortico subcortical

con lesión crónica en región occipito parietal izquierdo.

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
RESUMEN SEMIOLOGICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/90mmHg, FC: 80/min, FR: 16/min, T°:36°C, SatO2: 96% FIO2 21%,
HGT: 96 mg/dl.
 NEUROLOGICO: Vigil, lucido y orientado en 3 esferas mentaleas, pupilas isocóricas
fotoreactivas, hemiparesia DBC derecha, no foco meníngeo, sin reflejo deglutorio.
 .

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. DETERIORO DEL SENSORIO (CIE 10: R41.8).
a. ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO??? (CIE 10: I64).
PLAN INICIAL: TAC CEREBRAL CONTROL EN 48 HORAS, LABORATORIOS DE CONTROL. ECG
CONTROL. RMN CEREBRAL CON GADOLINIO, RESPUESTA DE HMC X 2 + UROCULTIVO.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Dieta hiposodica
3. Via intermitente
4. Ranitidina 50mg EV c/8 hrs (8-16-24)
5. Enalapril 5mg VO c/12 hrs (8-20) si TA SISTOLICA MAYOR A 180.
6. Aspirina 100mg VO A HRS 10:00.
7. Atorvastatina 40mg/dia VO A HRS 22:00

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16