HACIA UN MODELO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD QUE GARANTICE EL EQUILIBRIO

FINANCIERO Y LA SOSTENIBILIDAD DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

JOSE ALBERTO LOPEZ ARAGON

ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PUBLICA ESAP

FACULTAD DE POSGRADO
ESPECIALIZACION EN GESTION PUBLICA
SEMINARIO GESTION DEL CONOCIMIENTO
BOGOTA, FEBRERO DE 2019
 HACIA UN MODELO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD QUE GARANTICE EL EQUILIBRIO
FINANCIERO Y LA SOSTENIBILIDAD DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

JOSE ALBERTO LOPEZ ARAGON

Trabajo escrito presentado a la Profesora María Teresa Rodríguez de Pinilla en el Seminario

Gestión del Conocimiento

ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PUBLICA ESAP

FACULTAD DE POSGRADO
ESPECIALIZACION EN GESTION PUBLICA
SEMINARIO GESTION DEL CONOCIMIENTO
BOGOTA, FEBRERO DE 2019
RESUMEN

En este documento se presenta un análisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS
en Colombia desde sus inicios, se hace referencia a su operación y financiación y se evidencian las
dificultades financieras que durante su desarrollo ha presentado, se muestra cómo en términos de
equidad y cobertura universal no ha logrado sus objetivos. Se realizó una revisión de tres
investigaciones realizadas por centros de estudios e investigadores muy autorizados en el tema,
como también algunos documentos del Ministerio de Salud y otros organismos internacionales. Se
establece cómo los recursos financieros del Sistema de Salud, se han incrementado de manera
sostenida, mientras el gasto en salud se ha situado alrededor del 8% del PIB. La cobertura, medida
por la afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado, se encuentra alrededor del 92% de la
población total. El Plan Obligatorio de Salud, que define las prestaciones a las cuales se tiene acceso,
se ha mantenido con un carácter amplio y ha sido rebasado por mecanismos de reclamo jurídico
(tutelas), generándose déficits financieros. El Sistema de Salud ha contribuido al mejoramiento del
ingreso de los más pobres al mejorar su calidad de vida disminuyendo la incidencia de enfermedades
prevalentes lo que permite hoy contar con población más sana y dispuesta para trabajar, pero
persisten las inequidades que provienen de la ausencia de cobertura universal y de las restricciones
al acceso como consecuencia del desequilibrio financiero. Finalmente se plantea cómo se puede
reestructurar el modelo desde el componente financiero para eliminar el desequilibrio que en este
aspecto se presenta en el Sistema.
Palabras clave: Sistema de salud, SGSSS, Colombia, Cobertura, Financiación, Equidad, Solidaridad,
POS, EPS, IPS, Contributivo, Subsidiado, Demanda, Oferta.

INTRODUCCION

Es cierto que el SGSSS en Colombia constituye uno de los más importantes avances sociales del
Estado pues su impacto en el desarrollo del país se ve reflejado en el mejoramiento de la calidad de
vida de la población, en la erradicación de enfermedades endémicas que afectaban grandes núcleos
poblacionales, en el aumento de la esperanza de vida y en el mejoramiento de los ingresos
promedios de las familias, pues un buen estado de salud permite contar con individuos aptos para
vincularse a las diferentes actividades económicas del modelo de producción que se presenta en el
país.

Estadísticas oficiales muestran cómo el Sistema se ha ido implementando mediante regulaciones

normativas que han permitido un real aumento de la cobertura en servicios de salud desde 1993
año en que se promulga la Ley 100 que da origen al SGSSS.

Si bien es cierto que el modelo es una de las grandes revoluciones sociales del estado colombiano y
se muestra como uno de los mejores sistemas en el mundo por su cobertura y estructura de
financiación y que goza del reconocimiento de los beneficiarios de sus servicios que ven resueltas
sus necesidades de salud gracias a las garantías que les otorga el Sistema, debemos anotar que en
su operación se presentan grandes inequidades en términos de accesibilidad a algunos servicios y
desequilibrio financiero entre las fuentes de financiación, los aseguradores y los prestadores de
servicios.
En consecuencia, cabe preguntarse cuál sería el replanteamiento del modelo de seguridad social en
Colombia desde el componente financiero para garantizar el equilibrio económico de los
prestadores de servicios y su sostenibilidad.

Este trabajo tiene como propósito explorar si es posible formular un esquema operativo que
optimice el flujo de los recursos en el Sistema mediante el replanteamiento de la actual estructura
especializando a los actores del modelo en cada uno de los componentes del Sistema, que los
aseguradores fortalezcan su gestión de aseguramiento y promoción de servicios, los prestadores de
servicios logren altos de niveles de eficiencia en su operación, los encargados del manejo de los
recursos hagan un óptimo manejo que los lleve a niveles de rentabilidad que fortalezcan los montos
que se manejan y el Estado siga ejerciendo la más estricta función de regulación y control del
Sistema a la vez que formula políticas públicas que lleven a contar con un sistema de salud estable
con un monto de recursos que no supere niveles superiores al 10% de PIB.

MACROESTRUCTURA

ANTECEDENTES

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia fue creado en el año de 1993
(Ley 100). Es un sistema de salud de competencia regulada, basado en la mezcla pública privada y
mercado regulado, cuyas principales fuentes de financiamiento son las cotizaciones de empleados
y empleadores, que financian el régimen contributivo y los recursos fiscales obtenidos por medio
de impuestos generales, que financian el régimen subsidiado. Las Empresas Promotoras de Salud-
EPS son entidades públicas y privadas que operan como aseguradoras y administradoras. Las
Instituciones Prestadoras de Servicios IPS se encargan de proveer los servicios de atención a los
usuarios, de acuerdo con las prestaciones o beneficios definidos en el Plan Obligatorio de Salud POS.
El contenido del POS del régimen subsidiado representaba en un principio cerca del 60% del que
tenía el régimen contributivo. El Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA hoy reemplazado por la
ADRES que es la Administradora de Recursos de la Seguridad Social, se encarga de reconocer el pago
a las EPS, según el número de afiliados y el valor de la Unidad de Pago por Capitación UPC y trasladar
recursos fiscales para el régimen subsidiado. Las grandes fuerzas que regulan el SGSSS son la
macroeconomía (estructura productiva y salarial, empleo, distribución del ingreso y tendencias
económicas) el desarrollo social, en especial la pobreza, el grado de desarrollo general, el modelo
de industrialización, el sistema productivo y laboral, la concentración del ingreso, los recursos
fiscales, la descentralización y otros similares. El modelo de financiamiento mixto del SGSSS es
quizás el más difundido en el mundo, en especial en los países en desarrollo o de ingresos bajos y
medios. En cada país este modelo se ubica en alguna combinación de recursos de seguridad social,
obtenidos por medio de cotizaciones y recursos fiscales, originados en los impuestos.
Adicionalmente, en cada país el sistema de salud adopta una estructura, una organización y unos
arreglos institucionales específicos. En Colombia, los recursos financieros que se obtienen por medio
de cotizaciones y aportes representan cerca del 70% del total, mientras que más del 50% de los
afiliados se encuentran en el régimen subsidiado. Debido al diseño del SGSSS son numerosos los
actores e instituciones que hacen parte de las líneas de planeación, decisión, asignación de recursos
y operación: Ministerio de la Salud, Superintendencia de Servicios de Salud, entidades territoriales
y Secretarías de Salud, EPS, IPS, hospitales de diferente nivel y comunidades. Cada uno de ellos juega
un papel en términos del mercado o de regulación y se encuentran en medio de esquemas de
relación, articulación, subordinación y participación. Quizás los actores más complicados son las EPS,
instituciones de naturaleza pública o privada, con o sin ánimo de lucro. Pueden operar como
instituciones aseguradoras, administradoras y como prestadores de servicio. Por lo general, operan
como entidades aseguradoras y con frecuencia su papel es poco transparente. No ha sido posible
establecer de manera precisa su margen de rentabilidad, cuando se trata de entidades con ánimo
de lucro.

FINANANCIACION Y OPERACIÓN DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO

Este régimen tiene como finalidad organizar y garantizar la prestación de servicios de salud a la
población trabajadora colombiana y sus familias, y es financiado con un porcentaje sobre los
ingresos de aquellos con capacidad de pago. El aporte será pagado conjuntamente con sus patronos
o en forma total por el trabajador. Se calculó inicialmente que la población susceptible de afiliarse
a este régimen es de aproximadamente el 70% de los colombianos (Ministerio de Salud, 1994b).

El citado régimen se estructura básicamente a través de las EPS, encargadas de promover y efectuar
el aseguramiento de toda la población y de organizar y garantizar que se les presten los servicios de
salud que requieran, utilizando para ello una red de prestadores propia o contratada.

Todo trabajador colombiano y su familia están obligados a afiliarse a una EPS de su elección, a
declarar sus ingresos laborales y a aportar al sistema el 12% sobre ellos, ya sea en conjunto con su
patrón, quien debe aportar dos terceras partes, o totalmente, cuando se trata de un trabajador
independiente. El trabajador dependiente hace su aporte mínimo sobre un monto de ingresos
equivalente a un salario mínimo legal vigente, y el independiente, sobre dos.

Del total de las cotizaciones recaudadas por las EPS, se deben restar los siguientes conceptos: i) un
punto del 12%, que se destina a ayudar a la financiación del régimen subsidiado, ii) el valor de las
UPC del trabajador y su familia y, iii) un porcentaje para el pago de las incapacidades laborales de
sus afiliados. Si después de esta operación resultan excedentes, éstos deberán ser girados a la
Administradora de Recursos de la Seguridad Social ADRES quien los redistribuirá entre aquellas EPS
en donde, después de efectuar la operación anterior, se haya generado déficit. Estos mecanismos
son conocidos como Solidaridad con el régimen subsidiado y Compensación en el régimen
contributivo mencionado anteriormente.

Todo trabajador y su familia, con el pago de la cotización respectiva tendrán derecho a recibir un
Plan Obligatorio de Salud POS igual para todos, a cambiarse de EPS cada año si así lo desean, a elegir
el prestador de su agrado dentro de las posibilidades que cada EPS le ofrece y a adquirir de manera
voluntaria con recursos adicionales provenientes de su bolsillo, los denominados Planes de Atención
Complementaria en Salud PAC, creados en esencia con la finalidad de mejorar las condiciones de
hotelería y comodidad ofrecidas por el POS. Cada vez que se utilicen cierto tipo de servicios, en
especial aquellos en los cuales influye la decisión del usuario para solicitarlos, el trabajador y sus
familiares deberán cancelar una cuota moderadora que tiene como finalidad racionalizar el uso. Sus
familiares harán un pago adicional denominado copago al utilizar el resto de los servicios, que será
destinado a complementar su financiación. En ambos casos sus montos están definidos como un
porcentaje aplicado sobre el valor del servicio, sujetos a unos topes máximos ordenados por la ley
para evitar que se conviertan en un obstáculo para acceder al servicio.
El equilibrio financiero del régimen contributivo depende por lo tanto del ritmo de afiliación al
sistema, del control de la evasión en el pago de las cotizaciones sobre los ingresos laborales, del
acertado cálculo del valor y contenido del paquete de beneficios, del control de los costos de
prestación de los servicios y de la inflación en el sector de la salud.

FINANCIACION Y OPERACIÓN DEL REGIMEN SUBSIDIADO

Tiene como finalidad esencial organizar y garantizar la cobertura de servicios de salud a la población
colombiana definida como “pobre" sin capacidad de pago, mediante la utilización de subsidios del
Estado. Quienes generalmente están ubicados en las zonas rurales, muchas de ellas dispersas y de
difícil acceso, y en los cinturones de miseria de las grandes ciudades. En general, el 74% de la
población colombiana habita en las grandes ciudades, con una marcada tendencia a la urbanización
en los últimos 10 años (Ministerio de Salud, 1994a).

Este régimen se estructura básicamente a través de las denominadas inicialmente Administradoras

del Régimen Subsidiado, hoy EPS de Régimen Subsidiado EPSS, entidades encargadas de organizar
y garantizar la prestación de servicios a estas poblaciones. Las EPSS son de tres tipos: i) las mismas
EPS del régimen contributivo, ii) las actuales Cajas de Compensación Familiar que han organizado
programas para tal fin y, iii) las Empresas Solidarias de Salud que no son otra cosa que una modalidad
especial de EPS originadas en las organizaciones comunitarias y creadas como una alternativa ante
la posible ausencia de las dos primeras entidades en ciertas regiones del país.

Estas aseguradoras reciben del Estado una Unidad de Pago por Capitación Subsidiada UPCS, con la
cual deberán brindar a sus afiliados el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, el cual al inicio de la
reforma equivalía en su contenido como mínimo al 50% del POS del régimen contributivo. Los
servicios que en un principio no sean cubiertos por el POS, deberán ser garantizados por los
hospitales públicos, los que seguirán recibiendo subsidios directos del Estado para ello (subsidios de
oferta).

Los recursos con que se financia este régimen definidos por la ley 60 y 100 de 1993, provienen de
diversas fuentes, a saber:
• La participación directa de los municipios en los Ingresos Corrientes de la nación.
• El Situado Fiscal, que equivale a la participación de los departamentos en el presupuesto de la
nación el que en un, 50% como mínimo, se transfiere a los municipios.
• Las rentas cedidas a los departamentos, que son impuestos nacionales que se delegan en su
recaudo a estos entes, y que provienen del impuesto sobre el consumo, producción y explotación
de licores, tabaco y juegos de azar.
• Los recursos provenientes de la ADRES, que tienen origen en la subcuenta de Solidaridad, la que
se financia principalmente con los aportes del régimen contributivo. Adicionalmente, el gobierno
nacional coloca de su presupuesto un peso adicional por cada peso aportado por el régimen
contributivo a esta cuenta.
• Los recursos provenientes de la Empresa Colombiana de Salud ECOSALUD, entidad creada por la
ley 10 de 1990, que tiene como finalidad la explotación exclusiva de los nuevos juegos de azar.
• Los recursos que los municipios y los departamentos deseen destinar de sus propios presupuestos
para financiar la salud.
• Una porción de los recursos provenientes de las nuevas explotaciones petroleras cedidos a los
departamentos, distritos y municipios.
• Los recursos que obligatoriamente deberán aportan al sistema las Cajas de Compensación
Familiar.
• Los recursos del IVA Social destinado para tal fin.
• Los recursos provenientes del impuesto social a las armas y municiones.
• Los recursos provenientes de la aplicación de los copagos y cuotas moderadoras cuando los
usuarios utilicen los servicios.

EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COMO RESULTADO DE POLITICA PUBLICA

En general, la reforma de salud colombiana resulta atractiva porque las políticas e instrumentos que
la enmarcaron se consideran bien enfocados frente a las necesidades y demandas prioritarias de
salud de la población y además, es relevante e innovadora en relación con los demás objetivos
centrales de eficiencia y calidad que orientan la respuesta organizada en salud y están consagrados
en la Constitución. Este argumento es ampliamente aceptado, inclusive por parte de los más
vigorosos contradictores, y se apoya en tres hechos concretos. Primero, la Reforma colombiana
responde a las nuevas realidades y retos impuestos por la transición en salud que experimenta el
país: la evolución acelerada hacia un perfil de necesidades, dominado por una carga creciente de
enfermedades crónicas y traumas, que ejerce una presión, cada vez mayor, sobre la demanda y la
utilización de tecnologías sofisticadas y costosas Céspedes, J., Jaramillo, I., Castaño, R. (2012).
Segundo, el diseño adoptado está acorde con las teorías, experiencias y tendencias modernas sobre
reforma de los sistemas de salud Harvard University, 1993. Tercero, es coherente con las opiniones
y recomendaciones de muchos expertos en regulación y reforma de sistemas de salud Harvard
University, 1996. Además, retó paradigmas tradicionales en salud pública. Esto generó intensa
controversia y debate sobre su validez y viabilidad. Los grupos que, de alguna manera, han visto
afectados sus intereses especiales, como los profesionales de la salud, los hospitales y los sindicatos,
han sido particularmente críticos y reticentes al cambio. Cèspedes, J., et al. (2012).

El nuevo SGSSS fue diseñado siguiendo un modelo de competencia regulada, para cumplir cuatro
funciones fundamentales, cada una de las cuales comprende procesos de producción propios y
excluyentes, altamente diferenciados entre sí, a saber: (1) financiar la demanda de atención en
salud; (2) prestar los servicios de salud; (3) articular las dos funciones anteriores, a través de dos
regímenes de aseguramiento, contributivo y subsidiado, que administran las Entidades Promotoras
de Salud (EPS) y (4) modular el comportamiento de todo el SGSSS. Céspedes, J., et al. (2012)

Hoy día, el principal desafió que enfrenta el SGSSS consiste en cómo mejorar la calidad de los
instrumentos de política que afectan su diseño, especialmente el problema que se presenta por el
lento flujo de sus recursos y la capacidad por parte del Estado para supervisar y controlar, o
fiscalizar, su cumplimiento.

LA EQUIDAD COMO UNO DE LOS PRINCIPIOS DEL SGSSS

Siendo uno de los fundamentos más importantes del Sistema considera el autor hacer un análisis
aproximado a su cumplimento en la aplicación del modelo no sin antes hacer algunas precisiones
sobre el significado de la equidad en el Sistema. La equidad en la prestación de los servicios de
salud, que se define a partir de tres premisas: igual acceso a los servicios de salud para igual
necesidad, igual uso de servicios para igual necesidad e igual calidad de la atención para todos.
Esto implica, por una parte, que los sistemas de salud deben ser financiados con esquemas
tributarios progresivos, o al menos proporcionales, es decir, bien sea mediante impuestos generales
directos bajo esquemas progresivos, o mediante impuestos a la nómina que eviten la transferencia
del impuesto al trabajador o a los precios de los demás bienes y servicios de la economía. Por esta
razón, los seguros privados y los pagos directos de bolsillo no deben constituir un esquema de
financiamiento predominante, pues a su impacto regresivo hay que agregarle el impacto mucho
más inequitativo que afecta en mayor medida a las personas enfermas. Por otra parte, la
distribución equitativa de los servicios de salud implica una definición del concepto de necesidad, el
cual debería orientar la distribución de los recursos.

Es indiscutible que ha habido un impacto positivo para población en materia de acceso a los servicios
de salud, el impacto sobre el acceso a la red de instituciones prestadoras de servicios de salud se
reflejó en el comportamiento de la cobertura del aseguramiento: el índice de concentración
correspondiente a la distribución de afiliados al SGSSS se redujo a la mitad, de 0,34 a 0,17. Este
impacto se explica porque, entre 1993 y 1997, la cobertura del aseguramiento pasó del 20 al 57 por
ciento de la población. Es más, el incremento observado en la cobertura fue mucho mayor entre las
personas que viven en los hogares con menores ingresos. Este último hecho, a su vez, refleja la
eficacia de las políticas distributivas puestas en marcha por el Gobierno a partir de 1993, con el
propósito de eliminar las barreras económicas que dificultaban el acceso a los servicios de salud
entre los segmentos de la población sin capacidad de pago suficiente; por ejemplo, durante 1997,
el SGSSS logró otorgar casi 7,0 millones de subsidios hoy se tiene estimativos de que esta cifra puede
estar por el orden de 14.5 millones de subsidios, previamente focalizados a los individuos más
pobres y vulnerables de la población, utilizando para ello el SISBEN Céspedes, J., et al. (2012). Eh
ahí uno de los grandes logros del Sistema.

Así se tengan estos logros de cobertura la inequidad en el Sistema ha estado siempre presente y ella
ha sido uno de los factores que ha influido en el desequilibrio financiero que hoy se presenta pues
por esta causa instituciones insignes del Sistema como la EPS del ISS desapareció del panorama.

Uno de los factores que afectan el tránsito del modelo hacia la cobertura universal lo constituye los
fenómenos de selección sesgada, muy propios de los sistemas de asuramiento que adoptan una de
dos formas: selección adversa por parte de los asegurados y selección de riesgos por parte de los
aseguradores.

La selección adversa se debe a las asimetrías de información por parte de los consumidores con
respecto a los aseguradores, debido a que los primeros usualmente conocen mejor sus propios
riesgos de enfermar que los segundos. Por tanto, el grado de certidumbre frente al riesgo de
enfermar se convierte en un factor determinante a la hora de comprar o afiliarse a un sistema de
aseguramiento, lo cual resulta análogo a adquirir un seguro una vez el vehículo ha sido chocado. La
selección adversa expone a las empresas aseguradoras a una mayor concentración de la
siniestralidad con respecto a la población general, lo cual invalida las estimaciones actuariales y
financieras. En Colombia, por ejemplo, la población afiliada al SGSSS, comparada con el resto,
experimenta un riesgo de enfermar entre 1,2 y 2,1 veces mayor. Céspedes, J. et al (2012).

Adicionalmente, la selección de riesgos (o descreme) es utilizada por las aseguradoras como forma
de minimizar sus costos, lo cual genera distorsiones en la distribución de la siniestralidad al interior
del SGSSS. Por ejemplo, al menos un 63% de los eventos por enfermedades de alto costo se
concentró en el Instituto de Seguros Sociales (ISS), la EPS más grande de Colombia, con cerca 4,5
millones de afiliados Céspedes, J. et al (2012). Esto se explica porque muchas EPS en Colombia, para
protegerse de la selección adversa, niegan la afiliación o la renovación de la póliza a personas con
condiciones preexistentes, con lo cual segmentan el mercado e inducen a un movimiento de
personas con alto riesgo de siniestralidad hacia las EPS públicas, especialmente como pasó con el
ISS siendo éste un ejemplo concreto de la inequidad del Sistema.

La mayoría de las prácticas de descreme están prohibidas en el SGSSS; sin embargo, las agencias
estatales responsables de inspección, vigilancia y control no son suficientemente eficaces para
evitarlo.

El riesgo moral, que genera la utilización excesiva de servicios de salud, es el otro fenómeno que
resultó claramente evidenciado en muchos análisis del Sistema. Esto se explica porque la presencia
de un tercero, el asegurador, que paga la factura al prestador de servicios, disminuye el costo directo
para el asegurado, es decir, su gasto de bolsillo y el precio que paga para acceder a los servicios de
salud, lo cual se traduce en un aumento en la cantidad demandada de servicios. En Colombia, por
ejemplo, la tasa ajustada de utilización de servicios observada entre la población afiliada al SGSSS
es 2,7 veces mayor con respecto a la que no lo está. Este último hecho conlleva a un desperdicio de
los escasos recursos del SGSSS que atenta contra el principio de eficiencia en su asignación,
especialmente los recursos disponibles para subsidiar la afiliación de las personas más pobres y
vulnerables de la población.

EL DESEQUILIBRIO FINANCIERO EN EL SISTEMA

Mucho se escucha en referencia a la crisis financiera del sector de la salud en Colombia, se dice que
es un sistema que enfrenta una crisis constante, a continuación se presentan algunas reflexiones
sobre las causas de la crisis.

El SGSSS desde sus inicios fue un modelo bien concebido en lo que tiene que ver con el
aseguramiento de la población, sus fuentes de financiación y su estructura de operación, pero ha
sido en la operación donde con el correr de los años ha venido teniendo dificultades especialmente
en su componente financiero. En sus primeros quince años de funcionamiento los problemas
financieros no se hicieron tan evidentes debido a que la población fue ingresando gradualmente al
Sistema y en consecuencia la demanda de servicios se atendió con suficiencia con los recursos de
que se disponía.

A finales del año 2009 se hizo patente un gasto de salud que generaba creciente riesgo para la
sostenibilidad del SGSSS. Se produjo un incremento inusitado en el gasto, originado en el
reconocimiento de prestaciones no incluidas en el POS, por medio de tutelas, decisiones judiciales
dirigidas a proteger derechos fundamentales, o recobros autorizados por los Comités Técnico
Científicos de las EPS. Los recobros en el régimen contributivo se pagan con recursos del FOSYGA,
mientras que los del régimen subsidiado los deben pagar las entidades territoriales.

Sólo una parte de las tutelas corresponden a peticiones de prestaciones no-POS, más exactamente
37.4% de los medicamentos y 23.3% de los tratamientos. A su vez, las tutelas sobre prestaciones
incluidas en el POS reflejan la existencia de políticas y prácticas indebidas e inapropiadas por parte
de las EPS. Agudelo, C., Cardona, J., Ortega, J. (2010)

Por otra parte, los recobros no-POS constituyen, sin duda, una tendencia creciente. De 0,023
billones en el año 2002 se pasó a 1,819 billones en 2009, para el año 2010 2,500 billones, para el
año 2018 se proyecta esta cifra en 3,100 billones. Uno de los elementos que tienen un peso
significativo en los recobros no-POS es el de medicamentos, debido a que la libertad de precios de
los mismos, adoptada en el año de 2006, ha llevado a un conjunto de abusos. Agudelo, C. et al.
(2010). Hoy se espera atenuar este efecto con la última disposición en materia de regulación de
precios expedida por el Gobierno Nacional. Con los recursos actuales, ni el FOSYGA hoy ADRES, ni
las entidades territoriales están en condiciones de asumir estos montos. Máxime cuando desde el
segundo semestre del 2009 se hizo evidente un déficit constante en las finanzas de los entes
territoriales, lo que a su vez acentuó los problemas de flujos y pagos a las EPS e IPS públicas y
privadas.

La comprensión apropiada del significado y el alcance de esta problemática exige identificar las
tendencias de carácter estructural y operacional que tienen relación con la misma y agregan
ingredientes a un escenario de pérdida de sostenibilidad. Es posible identificar algunos de los
procesos que han contribuido. Procesos relacionados con la afiliación: En el régimen contributivo se
incrementó la proporción de beneficiarios frente a los cotizantes. Incremento absoluto y relativo
del régimen subsidiado frente al régimen contributivo. Relacionados con los recursos del sistema:
Descenso de las transferencias a los municipios en el período 2002 a 2009, con las cuales se financia
cerca del 50% del régimen subsidiado. Lentitud y mora en los flujos de los recursos financieros.

Otro factor que incide en el desequilibrio financiero del Sistema es la evasión que se ha presentado
de manera recurrente. La evasión de aportes obligatorios por parte de los empleadores y los
trabajadores que coloca en peligro la meta de cobertura universal del sistema y aún su equilibrio
financiero, problemas que en buena parte tienen origen en los mecanismos diseñados en la reforma
para la afiliación y el pago de los aportes.

La afiliación obligatoria al sistema persigue en esencia dos objetivos, que son el de lograr que todos
los colombianos estén cubiertos con un seguro de salud y el de garantizar su financiación mediante
el pago de la cotización aplicada a los ingresos de los trabajadores. Aunque estos objetivos son de
toda lógica, enfrentan problemas muy difíciles de resolver que cuestionan la funcionalidad de los
mecanismos que se diseñaron para la afiliación y financiación del sistema, en cuanto al pago y
recaudo de aportes.

El sector informal y el de la pequeña empresa es otro punto importante a tener en cuenta cuando
de analizar la crisis financiera del sector se trata, pues este es un sector de la economía cuyas cifras
son difíciles de cuantificar pero que todos reconocemos como un sector de gran dinámica
económica.

Para el sector informal de la economía y la pequeña empresa, los aportes a la seguridad social que
son del 12% a salud, y 13,5% a pensiones, los aportes parafiscales Servicio Nacional de aprendizaje
SENA, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ICBF y Cajas de Compensación Familiar que
representan otro 9%, sumados con los demás costos laborales, se constituyen en una severa carga
que incentiva la evasión y desincentiva el empleo formal.
En el SGSSS el flujo de recursos está conformado por un intrincado esquema de pasos e
instituciones, que inducen un comportamiento inapropiado de los actores, especialmente en el
régimen subsidiado. Agudelo, C., et al. (2010).

Pero a juicio del autor uno de las principales causas del problema del flujo de recursos en el SGSSS
está en el manejo directo que de `éstos hacen la EPS, pues muchas de estas entidades al contar
cada mes con el recaudo de los aportes tienen para sí un flujo de caja bastante apreciable que bien
es aprovechado en muchos casos como fuente de financiación de portafolios de inversión que
participan en mercado financiero del país, o son el apalancamiento financiero de otros proyectos
cuando estas EPS pertenecen a grupos empresariales, esto en el menos oscuro de los escenarios,
por que en muchas ocasiones se convierten en las fuentes de financiación de actividades ajenas
totalmente a la razón de ser de su origen como es el caso de inversiones en propiedad raíz, en
acciones de otras compañías, en la financiación de campañas políticas, en el patrocinio de equipos
de futbol profesionales y hasta en el apoyo de reinados de belleza.

Lo anterior sumado a los altísimos niveles de corrupción que se conocen en el sistema,

especialmente en la contratación de servicios de alto costo dirigidos a pacientes con patologías de
base que requieren tratamientos especializados permanentes.

Toda esta situación es también la que hace que a los prestadores de servicios no les llegue de
manera oportuna el pago de sus servicios prestados y se presenten las marcadas dificultades de
cartera que afectan la sostenibilidad de las IPS lo que afecta sensiblemente la prestación de los
servicios generando inequidad en el Sistema a no ser atendidos los beneficiarios en los términos de
oportunidad y calidad que se esperan en el modelo de atención.

PLANTEAMIENTO DE AJUSTES AL MODELO

Los ajustes requeridos con el fin de reducir, aún más, las inequidades que persisten en el acceso a
los servicios de salud como consecuencia del desequilibrio financiero deben ir encaminados
principalmente a consolidar el modelo planteado en el actual SGSSS. Las acciones necesarias se
deben enfocar fundamentalmente a mejorar la aplicación y la implementación de los instrumentos
y de las reglas de juego existentes que enmarcan la operación de los regímenes subsidiado y
contributivo del Sistema y a mejorar el flujo de sus recursos.

Una alternativa de solución consiste en focalizar más a la EPS en su gestión de entes aseguradores
y promotores de la afiliación al Sistema de la población con capacidad de pago, especializándolas
más en su función de recaudo de los aportes y retirándole el manejo de los recursos destinados a
la financiación del POS. Así las cosas, estas entidades sólo quedarían manejando los recursos que
tienen que ver con el pago de las incapacidades por enfermedad dejando también muchas de ellas
de actuar como prestadores de servicios. Por su función de gestión de recaudo de aportes,
promoción de afiliación y función de aseguramiento percibirán ingresos que les permitan sufragar
sus costos de operación y generar las utilidades que les permitan su sostenibilidad y fortalecimiento.

La actual ADRES debe convertirse en el gran Fondo de Compensación del Sistema centralizando
todos los recursos provenientes de las distintas fuentes de financiación a las que ya se ha hecho
referencia en este documento. Estudios indican que estos recursos pueden estar del oren de 39 ó
40 billones de pesos al año lo que representa un 9% del PIB cifra muy importante si de mirar su
potencial económico se trata. La ADRES debe focalizar su gestión en la más óptima gestión
financiera para hacer que los recursos que manejan obtenga los mejores rendimientos en el
mercado y generen excedentes después de atender las obligaciones que le representa la
financiación del POS. Los rendimientos obtenidos en la gestión financiera de la ADRES deben ser
destinados a un propósito específico, la creación `de dos líneas de crédito, una dirigida a la
financiación de capital de trabajo con destino a la IPS para soportar su operación y lograr su
sostenibilidad financiera y la otra con destino a financiar dotación en equipos y tecnología de punta
para mejorar la capacidad resolutiva de hospitales y clínicas en el país.

Las IPS deben seguir con su rol de prestadores de servicios y competir en el mercado por los
pacientes en términos de eficiencia y calidad de sus servicios con modelos de gestión que les
permitan ser competitivos y acceder al mercado en condiciones que les aseguren su viabilidad.

El Sistema deberá contar con un robusto sistema de información que articule la gestión de
aseguramiento, la prestación de servicios y el flujo de los recursos hacia las IPS, pues los servicios
deben ser pagados en tiempo real a los prestadores una vez el asegurador certifique los derechos
que le corresponden a u afiliado al sistema que demanda la atención en cualquier a la IPS de las
redes integradas de servicios que soportan la atención en todos los niveles de resolución.

El Estado en este ajuste al modelo deberá tener un papel más protagónico en su función rectora y
reguladora del Sistema, el control y vigilancia del sector se hará más eficiente pues en lo relacionado
con el aseguramiento, el recudo y la administración de los recursos que adelantarán las ESPS y la
ADRES respectivamente será la Superintendencia financiera quien ejerza el control y vigilancia
mientras que en la gestión de prestación de servicios será la Superintendencia de Salud quien ejerza
estas funciones de manera más especializada en un campo que requiere toda una serie de
competencias técnicas propias de un sector de la importancia e impacto social como es el de la
salud.

CONCLUSIONES

El modelo de competencia regulada que caracteriza el SGSSS de Colombia ha sido sometido a prueba
por cerca de 25 años. Ha afrontado múltiples problemas, dos reformas y numerosos ajustes. Lejos
de ser un fracaso rotundo como sugieren algunos analistas, el SGSSS puede ser considerado, por sus
resultados, un modelo relativamente exitoso en términos de cobertura y financiamiento pro-
equidad.

Es claro que el modelo presenta imperfecciones y que estas tienen sus causas principalmente en el
lento flujo de los recursos al interior del Sistema.

El manejo de la EPS de los recursos para la financiación del POS no ha resultado ser el más eficiente
y es la causa de la crisis hospitalaria constante en lo que lleva de operación el SGSSS.

La propuesta que se plantea en este documento no pretende una reforma sustancial al Sistema pero
sí apunta a solucionar un problema estructural en sus finanzas partiendo de la premisa que el
problema no radica en la falta de recursos si no en una administración optima de los mimos.
Esta propuesta para materializarse requiere de voluntad política del Gobierno Nacional y de la
disposición del Congreso para tramitar una la Ley que permita el ajuste propuesto.

Una de las líneas del Plan de Desarrollo que se discute en el Congreso actualmente contempla hacer
del Sistema de Salud en Colombia un Sistema eficiente donde las dificultades financieras de los
prestadores de servicios sean cosa del pasado, sin que para ello se tengan que destinar montos
superiores al 10 % de PIB.

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