– HISTORIA CLINICA –

N° Expediente:

Datos Generales:
Nombre:
Edad, Sexo, Raza, Religión, Lugar y fecha de nacimiento, Nacionalidad, Escolaridad, Edo.
Civil, Oficio o Profesión, Residencia actual, Teléfono, Informante, Credibilidad, Ingreso,
Sala.
Fecha y Hora / Historiador:
Motivo de Consulta:
Signo / Síntoma Principal:

HEA:
- Cronología: Sitio, irradiación, comienzo, tipo, características, comparación, intensidad,
frecuencia, número.
- Periodicidad: Duración, volumen, extensión, grado, deterioro de la función, precipitante,
exacervantes, atenuantes.
- Síntomas Relacionados
- FOG (importante que tenga relación con la HEA)
- Antecedentes
- Tratamiento y Resultado (recibido actualmente)
- Actitud del paciente.

FOG antes durante después

- Apetito
- Sed
- Defecación
- Micción
- Sueño

IOAS:
SNC: mareos, alucinaciones, convulsiones, paresias, parestesias, temblor, depresión,
labilidad emocional, vértigo, tic, sincope, otros.
Cabeza: traumas, masas, craneosinostosis, alopecia, ectoparásitos, cefalea, exostosis,
endostosis, otros.
Ojos: escotomas, fosfenos, uso de lentes, fotofobia, epifora, secreciones, dolor, diplopía,
cataratas, pterigion, glaucoma, infección, otros.
Oídos: otalgia, otorragia, otorrea, tinitus, vértigo, acufenos, otitis, trauma, hipoacusia,
otros.
Nariz: epistaxis, rinitis, cacosmia, obstrucción, rinorrea, prurito, trauma, otros.
Orofaringe: prótesis, gingivorragia, odinofagia, faringitis, disfonía, halitosis, gingivitis,
queilitis, queilosis, amigdalitis, otros.
Cuello: masas, dolor, ingurgitación yugular, adenopatía, tortícolis, bocio, fistulas, quistes,
otros.
Respiratorio: tos, expectoración, disnea, dolor, hemoptisis, vómica, disfonía, asma,
bronquitis, enfisemas, neumonía, TB, sibilancias, roncus, estertores, pleuresías, Rx tórax,
otros.
Cardiovascular: disnea (pequeños, medianos, grandes esfuerzos), ortopnea, disnea
paroxística nocturna, dolor precordial, HTA, palpitaciones, edema, soplos, colapso,
cianosis, fiebre reumática, hipotensión, EKG, EcoKG, otros.
Mamas: traumatismo, secreciones, telorrea, dolor, masas, depresiones, cáncer,
ginecomastia, mastectomía, otros.
Digestivo: anorexia, hiporexia, hiperexia, pirosis, disfagia, odinofagia, reflujo, distensión,
dolor abdominal, nauseas, vómitos, hematemesis, melena, meteorismo, diarrea,
estreñimiento, tenesmo, ascitis, intolerancia, eructos, ictericia, rectorragia, prolapso,
hematoquezia, acolia.
Genito-Urinario: ETS, poliuria, polaquiuria, disuria, piuria, hematuria, nicturia, oliguria,
anuria, dispareumia, ITU, secreciones, prurito, incontinencia, cálculos, dolor lumbar,
hernia inguinal, dismenorrea, amenorrea, trauma, priapismo, otros.
Osteomuscular: artralgias, rigidez, cambios inflamatorios, mialgias, calambres, fracturas,
artritis, lumbalgias, alteraciones en el tono/ fuerza muscular, deformaciones articulares,
otros.
Hematológico: anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas,
equimosis, petequias, fragilidad capilar, otro.
Linfático: adenopatías, dolor, adenomegalias, otros.
Endocrinológico: exoftalmos, temblor, sudoración, nerviosismo, intolerancia al calor/ frio,
acné, tetania, polifagia, poliuria, polidipsia, hirsutismo, obesidad, otros.
Piel y Faneras: ictericia, cambio de pigmentación, equimosis, petequias, prurito,
dermatosis, ulceras, palidez, alteraciones en las uñas, cicatrices, alopecia, otros.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades de la niñez: varicela, sarampión, rubeola, escarlatina, poliomielitis, tos
ferina, difteria, parotiditis, anemia de células falciformes, toxoplasmosis, otros. ¿A qué
edad?
Enfermedades del adulto: HTA, DM, TB, ETS, neumonía, asma, hepatitis, tiroiditis,
paludismo, epilepsia, leucemia, anemia, lupus, artritis, fiebre tifoidea, preclampsia,
eclampsia, nefropatías, cardiopatías, parasitismo, enfermedades psiquiátricas, otros. ¿A
qué edad?

ANTECEDENTES PERSONALES, HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y

QUIRÚRGICOS:
- Hospitalarios: fecha, institución, diagnostico, tiempo de hospitalización, tx recibido,
condición de alta.
- Traumáticos: diagnostico topográfico, tratamiento recibido, evolución.
- Quirúrgico: fecha, institución, diagnostico post-operatorio, evolución, condición de alta.

ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS Y ALÉRGICOS:

Esquema de vacunación: completo o incompleto para su edad.
Sabin (0-7 días, 2, 4, 6 meses, refuerzo a 2-4 años), BCG (RN), Rotavirus (2,4 meses),
pentavalente (2, 4, 6 meses), DPT (1 año luego de la 3° dosis de pentavalente, refuerzo 4-
5 años), SRP (12 meses de edad), SR (1-4 años), hepatitis B (RN, primer contacto-1 mes
después-6 meses después), Td (11 años-refuerzo cada 10 años, mujeres de 12-49 años-
3 dosis, primer contacto-2 meses después-6 meses después-1 año después-1 año
después).
Alergias: penicilinas, salicilatos, corticoides, antiácidos, antibióticos, laxantes, picaduras
de abeja.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTRETICOS:

Ginecológicos: menarquía, menopausia (depresión, sangrado profuso, incontinencia
urinaria), menstruación (duración, cantidad, periodicidad), dismenorrea, contra-concepción
(método utilizado).

Obstétricos: embarazos (pretermino, a término, postermino), fecha y lugar de atención,

partos: duración de la labor, método del parto (peso, sexo y condiciones de los
productos), abortos, cesáreas, óbitos, distocias, hijos vivos, hijos muertos, complicaciones
(embarazo, labor, parto, puerperio), anomalías fetales, Rh (materna y productos), control
prenatal, nacimientos múltiples, sangrados, embarazo ectópico, embarazo molar, fecha
ultimo parto, FUM, fecha probable de parto (FUM + 7 días + 1 año - 3 meses).

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS:

DM, HTA, TB, ETS, VIH-SIDA, CA, cardiopatías, nefropatías, neumonía, malaria, dengue,
diarrea, enfermedad hemorroidal, obesidad, poliposis, diverticulosis, epilepsias, asma,
artritis, pancreatitis, otros.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Prenatales: (Historia Pediátrica)
Historia Materna: Nombre, Edad, Escolaridad.
E: A: P: C: HV: HM:
Complicaciones prenatales:
Número de hijos vivos, edad, sexo.
Control de embarazo, duración del embarazo, tipo y Rh
Historia Paterna: Nombre, Edad, Escolaridad.

Natales: (Historia Mixta)

Nacimiento: pretermino, a término, postermino, lugar de atención, persona que atendió,
presentación, tiempo de labor, Apgar, peso al nacer, perímetro cefálico al nacer,
complicaciones, tratamiento.

Postnatales: (Crecimiento y Desarrollo)

- Motor fino: uso de objetos = agarra el sonajero (3.5 m), liberación voluntaria =
desaparece la presión palmar (4 m), exploración de objetos pequeños = presión con
pinzas de pulgar (8 m), mayor autonomía de aprendizaje = vuelve las páginas de un libro
(12 m).
- Motor grueso: alza la cabeza (1-2 m), sostén cefálico al sentarlo (2-4 m), sentado solo
(4-6 m), gatea (6-8 m) camina apoyado (8-10 m), camina solo (11-14 m), sube escaleras
(14-18 m), corre bien (18-24 m).
- Lenguaje: reacción al ruido (0.5-1.5 m), se vuelve a la voz (4-6 m), balbuceo de 2 silabas
(6 m), una palabra con significado (9-12 m), entiende ordenes (11-13 m), uso de 2 o mas
palabras (15-24 m).
- Socialización: mira a la cara (1-2 m), risa franca (3-5 m), imita movimientos = adiós con
las manos (9-12 m), bebe en taza (12-14 m), regula micción diurna (15-20 m), cama
seca de noche (3-5 años).
Historia nutricional: (Historia Pediátrica)
Lactancia materna, lactancia mixta, alimentación artificial, destete, ablactación, dieta
actual (24hrs).
Características de la dieta: Suficiente, adecuada a su edad, completa, balanceada.
Desarrollo físico y mental: (Historia Adulto)
Ajuste temperamental, Ajuste Social, Ajuste Sexual, Ajuste Marital, Ajuste Laboral.
Ambiente Físico:
(Historia Mixta): Casa propia o alquilada, paredes, piso, techo, luz, agua, desechos
líquidos/ sólidos, cocina, disposición de excretas, número de habitantes, numero de
habitaciones, animales domésticos.
Control de NBI. Ingreso Familiar.
Dieta: alimento, contenido, cantidad. Si es suficiente-adecuada-completa-balanceada.
(Historia Adulto): Hábitos – deportes, fuma, bebe, drogas.
Práctica sexual: vaginal, oral, anal. Desde que edad, numero de compañeros, preferencia
sexual, frecuencia de las relaciones sexuales, actividad sexual de la última semana,
problemas con la actividad sexual.

EXAMEN FISICO
Apariencia general:
(Historia Pediátrica): RN, Lactante (menos: 28 días – 1 año, mayor: 1 – 2 años), pre-
escolar (2-6 años), escolar (6-12 años), adolescente (menor: 12-14 años, medio: 14-16
años, mayor: 16-18 años), adulto joven (18-21 años); vestimenta, enfermedad aguda o
crónica, calmado, letárgico, irritable, consciente o inconsciente, facies.

(Historia Adulto): Paciente (sexo) de (edad) en la _ década de la vida, orientación (tiempo,

espacio, lugar), edad aparente/ edad real, posición, ropa, biotipo (asténico, pícnico,
atlético), enfermedad aguda o crónica, estado nutricional, higiene, cooperación.

Signos Vitales: (Historia Mixta)

FC: FR: Pulso: P/A: T°: Peso: Talla:

Antropometría: (Historia Pediátrica)

Peso: Talla: PC: PT: PA: PB:

ROAS:

Cabeza y cara:
Inspección: simetría, masas, edema, estado de la piel, estado del pelo, vello facial,
alopecias, cicatrices, ectoparásitos, (Pediatría): Signo de bandera, Facies: observar la
forma, simetría de movimientos (descartar parálisis facial), edema o aumento de las
glándulas parótidas.
Palpación: exostosis, endostosis, áreas de dolor, adenopatías, implantación de cabello,
(Pediatría): suturas y fontanelas. Si las fontanelas están prematuramente cerradas pensar
en microcefalia, craneosinostosis, hipertiroidismo. Si las fontanelas están más amplias de
lo normal pensar en hidrocefalia, hipotiroidismo, prematuridad, malnutrición. Cabello:
verificar implantación, distribución, textura, color, infección en cuero cabelludo, pediculosis
e higiene.

Ojos:
Inspección: simetría, implantación de cejas, exoftalmos, color de la esclerótica, ictericia,
presencia o no de lágrimas y secreciones, hundimiento o no de ojos.
- Parpados – simetría, masa, posición, inflamación, edema, ptosis, implantación de
pestañas.
- Conjuntiva – conjuntivitis, hemorragia subconjuntival, pterigion, pinguecula, xeroftalmia.
- Cornea, Iris, PUPILAS (SIMETRÍA, REFLEJOS: ACOMODACIÓN, CONSENSUAL Y
FOTOMOTOR).
- Movimientos Extraoculares – nistagmos, campimetría.
- Fondo de Ojo – Retina, papila óptica, relación arteria-vena, macula lútea, fóvea.
Palpación: presión del globo ocular (presencia de hipertensión intraocular).

Oídos:
Inspección: Pabellones Auriculares (simetría, posición, tamaño, nódulos, anomalías,
implantación de la oreja, secreciones, higiene), Oído Medio (conducto auditivo externo,
piel, vellos, cerumen, cuerpos extraños, osteomas, presencia o no de secreciones),
Tímpano (posición, forma, color, reflejo luminoso, prominente, retraído, perforaciones.
Palpación: pabellón auricular – dolor, condritis, nódulos.

Nariz:
Inspección: simetría, posición, tamaño, aleteo nasal, permeabilidad de conductos,
coloración de mucosas, presencia o no de secreciones, posición del tabique, presencia o
no de inflamación en cornetes y coanas. Transluminación de los senos paranasales.
Palpación: presencia de dolor a la palpación en el área y en los senos nasales.
Auscultación: translimitación de los senos nasales.
Orofaringe:
Inspección: simetría, coloración de los labios, presencia o no de queilitis/ queilosis, cant.
de piezas dentarias, encías, presencia o no de gingivitis, coloración e hidratación de la
mucosa, aspecto de la lengua (seborreica, geográfica, fisurada, glositis), papilas
gustativas, frenillo sublingual, situación y coloración del paladar blando y duro,
localización de la úvula, presencia o no de masas/ secreciones en orofaringe, presencia o
no de petequias, adenopatías (amígdalas), malformaciones como fisura palatina anterior y
posterior, mala oclusión, higiene (presencia de caries).
Palpación: descartar inflamaciones, hemangioma o parálisis; glándulas salivales.

Cuello:
Inspección: simetría, flexibilidad, presencia o no de masas, presencia o no de
ingurgitación yugular, presencia o no de manchas/ cicatrices. Movimientos pasivos y
activos de la tiroides.
Palpación: presencia o no de masas (evolución, situación, tamaño, forma-bordes,
consistencia, movilidad, renitencia, sensibilidad, cambios inflamatorios en piel) *E-SI-TA-
FOR-CO-MO-RE-SENSEN-PI, adenopatías, retracciones musculares, pulsos carotideos y
yugulares.
Auscultación: presencia o no de soplo yugular.

Tórax:
Inspección: simetría, forma, expansibilidad, presencia o no de masas, presencia o no
manchas/ cicatrices, presencia o no de choque de punta, uso o no de ms accesorios,
presencia o no de adenopatías axilares.
Palpación: adenopatías, masas, partes óseas, columna.

Mamas:
Inspección: simetría, tamaño, contornos, límites en la piel, eritemas, edemas, trama
vascular, ulceraciones, costras, polimastia, movilidad. Pezón y Areola (situación, forma,
dirección, secreciones, inversiones, retracciones, politelia – pezones súper numerarios).
Concordancia con los criterios de Tanner.
Palpación: elasticidad de los tejidos, presencia de dolor, nódulos (ubicación según
cuadrante), secreción y elasticidad del pezón. Exploración de las axilas y huecos supra-
claviculares.
 Pulmones:
Palpación: distensibilidad pulmonar, frémito táctil.
Percusión: sonoridad (normal), matidez (patológico).
Auscultación: murmullo vesicular (intensidad, tono, simetría), presencia o no ruidos
patológicos (estridor, roncus, sibilancias, estertores, roce pleural), pectoriloquia,
pectoriloquia áfona, broncofonía, egofonía.

Corazón:
Inspección: Choque de punta visible o no, reflejo hepatoyugular.
Palpación: localización del latido (espacio intercostal), choque de punta, frémito.
Percusión: matidez (normal), delimitación del área cardiaca.
Auscultación: R1 y R2 (ritmo, tono, intensidad), ruidos patológicos (R3 y R4), soplos,
chasquidos. Focos (mitral, tricúspide, aórtico, aórtico accesorio, pulmonar). Frote
pericárdico.

Abdomen:
Inspección: simetría, forma (globoso, plano, escavado, en delantal), movimientos,
presencia o no de manchas/ cicatrices, presencia o no de edema/ ascitis, hernias.
Posición de cicatriz umbilical, presencia o no de secreciones, circulación venosa colateral,
*Onfalitis (en niños).
Auscultación: presencia o no de ruidos intestinales, numero de ruidos intestinales por
minuto, presencia o no ruidos patológicos (soplos).
Percusión: matidez o timpanismo, signo de Skoda, signo de Morgagni (oleada ascítica).
Tamaño y forma de las vísceras.
Palpación: blando o en tabla, depresible o duro, presencia o no de masas, presencia o no
de visceromegalias, signo de Blumberg, Sensibilidad superficial y profunda.

Genitourinario – Femenino:
Inspección: Genitales Externos._ vello púbico (distribución, concordancia, estadios de
Tanner, ectoparásitos, folículos infectados), vulva (color, tumefacciones, turgencias),
adenopatías, inguinales, labios mayores (foliculitis, forunculosis, vesículas, ulceraciones,
micosis, atrofias, engrosamientos, hipertrofia, varicosidades, hematomas, edemas,
condilomas, quistes, tumoraciones, cicatrices), glándulas de Bartholin (crecimiento, dolor,
secreciones), labios menores, clítoris, uretra (coloración, tumoraciones, protusiones,
secreciones, emisión involuntaria de orina al esfuerzo), himen (intacto, roto, imperforado).
Presencia de uretrocele, histerocele, cistocele pasivamente o al esfuerzo. En niñas
detectar sinequia de labios (labios menores unidos o no se detecta el himen).
Genitales Internos._ mucosa vaginal: color, consistencia, elasticidad, trofismo,
secreciones, ulceras, heridas, cicatrices, masas, adherencias, tabiques, aspecto, olor.
Cérvix._ estado, color, consistencia, posición, dilatación, ulceras, desgarros duplicidad,
nódulos, masas, sangrado, secreciones, sensibilidad, movilidad.
Palpación: Útero._ posición, forma, tamaño, movilidad, masas, sensibilidad.
Anexos (trompas uterinas y ovarios)._ tamaño, forma, consistencia, movilidad,
sensibilidad.
Fondo de Saco._ abultado, doloroso, presencia o no de secreciones y/o masas.

Genitourinario – Masculino:
Inspección: distribución del vello púbico, estadios de Tanner, higiene, adenopatías
inguinales.
Pene._ color, cicatrices, ulceras, nódulos, inflamación, adherencias del prepucio y dolor,
fimosis, parafimosis, fisuras.
Uretra._ tamaño y posición del orificio uretral, epispadias, hipospadia, permeabilidad,
inflamación, lesiones, secreciones.
Escroto._ simetría, tamaño, forma, inflamación, nódulos, ulceraciones, masas, hidrocele,
varicocele.
Palpación: Pene._ consistencia, cuerpos cavernosos y carnoso.
Testículo._ criptorquidia, epidídimo, cordón espermático, masas, dolor.
Hernias._ directas o indirectas, localizaciones.
Próstata._ ancho, largo, surco central, consistencia, movilidad, hipersensibilidad,
agrandamiento, nódulos.

Ano y Recto:
Inspección: fisuras, apéndices de piel, hemorroides externas, fisuras perineales, signos
de inflamación, condilomas, prolapso rectal, escoriaciones. En RN verificar características
y permeabilidad. Observar malformaciones ano-rectales.
Palpación: conducto anal (tono del esfínter anal, palpar musculo elevador del ano),
pólipos, tumores, paredes del recto normalmente son lisas.

Extremidades:
Inspección: simetría, masas, ulceras, edema, cicatrices, movilidad, cambios
inflamatorios, deformidades y acortamientos.
Palpación: pulsos periféricos, descarte de displasia de cadera, en RN valorar signos de
Barlow y el signo de Ortolani.

Osteomuscular:
Inspección: evaluar aumento de volumen, simetría y desarrollo de las masas musculares,
eritema o deformación de cada articulación. Movimientos activos, pasivos y contra
resistencia. Rigidez matinal. Curvaturas normales de la columna y alineación. En niños
observar asimetría/rigidez y postura estando sentado, de pie y acostado, verificando si
hay desviaciones de la curvatura normal de la columna: lordosis, escoliosis, sifosis. En el
RN evaluar presencia de espina bífida que se puede manifestar por presencia de bulto
graso, mancha rojiza, zona de pelos largos anormales y orificio cutáneo en cualquier zona
desde el cuello a la región sacra.
Palpación: evaluar sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crepitos.
Percusión: de cada apófisis espinosa, buscando punto de dolor.

Piel y Faneras:
Inspección: color (cianosis, ictericia, palidez), humedad, tugor y elasticidad, temperatura,
lesiones (primarias y secundarias), anexos de la piel, pelos y uñas. En niños:
hemangioma, erupciones, presencia de edema, estado de higiene; coloración verdosa en
zona sacro coccígea, manchas mongólicas, son normales desaparecen a los dos años de
edad. Dermatitis, observar maceración de la piel por contacto prolongado con pañal
mojado.
Palpación: examinar alteraciones como dolor, prurito, sensación de quemazón, elevación
y tamaño de las lesiones. Distribución e implantación del vello corporal, forma de las uñas.
Evaluar llenado capilar periférico y el signo del pliegue cutáneo.

Linfáticos:
Inspección: cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales), cuello
(submandibulares, cervicales, supraclaviculares), axilares y regiones inguinales.
Palpación: tamaño y número, consistencia (lo normal es que los ganglios tengan una
consistencia elástica), sensibilidad (dolor), límites: interesa precisar si los ganglios están
libres o si tienden a confluir. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se
encuentran adheridos a planos profundos. Compromiso de la piel: si se aprecian signos
de inflamación (procesos infecciosos). Lesiones en la vecindad: buscar de donde surgió el
problema, un tumor o una infección.

Neurológico:
Conciencia._ Glasgow Respuesta: O: ___ V: ___ M: ___
Conciente: 13-15/15, Obnubilación: 9-12, Somnolencia: 7-8, Estupor: 5-6, Coma: 3-4

Lenguaje._ Capacidad de comprender preguntas y órdenes simples y de responder.

Afasia motora no es capaz de expresarse (Afasia de Broca), Afasia sensorial no logra
comprender la pregunta (Afasia de Wernicke).
Capacidad de nombrar objetos, de leer un párrafo, de escribir una frase.

Memoria._ Capacidad de recordar hechos pasados recientes o antiguos. También se

evalúa la capacidad para retener nueva información.
Memoria de evocación o retrograda: hechos lejanos.
Memoria de fijación o anterograda: hechos del día.
Alteraciones: hipomnesia, hipermnesia, amnesia, amnesia lacunar (periodos específicos).

Atención._ Concentración de la actividad psíquica sobre algo.

Alteraciones: hipoprosexia (disminución de la atención), hiperprosexia (aumento de la
atención).

Nervios Craneales:
I. Olfatorio: percepción de olores. Se le presentan al paciente olores familiares que no
sean irritantes.
Alteraciones: Anosmia (perdida del olfato), parosmia (percepción alterada de los olores),
cacosmia (percepción de olores desagradables), hiperosmia, hiposmia.

II. Óptico: percepción de imágenes y colores.

Agudeza visual: cartillas de Wecker o Snellen (visión a distancia) y Janger (cercana)
Campo visual: lateral izquierdo y derecho 90°, arriba y abajo 60°
Visión a colores: cartillas de colores diferentes
Fondo de ojo: evaluar retina, papila óptica, relación arteria-vena, macula y fóvea.
Alteraciones: astigmatismo, miopía, amaurosis, daltonismo, escotomas, hemianopsia,
atrofia de papila, atrofia blanca, edema de papila.

III. Oculomotor: contracción pupilar, músculos oculares (Recto Interno: aducción; Recto
Superior: elevador, aductor y rotador interno; Recto Inferior: depresor, aductor y rotador
externo; Oblicuo Inferior: elevador, abductor y rotador externo).
Se evalúa: motilidad ocular, inspección de los parpados, pupilas (forma, situación,
tamaño), reflejos (fotomotor, acomodación y consensual).
Alteraciones: hippus, disocoria, pupila excéntrica, anisocoria, anisodiscoria, estrabismo,
nistagmos, ptosis palpebral.
IV. Patético o Troclear: motilidad ocular del musculo oblicuo superior (depresor, abductor
y rotador interno).
Se evalúa: motilidad ocular (desplazamiento hacia afuera y abajo).
Alteración: diplopía vertical, estrabismo divergente.

V. Trigémino: inerva la sensibilidad de la cara y porción anterior del cráneo. Está formado
por las ramas oftálmicas (sensitiva), maxilar superior (sensitiva) y maxilar inferior (mixta).
Se evalúa: la sensación al dolor, el tacto superficial, y la sensación térmica. Reflejo
corneal.
Alteraciones: hipoalgesia facial, parálisis del trigémino, parálisis de los músculos de la
masticación, neuralgias.

VI. Motor Ocular Externo: motilidad ocular musculo recto externo (abducción)
Se evalúa: motilidad ocular (movimiento horizontal hacia afuera).
Alteraciones: estrabismo convergente, diplopía, oftalmoplejías.

VII. Facial: responsable de los movimientos de la cara, la sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la mitad de la lengua y sensibilidad de la oreja. Inerva la musculatura de la
frente, el orbicular de los parpados y la musculatura peribucal. Función secretora en la
cara (glándulas sudoríparas, lagrimales y salivales).
Se evalúa: movimientos de la cara y cuello, sensibilidad a los sabores salados, dulce,
amargo y acido. Sensibilidad de la oreja y el conducto auditivo externo.
Alteraciones: parálisis del nervio facial (central o periférica de Bell).

VIII. Vestíbulo Coclear: rama vestibular participa en equilibrio, coclear en la audición.

Se evalúa: agudeza auditiva, percepción del sonido por la vía aérea y ósea (pruebas de
Weber y Rinne), sentido del equilibrio (pruebas de Romberg laberintico, plomada de
Barre, de marcha y de Unterberger).
Alteraciones: hipoacusia, hiperacusia, acufenos, paracusia, sordera, nistagmos, síndrome
vestibular periférico, síndrome de Meniere (vértigo, tinitus e hipoacusia por infección del
oído interno), síndrome vestibular central.

IX. Glosofaríngeo: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Motora del musculo superior de la faringe.
Se evalúa: apreciación de los sabores salado, dulce, amargo y acido; simetría de los
pilares de la fauces y el reflejo nauseoso.
Alteraciones: hipoageusia, ageusia, parageusia (percepción de sabores alterados),
parálisis del glosofaríngeo, síndrome de Wilfred Harris (dolores paroxísticos en la
garganta que se irradian al pabellón auricular y cuello).

X. Vago: motora, sensorial y en especial, llevando los impulsos del sistema parasimpático
a distintos órganos: corazón, tubo digestivo, vísceras abdominales.
Se evalúa: motilidad velopalatina y sensorial, reflejo nauseoso.
Alteraciones: disfagia, parálisis del velo del paladar, voz bitonal o disfonía.

XI. Espinal Accesorio: inerva el musculo esternocleidomastoideo permitiendo que la

cabeza gire hacia el lado opuesto y la parte alta del musculo trapecio permitiendo la
elevación de los hombros.
Se evalúa: motilidad de estos músculos y la comparación de la fuerza contra resistencia
en ambos lados.
Alteración: parálisis muscular.
XII. Hipogloso: participa en la protrusión de la lengua.
Se evalúa: motilidad de la lengua.
Alteración: hemistrofia (lesión que provoca desviación de la lengua hacia el lado
lesionado).

Función Motora:
Fuerza: efectuar movimientos en forma libre o mientras se le opone resistencia, mantener
una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.
Se evalúa:
0. no se detectan contracciones musculares (paresia completa)
1. se detecta una contracción muy débil, sin producir movimiento (paresia severa)
2. contracción muscular débil, mueve segmento (paresia intermedia)
3. se logra un movimiento que vence la fuerza de gravedad (paresia de grado bajo)
4. movimiento activo contra resistencia externa (paresia leve)
5. movimiento activo – condición normal.

Alteraciones: paresia (disminución de fuerzas), plejía (parálisis, usencia de movimiento).

Monoparesia o monoplejía si afecta solo una extremidad, hemiparesia o hemiplejia si
afecta un hemicuerpo. Puede ser armónica (si afecta por igual la extremidad superior y la
inferior) o disarmónica (si el compromiso es desigual). Paraparesia o paraplejia (si afecta
ambas extremidades inferiores), cuadriparesia o cuadriplejia (si afecta las cuatro
extremidades).

Tono Muscular: resistencia muscular al desplazamiento de segmentos de las

extremidades. Ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo.
Se evalúa: movimientos de flexo-extensión en los codos, muñecas, rodillas y tobillos.

Ausente: 0 Disminuido: + Normal: ++ Aumentado: +++

Alteraciones: hipotonías, hipertonías, hipertrofia de origen neural o por alteración del

musculo mismo, rigidez espástica, plástica o en rueda dentada.

Reflejos Osteotendinosos:
Reflejos tendinosos profundos: reflejo miotático de tracción.
Reflejo bicipital (C5, C6),
Reflejo tricipital (C6, C7),
Reflejo braquioradial o supinador (C5, C6),
Reflejo rotuliano (L2, L3, L4)
Reflejo aquiliano (S1)
Reflejos tendinosos superficiales: estimulo sensitivo ejercido sobre piel y mucosas.
Corneal y conjuntival, Faríngeo, Abdominal superior e inferior, Glúteo y anal,
Cremaster, Plantar: flexión (normal en adulto), extensión (Babinski +, normal en los
primeros meses de vida, patológico en adultos), indiferente.

Ausente: 0 Disminuido: + Normal: ++ Aumentado: +++

Clonus: ++++

Alteraciones: hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia.

 Sensibilidad:
Sensibilidad superficial (táctil y discriminativa; térmica y dolorosa)
Sensibilidad profunda consiente (dolor profundo, posición, presión, vibratoria, pesos y
propiocepción)
Sensibilidad cortical o visceral (dolor y tensión visceral)
Se evalúa: estímulos aplicados en distintas partes del cuerpo y se compara un lado del
cuerpo con el otro.

La propiocepción o sentido de la posición (batiestesia) se investiga cambiando de

posición las extremidades del paciente con los ojos cerrados y se le pregunta en qué
posición han quedado. Para la sensación vibratoria (palestesia) se usa un diapasón
aplicando vibraciones en relieves óseos. La sensibilidad a la presión (barestesia) se
evalúa ejerciendo presión de intensidades diferentes sobre puntos distintos del cuerpo del
paciente, y se le pregunta el punto donde la presión ha sido más fuerte. La noción de los
pesos (barognosia) se evalúa aplicando objetos de diferentes pesos en las extremidades
del paciente, se le pregunta cuál ha sido más pesado. La estereognosia (gnosis táctil) se
evalúa que el paciente con los ojos cerrados identifique diferentes objetos con el tacto; la
grafestesia se evalúa estando el paciente con los ojos cerrados, el examinador escribe
con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo, un numero o
una letra y se le pide que reconozca la letra o el numero. La sensibilidad dolorosa
profunda se evalúa prestando atención a la presión requerida para despertar dolor en los
músculos del antebrazo, brazo, muslo, pantorrilla y el tendón de Aquiles. La sensibilidad
visceral se evalúa comprimiendo los globos oculares, tráquea, senos, epigastrio,
testículos, etc.

Alteraciones: analgesia, hipoalgesia, hiperalgesia, disestesia (sensación displacentera y

en ocasiones dolorosa), anestesia, hipoestesia e hiperestesia térmica, acriestesia,
hipocriestesia e hipercriestesia (al frio), anestesia, hipoestesia, hiperestesia, poliestesias
(al tocar un punto en la piel se perciben 2 o 3 contactos), aloquiria (la excitación táctil es
percibida en la parte opuesta y simétrica del cuerpo), signo de Abadie (indolencia del
tendón de Aquiles, se observa en la tabes), Signo de Haenel (compresión indolora del
globo ocular, se observa en la Tabes Dorsal), signo de Pitres (compresión indolora de los
testículos en la tabes).

Signos Meníngeos:
-Rigidez de nuca: cuando hay irritación meníngea, la resistencia es al flexionar la cabeza
y no con los movimientos laterales.
-Signo de Brudzinski: se flexiona la cabeza con un poco de mayor energía, pero sin
exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel
de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debería ocurrir.

-Signo de Babinski y Sucedáneos: Babinski (se pasa un objeto romo sobre el aspecto
lateral de la cara plantar del pie. La respuesta es extensión del ortejo mayor y muchas
veces extensión y abducción del resto de los ortejos), Chaddock (se pasa un objeto romo
por el borde lateral del pie), Schaffer (al comprimir el tendón aquiliano, se produce
dorsiflexión del ortejo mayor), Gordon (al comprimir la masa gemelar con la mano, se
obtiene el Babinski), Openheim (se deslizan los dos primeros ortejos de la mano diestra
del examinador por el borde tibial del a pierna).
-Signo de Kernig I: se levantan ambas piernas estiradas y se ve si tienden a flexionarse
a nivel de las rodillas. Kernig II: el paciente acostado al ser incorporado pasivamente
flexiona las rodillas.
-Signo Nuca-Plantar (Herman): flexionando la cabeza del paciente e impidiendo a la vez,
presionando la rodilla, que estas se flexionen, se produce extensión del dedo gordo.

Diagnósticos Pediátricos:
-Etario:
RN (0-28 d)
Lactante menor (1 – 12 m), Lactante mayor (1 – 2 años)
Preescolar (2-6 a)
Escolar (6-12 a)
Adolescente menor (12 – 14 a), Adolescente mayor (16 – 18 a)
Adulto Joven (18 – 21 a)
Edad.

-Nutricional: Eutrófico o distrófico.

Desnutrición aguda (P/T):

> 90 %: normal
81 – 90 %: grado I (leve)
70 – 80 %: grado II (moderado)
< 70%: grado III (severo)

Desnutrición crónica (T/E): Emaciación

> 95 %: normal
90 – 95 %: grado I (leve)
85 – 89 %: grado II (moderado)
< 85%: grado III (severo)

Desnutrición global (P/E): Retraso del Crecimiento

> 90 %: normal
75 – 90 %: grado I (leve)
60 – 74 %: grado II (moderado)
< 60%: grado III (severo)

Formulas para peso:

RN: 2.5 – 3.9 kg
1° T: 30 g/d, 2° T: 20 g/d, 3° T: 15 g/d, 4° T: 12 g/d
3 – 12 m: edad (meses) +9 / 2
1 – 6 a: edad (años) x 2 + 8
7 – 12 a: edad (años) x 7 – 5 / 2

Formulas para Talla:

RN: 50 ± 2 cm
1° T: 3.5 cm/mes, 2° T: 2 cm/mes, 3°T: 1.5 cm/mes, 4°T: 1.2 cm/mes
Al 1° año: 75 cm
1 – 3 años: 1 cm/mes
2° año – 12 años: edad (años) x 6 + 77

Perímetro Cefálico:
RN: 35 ± 2
1°T: 2 cm/mes, 2° T: 1 cm/mes, 3°T: 0.5 cm/mes, 4°T: 0.5 cm/mes
1 – 3 años: 0.25 cm/mes, 4 – 6 años: 1 cm/año

Cantidad Diaria Recomendada (Kcal/kg/día):

1°T: 115, 2° T: 110, 3°T: 100, 4°T: 100
1 – 3 años: 100
4 – 6 años: 90 – 100

-Inmunológico: completo o incompleto para su edad

-Socioeconómico: pobre o no pobre según NBI
-Patológico

Diagnósticos Adultos:

-Socioeconómico
-Patológico:
1 – Anatómico
2 – Sindrómico
3 – Fisiopatológico
4 – Etiológico