Benemérita Universidad

Autónoma De Puebla

Facultad de Medicina

Anatomía patológica

ATEROESCLEROSIS

Dra. Nora Fernández Tamayo

Camacho Cruz Stephanie Paola

Matrícula: 201600996

Sección: 005

20 de octubre de 2018
ATEROESCLEROSIS
La ateroesclerosis es la base de la patogenia de las enfermedades coronaria, cerebral y
vascular periférica, en el mundo occidental causa mayor de morbimotilidad que ningún
otro trastorno. La probabilidad de desarrollo de ateroesclerosis es determinada por una
combinación de factores de riesgo adquirido y hereditario. De forma concertada producen
lesiones de la íntima llamadas ateromas que protruyen hacia las luces vasculares. Una
placa ateromatosa corresponde a una lesión elevada, con un núcleo lipídico grumoso
bando con una cubierta fibrosa; obstruyen mecánicamente el flujo sanguíneo, pueden
romperse y causar trombosis. Si aumenta la distancia de difusión de la luz a la media,
provoca lesión isquémica y debilitamiento de la pared vascular, que favorecen la
formación de aneurismas.

Epidemiología

La cardiopatía isquémica asociada a ateroesclerosis está extendida en la mayoría de los

países desarrollados. La reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas y la
adopción de estilos de vida occidentales han determinado el aumento de la prevalencia de
cardiopatía isquémica. Los países de la unión soviética presentan las más altas tasas de
mortalidad asociadas a cardiopatía isquémica, 3-5 veces superior a las de EE.UU. y 7-12
veces mayor que las de Japón.

Factores de riesgo

La prevalencia y la gravedad de la enfermedad se relacionan con factores de riesgo,

algunos son propios del organismo, menos controlables y otro son adquiridos o asociados
a comportamiento específicos. Tienen efectos aproximadamente multiplicativos, así dos
factores aumenta e riesgo en torno a cuatro veces, y tres multiplican el riesgo por 7.

Factores propios del organismo.

Genética. Factor más importante. La predisposición familiar establecida a padecer

ateroesclerosis o cardiopatía isquémica suele ser poligénica, relacionada con agregación
familiar de otros factores de riesgo, como hipertensión o diabetes, o debida a variantes
hereditarias que influyen en otros procesos fisiopatológicos, como la inflamación.

Edad. Enfermedad se manifiesta clínicamente hasta que la lesión alcanza un umbral

crítico, hacia la mediana edad o con posterioridad. En consecuencia, entre los 40 y los 60
años la incidencia de infarto de miocardio se multiplica por 5. La mortalidad por
cardiopatía isquémica aumenta cada década.

Sexo. Mujeres premenopáusicas presentan cierto grado de protección, a no ser que

muestren predisposición por otras causas, como diabetes, hiperlipidemia o hipertensión
significativa. Después de la menopausia incidencia aumenta en mujeres y a edades
avanzadas es incluso superior a la de los hombres. En mujeres postmenopáusicas
jóvenes, la ateroesclerosis coronaria se reduce con los estrógenos. Mientras que en
mujeres de más edad no se observa efecto protector.

Factores de riesgo modificable.

Hiperlipidemia. En concreto, la hipercolesterolemia es u importante factor de riesgo, ya

que basta para iniciar la lesión, el principal componente del colesterol sérico asociado a
riesgo aumentado es el colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Las
concentraciones altas de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) se
correlacionan con una disminución del riesgo. Una dieta rica en colesterol y grasas
saturadas aumenta las concentraciones plasmáticas de colesterol. Los ácidos grasos
omega 3 resultan beneficiosos en tanto que las grasas insaturadas trans afectan
negativamente a los perfiles de colesterol. El consumo moderado de alcohol y el ejercicio
aumentan concentraciones de HDL, obesidad y consumo de tabaco las reducen. Las
estatinas reducen las concentraciones de colesterol circulante.

Hipertensión. Son importantes los valores sistólicos y diastólicos, por si misma aumenta el
riesgo de cardiopatía isquémica en aproximadamente un 60% con respecto a la población
normotensa. Hipertensión crónica es la causa más frecuente de hipertrofia ventricular
izquierda.

Consumo de tabaco. Factor de riesgo comprobado en hombres y responsable de la

creciente incidencia y gravedad de la ateroesclerosis en mujeres. El consumo igual o
mayor a un paquete de cigarros al día duplica la tasa de muerte por cardiopatía
isquémica.

Diabetes Mellitus. Provoca hipercolesterolemia y eleva el riesgo. Incidencia de infarto es

dos veces mayor en pacientes diabéticos. Es mayor el riesgo de accidente cerebro
vascular y es 100 veces más probable padecer gangrena de las extremidades inferiores.

Factores de riesgo adicionales.

20% de los episodios se registran en ausencia de factores de riesgo manifiesto. Otros

factores también contribuyen al riesgo, entre los que se sospechan:

Inflamación. Está presente durante todas las fases de la aterogenia y se ve íntimamente

ligada a la formación y la rotura de la placa ateroesclerótica. Ya que la inflamación
representa una significativa función etiológica en cardiopatía isquémica, la valoración de
la inflamación sistémica ha adquirido importancia. Aunque son numerosos los marcadores
de inflamación que se correlacionan con el riesgo de cardiopatía isquémica, a proteína C
reactiva se ha confirmado como uno de los más fáciles de medir y de los más sensibles.
Se ha confirmado que la CRP plasmática es un importante marcador independiente de
riesgo de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y muerte
súbita cardiaca.

Hiperhomocistinemia. Se correlaciona con aterosclerosis coronaria, enf. Vascular

periférica, trombosis venosa. La homocistinuria causa elevación de homocistenia
circulante y se asocia a enfermedad vascular prematura.

Síndrome metabólico. Caracterizada por resistencia a la insulina, hipertensión,

dislipidemia y estado proinflamatorio. Dislipidemia, hiperlipidemia y la hipertensión son los
tres factores de riesgo cardiaco en tanto que el estado hipercoagulable sistémico y el
proinflamatorio contribuyen a menudo al desarrollo de disfunción endotelial.

Lipoproteína a. forma alterada de LDL. Se asocia a riesgo de enfermedad coronaria y

cerebrovascular, independiente de concentración de colesterol total.

Factores que afectan la hemostasia. Marcadores de las funciones hemostática y/o

fibrinolítica son potentes factores predictivos de riesgo de episodios ateroescleroticos
mayores. Los factores derivados de plaquetas y la trombina son reconocidos como
contribuyentes destacados a la patología vascular.
Otros factores. Riesgo menor. Falta de ejercicio, obesidad, estrés.

Patogenia de la ateroesclerosis

Se contempla a la ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria y de cicatrización

crónica de la pared arterial tras una lesión endotelial. La progresión de la lesión ocurre por
interacción de las lipoproteínas modificadas, los macrófagos derivados de monocitos y los
linfocitos T con las células endoteliales y musculares lisas de la pared arterial.

Ateroesclerosis progresa en la siguiente secuencia:

Lesión y disfunción endotelial, acumulación de lipoproteínas, adhesión de monocitos al

endotelio, liberación de factores, proliferación de células musculares lisas, de matriz
extracelular y reclutamiento de linfocitos T, por ultimo acumulación de lípidos.

Lesión endotelial. Bas de la hipótesis de respuesta a la lesión, cualquier tipo de lesión

provoca un engrosamiento de la íntima, la disfunción endotelial sin desnudamiento
subyace a la mayoría de los casos de ateroesclerosis humana. Las células endoteliales
intactas pero disfuncionales muestran una permeabilidad aumentada incremento de la
adhesión de leucocitos y expresión de genes alterada. Citocinas inflamatorias pueden
estimular la expresión de genes endoteliales proaterógenos, las dos causas más
importantes de disfunción endotelial son los trastornos hemodinámicos y la
hipercolesterolemia.

Trastornos hemodinámicos. Se ha demostrado que el flujo laminar no turbulento induce

unos genes endoteliales cuyos productos realmente protegen frente a la ateroesclerosis.
Estos genes podrían explicar la localización no aleatoria de las lesiones ateroescleróticas
precoces.

Lípidos. Las dislipoproteinemias son anomalías de las lipoproteínas que pueden estar
presentes en la población general, pueden ser consecuencia de mutaciones o
relacionarse con trastornos subyacentes. Estas anomalías se asocian a aumento de
riesgo de ateroesclerosis.

Evidencias de implicación de hipercolesterolemia en ateroesclerosis: Lípidos dominantes

en placas ateromatosas son colesterol y ésteres de colesterol. Anomalías genéticas en
captación y metabolismo de lipoproteínas se asocian a ateroesclerosis acelerada.
Trastornos genéticos o adquiridos que producen hipercolesterolemia conducen a una
ateroesclerosis prematura. Disminución de colesterol sérico mediante dieta o los fármacos
ralentiza la progresión de la ateroesclerosis. Hiperlipidemia crónica, puede afectar
directamente a la función endotelial, incrementando la producción de especies reactivas
de oxígeno.

Inflamación. Inflamación crónica contribuye al inicio y progresión de las lesiones

ateroescleróticas, se cree que la inflamación es desencadenada por la acumulación de
cristales de colesterol y de ácidos grasos libres en los macrófagos y otras células.

Infección. No hay relación contrastada.

Proliferación de musculo liso y síntesis de matriz. Hacen que una estría grasa se convierta
en un ateroma maduro y favorece el progresivo crecimiento de lesiones ateroescleróticas.
Factores estimulan síntesis de matriz extracelular que estabiliza placas ateroescleróticas.
Consecuencias de la enfermedad ateroesclerótica

Las grandes arterias elásticas son las más afectadas por la ateroesclerosis, se desarrolla
con mayor frecuencia en arterias que irrigan el corazón, el encéfalo, los riñones y las
extremidades inferiores. Infarto de miocardio, infarto cerebral, aneurisma aórtico y
enfermedad vascular periférica son principales consecuencias de esta enfermedad.

Estenosis ateroesclerótica. Pacas ateroescleróticas pueden obstruir gradualmente las

luces vasculares, afectando el flujo sanguíneo y produciendo una lesión isquémica. En
fase inicial de estenosis la remodelación externa de la media vascular tiende a preservar
el tamaño de la luz, la estenosis crítica es la fase en la que la oclusión es lo suficiente
grande como para generar isquemia celular. La rotura aguda de placa es la consecuencia
más peligrosa, la ateroesclerosis también condiciona una reducción crónica de la
perfusión arterial con consecuencias como: oclusión mesentérica e isquemia intestinal,
muerte subita cardiaca, cardiopatía isquémica crónica, encefalopatía isquémica y
claudicación intermitente.

Cambio agudo en la placa. Erosión o rotura de la placa es seguida de trombosis vascular

parcial o completa con el consiguiente infarto agudo de tejidos. Los cambios en placa se
encuadran en 3 categorías generales:

Rotura/fisura, con exposición de constituyentes de la placa trombógenos.

Erosión/ulceración, con exposición de la membrana basal subendotelial trombógena en la

sangre.

Hemorragia en el ateroma, con expansión de su volumen.

Las placas se rompen cuando no consiguen soportar las tensiones mecánicas generadas
por las fuerzas de cizallamiento vascular. Los episodios que desencadenan cambios
bruscos en las placas, con la siguiente trombosis, comprenden factores intrínsecos como
elementos extrínsecos.

Las placas que contienen áreas grandes de células espumosas y lípidos extracelulares y
las que tienen cubiertas fibrosas delgadas o contienen pocas células musculares lisas o
agregados de células inflamatorias, presentan mayor probabilidad de rotura y se
consideran placas vulnerables.

La capa fibrosa sufre una continua remodelación que puede estabilizar la placa o hacerla
más propensa a la rotura. El estrés emocional también contribuye a la rotura de las
placas. No todas las roturas de placa dan lugar a trombosis oclusivas de consecuencias
extremadamente graves. La resolución de estas roturas de placa subclínicas conforma un
importante mecanismo en el desarrollo de las lesiones ateroescleróticas.

Trombosis. La trombosis parcial o total superpuesto a una placa rota es un elemento

fundamental en los síndromes coronarios agudos, en su forma más grave induce la
oclusión total del vaso afectado. En otros síndromes coronarios la obstrucción luminal
originada es incompleta y fluctua en el tiempo.

Vasoconstricción. Altera el tamaño de la luz y favorece la rotura de la placa por

incrementar las fuerzas mecánicas locales. Se ve estimulada por agonistas adrenérgicos
circulantes, contenido plaquetario liberado a nivel local y disfunción de las células
endoteliales con alteración de la secreción de factores relajantes derivados de endotelio.