Villavicencio- Meta

16, Septiembre, 2019

Señores:
Medimas EPS.

Ref. DERECHO DE PETICION ENTREGA DE MEDICAMENTOS

Yo, ADELA DALEL SUAIN, identificado con cédula de ciudadanía número __________
expedida en el municipio de __________ y domiciliada en la carrera 42 # 14-33 de la ciudad
de Villavicencio barrio buganviles, actuando como agente oficioso de la señora
_____nombre______ identificada con cedula de ciudadanía número ________ , en ejercicio
del derecho de petición que consagra el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia
y las disposiciones pertinentes del Código de Procedimiento Administrativo y de lo
Contencioso administrativo, respetuosamente solícito lo siguiente:

Le sean entregados los medicamentos_________ a mi señora madre ____nombre_____

con cedula __________ ya que son de vital importancia para(o ya que padece de)
__________ ya que se les han sido negados sin justificación aparente, recurro a esta medida
ya que de forma verbal no ha sido posible llegar a una solución.
(Doña adela describir con claridad lo que se desea solicitar, aclarar cuáles son los
medicamentos)

La petición anterior está fundamentada en las siguientes razones:

_____________________________________________________________
(Exponer con claridad y precisión las razones y hechos que justifican la petición)

Para los efectos pertinentes, anexo los siguientes soportes y documentos:

_________________________________________________
(Doña adela si tiene documentos que respalden o prueben que se ha solicitado varias veces
los medicamentos anexarlos y los hechos que motivaron el derecho de petición; también
entran soportes de identificación como copias de las cedulas, afiliación a la EPS…)
Por favor enviar una pronta respuesta a este derecho de petición a la dirección que aparece
al pie de mi firma.

Firma del peticionario.

Nombre del peticionario: Adela Dalel Suain
Cédula: _________ De ___________________
Dirección: Carrera 42 # 14-33 Barrio Buganviles de la ciudad de Villavicencio.
Celular: 313347178
Correo Electrónico: _____________________