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J 3:
Evidencias en helitransporte sanitario
Impacto de los equipos sanitarios sobre la supervivencia del paciente

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Introducción.

La introducción del método basado en la evidencia no ha sido posible sino hasta las
últimas décadas, cuando su rentabilidad en otras áreas ha permitido intuir la capacidad de
desarrollo al ser aplicado a los diversos campos de la atención a las urgencias, emergencias,
catástrofes, rescate y transporte sanitario. Aún así, todavía constituye una asignatura
pendiente, que debemos manejar con el respeto de una disciplina naciente.

El presente trabajo pretende mostrar unas pinceladas sobre la respuesta organizada

frente a la pregunta: A la luz de la evidencia, ¿realmente salvan vidas los helicópteros?
Y si lo hacen, ¿cuántas y en qué medida?

La hora de oro.

Hace ya varias décadas que utilizamos el concepto de “la hora de oro” para enfatizar la
necesidad de manejo precoz del trauma grave. Pretende explicar que el pronóstico es tiempo-
dependiente y cae drásticamente más allá de la primera hora. De hecho, puesto que durante la
primera hora la mayor parte de pacientes son atendidos y evacuados por los servicios de
emergencias (EMS), la mayor parte del diseño de los modernos servicios de emergencias se
basa en la hora de oro.

No obstante, aunque la atención al trauma grave debe ser precoz, la revisión de la

evidencia disponible sobre la hora de oro no consigue respaldar este que realmente sea una
i
hora . Rastreando su origen, la cadena de búsqueda acaba confluyendo en diversos artículos,
ii iii
ahora clásicos, de Trunkey y Cowley , pero en ninguno de ellos aparece el concepto de “la
hora”. Como curiosidad, este último autor cita un artículo publicado en 1969 en el que Foster
indica que la mortalidad del trauma grave se triplica cada 30 minutos hasta que recibe
iv
tratamiento . Consultado el trabajo de Foster, la idea parece tener su origen en una entrevista
concedida por Robert J. Baker a la revista Medical World News, aunque los autores
encargados de revisar entrevista y bibliografía no encuentran datos que puedan apoyar aquella
v
afirmación .

i
En consecuencia, y siguiendo a Lerner , parece que nos enfrentamos a lo que, más que
un mito urbano, fue un alarde didáctico influido por la experiencia militar acumulada y la
necesidad de desarrollar los modelos civiles EMS.

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Patrón de mortalidad.

vi
En un estudio de 1983, utilizando datos de Baker del naciente sistema EMS en San
Francisco, Trunkey describe una supervivencia global para el trauma del 47 %, al tiempo que
ii
propone un modelo de mortalidad del trauma grave , ahora clásico, que distribuye en tres picos
(figura 1), con diferentes fisiopatología y pronóstico.

i
Modelo que, a pesar de haber sido asumido por diversos programas formativos ,
vii
siempre se sospechó no era de aplicación universal. En efecto, años más tarde, Sauaia et al.
describen el patrón de mortalidad en un área urbana pura (Denver) con EMS-Hospital
consolidados, con diferentes resultados. Y Meisslin, tras revisar los fallecimientos por trauma
viii
durante dos años en Arizona, obtiene un patrón bimodal , atribuyendo los resultados a un
mayor porcentaje de trauma no penetrante en un área rural dispersa. Puede consultar todos
estos datos en la fig. 1. Por otro lado, aunque los datos son difíciles de evaluar, la mortalidad
evitable parece ser inferior a la señalada por Trunkey.

ii vii viii
Fig 1.Patrón de mortalidad en el trauma según los estudios de Trunkey , Sauaia y Meislin .

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i,ixx
A la luz de la evidencia, tras revisar el patrón de mortalidad , podemos sospechar que
éste depende, entre otros, de los siguientes factores:

• Características del paciente, en especial la edad y ausencia de patología.

• Relación distancia/tiempo desde el lugar y momento del trauma.
• Ttipo de trauma (cerrado, bimodal vs. Penetrante, trimodal).
• Existencia y tipo de modelo EMS-Hospital.

Mortalidad evitable y supervivencia global.

Como objetivo de todo modelo HEMS, estos conceptos caminan de la mano y

aparecen como fundamentales. De la supervivencia global hablaremos más adelante por
patologías.

Respecto a la mortalidad evitable, ésta puede ser difícil de cuantificar, en especial dado
que:
1. Describe un concepto heterogéneo en la literatura, por lo que su definición requiere de un
complejo consenso de expertos.
2. Es el factor final, dependiente de demasiados factores algunos difíciles de estimar y evaluar.
3. Se pretende determinar entre modelos (H)EMS demasiado diversos entre sí, tanto en
modelos y organización, como en procedimientos de respuesta. Son muestra de esta último
punto conceptos que el lector puede rastrear utilizando las cadenas de búsqueda “scoop and
run vs. stay and play”, “docs on scene”, etc. y que, en la literatura, aparecen como
xi
“controversias” .

En el momento actual, los estudios de que disponemos son, en su mayor parte,

retrospectivos, no controlados, no randomizados, de tamaño y potencia limitados, etc. Diseños
que limitan su validez externa y capacidad de exportar y acumular datos, así como establecer
comparaciones entre diferentes modelos. Para alcanzar validez y relevancia científica,
deberíamos disponer de estudios de un diseño con nivel de evidencia algo superior aunque
disponemos de métodos para controlar esta inconsistencia.

No obstante, la mayor parte de estos resultados se basan en estudios sobre transporte

terrestre, por lo que asumiremos que parte de su validez deriva del pronóstico inherente a la
patología y gravedad del paciente. Los utilizaremos como un punto de partida, y señalaremos
allí donde los datos se refieren a estudios de helitransporte.

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Por otro lado, el trauma es tan sólo una porción de la demanda de los modernos
servicios HEMS, herederos de la experiencia en trauma militar y síndrome coronario civil.

Inicialmente, los estudios sobre mortalidad evitable establecen el retraso en la escena

como un factor pronóstico independiente, añadiendo un 5 % de mortalidad por cada minuto de
xii
demora, acumulando hasta un 57 % cuando ésta es superior a 10 minutos .

ix
Respecto al Centro Útil, Lockey describe un aumento de la mortalidad cuando el
paciente con trauma grave es atendido en un centro de tercer nivel (inferior), con reducciones
que oscilan desde el 54 % para un segundo hasta el 75 % para el primer nivel. La necesidad de
traslado diferido (secundario) a centro de referencia ocasiona un aumento de mortalidad del 30
xii
% . En este sentido, como en toda la atención urgente, la organización y el trabajo en red
mejoran la supervivencia de los pacientes, teniendo en cuenta que todos ellos son factores
agrupados complejos que pueden interaccionar entre sí modificando el resultado final.

Las primeras experiencias.

Los primeros modelos de helitransporte comenzaron a operar en el medio civil

dependiendo de organizaciones no sanitarias (cuerpos policiales, etc.). El servicio suizo de
xiii
rescate REGA inició su actividad en 1952 . En la década de los 60 se desarrollan diferentes
servicios en Bélgica (1963) y en Philadelphia (1965), el Helicopter Emergency Lifesaving Patrol
xiv
HELP, HELP; con personal médico del Hospital Lankenau .

Otros modelos como Maryland destinan un helicóptero policial en 1969 a labores

polivalentes, y el de Houston (Texas) comienza a operar al año siguiente. En Europa, el modelo
alemán pone en marcha una experiencia de helitransporte dependiente del ADAC.

Dos años más tarde comienza a operar en el Hospital de San Antonio (Denver) el
primer servicio basado en un hospital, el “Flight for Life”, adoptado por muchos otros como
modelo.

La experiencia del modelo alemán (Munich) desde 1971 se recoge, años más tarde, en
dos estudios de Lechleuthner y Schmidt que ahora consideramos clásicos y, que curiosamente,
xv,xvi
se publican en comparación con el modelo norteamericano (Cleveland) . Existe una tesis
xvii
doctoral que recoge quince años de actividad del REGA suizo , y una revisión en el Reino
Unido que describe el aumento en el número de programas de helitransporte desde 10 en 1987
xviii xix
hasta 36 en 1991 . Para más información, consulte el trabajo de Nichol .

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Puntos de intervención.

De forma organizada, definiendo como objetivo final a cumplir el aumento de la

supervivencia global, podemos establecer de forma cronológica cómo la actuación en todos y
cada uno de los elementos de la cadena tendrá influencia sobre ella. La potencia de esta
cadena asistencial difícilmente podrá superar la del eslabón más débil, por lo que puede servir
como punto de partida para introducir indicadores de medida, identificar deficiencias y
establecer prioridades.

Fig. 2. Elementos de la cadena asistencial en helitransporte sanitario.

Metodología.

Tras exploración inicial en busca de palabras clave en diferentes fuentes conforme con
xx
líneas previas de trabajo y metodología MEBE , nos dirigimos para nuestro estudio tanto a los
xxi
recursos colgados en la red como a las bases de datos biomédicas Medline por PubMed ,
xxii xxiii
EMBASE, la Cochrane Library Plus en español y otras mediante el acceso de Ovid .

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En fase posterior, exploramos estos recursos en busca de métodos y cadenas de

búsqueda validados, publicados por autores de referencia en la materia. Entre ellas para
xxiv
PubMed “(Helicopter OR Rotorcraft OR Rotorwing)” y/o “(aircraft OR transportation of
patients OR air ambulances OR aviation OR emergency medical services OR aerospace
xxiv
medicine)” , así como otras cadenas de búsqueda combinadas con un filtro MEBE de alto
xviii
rendimiento .

Resultados.

¡Error! Marcador no definido.

Aunque más detallados en MEBE , tras selección de los resultados,
entre los principales, cabe destacar la ausencia de metaanálisis, cinco revisiones bibliográficas
xxiv,xxv,xxvi,xxvii,xxviii
específicas sobre el tema a cargo de Thomas et al. (del programa Boston Med
Flight), 1 estudio randomizado controlado, 21 estudios prospectivos y 63 retrospectivos. Cabe
señalar que los estudios de Thomas son de especial interés, presentando un verdadero
catálogo de referencias agrupadas por tema y organizadas. Revisado en este primer borrador
hasta 2004, el análisis de los datos hasta 2007 no será exhaustivo hasta la versión final.

Análisis de la evidencia disponible.

xxix
De entrada, podemos clasificar los estudios en tres grupos :

1. Estudios de supervivencia simple. Los primeros realizados entre 1989 y 1991, que intentan
atribuir supervivencia al mero transporte del paciente en helicóptero. Entre ellos destacan las
revisiones de grandes series de pacientes.
2. Estudios comparativos de transporte aéreo vs. terrestre, basados en la metodologia TRISS
(Trauma Injury Severity Score).
3. Estudios que justifican el transporte en helicóptero, evaluándolo de acuerdo con el score
TISS (Therapeutic Intervention Scoring System).
4. Estudios coste-beneficio.
5. Otros estudios.

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1. Estudio de grandes series de pacientes.

Merecen interés las revisiones de grandes series que, aunque retrospectivas, recogen
datos de varios miles de pacientes, a menudo con grupo comparativo. Aunque la mayor
muestra resultados no significativos, cabe destacar el trabajo de Kerr, que describe una
reducción de la mortalidad de los pacientes en helicóptero para ISS con valores entre 30 y 55
(fig. 3).

Fig. 3. Resultado de los estudios de grandes series de pacientes.

2. Estudios comparativos de transporte aéreo vs. terrestre, basados en la metodologia

TRISS (Trauma Injury Severity Score).

xxx
Entre ellos cabe destacar el randomizado de Baxt que, intentando cuantificar el
impacto de médico en helicóptero sobre la supervivencia del trauma no penetrante, randomiza
a los pacientes en dos grupos (enfermera + paramédico vs. enfermera + médico), hallando una
reducción de la mortalidad un 35 % inferior a la esperada, e inferior al grupo con paramédico.

xxxi
Todos estos estudios presentan datos que, revisados más tarde por Gearhart ,
permiten calcular el número de vidas salvadas por cada cien traslados (Number Needed to
Treat NNT), que oscila desde 1,1 hasta 12,1 pacientes (figura 4).

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Fig. 4. Recopilación de estudios que calculan la supervivencia según el método TRISS.

3. Evidencias en Trauma y por patologías.

xxx
En contraste con el estudio de Baxt , tras analizar la pertinencia de los métodos
xxxii
TRISS y otros, Nicholl revisa la mortalidad a seis meses en un estudio de cohortes de los
pacientes (de diversas patologías) que ingresan por aire o por tierra en un hospital de nivel 1
(máximo) de la zona de Londres. Sus resultados muestran una mortalidad un 15.6 % superior
a la esperada en el grupo HEMS, mientras los pacientes evacuados por tierra tan sólo superan
un 2.4 % a la esperada. No obstante, los autores calculan que el programa de traslado en
helicóptero salvó unas 13 vidas anuales. Si desea consultar otros estudios comparativos por
patologías, aunque no demasiado numerosos ni basados en largas series de pacientes, puede
xxiv,
consultar la bibliografía .

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4. Médico a bordo.

Una de las líneas más fecundas es la evaluación del impacto de médico en los equipos
sanitarios HEMS. Como hemos visto, este es el tema que llevó a Baxt a diseñar el
xxx
randomizado de que hemos hablado . A pesar de la abundancia de literatura, los resultados
no son siempre concluyentes, aunque sí podemos establecer conclusiones como las que
xxxiii,xxxiv,xxxv
aparecen en la figura 5 .

Fig 5. Impacto de la presencia de médico en los equipos HEMS.

5. Otra forma de medir el impacto.

Allí donde un servicio HEMS, por diversas causas, ha dejado de funcionar, algunos
autores han buscado datos para establecer comparaciones antes y después del cierre. En este
sentido, las fuentes de información en literatura biomédica nunca dejarán de sorprendernos.

xxxvi
La evaluación 2002 del programa de Texas revela un descenso del 17 % de
ingresos de traumas graves, con un aumento mínimo de ingresos por tierra, lo que podría

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atribuirse a la derivación de pacientes a otros centros o un aumento de fallecimientos, aunque

el resto del estudio no es concluyente.

xxxvii
En el mismo año, Mann et al. revisan un modelo de Oregon basado en dos regiones
con idénticos modelos HEMS y mortalidad, realizando un análisis multivariante con corrección
de factores de confusión, en el que descubren una mortalidad cuatro veces superior tras el
cierre de una de las dos regiones.

6. El factor tiempo.

La necesidad de evacuación precoz es un clásico, en especial tras la caída de

mortalidad documentada tras la experiencia militar acumulada.

Así, a los datos añadidos de la discusión de la hora de oro, en el estudio noruego de

xxxviii
Hotvedt se describe una ganancia de 17.7 años de vida por cada 15 minutos no
demorados, al tiempo que enumera como factores de confusión el traslado por los HEMS de
pacientes no graves y la indicación inadecuada.

Y, en este contexto, nos preguntamos:

xxxix
¿qué pacientes se benefician más del traslado en helicóptero?

Los resultados sugieren un perfil claro, aunque abierto, que describe a un varón joven,
con ISS alto y trauma penetrante que se beneficia tanto más cuanto más rural es el
xxv,¡Error! Marcador no definido.
medio . En su límite de edad, el paciente tipo es el neonato que necesita
cuidados intensivos en vuelo. La combinación de estos rasgos proporciona mayor beneficio,
aunque cada uno de ellos en solitario convierte al paciente en candidato ideal para el traslado
aéreo en helicóptero.

A todo ello, el modelo escandinavo añade una ganancia en tiempo y supervivencia

xl,xli
cuando el HEMS se combina con un vehículo de respuesta rápida (rapid response car) .

7. Volumen del Centro vs. pronóstico.

xlii
En 2001, en un estudio retrospectivo de cohortes Nathens revisa 478 pacientes
consecutivos, realizando un ajuste multivariante según la gravedad de lesiones descrita por
valor de ISS, describiendo gráficamente un aumento de la supervivencia hasta x 3 (odds) en el

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trauma cerrado y x 20 en el trauma penentrante, que se cumple cuando el centro supera los
650 pacientes anuales, lo que se establece como punto de corte (figura 6).

Fig. 6. Influencia del volumen de pacientes atendidos al año sobre el pronóstico vital.

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