FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA INGRESO Y

SALIDA DE SUSTANCIAS QUIMICAS PELIGROSAS

CÓDIGO: MI-
FECHA VERSIÓN: 01
LAP-FO06
NOMBRE DEL PROVEEDOR
DIRECCIÒN TELÉFONO CIUDAD
NOMBRE DEL CONDUCTOR
CARGO
PERSONA RESPONSABLE DE RECIBIR
LA SUSTANCIA QUÍMICA
CARGO
LISTA DE CHEQUEO PARA TRANSPORTE DE SUSTANCIA QUÍMICA
PELIGROSA
INSTRUCCIÓN DE VERIFICACIÓN CUMPLE
No. CHEQUEO SI NO OBSERVACIONES
1 El vehículo posee rótulos de identificación
2 El vehículo cuenta con la placa de las
naciones unidas (UN)
3 El vehículo cuenta con los elementos
básicos para atención de emergencias:
Ropa protectora, Botiquín de primeros
auxilios, kit de derrames u otro
4 El vehículo porta mínimo 2 extintores tipo
multi-propósito
5 La carga del vehículo se encuentra en
buen estado y debidamente sujeta
6 El vehículo posee dispositivos de cargue
y descargue
7 Tiene el vehículo vigente la tarjeta de
registro nacional para transporte de
mercancías peligrosas
8 Se ha entregado al conductor Hojas o
fichas de seguridad de la sustancia
química que va a transportar
9 Condición mecánica (frenos y muelles),
sistema eléctrico (cableado) y sistema de
comunicaciones en buen estado
10 Tanque combustible, caja, transmisión,
motor, hidráulico sin derrames
Firma del responsable que recibe:
Se certifica que este vehículo cumple con todas las condiciones críticas de documentación y
seguridad? Si__. No__.
Firma del conductor: _________________________