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DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos JOEL ANTONIO VALERIANO CHOQUE
_ Fecha de nacimiento 17/01/2000
Lugar de nacimiento ILAVE _ Edad 19
Semestre III
Domicilio Actual I
Celular ______________ Correo electrónico @
Estado Civil: Casado(a)( ) Soltero(a)( ) Conviviente ( ) Nro. de hijos: _____________________
Fecha de aplicación de la ficha: Código de Estudiante
Escuela profesional
DATOS FAMILIARES
DESARROLLO ACADÉMICO
1. Colegios en los que ha estudiado:
Lugar _
Lugar _
2. ¿Has desaprobado algún curso actualmente? SI NO
¿Cuáles? _
Motivo
3. ¿Cómo piensa que ha sido su rendimiento académico universitario hasta ahora?
Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo
4. Hoy cómo valora su preparación en los siguientes aspectos: (BUENA “B”, NORMAL “N” O MALA “ M”)
Comprensión lectora Expresión oral
Comprensión oral Ortografía
Expresión escrita Vocabulario
ORS-SUTP-F002
UNIVERSIDAD ANDINA “NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ”
SUB UNIDAD DE TUTORÍA Y PSICOPEDAGOGÍA
4. ¿Cuentas con un espacio en tu escuela profesional en el cual puedes estudiar y realizar tareas
pendientes?
5. Generalmente la información que has logrado asimilar es por: (Puede elegir más de una
alternativa): Impartida por el docente Investigo sobre el tema
¿Realiza alguna actividad aparte del estudio? (deporte, música, asociaciones juveniles, etc.)
SI NO
¿De qué tipo?
DATOS MEDICOS
1. Condición del estudiante: PERSONA CON DISCAPACIDAD (SI) (NO)
Especifique su discapacidad:________________________________________________
2. Cuenta con algún tipo de seguro: (SI) (NO)
ORS-SUTP-F002
UNIVERSIDAD ANDINA “NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ”
SUB UNIDAD DE TUTORÍA Y PSICOPEDAGOGÍA
ORS-SUTP-F002
UNIVERSIDAD ANDINA “NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ”
SUB UNIDAD DE TUTORÍA Y PSICOPEDAGOGÍA
¿Cuentas con un espacio en tu escuela profesional en el cual puedes estudiar y realizar tareas pendientes?
Generalmente la información que has logrado asimilar es por: (Puede elegir más de una alternativa):
Impartida por el docente Investigo sobre el tema Estudio con mis compañeros
Utilizo otros medios
¿Realiza alguna actividad aparte del estudio? (deporte, música, asociaciones juveniles, etc.)
SI NO
¿De qué tipo?
DATOS MEDICOS
6. Condición del estudiante: PERSONA CON DISCAPACIDAD (SI) (NO)
Especifique su discapacidad:________________________________________________
7. Cuenta con algún tipo de seguro: (SI) (NO)
SIS ESSALUD OTRO:____________________
8. ¿Padece alguna enfermedad? (enfermedades respiratorias u otras enfermedades)
_______________________________________________________________________
9. Actualmente, ¿recibe algún tratamiento médico o psicológico? ¿lo ha recibido alguna vez?
(SI) (NO)
¿De que tipo?:____________________________________________________________
10. ¿Ha estado alguna vez hospitalizado? (SI) (NO)
Motivo__________________________________________________________________
ORS-SUTP-F002
UNIVERSIDAD ANDINA “NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ”
SUB UNIDAD DE TUTORÍA Y PSICOPEDAGOGÍA
ORS-SUTP-F002